《傷寒論》厥陰病證治探析

呂艷杭，韓景波，吳姍姍，陳卿倩，張以昆

（1.廈門大學(xué)附屬龍巖中醫(yī)院，福建 龍巖 364200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530023；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530000）

《傷寒論》第337 條“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥，厥者，手足逆冷是也”。從這個(gè)條文中可以看出，厥陰狀態(tài)是陰陽氣相順接，而厥陰病是陰陽氣不相順接。厥陰病篇主要體現(xiàn)在3 個(gè)方面來闡述：其一，厥陰病階段面臨的生死預(yù)后，陽返則生，陽不返則死，第345條“傷寒，下利至甚，厥不止者死”，第368條“下利后脈絕，手足厥冷，晬時(shí)脈還，手足溫者，生，脈不還者，死”，均闡述了陰陽氣接不了，即厥熱勝復(fù)，以厥、熱勝復(fù)來判斷其預(yù)后；其二，從厥陰篇原文所占比可以看出厥陰病主癥是“厥”；其三，厥陰病亦是外感熱病的最后階段，是六經(jīng)之末，立意也是十分明顯的。

1 厥陰病概念

《素問·至真要大論》“帝曰：厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也”，即有太陰之陰，少陰之陰，兩陰交盡，發(fā)展為厥陰，因此“厥”有“盡”之義，厥陰為陰將盡、陽欲生之界，故陰極則陽生，陽氣升發(fā)轉(zhuǎn)出于陰，為陰陽“氣機(jī)”之要，故此時(shí)能有陽氣來復(fù)。而厥陰所生之陽最小，但勢(shì)卻最大，因此，厥陰之陽氣盛衰是疾病轉(zhuǎn)機(jī)的關(guān)鍵?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》闡述厥陰風(fēng)木之氣，應(yīng)四季之春，五方之東方，代表萬物生機(jī)萌發(fā)狀態(tài)。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[1]中所述：“人之陽氣，根基于腎，萌發(fā)于肝”，亦體現(xiàn)萬事萬物生命活力，只要有一息陽氣尚存，其生機(jī)便未全滅。

從外感熱病的傳經(jīng)規(guī)律來看，厥陰病是六經(jīng)病中最后一條亦是邪正斗爭的最后階段，大多由少陰病傳來。《傷寒論》第326 條“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔”，體現(xiàn)了厥陰病以上熱下寒為主要特征。表現(xiàn)在4 個(gè)方面：一是消渴，渴是口渴，消渴即為口渴到極致并且能飲水；二則是氣上撞心，即為氣逆上沖心胸；三是心中疼熱，即為胃脘部灼熱疼痛；四是饑而不欲食，食則吐蛔，即為腹中雖饑，但沒有食欲，飲食可出現(xiàn)嘔吐。以上論述結(jié)合《傷寒論》第345 條、第368 條（詳見上文），可見厥陰病有以下特點(diǎn)：厥陰病階段多表現(xiàn)為厥熱勝復(fù)，并可根據(jù)陽氣是否來復(fù)判斷其預(yù)后；厥陰病的主癥是手足厥冷；厥陰病是外感熱病的最后階段。

2 厥陰病主癥

張仲景認(rèn)為厥陰病主癥可歸納為“厥、熱、利、嘔”，但主要癥狀是寒熱錯(cuò)雜之厥證，臨床表現(xiàn)為四肢逆冷、寒熱交作、下利。徐靈胎曰：“厥陰有晦朔具合之理，陰盡陽生”，因此，厥陰“陰盡陽生”的特點(diǎn)是疾病向愈、關(guān)乎生死的轉(zhuǎn)折。厥熱勝復(fù)是手足逆冷與發(fā)熱交替出現(xiàn)，是外感病危重階段邪正交爭過程中的臨床表現(xiàn)?！夺t(yī)宗金鑒》云：“厥陰病不問寒熱皆有厥，若無厥則非厥陰也，陰氣衰微到極點(diǎn)則熱厥，陽氣衰微到極點(diǎn)則寒厥”?！秱摗返?36 條“傷寒病，厥五日，熱亦五日，設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥，不厥者自愈”，故厥能反映正邪的進(jìn)退。

