基于五臟相關(guān)理論分期辨治慢性心衰

辛宇嚀，劉愛東，2*，劉迎輝，成光宇，李雙娣，呂 珊，，韓蕙澤

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，長春 130117；3.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

目前全球心衰患者高達(dá)2 250 萬人，過去40 年中，心力衰竭導(dǎo)致的死亡人數(shù)增加了6 倍；隨著社會人口老齡化加劇，心血管疾病發(fā)病率逐年攀升，而心力衰竭作為心血管疾病的最終結(jié)局，是世界各國心血管疾病防治的重點[1-2]。西醫(yī)學(xué)將慢性心力衰竭按照病變部位的不同分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭，其中左心衰竭以肺循環(huán)淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、乏力以及不同程度的呼吸困難，左心衰后肺動脈壓力增高則右心衰竭繼之出現(xiàn)，常出現(xiàn)消化道癥狀、水腫等體循環(huán)淤血表現(xiàn)[3]。藥物治療多采用利尿劑、RAAS 抑制劑、β 受體阻滯劑、正性肌力藥、擴血管藥物以及鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2 抑制劑等，但藥物用量、不良反應(yīng)、耐藥性都是待優(yōu)化的問題，甚至可能伴有利尿劑抵抗和中毒風(fēng)險[1-2]。

傳統(tǒng)中醫(yī)并無心力衰竭病名，但在浩如煙海的中醫(yī)文獻(xiàn)中，“心痹”“心咳”“心水”“心脹”“心臟衰弱”“心衰”等記載均與心力衰竭有關(guān)[4]，其病位主要在心，基本病機為心之氣血陰陽俱虛，心血不運，血脈瘀阻[5]，而與其他四臟的關(guān)系雖有提及，但鮮有詳細(xì)剖析。2022 心力衰竭管理指南更強調(diào)對其分期防與治[6]。中醫(yī)以其多靶點、多層級的治療特點在慢性病的防治上獨樹一幟，因此很多中醫(yī)學(xué)者主張對慢性心衰分期、分段治療[7-8]，但分期方式眾說紛紜，多基于八綱辨證分陰陽虛實辨治，本文試從五臟相關(guān)理論著手，基于臟腑辨證體系探討慢性心衰的分期論治。

1 慢性心衰與五臟相關(guān)

“五臟相關(guān)”思想最早可追溯到《素問·玉機真臟論》：“五臟相通，移皆有次?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為五臟是統(tǒng)一整體，國醫(yī)大師鄧鐵濤教授認(rèn)為五臟相關(guān)可以高度概括中醫(yī)的五行、臟腑、病因病機等[9]，其以五臟為核心，連屬相應(yīng)的腑、體、液、竅、志等組成心、肝、脾、肺、腎5 個系統(tǒng)。5 個系統(tǒng)呈現(xiàn)多層級功能結(jié)構(gòu)，構(gòu)成1 個多維聯(lián)系的立體網(wǎng)絡(luò)，任一子系統(tǒng)都與其他系統(tǒng)密切相關(guān)[10]。對于心力衰竭鄧鐵濤更是提出“五臟相關(guān)，以心為本，他臟為標(biāo)”的論治體系，認(rèn)為治療重在補虛，兼以祛邪，本虛為心脾腎虛，標(biāo)實以痰濁瘀血為主[11-14]。國醫(yī)大師任繼學(xué)教授亦對五臟相關(guān)理論推崇備至，故有“五臟皆致心衰，非獨心也”之論述[15]。五臟相關(guān)理論強調(diào)心衰是各臟腑虛衰共同形成的結(jié)果，因此治療上亦當(dāng)從整體出發(fā)，分臟分期論治。

1.1 肺氣不足，助心無力 生理上肺與心同居上焦胸中，《素問·痿論》云“肺者，藏之長也，為心之蓋也?！倍呓?jīng)絡(luò)相連，“其直者，復(fù)從心系卻上肺”，生理功能相依，《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”，指出水谷精微和津液上注于肺脈，與肺吸入的清氣相融合，方能化生為血液。《難經(jīng)集注·三十二難》“心主血，血為營，肺主氣，氣為衛(wèi)。血流據(jù)氣，氣動依血，血氣相依而行?！毙闹餮}，全身的血脈皆由心所主司，而血液的運行又依賴氣的推動，肺主一身之氣，因此血液的生成和運行均與肺氣密切相關(guān)。

