謝晶日教授治療胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)

劉思邈，謝晶日,2，饒顯俊，梁光燁，孫志文,2*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

胃食管反流?。℅ERD）是一種世界范圍內(nèi)非常常見的消化系統(tǒng)疾病。本病是由多種因素導(dǎo)致胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引發(fā)的一種疾病，臨床上主要表現(xiàn)為反酸、燒心，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、胸痛等癥狀[1]。中醫(yī)學(xué)將本病歸于“吐酸”“吞酸”“食管癉”等范疇。

謝晶日教授是黑龍江省名中醫(yī)，擔(dān)任全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)教師及國(guó)家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)?？茙ь^人。師從國(guó)家級(jí)名中醫(yī)馬驥教授，業(yè)醫(yī)四十余載，知識(shí)淵博、醫(yī)術(shù)精湛、治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，以馬老學(xué)術(shù)思想為基礎(chǔ)，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)治療中焦諸疾方面有著獨(dú)到的見解，驗(yàn)效頗佳。本文基于“諸嘔吐酸，皆屬于熱”理論，探討謝晶日治療GERD 臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 基于“諸嘔吐酸，皆屬于熱”論本病病因病機(jī)

“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”出自于《素問·至真要大論》。嘔，是飲食痰涎等物從胃中上涌，自口而出的一種癥狀。吐酸，是嘔吐酸水及涎沫之意。該條文指出嘔吐酸水或酸腐食物多見于熱證，對(duì)GERD的治療有很大啟發(fā)[2]。謝晶日基于經(jīng)典理論，認(rèn)為GERD 患者以吞酸、吐酸為共同特征，其病位在食管，由胃所主，發(fā)病過程常涉及肝膽。本病病機(jī)特點(diǎn)以郁、酸、熱、逆為主，具體論述如下。

1.1 無郁不成酸，氣郁最關(guān)鍵 本病的反復(fù)性、難愈性與情緒不佳這一高危因素尤為相關(guān)[3]。肝屬木，“酸”為其性，主疏泄，其性生發(fā)；胃屬土，主受納，其性通降。酸者肝之味也，凡吐酸者皆因肝氣。若肝氣不舒，橫逆犯胃，胃氣上逆而致吐酸之癥?！夺t(yī)家心法》云：“凡為吞酸，盡屬肝木，曲直作酸也”，《臨證備要·吞酸》亦言：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃”，皆說明木郁失于條達(dá)可致本病[4]。謝晶日結(jié)合古代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)， 基于《內(nèi)經(jīng)》“五郁理論”及《丹溪心法·六郁》“六郁學(xué)說”，認(rèn)為“郁”是本病形成的重要病理因素。在諸郁之中多以氣郁為首，氣郁又以肝氣郁結(jié)為各中窾要[5]。因“肝在志為怒”，情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)升降失常而為氣郁；氣機(jī)郁滯，血行不暢，進(jìn)而影響血液運(yùn)行成血瘀；痰濕為水液代謝產(chǎn)物，氣郁又可影響津液輸布成為病理產(chǎn)物，而成濕郁、痰郁；肝郁橫克脾土，脾虛失運(yùn)，食滯不化，又可成為食郁；氣有余便是火，且諸郁日久皆可郁而化熱，火郁乃成?！兜は姆āね趟帷费裕骸敖蛞弘S上升之氣郁積而久，濕中生熱，故從火化，遂作酸味。”諸郁壅遏中焦，氣機(jī)斡旋失司，加之肝郁克脾，或因脾氣素虛，脾胃樞機(jī)不利，脾不升清，胃失降濁，胃氣挾胃濁上逆食道遂致本病[6]。由此可見，氣、血、痰、火、濕、食六郁皆可致本病發(fā)生。

1.2 酸者肝之味，橫逆犯于胃 謝晶日臨床強(qiáng)調(diào)肝脾相關(guān)，提出“肝脾論”學(xué)術(shù)思想。酸為木之味，酸水或酸腐食物由胃上泛而出，故酸味之上泛與肝脾的關(guān)系最為密切。生理狀態(tài)下，“土得木而達(dá)”“木賴土以培之”，說明肝主疏泄，調(diào)暢情志，疏利氣機(jī)功能正常，使脾胃氣機(jī)升降協(xié)調(diào)而健運(yùn)[7]。脾胃之氣健運(yùn)亦能為肝的生理功能正常發(fā)揮提供原動(dòng)力，二者互根互用。中醫(yī)對(duì)泛酸的病理認(rèn)識(shí)非常之早，《素問·至真要大論篇》云：“少陽(yáng)之勝，熱客于胃……嘔酸善饑”，將泛酸歸為少陽(yáng)病，此為肝臟有邪而氣通于少陽(yáng)也，肝膽皆屬木，木能生火，但足厥陰肝木生君火，足少陽(yáng)膽木生相火，依據(jù)五行學(xué)說中亢害承制理論，少陽(yáng)膽木之相火亢則制其所勝之脾土胃土，少陽(yáng)膽木所化之相火傳熱于胃，邪熱犯胃，火盛制金，金受制則不能平肝木，肝木味酸，故嘔酸[8]。另外，胃自身亦分泌胃酸，胃熱太甚則消化不良，胃夾酸上逆，亦可致嘔酸，皆因肝氣橫逆犯于胃。