吳鞠通認(rèn)為厥陰病主癥是體溫升高、神昏痙厥、性情煩躁、神志不清。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)來看，無論脫證或厥證，均以四肢厥冷為主要癥狀，與休克的臨床表現(xiàn)基本相符合，癥情逆亂后還出現(xiàn)嘔、吐、下利、噦等，進(jìn)入急重、難以救治狀態(tài)。例如中毒性休克，分為高動(dòng)力型與低動(dòng)力型休克，分別與熱厥、寒厥相對(duì)應(yīng)。高動(dòng)力型休克以高熱、煩躁不安、神昏、皮膚潮紅而干燥、四肢厥冷，脈充實(shí)有力，類似于熱厥。低動(dòng)力型休克以體溫不高、深度昏迷、皮膚蒼白濕冷、四肢厥冷，脈沉細(xì)無力，類似于寒厥。

3 厥陰病的病機(jī)

厥陰病至今爭議頗多，成無己《注解傷寒論》中的厥陰病篇提及“邪傳厥陰，熱已深也”，認(rèn)為厥陰病是邪深熱甚[2]；梁華龍[3]則認(rèn)為厥陰為兩陰交盡，故為陰之極也，其所見熱象是本經(jīng)受寒，引發(fā)少陽相火上逆。劉渡舟[4]和胡希恕[5]一致主張厥陰病是上熱下寒之寒熱錯(cuò)雜證，但兩者主張病機(jī)略有不同，劉渡舟認(rèn)為該熱為相火被郁之虛熱，胡希恕則認(rèn)為該熱是胸中陽虛、寒氣上逆、陽氣不得下布導(dǎo)致上焦虛熱。綜上所述，厥陰證病機(jī)有寒證、熱證及寒熱錯(cuò)雜證，而寒熱錯(cuò)雜證之寒凝陽郁是厥陰病的主流觀點(diǎn)。

“厥陰”實(shí)則是“陰盡陽生”，其陰盛漸退，陽虛漸聚也是自然界演變趨勢(shì)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣說厥陰風(fēng)木之氣，應(yīng)四季之春，五方之東方，說明陽氣積聚是為了萬物萌發(fā)，因此厥陰病的陽氣積聚過渡到少陽陽氣升發(fā)，則疾病向愈，如若陽氣不能突破陰寒，此時(shí)陽氣被陰寒閉郁在里，四肢不得溫，出現(xiàn)寒厥，此為厥陰病態(tài)，故產(chǎn)生了厥陰病。因此厥陰病的病機(jī)可能為寒凝陽郁，陽氣不得溫煦四肢出現(xiàn)“厥”也?！秱摗返?37 條“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥，厥者，手足逆冷是也”。厥陰狀態(tài)是陰陽氣相順接，而厥陰病是陰陽氣不相順接，陽氣不得外出于周身，四肢不得溫，故見四肢厥冷。而“厥陰之為病，消渴，氣上撞心……下之，利不止”，該條文所闡述的癥狀是寒熱錯(cuò)雜證，而下利、嘔吐之癥是因厥陰處陰陽交界，轉(zhuǎn)歸取決于陰陽勝復(fù)，而肝屬厥陰，肝木易犯脾土，故其轉(zhuǎn)歸可見下利、嘔噦。筆者認(rèn)為寒熱錯(cuò)雜證成因是厥陰病病機(jī)所致，寒凝陽郁正是其病機(jī)所在。

