國(guó)醫(yī)大師劉柏齡運(yùn)用補(bǔ)腎祛瘀法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)

張憲帥，石明鵬，劉世林，周國(guó)徽，馬 悅，趙長(zhǎng)偉，李紹軍，孫鳳玲，李振華*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科中心，長(zhǎng)春 130021）

膝骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生引起的慢性退行性疾病，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)障礙。中醫(yī)學(xué)將膝骨性關(guān)節(jié)炎歸為“痹病”“骨痹”等范疇，多見于中老年人，病程常遷延難愈，有一定致殘率，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。流行病學(xué)顯示： 我國(guó)骨性關(guān)節(jié)炎的患病率約為15%，隨著年齡的增長(zhǎng)患病率逐漸增加，70 歲以上年齡者高達(dá)80%[1]。常與性別、年齡、肥胖、膝關(guān)節(jié)外傷史等因素有聯(lián)系[2]。臨床上常采用膝關(guān)節(jié)鏡以及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來治療，給患者造成了嚴(yán)重的精神經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]，近年來，中醫(yī)藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎顯示了明顯優(yōu)勢(shì)，并且獨(dú)具特色。

國(guó)醫(yī)大師劉柏齡行醫(yī)70 余年，治療本病有著獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。劉柏齡認(rèn)為本病的發(fā)生是在肝腎虧虛的基礎(chǔ)上，加之風(fēng)寒濕侵襲以及痰濁瘀血痹阻經(jīng)脈發(fā)而為病，補(bǔ)腎壯骨、祛瘀除痹是本病的基本治法，即補(bǔ)腎祛瘀是重要環(huán)節(jié)。本人有幸跟隨劉柏齡教授侍診，現(xiàn)將劉柏齡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肝腎虧虛為本，瘀血痹阻為標(biāo)

1.1 腎與骨的關(guān)系 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“治病必求于本?！眲佚g指出膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與肝腎虧虛有密切的聯(lián)系。膝為筋之府，膝關(guān)節(jié)周圍由肌腱韌帶包繞，連接骨骼關(guān)節(jié)起到主束骨而利關(guān)節(jié)的作用?！案沃鹘睢瓰榱T極之本”，是人體生命活動(dòng)調(diào)控的樞紐[4]。肝血充盈，則筋脈勁強(qiáng)，肝血虧虛，則筋束骨的能力減弱，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸不利?！澳I主骨生髓”“骨者，髓之府”，骨髓來源于腎中精氣的充盈，也依賴于腎陽的推動(dòng)和氣化。腎精與腎陽對(duì)于骨的生長(zhǎng)發(fā)育至關(guān)重要，在20 世紀(jì)70 年代，劉柏齡基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)骨骼運(yùn)動(dòng)體系的認(rèn)識(shí)，并結(jié)合“腎主骨生髓，髓充則能健骨”的再認(rèn)識(shí)，提出“治腎亦即治骨”的學(xué)術(shù)思想[5]。在此基礎(chǔ)上，劉柏齡指出肝腎不足，筋骨關(guān)節(jié)失其濡養(yǎng)而空虛是本病發(fā)生的根本原因，因此在治療上以補(bǔ)腎壯骨為基礎(chǔ)，即“治腎亦即治骨”。

1.2 瘀血既是病因，亦為病理產(chǎn)物 瘀血是指體內(nèi)氣血推動(dòng)無力，凝滯不通形成的病理產(chǎn)物，瘀血既是膝骨性關(guān)節(jié)炎的致病因素，也是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展和加重的原因?！端貑枴づe痛論》云：“寒氣客則脈不通?！眲佚g指出外感六淫中風(fēng)寒濕邪侵襲是膝骨性關(guān)節(jié)炎的外因，其中寒濕影響最大。寒為陰邪，易傷陽氣。膝骨性關(guān)節(jié)炎初起多因腎陽不足，寒邪凝滯筋骨關(guān)節(jié)，陰寒內(nèi)生，若遇外寒，則內(nèi)外合邪，發(fā)而為病。如若遇到跌打損傷，外傷導(dǎo)致脈絡(luò)破損血溢脈外而成離經(jīng)之血，則進(jìn)一步痹阻經(jīng)脈，即因?qū)嵵吗觯弧端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠咂?，任脈虛，太沖脈衰少……男子七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)；八八，天癸竭，精少，腎臟衰”，腎主氣依賴腎中精氣的蒸騰氣化作用，隨著年齡增長(zhǎng)，腎虛臟腑功能氣化減弱，精血同源，肝不藏血，腎精不足與血液難以互生互化，氣血推動(dòng)無力，終致血瘀，即因虛致瘀?！端貑枴け哉摗吩唬骸安【萌肷?，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”，膝骨性關(guān)節(jié)炎是退行性病變，隨著患者年齡的增長(zhǎng)，久病入絡(luò)，營(yíng)衛(wèi)之氣循行異常，氣血運(yùn)化無力，瘀血留滯于經(jīng)脈筋骨，即久病致瘀[6]。基于以上因?qū)?、因虛、久病致瘀的論述，劉柏齡指出瘀血痹阻是膝骨性關(guān)節(jié)炎病理的關(guān)鍵所在。