1.3 郁熱擾中焦，腑氣逆于胃 《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》中指出：“氣逆沖上，火氣炎上故也”“煩渴嘔吐，皆熱證也。其吐必酸……”，皆表明陽(yáng)郁是火熱病變的中心環(huán)節(jié)[9]?！端貑枴分刑岬健傲?，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”，說明六腑以通為用、以降為和。或因飲食偏嗜辛熱及恣食肥甘厚味，或由飲食不節(jié)而積滯中焦，皆令旁攝無度之谷氣久郁化熱、化燥，傷于胃津，胃失濡潤(rùn)，不能腐熟水谷，食積日久，“郁”“熱”相勰，膠而聯(lián)動(dòng)，相互為病。肝胃郁熱不除，胃為郁熱所擾，火熱燔灼炎上，擾亂氣機(jī)，致使中焦氣機(jī)逆亂，脾胃升降失調(diào)，胃氣不得通降，不降反升，食氣攜肝膽之氣沖而逆于食道發(fā)為酸腐，上及咽喉而嘔酸，致GERD患者病情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，表現(xiàn)為嘔酸、嘈雜、吞酸、大氣上逆等肝胃郁熱不除之癥[10]。

2 治療特點(diǎn)

2.1 疏肝解郁，調(diào)和肝胃以泄郁熱制酸 謝晶日認(rèn)為本病以實(shí)證、熱證為主，酸者因郁而生，其發(fā)生之樞軸乃肝郁氣滯化為郁熱，基于此，又兼聚焦橫逆犯胃為主的病機(jī)特點(diǎn)，謝晶日遂提出疏肝解郁、調(diào)和肝脾以泄郁熱制酸是治療GERD 的根本。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中載：“酸者，肝之味，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚為酸也?！敝斓は疲骸巴趟嵴?，濕熱布積于肝而出于肺胃之間。”由此推導(dǎo)出本病的病理產(chǎn)物以郁熱、酸水為主[11]。疏肝解郁使酸無以生，制酸以治其根本。此外，木盛乘土，土虛則肝木愈盛，乘土尤甚，形成惡性循環(huán)，是GERD 易反復(fù)而難以痊愈的原因之一。因此，謝晶日強(qiáng)調(diào)“治胃必佐瀉肝，瀉肝必兼安胃”以調(diào)和肝胃，取“治中焦如衡，非平不安”之意，旨在調(diào)和中焦氣機(jī)，使肝脾二者協(xié)調(diào)，升降相因，共同維持人體氣機(jī)的升降[12]。

若情緒抑郁，兩脅脹滿，治以疏肝解郁，常選用柴胡、佛手、香櫞、郁金疏肝理氣。疏肝理氣藥可調(diào)暢情志，疏利氣機(jī)，并能調(diào)節(jié)胃腸道激素水平，促進(jìn)胃排空，減少反流的癥狀[13]。若胃脘嘈雜、噯氣吞酸、胃脘灼熱脹痛以氣郁化熱為主者，常在疏肝解郁的基礎(chǔ)上，佐以黃連、吳茱萸、焦梔子清熱瀉火，使火清氣順，取左金丸之意。原方用量黃連吳茱萸6:1，謝晶日調(diào)整用量為3:1，以防黃連苦寒傷胃氣，療效仍佳。熱酌胃陰者，予沙參、石斛、麥冬養(yǎng)陰清熱。反酸重者予海螵蛸、浙貝母，取烏貝散之意，制酸止痛，現(xiàn)代藥理學(xué)表明，二者具有中和胃酸、抑制胃酸分泌作用，且較其他抗酸藥物作用更持久[14]。肝胃不和，胃脘脹氣，攻撐作痛，痛連兩脅者，治以調(diào)和肝胃，以逍遙散加減，方中柴胡、白芍養(yǎng)血柔肝，滋陰清熱；當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血；歸、芍與柴胡通用，補(bǔ)肝體而助肝用，使血和則肝和，血充肝柔則脾胃得養(yǎng)。木郁則土衰，肝病傳脾，脾虛者以白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，扶脾以抑木。薄荷疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱。生姜降逆和中，且能辛散達(dá)郁。諸藥合療，散郁氣，調(diào)肝胃，安中州，契病機(jī)。