病理上若肺氣不足則心血虛衰，虛則不能養(yǎng)神，心為君主，其神渙散則主不明而十二官危矣；又有肺氣虛衰，則氣行散亂，無力助心行血，因而營血不能運行濡養(yǎng)周身，是為心衰早期的病理基礎(chǔ)；肺之宣肅如天之布雨，若肺失治節(jié)，宣肅不及，則其氣上逆而喘咳，其津失布而壅塞，痰濁、水飲、瘀血搏結(jié)，是為心衰之病理產(chǎn)物。若久病喘咳，痰飲內(nèi)伏，或外邪犯肺，引動內(nèi)飲，則肺氣壅塞失于宣肅，必定朝會百脈不及，久之心血衰少，瘀滯不行，此即臨床多數(shù)肺源性心臟病或感染引發(fā)心衰之機理，恰如《靈樞·經(jīng)脈》所言：“肺所生病者，咳，上氣喘喝，煩心胸滿。”

1.2 脾失轉(zhuǎn)輸，血脈空虛 脾與心通過經(jīng)筋、支脈、大絡(luò)相互溝通聯(lián)絡(luò)，使其氣血陰陽相互貫通，如《靈樞·經(jīng)脈》記載：“脾足太陰之脈……別上膈，注心中。”二者在血液的生成上關(guān)系密切，“中焦受氣取汁變化而赤是謂血”，周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》記載：“榮氣也，發(fā)源于心，取資于脾胃，故曰心生血。”可見惟脾胃運化水谷精微功能旺盛，脈中營氣才能充盈，心血才能充旺；若脾失轉(zhuǎn)輸，則化源不足，心血衰少，又因脾主統(tǒng)血，脾土受損則統(tǒng)攝無權(quán)，血不循經(jīng)則離經(jīng)為瘀；脾失運化，聚濕生痰，痰濁阻于心脈，水濕泛溢肌膚。可見土不足則損及心脈，心血或虛或瘀，究其病因，不外乎內(nèi)傷（飲食不節(jié)）、外感（久居濕地）、稟賦不足、久病勞倦，故而心衰之患亦常有惡心、嘔吐、納呆等中焦不運的表現(xiàn)。

1.3 肝失疏泄，心血不運 經(jīng)絡(luò)連通心肝兩臟，如《傷寒論翼·卷上》“自腹由肝上膈至心”。二者母子相生，《素問·陰陽應(yīng)象大論》提出：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心?！睆埦霸澜忉尅敖钌摹蹦恕澳旧鹨病保侗静輪柎稹ど暇怼贰靶幕鹕荣嚫文旧稹?。肝藏血，心藏脈，若肝系統(tǒng)疏泄、藏血功能正常，人體氣機得以暢達(dá)，血脈得以舒通，血量得以充沛，心脈方得濡養(yǎng)，如《讀醫(yī)隨筆》中說：“肝氣舒，心氣暢，血流通，筋條達(dá)，而正氣不結(jié)，邪無所客矣?！闭f明了肝的疏泄條達(dá)對心血的生成和運行均有積極作用。

若肝木受損則藏血不足，肝無所藏則心無所主，血脈空虛，進(jìn)而心氣內(nèi)洞，血循無力，此即心衰前臨床階段。肝疏泄失職，則氣滯、瘀血、水濕內(nèi)生，繼而寒濕蘊脾，膽汁外溢，甚則形成黃疸；若疏泄血脈之能力不足，則血液運行失常，疏散不能，凝滯于內(nèi)，滯于頸部則充盈怒張，滯于胃腸則腹脹嘔吐，滯于胸腹則水液潴留，滯于脅下則癥瘕積聚，右心衰患者的肝瘀血、消化道癥狀皆由此而來，慢性右心衰導(dǎo)致心源性肝硬化亦與此有關(guān)。

1.4 君相失和，坎離失濟 腎與心的連結(jié)經(jīng)脈頗多，如手足少陰經(jīng)脈、督任沖脈、胞胎之脈等，更有脈中營氣流注，如《靈樞·營氣》指出營氣“循足心注足少陰，上行注腎，從腎注心，外散于胸中”。另外，心血與腎精同源，精血之間相互資生，相互轉(zhuǎn)化；腎與心的關(guān)系還體現(xiàn)在君相安位，坎離交通，如《景岳全書·雜證膜》指出：“其在于人，則上為君火，故主于心。下為相火，故出于腎。主于心者，為神明之主，故曰君火以明。出于腎者，為發(fā)生之根，故曰相火以位?！惫示喟参?，取決于心神的內(nèi)守安靜，腎水的充足收藏，如此則相火潛藏不露，心火離照當(dāng)空，腎無心之火則水寒，心無腎之水則火熾，生理上水火既濟，心腎交泰。病理上心腎不交則不寐多夢，腎不納氣則短氣喘息，甚則不能平臥?！瓣柣瘹猓幊尚巍?，心陽一虛則五臟失溫，陽氣不足則有形邪氣內(nèi)生，氣化運化失常，若腎臟久虛，命門火衰，不能蒸精化液生髓，進(jìn)而髓虛不能生血，血脈空虛，則心失所養(yǎng)，久則發(fā)為心衰之患。故有“腎之受邪，必傳于心”之說，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活便是心腎關(guān)系在心衰中的最好印證，心排血量減少時，RAAS 系統(tǒng)激活，試圖增加有效循環(huán)血量維持供血但最終不可避免地導(dǎo)致了心肌的重構(gòu)損傷[16]。