2 辨治特色

2.1 補(bǔ)腎祛瘀法貫穿始終 劉柏齡指出膝骨性關(guān)節(jié)炎病位在于肝腎，與筋骨關(guān)系密切，根據(jù)本病多為老年人，患病率高，且病程較長(zhǎng)，臨床常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)隱隱疼痛，屈伸不利，局部僵硬，活動(dòng)受限，畏寒肢冷，腰膝酸軟疼痛，可出現(xiàn)頭暈耳鳴，舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)無力。劉柏齡認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，腎氣不足是本病的內(nèi)因，標(biāo)實(shí)雖有因?qū)?、因虛、久病致瘀之分，但血瘀是其致病的主要病理因素?；谝陨喜∫虿C(jī)及病理變化過程的認(rèn)識(shí)，劉柏齡將補(bǔ)腎祛瘀法貫穿于治療全程，擬膝痛1 號(hào)方，處方：伸筋草15 g，蒼術(shù)15 g，澤瀉15 g，澤蘭15 g，五加皮15 g，赤芍15 g，丹參15 g，骨碎補(bǔ)20 g，豨薟草15 g，續(xù)斷15 g，防風(fēng)10 g，陳皮15 g，薏苡仁15 g，蜈蚣2 條。方中骨碎補(bǔ)為君藥，具有補(bǔ)腎壯骨，活血止痛之功，現(xiàn)代藥理學(xué)研究[7]表明骨碎補(bǔ)可以促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖，對(duì)軟骨細(xì)胞的損傷具有保護(hù)作用。薏苡仁、蒼術(shù)、澤瀉、澤蘭、防風(fēng)清利水濕，赤芍、丹參、蜈蚣活血祛瘀，五加皮、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎，伸筋草、豨薟草舒筋通絡(luò)，諸藥合用，共奏補(bǔ)腎壯骨、祛瘀除痹、扶正祛邪之功。

2.2 辨證加減 劉柏齡臨證使用本方，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，據(jù)證加減，臨床強(qiáng)調(diào)在補(bǔ)腎祛瘀的基礎(chǔ)上應(yīng)辨風(fēng)、寒、濕、痰、瘀之偏勝，寒凝者溫而通之，血瘀者逐而通之，痰濕者化而通之，氣虛者補(bǔ)而通之，在補(bǔ)腎祛瘀的基礎(chǔ)上隨癥加減變化。關(guān)節(jié)冷痛、畏寒喜溫、四肢發(fā)涼、關(guān)節(jié)拘攣者，加仙茅、狗脊、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)除濕；關(guān)節(jié)腫脹、灼熱、濕熱下注者加黃柏、徐長(zhǎng)卿清熱除濕、通利關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)慢性腫大，關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)者加白芥子、白僵蠶化痰通絡(luò)；關(guān)節(jié)刺痛，四肢麻痛者加土鱉蟲、地龍活血祛瘀；腰膝酸軟、頭暈耳鳴者加熟地黃、制附子、肉桂補(bǔ)腎陽、益精血；骨蒸潮熱，自汗盜汗者加知母、黃柏滋陰退熱除蒸；氣虛乏力者加當(dāng)歸、黨參補(bǔ)氣養(yǎng)血；脾虛便溏者加白術(shù)、砂仁健脾益氣；老年便秘患者加肉蓯蓉、火麻仁潤(rùn)腸通便。

