腰椎間盤突出癥患者單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素分析*

呂強(qiáng)，劉睿，柳申鵬

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨外科，河南 新鄉(xiāng) 453100）

腰椎間盤突出癥是一種常見的骨科疾病，是導(dǎo)致下背部和腿部疼痛的最常見原因，嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者采用熱敷、針灸、按摩、臥床休息、電療和牽引等方法保守治療，部分患者需要采用手術(shù)治療[2-3]。單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡術(shù)是臨床常用的微創(chuàng)手術(shù)，通過建立觀察通道和操作通道，擴(kuò)大器械操作角度，提高鏡下視野清晰度，已取得了良好的臨床效果[4]。然而，部分患者仍面臨術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險，5%～18%的腰椎間盤突出癥患者，在初次手術(shù)后會復(fù)發(fā)[5]，使患者再次遭受病痛折磨，且增加醫(yī)療費(fèi)用。目前，腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的潛在因素尚不完全清楚。有研究[6-7]指出，椎間盤切除術(shù)后，環(huán)形撕裂可能保持未密封狀態(tài)，從而使椎間盤在機(jī)械壓力下擠出。為此，本研究選擇本院收治的156例接受單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡術(shù)的患者，回顧性分析其臨床資料，以探討影響術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月1 日-2020 年12 月30 日本院收治的156例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～78 歲；接受單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡術(shù)治療；首次手術(shù)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)或麻醉禁忌證；有腰椎手術(shù)史；合并腰椎腫瘤者；有精神疾病者；有嚴(yán)重的心、肝和腎功能障礙；有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥；有腰椎骨折、畸形和/或結(jié)核等疾病。

1.2 方法

術(shù)后隨訪2年，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況。收集兩組患者性別、年齡、病程、體重指數(shù)、突出部位、手術(shù)節(jié)段、突出類型、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高血脂、纖維環(huán)破口大小、髓核摘除是否徹底和術(shù)后椎間活動度等資料。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：術(shù)后臨床癥狀明顯緩解，但在手術(shù)6個月以后，再次出現(xiàn)疼痛和麻木等癥狀，經(jīng)MRI檢查顯示原病變節(jié)段椎間盤再次突出、壓迫或推移神經(jīng)組織。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸模型，分析影響腰椎間盤突出癥患者單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腰椎間盤突出癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況

術(shù)后隨訪2 年，共有22 例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.10%（22/156）。

2.2 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組臨床資料比較

復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組性別、病程、體重指數(shù)、突出部位、手術(shù)節(jié)段、突出類型、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病和高血脂比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；復(fù)發(fā)組年齡 ＞ 60歲、纖維環(huán)破口 ＞ 5 mm、髓核摘除不徹底和術(shù)后椎間活動度 ＞ 10°占比高于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 例（%）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups n （%）

2.3 分析影響腰椎間盤突出癥患者單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的因素

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（年齡 ＞ 60 歲、纖維環(huán)破口 ＞ 5 mm、髓核摘除不徹底和術(shù)后椎間活動度 ＞ 10°）作為自變量，以是否復(fù)發(fā)（否=0，是=1）為因變量，對其進(jìn)行賦值，并行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡 ＞ 60 歲、纖維環(huán)破口 ＞ 5 mm、髓核摘除不徹底和術(shù)后椎間活動度 ＞ 10°，是影響腰椎間盤突出癥患者單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素（P＜ 0.05）。見表2。

表2 影響腰椎間盤突出癥患者單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic分析Table 2 Multivariate Logistic analysis of the factors for recurrence in patients with lumbar disc herniation after unilateral biportal endoscopy

