鼻內(nèi)鏡輔助下連續(xù)貫穿縫合和鼻腔填塞在鼻中隔偏曲矯正術(shù)中的應(yīng)用

湯超，許慶，黃家英

（合肥市第一人民醫(yī)院 耳鼻喉科，安徽 合肥 230000）

鼻中隔偏曲（deflection of nasal septum，DNS）是指鼻中隔出現(xiàn)彎曲或局部凸起，呈單側(cè)性或雙側(cè)性，主要癥狀包括：頭痛、鼻塞和鼻出血等[1]。DNS 矯正術(shù)是目前治療這類疾病的主要方法，其可以降低鼻中隔張力，改善甚至消除患者相關(guān)癥狀[2]。為了防止術(shù)后鼻腔出現(xiàn)粘連，減少出血，促進(jìn)鼻黏膜恢復(fù)正常，臨床常使用鼻腔填塞對(duì)DNS 矯正術(shù)后的患者進(jìn)行處理，但患者會(huì)因填塞物填入和拔出的過程，出現(xiàn)流淚、出血和頭暈等癥狀，這些不適很大程度上影響到患者的生活質(zhì)量。近年來，鼻中隔連續(xù)貫穿縫合技術(shù)開始在臨床開展使用，成為DNS 矯正術(shù)后的新型處理方式。與常規(guī)鼻腔填塞不同，其先將鼻中隔封閉成死腔，然后用均勻受力的連續(xù)縫合方式，使鼻中隔形態(tài)恢復(fù)到正常，這種處理方式臨床效果顯著，止血作用更強(qiáng)[3]。鼻中隔連續(xù)貫穿縫合在臨床中還未廣泛開展，但從國內(nèi)臨床實(shí)踐結(jié)果來看，這種新型的術(shù)后處理方式頗具優(yōu)勢(shì)。目前，臨床中關(guān)于鼻中隔連續(xù)貫穿縫合應(yīng)用于DNS 矯正術(shù)后的研究較少。這種先進(jìn)技術(shù)的舒適度如何，以及其對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響有待進(jìn)一步探索。基于此，本研究分析了鼻內(nèi)鏡輔助下連續(xù)貫穿縫合和鼻腔填塞對(duì)行DNS 矯正術(shù)的患者主觀不適感的影響，并觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，以期為DNS患者提供更好的術(shù)后處理方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月-2023年3月本院收治的116例行DNS矯正術(shù)的患者的臨床資料?？p合組（47例）中，男28 例，女19 例；年齡19～51 歲，平均（29.16±7.21）歲；病程l～8 年，平均（2.71±0.41）年；填塞組（69 例）中，男39 例，女30 例；年齡18～52 歲，平均（28.32±6.45）歲；病程1～9 年，平均（2.62±0.52）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：通過鼻內(nèi)鏡或鼻竇CT 檢查明確DNS診斷，且與DNS 矯正術(shù)治療指征相符；年齡在65歲以下；凝血功能正常；自愿進(jìn)行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并鼻息肉和鼻竇炎等其他類型鼻腔疾病；確診鼻腔惡性腫瘤；心、肝和腎等重要臟器功能異常；患有基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕汉托呐K病等）；術(shù)前有抗凝血藥物使用史；術(shù)前有鼻噴類的激素使用史。

1.2 方法

所有患者行全身麻醉，采用三線減張法手術(shù)進(jìn)行縫合。填塞組行鼻腔填塞。縫合鼻中隔前端切口，使用膨脹海綿填塞雙側(cè)鼻腔，觀察鼻腔出血情況，于1至2 d 內(nèi)將海綿取出?？p合組在鼻內(nèi)鏡下行連續(xù)貫穿縫合。方法如下：先對(duì)鼻中隔左側(cè)切口進(jìn)行3針間斷性縫合（5-0 縫線，泰科UL-203），打結(jié)最后一針再剪線（留3 cm長單只尾線）；縫合針線的末端打蝶形小結(jié)，用持針器將針后面的三分之一夾持住，左側(cè)中鼻道是持針進(jìn)入的部位；當(dāng)針進(jìn)入到鼻中隔后上方位置時(shí)，將針從中鼻甲前穿入鼻中隔，從右側(cè)鼻腔穿出，將針從右側(cè)鼻腔的鼻中隔后下方穿入鼻中隔，針從左側(cè)鼻腔穿出，用“弓”字形方法，從后面到前面，進(jìn)行鼻中隔的連續(xù)貫穿縫合，針距5～10 mm，縫合約6～8 次；當(dāng)離鼻中隔前端較近時(shí)，將最后的兩針縫合到鼻中隔軟骨的前端，使鼻中隔保持正常形態(tài)和位置；縫合完成后，在鼻中隔左側(cè)的鼻前庭底部，將縫線和最初留下的3 cm 尾線做打結(jié)固定處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鼻腔換藥時(shí)引起的疼痛評(píng)分 于術(shù)后第3和7天記錄患者鼻腔換藥過程中的疼痛情況。采用主觀評(píng)估法中的視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），評(píng)估患者疼痛程度：總分為0～10分，0分代表無痛，10分代表無法忍受的劇痛[4]。