2.3 用藥特色 劉柏齡臨床用藥特色鮮明，善用重用海螵蛸。海螵蛸，味咸、澀，性微溫，《本草求真》言其“服此咸能走血，溫能除寒逐濕，則血脈通達(dá)，故直入厥陰肝經(jīng)血分活血”。劉柏齡指出海螵蛸一方面具有祛寒除濕活血通經(jīng)的作用，另一方面還具有收澀之性，因大部分患者年老體衰，而大劑量的破血通經(jīng)之品走竄之力較強(qiáng)，猶恐傷血?jiǎng)友瑸榉乐固^而用本品起到反制的作用，劉柏齡一般臨床治療用量為20 ～30 g。現(xiàn)代藥理研究[8]表明海螵蛸對(duì)軟骨損傷的修復(fù)具有一定療效，可以提高成骨細(xì)胞的分化、促進(jìn)骨誘導(dǎo)，對(duì)軟骨的損傷修復(fù)具有愈合的作用。

劉柏齡善用藤類藥和蟲類藥?！侗静荼阕x》云：“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。”根據(jù)取類比象的原則，藤類藥之屬多攀枝纏繞，走竄多變，因其本性大多數(shù)藤類藥具有通絡(luò)的作用[9]，尤其是對(duì)于經(jīng)絡(luò)痹阻的患者，常用補(bǔ)血活血的雞血藤、雞矢藤，祛風(fēng)除濕的絡(luò)石藤、海風(fēng)藤，祛痰通絡(luò)的青風(fēng)藤、威靈仙。另外，劉柏齡還善用蟲類藥搜剔經(jīng)絡(luò)中的頑痰瘀血。葉天士曰：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐，以搜剔絡(luò)中混處之邪”。該病久病入絡(luò)，寒瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，其化為敗瘀凝痰，非草木通經(jīng)之品所能企及，而蟲類藥因其蠕動(dòng)及飛靈走竄之性，能搜剔絡(luò)中瘀血，具有推陳致新之功[10]。臨證常用蜈蚣、地龍、烏梢蛇、土鱉蟲、全蝎、僵蠶、桑螵蛸等蟲類藥，臨床用量多為9 ～15 g。

2.4 內(nèi)外同治 《理瀹駢文》云：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥。所異者法耳?！眱?nèi)外治法是針對(duì)同一疾病的不同治療手段，劉柏齡常采用內(nèi)外結(jié)合的方式治療，在服用中藥的同時(shí)，重視病變局部用藥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是以五臟為中心的整體，外在四肢百骸，內(nèi)在五臟六腑，經(jīng)脈則是聯(lián)絡(luò)兩者的通道，若人體受到損傷，氣血運(yùn)行失常，經(jīng)脈痹阻不通則痛[11]，中藥熏洗是將中藥煎煮后在皮膚或指定位置進(jìn)行熏蒸或者淋洗的治療方法，經(jīng)脈喜溫而惡寒，熏洗可以加快氣血循行，筋脈暢通則人即安和，達(dá)祛邪扶正之效[12]。對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎，劉柏齡每次臨證均囑患者外用院內(nèi)制劑熏洗Ⅱ號(hào)方進(jìn)行患部熏洗以達(dá)到舒筋活絡(luò)、祛瘀除痹的目的，熏洗Ⅱ號(hào)方的組成為透骨草、威靈仙、急性子、烏梅、生山楂、伸筋草、防風(fēng)、三棱、骨碎補(bǔ)、紅花、莪術(shù)、白芷、白芥子、皂角、麻黃、馬錢子等。

3 病案舉例

王某，女，62 歲，2019 年11 月28 日一診。主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛1 年，加重2 周?，F(xiàn)病史：1 年前因勞累后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)酸軟疼痛，活動(dòng)不利，行膝關(guān)節(jié)封閉治療。2 周前雙膝無明顯誘因疼痛加重，服用非甾體抗炎藥“西樂葆”疼痛稍減輕，現(xiàn)癥：雙膝關(guān)節(jié)疼痛，右側(cè)重，左側(cè)輕，右側(cè)膝眼自覺刺痛腫脹，夜間疼痛尤為明顯，小腿痙攣，腰膝酸軟無力，雙下肢怕涼，晨僵明顯，舌暗苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)體格檢查：雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+），右膝屈伸不利，右側(cè)膝眼飽滿，活動(dòng)明顯受限，右側(cè)麥?zhǔn)险鳎?）、右側(cè)浮髕試驗(yàn)（+）。輔助檢查：自帶MRI（2019 年7 月23 日）示雙膝關(guān)節(jié)存在脛骨平臺(tái)增生改變、髕骨增生。西醫(yī)診斷：雙膝退行性骨關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：膝痹病（肝腎虧虛、瘀血痹阻證）。治法：補(bǔ)腎壯骨，祛瘀除痹。藥用：熟地黃15 g，伸筋草15 g，蒼術(shù)15 g，澤瀉15 g，澤蘭15 g，五加皮15 g，赤芍15 g，丹參15 g，骨碎補(bǔ)20 g，豨薟草15 g，續(xù)斷15 g，薏苡仁20 g，蜈蚣2 條，制附子15 g（先煎），肉桂10 g，淫羊藿30 g，巴戟天20 g，雞血藤30 g，乳香15 g，沒藥15 g，木瓜15 g，吳茱萸9 g。7 劑水煎服，日1 劑，早晚各服1 次。另加熏洗Ⅱ號(hào)（院內(nèi)制劑）7 袋外敷。

