基于快速康復(fù)外科理念的麻醉管理方案在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果*

韋云婷，錢寧，劉瑩，邵軍進(jìn)

（東陽市人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 東陽 322100）

胸腔鏡手術(shù)是一種將現(xiàn)代攝像技術(shù)應(yīng)用至手術(shù)過程中的創(chuàng)新技術(shù)。相較于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和疼痛輕等優(yōu)點，得到了患者與胸外科醫(yī)師的高度認(rèn)可[1-2]。臨床多采用雙腔支氣管導(dǎo)管下的單肺通氣，其優(yōu)勢在于：可為醫(yī)師在胸腔鏡術(shù)中提供較好的手術(shù)視野，便于操作。因此，臨床多采用此麻醉方式[3]。隨著胸腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)，患者圍手術(shù)期生理條件亦有所變化。常規(guī)的麻醉管理方式，是否能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，值得進(jìn)一步探討。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的基礎(chǔ)為循證醫(yī)學(xué)，以促進(jìn)患者快速康復(fù)為目的，經(jīng)過臨床多學(xué)科合作，優(yōu)化、整合傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理措施，是一種圍手術(shù)期干預(yù)手段[4-5]。目前，ERAS 在胃腸外科[6]和骨科[7]等多個學(xué)科圍手術(shù)期處理中的應(yīng)用效果已得到證實，但該理念用于麻醉管理的實踐經(jīng)驗尚有限，相應(yīng)的干預(yù)管理策略，對患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)等生理反應(yīng)的影響報道較少。本研究選取100例胸腔鏡手術(shù)患者，從術(shù)后恢復(fù)、疼痛程度、炎癥因子和肺部并發(fā)癥等方面，探討基于ERAS 理念的麻醉管理方案，在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為臨床提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年12月-2022年12月于東陽市人民醫(yī)院行胸腔鏡手術(shù)的100例患者作為研究對象。隨機分為對照組（n=50）和觀察組（n=50），兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ級和Ⅱ級；Mallampati 氣道分級為Ⅰ級和Ⅱ級；心肺功能良好；患者與家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、腦功能障礙；合并嚴(yán)重的血液系統(tǒng)、中樞系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾病；既往有胸部手術(shù)史；合并嚴(yán)重胸部外傷；存在廣泛胸膜粘連；伴有精神系統(tǒng)疾??；術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，批件號：東人醫(yī)2023-YX-298。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均采取雙腔氣管插管麻醉。入室后常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù)儀，檢測心率和脈搏等生命體征，監(jiān)測術(shù)中腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。給予舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL/50 μg，生產(chǎn)批號：21A09311）0.4 μg/kg 和丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20133360，規(guī)格：50 mL∶500 mg，生產(chǎn)批號：2A221101）2.5 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。并予以苯磺順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg，生產(chǎn)批號：210715AU）0.2 mg/kg、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg，生產(chǎn)批號：20A09131）0.15～0.30 mg/h 和丙泊酚0.15～0.30 μg/h靶控輸注，維持麻醉，使BIS維持在45～60。手術(shù)結(jié)束前，追加0.1 μg/（k·h）舒芬太尼，停止泵入其他麻醉藥物。

1.2.2 對照組 予以常規(guī)麻醉管理。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行健康宣教，完成各項檢查和病情評估，告知手術(shù)注意事項。術(shù)前8 h 禁飲禁食。術(shù)中手術(shù)室溫常規(guī)控制于25℃，采取開放性補液。術(shù)后臥床休息，常規(guī)鎮(zhèn)痛，且依據(jù)患者意愿下床活動。術(shù)后12 h禁食禁飲，隨后由流質(zhì)飲食逐步過渡至正常飲食。