4 厥陰病治療

4.1 當(dāng)歸四逆湯 《傷寒論》第351 條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，劉紹武[6]對(duì)厥陰病篇研究亦認(rèn)為“厥陰之為病，手足逆冷、脈細(xì)、惡寒、肢節(jié)痹痛，當(dāng)歸四逆湯主之”，當(dāng)歸四逆湯組成為當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛、白芍、木通、甘草、大棗。上文明確厥陰病的病機(jī)可能為寒凝陽郁，故予桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒、通陽，木通加強(qiáng)通經(jīng)助陽氣突破寒邪郁閉，陽氣得通則順厥陰風(fēng)木春生之性，陽漸長陰漸消，而非同四逆湯以干姜助陽散寒致使陽氣更加郁積；肝體陰而用陽是其生理特性之一，故用當(dāng)歸、白芍以補(bǔ)肝體而助肝用，使肝血充足、肝氣升發(fā)以助肝陽之氣更加通達(dá)；《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》第1 條：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故加大棗、甘草以培土安中，防止肝病傳脾。

4.2 烏梅丸 現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為烏梅丸是厥陰病的主方，故而也多認(rèn)為寒熱錯(cuò)雜證是厥陰病主證[7-8]?！秱摗へ赎幉∑返?38 條：“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷……蚘厥者，烏梅丸主之”。烏梅丸組成為烏梅、黃連、黃柏、細(xì)辛、干姜、當(dāng)歸、桂枝、人參、附子、蜀椒，其證屬上熱下寒證，寒閉則陽氣久郁不能從正道出而淪為邪熱，黃連、黃柏以清邪熱；陽氣清輕上升，多出于上，則下之陽氣減少，陰寒更甚，下肢厥冷，故用干姜、附子、蜀椒以溫下焦之寒，但陽氣仍不能從正道出，故仿當(dāng)歸四逆湯通陽之法，輔助陽氣復(fù)且從正道出。方中當(dāng)歸、烏梅以養(yǎng)肝體為肝用，使血足肝旺，肝氣升發(fā)；桂枝、細(xì)辛、蜀椒通陽散寒，干姜以助陽散寒，共奏陽氣通達(dá)不郁之效，上述養(yǎng)肝通陽之品功效較當(dāng)歸四逆湯大，故而通陽效果更強(qiáng)；以人參培土，防止肝病傳脾。

4.3 吳茱萸湯 《傷寒論·厥陰病篇》第378 條“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”，寒濁上逆，胃氣不和致使干嘔、吐涎沫?！督饏T要略·嘔吐噦下利脈證并治》第5 條“嘔而胸滿者，茱萸湯主之”，緣由寒邪客肝，導(dǎo)致氣機(jī)舒發(fā)不暢，胸脅脹滿，常因午后陽氣甚，經(jīng)氣舒緩故而減輕[9]。方中以吳茱萸大辛大熱，常用于祛寒，歸于肝、胃經(jīng)，疏肝理氣止痛，善治止嘔及厥陰、陽明頭痛；佐生姜加強(qiáng)止嘔散寒之效；《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“邪之所在，皆為不足，邪之所湊，其氣必虛”，寒邪侵襲，必傷正氣，故加人參益氣養(yǎng)陰、大棗補(bǔ)中以和營血[10]。

5 病案舉例

5.1 案例1 陳某（病案號(hào)2339723），女，71 歲，2019 年11 月28 日初診：主訴：四肢厥冷蒼白2 年。就診時(shí)患者自訴2 年來出現(xiàn)四肢厥冷，見肢端蒼白，尤以天氣變冷時(shí)加重，不敢觸碰冷水，自感四肢麻木，時(shí)有頭暈，無頭痛，舌暗紅，苔薄白，脈緩，尺沉弦。中醫(yī)診斷為厥陰病-厥陰證，治之以當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸湯加減：當(dāng)歸15 g，白芍15 g，桂枝10 g，肉桂4.5 g，細(xì)辛3 g，大棗15 g，飴糖10 g，炙甘草10 g，吳茱萸5 g，黨參15 g，熟附子15 g，生地黃30 g，木通5 g，4 劑，水煎服，每日1 劑。

2019 年12 月2 日二診：患者訴服藥后四肢厥冷好轉(zhuǎn)，肢端蒼白亦消失，四肢麻木減少，但仍有頭暈，舌暗紅稍嫩，苔薄白，脈左沉緩，右沉弦少力，續(xù)用上方加黃芪10 g，鉤藤15 g，7 劑。