1.3.2 鼻腔換藥時(shí)引起的鼻出血評(píng)分 于術(shù)后第3 和7 天記錄患者鼻腔換藥過程中的出血情況。沒有出血的為0 分；進(jìn)行局部壓迫可以止血的為1 分；連續(xù)性出血，但貼上含有特制血管收縮劑的棉片可以止血的，為2分；連續(xù)出血，上述棉片無法止血，需進(jìn)行鼻腔填充止血的，為3分[5]。

1.3.3 主觀不適感評(píng)分 術(shù)后第3天，對(duì)患者進(jìn)行主觀不適感評(píng)分，評(píng)估癥狀包括：頭痛、口干、溢淚、睡眠困難、鼻塞和鼻部疼痛等，0 分為未見不適，1～3分為輕度不適，4～7分為中度不適[6]。

1.3.4 鼻腔吸氣和呼氣總阻力 術(shù)前和術(shù)后第14天，使用中科鼻阻力測(cè)量儀（型號(hào)：ZK-NR-100A）檢測(cè)患者鼻通氣功能，測(cè)量雙側(cè)鼻腔吸氣阻力和呼氣阻力?？傋枇椋罕乔蛔笥覀?cè)阻力的倒數(shù)分別相加后，再取倒數(shù)計(jì)算得出。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者術(shù)后隨訪1 個(gè)月，觀察并記錄患者并發(fā)癥，包括：鼻腔粘連、鼻腔異味、鼻前庭腫脹、鼻中隔血腫和鼻中隔穿孔等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后鼻腔換藥時(shí)引起的疼痛VAS和鼻出血評(píng)分比較

術(shù)后第3天，填塞組鼻腔換藥引起的疼痛VAS和鼻出血評(píng)分明顯高于縫合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。術(shù)后第7 天，兩組患者換藥引起的疼痛VAS 和鼻出血評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者換藥時(shí)引起的疼痛VAS和鼻出血評(píng)分比較（分，）Table 2 Comparison of pain VAS and epistaxis scores caused by dressing changes between the two groups（points，）

表2 兩組患者換藥時(shí)引起的疼痛VAS和鼻出血評(píng)分比較（分，）Table 2 Comparison of pain VAS and epistaxis scores caused by dressing changes between the two groups（points，）

2.2 兩組患者主觀不適感評(píng)分比較

縫合組在術(shù)后第3天的主觀不適感評(píng)分明顯低于填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后主觀不適感評(píng)分比較（分，）Table 3 Comparison of subjective discomfort score between the two groups after surgery（point，）

表3 兩組患者術(shù)后主觀不適感評(píng)分比較（分，）Table 3 Comparison of subjective discomfort score between the two groups after surgery（point，）

2.3 兩組患者鼻腔吸氣和呼氣總阻力比較

兩組患者術(shù)后第14 天鼻腔吸氣和呼氣總阻力均較術(shù)前下降，且縫合組低于填塞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后鼻腔吸氣和呼氣總阻力比較 [Pa/（cm3·s），-x±s]Table 4 Comparison of total nasal inspiratory and expiratory resistance between the two groups before and after surgery [Pa/（cm3·s），]

表4 兩組患者手術(shù)前后鼻腔吸氣和呼氣總阻力比較 [Pa/（cm3·s），-x±s]Table 4 Comparison of total nasal inspiratory and expiratory resistance between the two groups before and after surgery [Pa/（cm3·s），]

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

縫合組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于填塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）?？p合組無因縫線過細(xì)引起的穿孔和黏膜裂痕等并發(fā)癥。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 5 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups n （%）

3 討論

鼻內(nèi)鏡DNS 矯正術(shù)作為治療DNS 有效且安全的方式，已廣泛應(yīng)用于臨床。術(shù)后，患者鼻中隔和黏膜位置可恢復(fù)到正中，鼻出血和鼻塞等癥狀得以緩解[7]。既往臨床常在術(shù)后使用鼻腔填塞，以保持黏膜形態(tài)和固定黏膜位置，同時(shí)對(duì)術(shù)后出血和血腫進(jìn)行預(yù)防。填塞材料有凡士林紗條、膨脹海綿、納吸棉和明膠海綿等。但這些材料會(huì)導(dǎo)致鼻腔黏膜局部性缺血和水腫，患者也會(huì)有頭疼、鼻塞、口干、溢淚、睡眠障礙和耳悶等癥狀[8]。此外，鼻出血、頭暈、冷汗和緊張感，也會(huì)在填塞物取出時(shí)，給患者帶來更多的痛苦。為了減輕上述不適，有學(xué)者[9]提出了鼻中隔黏膜縫合技術(shù)，但因鼻內(nèi)鏡抵近有難度，鼻腔內(nèi)部的縫合存在挑戰(zhàn)，技術(shù)推廣受到限制。但隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的普及，腔內(nèi)縫合不再困難，鼻中隔黏膜縫合逐漸開展。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，黏膜連續(xù)貫穿縫合越來越受歡迎。新的技術(shù)呈現(xiàn)出操作簡便、費(fèi)用低、出血少、鼻中隔血腫和鼻腔粘連少等優(yōu)勢(shì)，且患者疼痛和鼻塞等不適癥狀明顯緩解[10-11]。本研究中，在術(shù)后第3天行鼻腔換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)，填塞組換藥引起的疼痛VAS和出血評(píng)分明顯高于縫合組，這說明：連續(xù)貫穿縫合能減輕術(shù)后疼痛，減少出血?？赡苁且?yàn)椋禾钊M在取出鼻腔填塞物時(shí)，牽動(dòng)了鼻腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面，加上摩擦鼻腔，患者會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。