1.2.3 觀察組 采取ERAS 理念下的麻醉管理。1）術(shù)前：就ERAS理念及其應(yīng)用優(yōu)勢等，與患者進(jìn)行有效溝通，取得患者信任與配合，為患者講解手術(shù)內(nèi)容和麻醉方案等，囑患者術(shù)前戒酒、戒煙2周以上，適當(dāng)加強體育鍛煉，術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前2 h 飲水250 mL，術(shù)前不予以腸道準(zhǔn)備；2）術(shù)中：將手術(shù)室室溫和濕度分別調(diào)整到22～24℃和40%～50%，患者裸露在外的皮膚用小棉被覆蓋，輸注液體和沖洗液均預(yù)先加溫至37℃后使用，對于四肢暴露的皮膚，用醫(yī)用充氣式保溫儀使溫度為38～40℃，同時密切監(jiān)測患者體溫，術(shù)中補液使用限制性補液原則，血壓維持在基礎(chǔ)值上下20%，若血壓過低，則運用血管活性藥物；3）術(shù)后：采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵和肋間神經(jīng)阻滯多模式鎮(zhèn)痛，不放置胸腔引流管，或依據(jù)患者胸片情況盡早拔除引流管，術(shù)后6 h進(jìn)食飲水，1 d后開始正常飲食，每天補液量 ＜ 800 mL，指導(dǎo)患者早期臥床時，盡早進(jìn)行翻身坐立和腿部屈伸活動等，術(shù)后第2天開始下床活動，隨后逐步增加下床活動次數(shù)和時間。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo) 評估兩組患者手術(shù)時間、蘇醒拔管時間、住院時間和治療費用等。

1.3.2 切口疼痛程度 分別于術(shù)后1、3、5 和7 d采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），評估疼痛情況。方法為：在空白紙上畫一條長為10 cm 的直線，直線兩端分別標(biāo)記為0 和10分，代表無痛和劇烈疼痛，得分越高，疼痛感越強烈。

1.3.3 炎癥因子 采集兩組患者空腹外周靜脈血4 mL，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組患者術(shù)前、術(shù)后1和3 d C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

1.3.4 肺部并發(fā)癥 統(tǒng)計兩組患者術(shù)后肺炎、肺栓塞、肺不張、呼吸衰竭、膿胸和持續(xù)性支氣管胸膜瘺的發(fā)生率。

1.3.5 其他并發(fā)癥 比較兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐和呼吸抑制發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例（%）表示，比較行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較行獨立樣本t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀察組蘇醒拔管時間和住院時間短于對照組，治療費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups（）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups（）

2.2 兩組患者切口疼痛情況比較

術(shù)后1、3、5 和7 d 兩組患者VAS 呈下降趨勢，且每一時點，觀察組VAS 明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者VAS比較（分，）Table 3 Comparison of VAS between the two groups（point，）

表3 兩組患者VAS比較（分，）Table 3 Comparison of VAS between the two groups（point，）

注：1）與術(shù)后1 d比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）；2）與術(shù)后3 d比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）；3）與術(shù)后5 d比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較

術(shù)后1 和3 d，兩組患者CRP 和TNF-α 水平呈現(xiàn)先升后降趨勢，且觀察組各時點CRP 和TNF-α 水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較（）Table 4 Comparison of the inflammatory factor levels between the two groups（）

表4 兩組患者炎癥因子水平比較（）Table 4 Comparison of the inflammatory factor levels between the two groups（）

注：1）與術(shù)后1 d比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）；2）與術(shù)后3 d比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.4 兩組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組肺部并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（22.00%和6.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 5 Comparison of the incidence rates of pulmonary complications between the two groups n（%）

2.5 兩組患者呼吸抑制和惡心嘔吐發(fā)生率比較

對照組術(shù)后出現(xiàn)呼吸抑制2 例（4.00%），惡心和嘔吐3例（6.00%），共5例（10.00%）；觀察組術(shù)后發(fā)生呼吸抑制0 例（0.00%），惡心和嘔吐1 例（2.00%），共1例（2.00%）。兩組患者其他并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.84，P=0.092）。