2019 年12 月4 日二診：服上方7 劑及外用藥后，小腿已無痙攣，雙膝關(guān)節(jié)疼痛緩解，腰膝酸軟減輕，腫脹明顯減輕，行走有力，下肢怕涼癥狀緩解，但夜間疼痛時(shí)有發(fā)生，爬樓梯仍受限。在上方的基礎(chǔ)上去木瓜、吳茱萸加土鱉蟲9 g，地龍9 g，海螵蛸30 g（先煎）以活血祛瘀，7 劑水煎服。另加熏洗Ⅱ號(hào)（院內(nèi)制劑）7 袋外敷。

2019 年12 月28 日三診：服二診方14 劑后，膝關(guān)節(jié)腫脹消失，腰膝酸軟明顯減輕，膝蓋疼痛明顯減輕，行走正常，雙下肢已不怕涼，囑患者繼服二診方7 劑，煎服法不變，以鞏固療效，并囑其避風(fēng)寒， 注意保暖,適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。

1 個(gè)月后患者就診，訴上述癥狀基本消失，囑服院內(nèi)制劑“骨痹止痛丸”以善后，3 個(gè)月后隨訪，病情未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本例患者因年老體衰，腎虛髓空無以養(yǎng)骨，肝血虛不能濡養(yǎng)經(jīng)筋而致膝骨性關(guān)節(jié)炎，遂用制附子、肉桂、淫羊藿、巴戟天增補(bǔ)命門之火，熟地黃、骨碎補(bǔ)益精填髓，赤芍、丹參、蜈蚣搜刮絡(luò)中瘀血，乳香、沒藥行氣止痛，雞血藤、伸筋草、豨薟草疏通經(jīng)絡(luò)、通利關(guān)節(jié)，蒼術(shù)、澤蘭、澤瀉、薏苡仁清利水濕、消腫止痛，木瓜、吳茱萸舒筋活絡(luò)，諸藥合用共奏補(bǔ)腎壯骨，舒筋祛瘀之功效，并囑患者外敷熏洗Ⅱ號(hào)解凝除痹，一診效果顯著。二診患者膝關(guān)節(jié)夜間疼痛無明顯緩解，瘀象明顯，故在一診的基礎(chǔ)上加用土鱉蟲、地龍?jiān)鰪?qiáng)活血祛瘀之力，邪去正自安，并重用海螵蛸修復(fù)退變的關(guān)節(jié)軟骨。三診患者癥狀基本消失，繼服二診方7 劑鞏固療效并善其后?？v觀整個(gè)治療過程，劉柏齡以補(bǔ)腎壯骨治其本，活血祛瘀治其標(biāo)，攻補(bǔ)兼施，治療后病情穩(wěn)定，療效顯著。

4 小結(jié)

國(guó)醫(yī)大師劉柏齡認(rèn)為，風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲雖為膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的誘因，但正氣不足實(shí)為本病發(fā)病的主要內(nèi)因，而肝腎虧虛尤為重要，本病病位在肝腎，多為本虛標(biāo)實(shí)之證。本病病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，瘀血是本病的病理關(guān)鍵。在治療上，劉柏齡著重補(bǔ)肝腎、溫腎陽，并輔以祛瘀除痹，補(bǔ)腎祛瘀法貫穿整個(gè)療程的始終，臨證時(shí)辨證加減用藥，善用重用海螵蛸以及蟲類藥、藤類藥?kù)铕龀裕趦?nèi)服中藥的同時(shí)兼用外治法，同時(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)配合功能鍛煉，減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重，避免對(duì)膝關(guān)節(jié)過度勞損。