2 基于五臟相關(guān)理論分期辨治慢性心衰

慢性心衰具有時間維度上的演變過程，《靈樞·病傳》云：“病先發(fā)于心，一日而之肺，三日而之肝，五日而之脾……”《素問·口問》云：“心者，五臟六腑之主也……心動則五臟六腑皆搖。”一臟虛損日久必定牽動他臟，五臟之間各種生理活動是互相依存、制約協(xié)調(diào)的，心衰作為一種全身性疾病，病因病機復(fù)雜，應(yīng)從五臟關(guān)聯(lián)分期論治，不同時期牽涉的臟腑不同治法亦有側(cè)重，現(xiàn)將吉林省名中醫(yī)劉愛東教授分期治療慢性心衰的學(xué)術(shù)思想整理如下：

2.1 I 期心氣不足，肺氣壅塞 肺為嬌臟，居五臟六腑之首，最易受邪侵犯，若其人稟賦不足或久病體虛則易氣虛，因肺主一身之氣，氣不足則首責(zé)于肺，肺氣虛損則短氣，助心無力則血瘀，肺失宣肅則上逆咳喘，貯痰器損則咳痰，故Ⅰ期癥狀可見心悸、氣短，活動后加重，胸悶或有刺痛，疲乏無力，語聲短促，面色淡白，唇甲青紫，舌質(zhì)黯淡或有瘀點、脈沉澀無力。劉愛東針對此期心衰自擬參芪益心方以補益心氣，瀉肺化痰，活血通脈，因心衰虛為本，實為標(biāo)。虛者鼓動無力，實者血脈郁滯。心為君主，主血脈，肺為相傅，助心行血，氣不行則血不通，血不通則脈凝滯。故欲行心血，需先行氣，氣盛方能行，故欲行氣，當(dāng)先補氣。補氣以太子參、黃芪、炙甘草為主，行氣以蘇子、陳皮、桔梗為用，活血用生地黃、當(dāng)歸、川芎，配伍桂枝、薤白，取葉天士“辛溫通絡(luò)”之法。肺為清虛之臟，不耐邪侵，氣血壅滯上焦，則肺氣不能斂降，更佐桑白皮清肺肅殺，以清代降。元氣得沛，肺氣得降，血脈得通，則君主得安。此期可對應(yīng)前臨床心衰階段，或左心衰竭初起階段，防重于治，用藥應(yīng)注意表里寒熱的變化與脾腎功能的配合，不可拘泥。

2.2 Ⅱ期脾虛肺閉，心肝血瘀 若前期心肺氣虛不能及時糾正則病勢遷延，心氣虛損則心火不能溫暖脾土，則脾陽虛衰，中州失運，脾失轉(zhuǎn)輸，運化水谷失常故腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振，運化水液失常水濕泛濫則水腫，津液虧虛則口渴?！端貑枴び駲C真藏論》曰：“肝受氣于心”，肝虛則疏泄失職，肝木不升肺金不降則中焦斡旋不能，痰飲水濕瘀血相繼而生，故Ⅱ期癥狀體征可見心悸、胸悶、少氣懶言，面色無華，頭暈?zāi)垦?，肝脾腫大，腹水，頸靜脈征，舌質(zhì)干或有裂紋，脈弦細(xì)無力；劉愛東自擬芪桂保心方以益氣瀉肺，疏肝健脾，活血利水。方中以炙黃芪、桂枝為君，炙黃芪為補脾氣第一要藥，既可以補氣健脾又可以利尿消腫，桂枝既溫通心陽又溫化水飲。臣藥白術(shù)、茯苓合用脾運強而水飲去；澤蘭、益母草化瘀通絡(luò)，可達(dá)溫補而不留邪，化飲活血而不傷正之效。佐藥以葶藶子、桑白皮瀉肺行水平喘，人參、炒黨參補氣健脾，增強君藥益心養(yǎng)心之力，桃仁、赤芍活血化瘀，祛其壅塞而利隧道。中焦脾土失煦，則運化失司，斡旋無力，氣機郁滯不行；心主血，肝藏血，心氣虛子病犯母則肝失疏泄之機，予枳殼以行氣消滯除滿，氣行則血行，血行則水利。血瘀重者，加三棱、莪術(shù)、血竭之類，心衰合并抑郁、焦慮者，合柴胡加龍骨牡蠣湯加減調(diào)暢情志。此期可對應(yīng)右心衰竭或全心衰竭初期階段，臨證應(yīng)注意攻補兼施，切勿耗傷正氣。