此外，謝晶日常注重身心調(diào)養(yǎng)以及日常飲食的管理?！跋才还?jié)則傷臟”，情緒不暢，反酸每多難瘳。臨床上，本病患者大多存在抑郁、焦慮、心神不安等情志問題，故在治療上除中藥治療外，謝晶日常細(xì)心勸慰患者，注意調(diào)暢情志。注重對(duì)患者精神情志活動(dòng)的診察與調(diào)養(yǎng)，形、神同治，使形神合一，“陰平陽(yáng)秘，精神乃至”。飲食因素亦是主要誘發(fā)因素，研究表明，大量攝入辛辣、甜食和油炸食物的人罹患GERD 的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[15]。因此，在飲食方面，謝晶日常強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意減少辛辣、油炸等辛燥助熱之品的攝入，還應(yīng)注意改善生活方式，減少咖啡、巧克力、濃茶、碳酸飲料等易于引起反流發(fā)病的食物，限制煙酒，避免過飽、餐后仰臥和睡前進(jìn)食，不穿緊身衣物等均有利于改善GERD 的癥狀，生活規(guī)律、睡眠充足、情緒樂觀均有利于本病的恢復(fù)，日常調(diào)養(yǎng)目的在于令五臟安和，由是則病自愈，不易反復(fù)。

2.2 和胃降逆，通腑降氣以暢中焦氣機(jī) 《素問·逆調(diào)論》云：“胃者，六腑之海，其氣宜下行?！蔽笟馔ń担瑒t水谷隨胃氣傳導(dǎo)入腸；胃失和降，胃氣上逆，腑氣不降，則水谷隨之上泛于食管，發(fā)為本病。所以在治療中，謝晶日針對(duì)“胃氣上逆，腑氣不得降”這一病機(jī)，強(qiáng)調(diào)“和胃降逆、通腑降氣以暢中焦氣機(jī)”為基本療法。通腑降氣寓于通腸腑、降胃氣、利膀胱之中。

黃元御《四圣心源》曰：“肝隨脾升，膽隨胃降?！逼庖松?，胃氣宜降，胃腑氣逆重在調(diào)暢中焦氣機(jī)，脾胃之氣左助肝膽之氣升，右協(xié)胃腸之氣降。一升一降，納運(yùn)相合，共同維持中焦氣機(jī)通暢[16]。謝晶日常用大黃、枳實(shí)、香櫞、佛手等通腑氣、降胃氣、理肝氣，調(diào)達(dá)氣機(jī)，使熱從大便解。大黃降逆理氣通腑，腑氣通暢，氣機(jī)自調(diào)。枳實(shí)能夠興奮胃腸道平滑肌，令胃腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，促進(jìn)消化和吸收，發(fā)揮行氣通便之效[17]。香櫞、紫蘇子、佛手降肝胃之逆氣，理氣而不傷陰，除此之外再針對(duì)癥狀著重治療。嘔逆吐酸重者，予旋覆花、代赭石，苦寒歸肝經(jīng)，重鎮(zhèn)降逆，止嘔止噫，和降氣機(jī)。虛秘予火麻仁、郁李仁等潤(rùn)腸通便性味甘平之品，潤(rùn)燥補(bǔ)虛，下不傷正；或以生地黃、玄參、麥冬等增水行舟。痰濕滯于胃脘者，予厚樸、砂仁以芳香化濕，寬中行氣；茯苓健脾淡滲利濕。此外，對(duì)于濕滯中焦者，謝晶日每予五苓散加減，取其通膀胱、利濕濁之效，利水氣而不傷正，使?jié)裥皬男”愠父?、大腸自暢，胃氣得降則酸無以泛。食滯胃脘者，予焦山楂、焦神曲、焦麥芽配合雞內(nèi)金、陳皮，健脾強(qiáng)胃、消食化積，消脹除滿?；蛞蚴硿⑽笣駳庵卣?，常予白豆蔻、砂仁、萊菔子化濕開胃，降氣消食除脹?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“腑以通為補(bǔ)”。故謝晶日治療脾胃病注重疏通中焦氣機(jī)，調(diào)和氣血，健運(yùn)脾胃，常佐以人參、甘草、麥冬等補(bǔ)氣滋陰之品，收效良好?；颊卟〕倘站?，由氣及血，常出現(xiàn)血滯胃絡(luò)，使病情纏綿反復(fù)，此時(shí)當(dāng)理氣不忘活血，謝晶日常佐以化瘀之品，如當(dāng)歸補(bǔ)血活血，蒲黃、五靈脂行血止瘀痛，香附、川芎、郁金、延胡索活血行氣止痛。