近年來，雖然填塞材料一直在改進(jìn)，從碘仿、凡士林紗條到氣囊、硅膠管等，但患者的呼吸、吞咽和睡眠困難等癥狀依然存在[14]。本研究顯示，術(shù)后第3天，填塞組主觀不適感評(píng)分（頭痛、口干，溢淚、睡眠困難、鼻塞和鼻部疼痛）明顯高于縫合組，說明：黏膜連續(xù)貫穿縫合減輕了患者的術(shù)后不適感。鼻腔填塞會(huì)壓迫鼻腔，導(dǎo)致鼻腔壓力升高，從而誘發(fā)患者鼻部脹痛、頭痛和頭暈等。DNS矯正術(shù)后，患者鼻腔黏膜處于水腫和滲出狀態(tài)，在該狀態(tài)下再使用填塞物填塞，會(huì)引起不同程度的鼻塞和疼痛等。而連續(xù)貫穿縫合技術(shù)不僅不會(huì)對(duì)鼻黏膜造成摩擦性損傷，也可以避免因填塞造成的局部缺血[15]。既往研究[16-17]也表明，黏膜連續(xù)貫穿縫合能減輕DNS 患者術(shù)后不適感，增加鼻腔舒適度，本研究結(jié)果與此一致。

DNS可引起鼻腔呼吸受阻，表現(xiàn)為鼻腔吸氣和呼氣阻力增加。本研究中，縫合組和填塞組術(shù)后第14天鼻腔吸氣和呼氣總阻力均降低，且縫合組低于填塞組，這說明：連續(xù)貫穿縫合可以保持鼻腔呼吸通暢，改善鼻腔通氣功能。這可能跟鼻中隔及黏膜位置恢復(fù)有關(guān)，鼻中隔貫穿縫合的縫合方式更穩(wěn)固，鼻中隔腔會(huì)更快粘連和閉合[18]。此外，在鼻腔內(nèi)血管神經(jīng)沒有被壓迫的情況下，鼻腔腫脹減輕，有利于鼻通氣功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果與既往研究[19]一致。

本研究中，縫合組較填塞組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯下降。說明：連續(xù)貫穿縫合降低了DNS 矯正術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況來看，縫合組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較填塞組低，且填塞組有1例患者出現(xiàn)鼻中隔穿孔。填塞組鼻腔粘連發(fā)生率高，可能是因?yàn)椋簩⒈乔惶钊锶〕鰰r(shí)，鼻腔內(nèi)創(chuàng)面有牽動(dòng)，填塞物反復(fù)穿過鼻腔，會(huì)加重患者疼痛感，伴隨的恐懼感使患者更緊張，從而引起腎上腺素分泌增加，加重鼻腔出血，同時(shí)鼻腔黏膜的擦傷與出血產(chǎn)生粘連，導(dǎo)致粘連發(fā)生率增加[20]。填塞組鼻中隔血腫的發(fā)生率較高，考慮原因?yàn)椋禾钊牧蠒?huì)壓迫鼻腔，且呈不均勻性，當(dāng)填塞物取出過快時(shí)，局部會(huì)失去壓力，導(dǎo)致鼻中隔血腫的發(fā)生[21]。縫合組由于改良了縫合長度，易縫合鼻底黏膜，未見因縫線過細(xì)引起的穿孔和黏膜裂痕等情況發(fā)生。

綜上所述，鼻中隔連續(xù)貫穿縫合相較鼻中隔填塞用于DNS 矯正術(shù)后，能減輕疼痛，減少出血，增加患者舒適度，改善鼻通氣功能，且降低并發(fā)癥發(fā)生率，為鼻內(nèi)鏡下DNS 矯正術(shù)的術(shù)后處理，提供了更多選擇。但本研究也存在樣本量少和研究時(shí)間短等不足，所得結(jié)論可能存在一定的偏倚，未來可以通過擴(kuò)大樣本量和延長隨訪時(shí)間，對(duì)鼻中隔連續(xù)貫穿縫合的應(yīng)用效果，進(jìn)行進(jìn)一步探討。