2.3 病至Ⅲ期多為五臟衰弱，虛實夾雜 此期多見于慢性心衰心功能Ⅳ級，對應(yīng)全心衰竭以及終末期心衰階段，或合并腎衰，或慢性腎衰繼發(fā)心衰，體虛已極，然各種病理產(chǎn)物濁毒留滯，心脾兩虛則乏力短氣，不能勞動，血氣更虛，心肝血虛則頭暈?zāi)垦?，肌膚甲錯，脾腎陽虛，水津不運泛溢肌膚則水腫尿少，水飲凌心射肺則心慌不能平臥、咳白痰或泡沫樣痰，出現(xiàn)心悸、眩暈、胸悶氣短、呼吸困難甚則張口抬肩，胸脘痞滿、長期臥床，稍活動既明顯癥狀加重，畏寒肢冷、小便短少，下肢浮腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸水、腹水、全身浮腫，舌淡白或紫黯，脈沉細(xì)或沉微欲絕。此時五臟俱病，臨床應(yīng)急則治標(biāo)，兼顧五臟，國醫(yī)大師顏德馨教授論治心衰時認(rèn)為“有一分陽氣就有一分生機”[17]，李可先生也認(rèn)為心衰病情錯綜復(fù)雜，不但陽氣衰微，而且陰液內(nèi)竭，五臟六腑陰陽氣血散失[18]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[19]顯示鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2 抑制劑正是通過改善ATP 生成調(diào)節(jié)線粒體功能，增強細(xì)胞能量起到治療心衰的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為陽是能量，故臨證十分重視在辨證基礎(chǔ)上加以溫腎、通陽之法。方選參附湯、真武湯加減，常用藥物有附子、白芍、茯苓、防己、黃芪、葶藶子、肉桂、桂枝、生姜、淫羊藿、巴戟天等，若病情危重，脈疾促雀啄者予生脈注射液，陽衰氣脫者予急救回陽湯、參附注射液，陰陽俱虛者予炙甘草湯[20]。

3 病案舉例

患者，女，66 歲，2019 年12 月7 日初診，主訴陣發(fā)性胸悶、呼吸困難1 年，加重2 d?；颊哂? 年前因“急性心肌梗死”后出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、呼吸困難，經(jīng)系統(tǒng)診治，診斷為“慢性心力衰竭”?，F(xiàn)癥：陣發(fā)性胸悶，呼吸困難，氣短，喘促，不能平臥，夜間憋醒，心悸，頭暈，偶有咳嗽咳痰，手足發(fā)冷，眠差，納差。舌淡胖，苔白，脈沉。既往急性心肌梗死1 年，于2019 年9 月植入支架1 枚（回旋支），既往高血壓病史20 年，最高血壓達(dá)210/140 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），心肌梗死后血壓維持在80 ～90 mm Hg/50 ～60 mm Hg；查體：心率每分鐘100 次，律不齊，可聞及舒張期奔馬律，肝臟輕度腫大，雙下肢輕度水腫。心電圖提示：V1-V3 導(dǎo)聯(lián) R 波遞增不良，頻發(fā)室性期前收縮，心臟超聲檢查提示：全心增大，左房49 mm，左室74 mm，右室28 mm，室壁節(jié)段性運動異常，左室收縮及舒張功能減低，EF：30%，右心收縮功能減低，二尖瓣、主動脈瓣輕度返流，心包腔微量積液，NT-proBNP：33 352。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭，心功能III 級（NYHA 分級）；中醫(yī)辨證：心水病Ⅱ期；治法：益氣瀉肺，疏肝健脾，活血利水；方以自擬芪桂保心湯加減：人參5 g，桂枝10 g，炙黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，葶藶子10 g，桑白皮10 g，桃仁9 g，赤芍12 g，澤蘭12 g，益母草12 g，枳殼9 g，前胡6 g，陳皮6 g，10 劑，水煎取汁450 mL，150 mL 日2 次早晚溫服。