2019 年12 月26 日三診：藥后患者四肢厥冷蒼白好轉(zhuǎn)，麻木畏寒消失，頭暈減少，舌暗紅嫩，苔薄白，脈左沉緩，右沉弦少力?；颊甙Y狀緩解，效不更方。

按：本患者四肢厥冷日久，肢端蒼白，天氣變冷時(shí)加重，自感四肢麻木，舌暗紅，苔薄白，脈弱，尺沉弦。《傷寒論》第337 條“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥，厥者，手足逆冷者是也”。考慮患者年老，素體血虛而又經(jīng)脈受寒，寒邪凝滯，血行不利，陽氣郁閉于內(nèi)不能達(dá)于四肢末端，營血不能充盈血脈，遂四肢厥冷，脈弱；陰寒凝滯日久，肌膚失養(yǎng)，故四肢麻木。故辨為厥?。赎幾C?！秱炛榧分性唬骸笆肿阖屎}微欲絕者，陽之虛也，宜四逆輩；脈弱，血虛不能溫于四末，并不能榮于脈中也；夫脈為血之府，而陽為陰之先，故欲續(xù)其脈，必益其血，欲益其血，必溫其經(jīng)。”故治以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。方選當(dāng)歸四逆湯加減，方中當(dāng)歸甘溫，養(yǎng)血和血，既補(bǔ)營血之虛，又行血脈之滯；桂枝尖辛溫，溫經(jīng)散寒溫通血脈；白芍養(yǎng)血和營，助當(dāng)歸補(bǔ)血充脈；細(xì)辛溫經(jīng)散寒，助桂枝尖溫通行血；木通通經(jīng)脈，以暢血行；炙甘草、大棗健脾益氣，以資生血之源；患者內(nèi)有久寒，吳茱萸養(yǎng)血溫經(jīng)，驅(qū)內(nèi)之久寒，肉桂和附子溫腎中之陽，加生地黃防化燥傷陰。諸藥合用，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，共奏溫經(jīng)通脈之效，使陰血充，客寒除，陽氣振，經(jīng)脈通，手足溫，諸癥自愈。二診四肢厥冷好轉(zhuǎn)，仍有頭暈，考慮患者氣血虛，上不能溫養(yǎng)頭目，下不能輸布四肢，且腎陰素虧，肝失所養(yǎng)，以致肝陰不足，陰不制陽，肝陽上亢，故守前方加黃芪、鉤藤，仿黃芪桂枝五物湯之意，通經(jīng)活絡(luò)，平肝抑陽以加強(qiáng)緩解四肢麻木之功效，并止暈。5.2 案例2 郭某（病案號(hào)434049），女，79 歲，2019 年10 月15 日初診：主訴口干舌燥10 月。就診時(shí)患者自訴近10 個(gè)月來出現(xiàn)上癥，伴有腹脹，矢氣頻繁，雙下肢厥冷，無反酸，無燒心感，舌暗苔黃厚膩，脈沉緩少力。中醫(yī)診斷為厥陰病-寒熱錯(cuò)雜證。治之以烏梅丸加減：烏梅20 g，細(xì)辛3 g，肉桂5 g，桂枝10 g，黃連6 g，黃柏15 g，當(dāng)歸15 g，佩蘭10 g，黨參15 g，熟附子15 g，川椒4.5 g，蘆根40 g，吳茱萸5 g，生姜30 g，廣藿香10 g，7 劑，水煎服，日1 劑。

2019 年10 月24 日二診：藥后口干舌燥、雙下肢厥冷好轉(zhuǎn)，仍有腹脹，矢氣頻繁，舌暗苔白膩，舌苔較前變薄，脈沉緩少力，繼予上方加佩蘭15 g，豆蔻10 g，麥冬25 g，淡豆豉10 g，厚樸15 g。