3 討論

麻醉管理貫穿在整個圍手術(shù)期，包括：術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中處理和術(shù)后恢復(fù)等[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)的優(yōu)點已得到廣泛認(rèn)可。ERAS理念以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，通過實施一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，達(dá)到減少手術(shù)刺激和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的目的。同時，胸腔鏡具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等優(yōu)點，也符合ERAS 核心理念。因此，將兩者有效結(jié)合具有理論依據(jù)[9]。

ERAS 理念引進(jìn)國內(nèi)后，已在臨床各領(lǐng)域得到應(yīng)用。米嘉希等[10]對前列腺增生患者圍手術(shù)期運用ERAS 理念進(jìn)行護(hù)理，證實：ERAS 理念的圍手術(shù)期管理，能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。徐偉等[11]研究證實，ERAS 理念可提高結(jié)直腸癌手術(shù)療效。本研究中，觀察組蘇醒拔管時間和住院時間較對照組短，治療費用較對照組少，證實：ERAS理念下的麻醉管理，能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。分析原因在于：術(shù)前為患者詳細(xì)介紹手術(shù)相關(guān)內(nèi)容和功能鍛煉等干預(yù)措施，有效保證患者以最佳狀態(tài)進(jìn)行手術(shù)，使患者能更好地適應(yīng)術(shù)后生理變化；術(shù)中常規(guī)監(jiān)測生命體征和BIS 值，有效地避免了麻醉過深情況；ERAS 理念要求術(shù)者具有精準(zhǔn)的手術(shù)操作能力，對組織結(jié)構(gòu)熟悉，操作輕柔，減少了對患者的刺激；術(shù)后積極展開康復(fù)鍛煉，控制液體輸注量，有效地促進(jìn)了患者術(shù)后恢復(fù)[12-13]。切口的持續(xù)疼痛會進(jìn)一步加劇應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。CRP是機體在受到創(chuàng)傷、炎癥和疼痛刺激下，由肝臟分泌的一種急性時相蛋白；TNF-α 是一種由巨噬細(xì)胞分泌的炎癥因子，其水平的高低與炎癥和應(yīng)激反應(yīng)程度直接相關(guān)[14-15]。本研究中，觀察組各時點VAS、CRP 和TNF-α 水平均低于對照組，證實：ERAS理念下麻醉管理，可有效地緩解患者術(shù)后疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)。分析原因在于：術(shù)中通過調(diào)節(jié)室溫、保暖、加熱輸注液體和在控制血壓的基礎(chǔ)上輸注液體等措施，可保證患者的有效血容量，維持血液酸堿平衡，減輕應(yīng)激反應(yīng)；同時，術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，有效使用不同機制的鎮(zhèn)痛方法，減少了阿片類藥物的使用，更能減輕應(yīng)激反應(yīng)[16]。此外，本研究中，觀察組較對照組肺部并發(fā)癥總發(fā)生率低，表明：ERAS理念下的麻醉管理，能減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。這可能與術(shù)前為患者制定康復(fù)鍛煉計劃和禁煙禁酒等有關(guān)，且采用限制性液體輸注，可有效地減少組織灌注量，避免容量負(fù)荷過重，降低了肺水腫發(fā)生率；術(shù)前2 h 口服糖鹽水，可有效地防止麻醉反流和誤吸的出現(xiàn)，減輕機體液體負(fù)荷，也避免了肺部并發(fā)癥的出現(xiàn)；術(shù)后不放置胸腔引流管，或盡早拔除引流管，能更好地完成咳痰動作，提高肺功能康復(fù)鍛煉效果[17-18]。本研究中，兩組患者惡心、嘔吐和呼吸抑制發(fā)生率均較低，兩組患者其他并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究樣本量過少有關(guān)。

綜上所述，在胸腔鏡手術(shù)中，采用ERAS理念下的麻醉管理方案，臨床效果較好，能加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，減輕術(shù)后疼痛，減少肺部并發(fā)癥，節(jié)省治療費用。