2019 年12 月22 日二診：患者服藥10 劑后胸悶乏力、氣短喘促減輕，雙下肢水腫明顯好轉(zhuǎn)，心悸頭暈改善，已無咳嗽咳痰，舌淡苔薄白。前方去前胡，加懷山藥10 g，山萸肉10 g，炒黨參15 g，澤瀉15 g。10劑，水煎取汁450 mL，150 mL 日2 次早晚溫服。

2020 年1 月5 日三診：患者服藥10 劑后胸悶氣短、呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，心悸頭暈改善，雙下肢水腫基本消失，NT-proBNP：5 831，左房39 mm，左室62 mm，右室27 mm，EF：44%，囑患者以中成藥調(diào)護(hù)1 個月。

隨訪半年，NT-proBNP 持續(xù)下降，余癥未再復(fù)發(fā)。

按：患者因心肌梗死，相關(guān)血管梗死導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡失去功能最終造成心衰，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，可知心衰日久，他臟受累。肺為心之相傅，二者關(guān)系密切，所以心衰者，多首見肺氣虛（肺循環(huán)瘀血），故心慌、氣短、喘促，心屬火，心氣不足火不暖土，脾土健運失司，水濕內(nèi)生，或停于胃腸，或泛于四肢，可見腹脹、納呆、四肢倦怠乏力，脾土不足，土虛則壅（胃腸道瘀血），水飲內(nèi)停，而見食欲不振，下肢浮腫，畏寒肢冷。脾土運化無源，既不能充養(yǎng)心神，更難培養(yǎng)肺金，肅降無力，肺虛則肝旺，肝氣盛則更壓制肺金，加重疾病進(jìn)展，可見脅下癥塊（肝瘀血）。木盛金弱，氣機有升無降，陽氣隨氣血升騰，上盛則下虛，陽氣虛衰，不得溫煦，運化水液失職，更加重畏寒肢冷等癥。此期病變臟腑除與心肺有關(guān)外，主要累及肝脾，心氣虛已進(jìn)展為心陽、脾陽俱虛，肝寒氣逆，無形或輕癥之瘀已變化為有形之痰飲水氣夾瘀，如不阻斷痰飲水氣則會迅速質(zhì)變?yōu)殛柼撍?，甚至陽脫證。二診患者已無咳嗽咳痰，故減去前胡，加懷山藥以培土生金，山萸肉滋補肝腎，炒黨參益氣健脾，澤瀉利水消腫。三診患者胸悶好轉(zhuǎn)，水腫已消，故以益氣強心中成藥調(diào)護(hù)維持治療。心衰不同階段病變臟腑不同，全方充分體現(xiàn)“補虛瀉實”，溫補而不留邪，化飲活血而不傷正之治療理念。

4 小結(jié)

《金匱要略》有云：“若五臟元真通暢，人即安和”，疾病的發(fā)生發(fā)展傳變轉(zhuǎn)歸皆離不開五臟之間氣血陰陽的互作關(guān)系，這一思想內(nèi)涵蘊藏著我國古代醫(yī)學(xué)對于天人相應(yīng)整體觀以及五臟一體觀的深刻認(rèn)識。五臟相關(guān)理論對于心衰的辨治具有重要指導(dǎo)意義，因其病機復(fù)雜，變化多端，故臨床中應(yīng)從整體水平認(rèn)識慢性心衰時患者的疾病狀態(tài)，注意心系統(tǒng)與五臟系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)，臨證以心為要，不同分期權(quán)衡各臟腑標(biāo)本主次。另外也要注意心衰各階段均應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，不可拘泥，以免貽誤病情。同時心衰的早期預(yù)防為重中之重，建議患者注意生活習(xí)慣的改善，飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，推薦太極拳、八段錦等中醫(yī)養(yǎng)生氣功，鼓勵患者積極調(diào)整心態(tài)，可有效防止復(fù)發(fā)，帶病延年。對于心衰的中醫(yī)防治，除臨證經(jīng)驗外還可開展相應(yīng)臨床研究對分期證候進(jìn)行客觀規(guī)范以及循證研究，開展基礎(chǔ)研究對處方機制進(jìn)一步明確，為應(yīng)用整體觀治療臨床疾病尤其是心力衰竭等危重綜合征，提供科學(xué)依據(jù)。