2019 年10 月30 日三診：近期稍感腹脹，矢氣多，舌暗苔白，脈左沉緩，右沉緊。改蘆根30 g，麥冬20 g。

2019 年11 月7 日四診：藥后口干舌燥、雙下肢厥冷、腹脹、矢氣均好轉(zhuǎn)，但仍存在，且以下午為主，舌暗苔白，脈沉緩。上方加龜甲15 g。

按：本案以口干舌燥為主癥，就診時(shí)患者口干舌燥、飲水多，雙下肢厥冷，舌苔黃厚膩。肝寒時(shí)，陽氣餒弱，肝失條達(dá)升發(fā)，肝中相火內(nèi)郁，郁而化熱，故而不能布散四肢，出現(xiàn)口干舌燥、飲水多、雙下肢厥冷、舌苔黃厚膩等上熱下寒之象；患者腹脹、矢氣多是厥陰受損，肝木乘土，脾胃受損，運(yùn)化失常致所使；脈沉緩少力是因脈中缺少陰血濡養(yǎng)、陽氣溫煦。方中用烏梅、當(dāng)歸以補(bǔ)肝之體，瀉肝之用，使血足肝旺，肝氣升發(fā)；合熟附子、肉桂、桂枝、蜀椒、細(xì)辛之辛熱之品，酸辛通胃陽、開氣結(jié)以緩腹脹、矢氣多；合黨參之甘以益胃生津；合黃柏、黃連性苦寒以瀉厥陰之熱；肝寒致使肝氣升發(fā)不足，故用吳茱萸、生姜以散肝寒；患者舌苔厚膩，故而用廣藿香、佩蘭以芳香化濕；加蘆根以防止熱藥太過傷津液。二診，患者腹脹，矢氣頻繁，舌暗苔白膩，舌苔較前變薄，脈沉緩少力，故加佩蘭15 g 加強(qiáng)芳香化濕、醒脾開胃之效，佐豆蔻、厚樸以行氣開胃消脹。三診，患者腹脹、矢氣多較前好轉(zhuǎn)，改蘆根30 g，麥冬20 g以緩滋陰清熱之效。四診，藥后上證好轉(zhuǎn)，雙下肢厥冷，腹脹，矢氣好轉(zhuǎn)，但仍存在，且以下午為主，故加龜甲以增滋陰潛陽之效。

6 討論

厥陰本身具有少陽之氣是“陰盡陽生”的轉(zhuǎn)機(jī)，少陽之氣一發(fā)便推動(dòng)陰陽氣相順接。春、夏陽氣浮于地表，秋、冬陽氣潛伏于地下，兩陰交盡便是處于冬春交替節(jié)點(diǎn)，春為少陽，夏為太陽，秋為少陰，冬為太陰，所以這份少陽之氣是經(jīng)過秋冬收納封藏不斷積蓄下來的，待陽氣升發(fā)便能使萬物生機(jī)盎然，因此也是疾病治療的轉(zhuǎn)機(jī)。《儒門事親》[11]記載某婦患病3年，癥狀均為寒象，而張子和卻以冷水淋之，以寒治寒，幾日后病竟得愈，其所憑借的是“脈皆有力，一息六七至”，判斷其病機(jī)為陰寒凝滯、陽郁于內(nèi)，故施此計(jì)，如若是陽氣虛極，此操作必死無疑。故筆者認(rèn)為厥陰病中如若出現(xiàn)陽氣來復(fù)，是以人體陽氣不虛為前提，故厥陰病陰陽順接多將借助四逆湯以復(fù)其陽。

筆者認(rèn)為可將厥陰病歸納為病在三焦、寒熱錯(cuò)雜，上焦有熱表現(xiàn)為嘔、噦、口干口苦或口干舌燥，中焦寒熱交阻表現(xiàn)為腹脹，矢氣多，飲水多，下焦有寒表現(xiàn)為厥、利，厥陰病病機(jī)轉(zhuǎn)歸即是陰陽順接變化及陽氣恢復(fù)程度，故而把握陽氣的恢復(fù)，厥陰病即可得到及時(shí)救治而不耽誤病情演變。