3 病案舉例

李某，女，68 歲，于2022 年5 月25 日初診。自述燒心，反酸2 個(gè)月，加重半月余。每因情緒波動(dòng)癥狀加重，未經(jīng)系統(tǒng)診治，常于發(fā)作時(shí)自行口服奧美拉唑緩解。半個(gè)月前又因情志不遂致上癥加重，為求中醫(yī)中藥系統(tǒng)診治，遂至我院門診，于門診行胃鏡檢查，結(jié)果示：反流性食管炎（B 級(jí)）?，F(xiàn)癥見面色潮紅，形體偏胖，胃脹，燒心，反酸，胸骨后燒灼感，呃逆，口干口苦，眼干澀，納可，乏力困倦，大便干結(jié)，3日1 次，寐可，心悸，胸悶，腰疼，腿軟。舌紅，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷為胃食管返流病，中醫(yī)辨病為吐酸，辨證為肝郁胃熱證。治法為疏肝和胃瀉火，通腑降逆。方藥：柴胡15 g，黃連15 g，吳茱萸5 g，海螵蛸25 g，浙貝母25 g，瓦楞子25 g，生白術(shù)25 g，佛手12 g，紫蘇子15 g，厚樸15 g，神曲20 g，陳皮15 g，雞內(nèi)金15 g，枳實(shí)20 g，焦檳榔15 g，生大黃10 g，柿蒂15 g，14 劑，日1 劑，水煎200 mL，早飯前0.5 h，晚飯后 0.5 h 溫服，叮囑患者注意日常調(diào)護(hù)，保持情緒舒暢。

2022 年6 月8 日二診：自述吞酸時(shí)作，燒心減輕，呃逆，胃脘悶脹感，偶有口苦癥狀，易心煩，大便秘結(jié)緩解，每日一行，寐差。舌脈同前。治療予去佛手、柿蒂，加香櫞15 g，煅龍骨25 g，煅牡蠣25 g，14 劑，煎服法如前。

2022 年6 月22 日三診：患者自述吞酸、燒心減輕，呃逆，胃脘悶脹感，偶有口苦、心煩癥狀，大便秘結(jié)緩解，每日一行，寐差。舌脈：舌質(zhì)暗紅，白膩苔，脈弦微數(shù)。治療予海螵蛸、浙貝母、瓦楞子均減為20 g，加茯神10 g，石斛15 g，14 劑，煎服法如前，調(diào)理而愈。

按：此案例為老年婦女，平素易于情志郁結(jié)，肝郁化火，繼而橫克脾胃之土，導(dǎo)致肝胃郁熱，遂發(fā)吞酸之癥。其治療宜以解郁為重，以調(diào)暢氣機(jī)作為解除郁熱立法之本，治療原則為疏肝和胃瀉火，通腑降逆。首診方藥中柴胡、佛手等疏肝理氣，暢達(dá)氣機(jī)，助肝條達(dá)；生白術(shù)、神曲、陳皮、雞內(nèi)金健脾助運(yùn)，其中生白術(shù)用量相對(duì)較大，可對(duì)患者大便干結(jié)不暢的癥狀產(chǎn)生一定療效；黃連、吳茱萸相配清肝泄熱，取左金丸之意；厚樸、枳實(shí)、焦檳榔、生大黃相互配伍共同作用，以使腑氣通降，通腑之法為謝晶日治療GERD特色之處，值得思考借鑒；此外加入柿蒂、海螵蛸、瓦楞子等降逆抑酸。復(fù)診患者主要癥狀好轉(zhuǎn)，去佛手、柿蒂替以香櫞減輕藥力以免糾偏過度；因患者睡眠質(zhì)量不佳，酌加煅龍骨、煅牡蠣以安神定驚，亦有抑酸降逆的作用；又適量添加石斛以避免久病及大量理氣藥物傷及陰液。謝晶日主張本病乃身心同病，應(yīng)身心同調(diào)，強(qiáng)調(diào)平素自我養(yǎng)生調(diào)護(hù)的重要性，囑患者平時(shí)應(yīng)特別注意保持情緒舒暢。

4 小結(jié)

GERD 是臨床常見病，中醫(yī)藥可以有效緩解其癥狀?！爸T嘔吐酸，皆屬于熱”是以熱象為主的GERD治療綱目，本文從郁、酸、熱、逆為主的病機(jī)特點(diǎn)分析謝晶日治療GERD 經(jīng)驗(yàn)。在臨床中強(qiáng)調(diào)需注意辨證論治，以人定法，以法統(tǒng)方，以藥加減。本病病機(jī)涉及多個(gè)方面，因此，在治療上謝晶日多取經(jīng)方、時(shí)方、驗(yàn)方之精華，與依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方合而為用，師古而不泥古，常達(dá)到很好的療效。