3 討論

腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)，最常見的是復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，指：在經(jīng)歷了至少6個月的無痛期，無論是同側(cè)還是對側(cè)，復(fù)發(fā)部位都與原發(fā)性椎間盤突出癥在同一水平[9]。隨著單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡術(shù)的進(jìn)步和成熟，為腰椎間盤突出癥的治療提供了新的方法，其具有術(shù)前準(zhǔn)備時間短、微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、血栓形成風(fēng)險低和感染率低等優(yōu)點(diǎn)[10]。盡管手術(shù)治療技術(shù)有了提高，但術(shù)后仍有可能復(fù)發(fā)，而復(fù)發(fā)性椎間盤突出則是致殘的主要原因。有臨床研究[11]表明，在腰椎間盤突出癥患者手術(shù)后，手術(shù)區(qū)域的瘢痕組織增加了重復(fù)椎間盤切除術(shù)的難度，再次手術(shù)更具挑戰(zhàn)性，手術(shù)后可能會出現(xiàn)持續(xù)的腰痛或坐骨神經(jīng)痛。

本研究中，術(shù)后隨訪2 年，共有22 例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為14.10%，說明：腰椎間盤突出癥患者單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，明顯高于相關(guān)文獻(xiàn)[12-14]報道的5%～9%，這可能與樣本量大小、隨訪時間、醫(yī)療水平以及個體差異有關(guān)。多因素Logistic分析顯示，年齡 ＞ 60 歲、纖維環(huán)破口 ＞ 5 mm、髓核摘除不徹底和術(shù)后椎間活動度 ＞ 10°，是腰椎間盤突出癥患者單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。老年患者身體機(jī)能衰退，椎間盤發(fā)生了不同程度的退變，60 歲以后退變更為明顯，容易造成手術(shù)減壓不徹底，且此類患者術(shù)后組織修復(fù)緩慢，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高[15]。腰椎間盤突出癥患者術(shù)后需要經(jīng)歷椎間功能不全、椎間不穩(wěn)和穩(wěn)定性重建的過程，而單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡術(shù)可能會導(dǎo)致纖維環(huán)破壞，造成相應(yīng)運(yùn)動節(jié)段不穩(wěn)定。且破壞的纖維環(huán)容易引起神經(jīng)根粘連和炎癥反應(yīng)，影響椎間盤脊柱穩(wěn)定性，還會導(dǎo)致椎間活動度增加，在輕微作用力下，椎間盤可能再次突出。術(shù)中纖維環(huán)破口 ＞ 5 mm 容易引起無菌性炎癥或神經(jīng)根粘連，破壞纖維環(huán)完整結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致椎間盤退變加速，影響腰椎穩(wěn)定性[16]。髓核摘除不徹底，可能會從破壞的纖維環(huán)處或薄弱的纖維環(huán)處再次突出，壓迫神經(jīng)根，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險[17]。腰椎間盤突出癥患者術(shù)后椎間盤負(fù)載應(yīng)力較低，恢復(fù)階段應(yīng)禁止重體力或高強(qiáng)度活動，否則，容易導(dǎo)致未愈合的纖維環(huán)破裂口或殘留髓核再次突出[18]。術(shù)后椎間活動度與腰椎穩(wěn)定性密切相關(guān)，由于手術(shù)擴(kuò)大關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以及切除后縱韌帶導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性破壞，術(shù)后椎間活動度 ＞ 10°，可導(dǎo)致腰背肌力過度增加，椎間盤承受負(fù)荷增加，容易引起殘留髓核突出，增加患者復(fù)發(fā)風(fēng)險[19]。因此，針對上述高危患者，手術(shù)期間應(yīng)嚴(yán)格把控危險因素，提高手術(shù)醫(yī)師理論知識和操作水平，通過精準(zhǔn)定位，準(zhǔn)確切除病變部位，利用椎間孔鏡，盡可能地減少正常組織的損傷和纖維環(huán)的破壞，并且要注意保護(hù)椎板結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)和棘突結(jié)構(gòu)，術(shù)后早期活動應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑，通過針對性康復(fù)訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)腰部功能，定期復(fù)查椎間盤恢復(fù)情況，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。

本研究僅納入156例腰椎間盤突出癥患者，樣本量小，結(jié)果可能發(fā)生偏倚，需下一步擴(kuò)大樣本量來證實(shí)術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。此外，手術(shù)醫(yī)師需要嚴(yán)格把控手術(shù)質(zhì)量，以減少醫(yī)源性損傷。

綜上所述，腰椎間盤突出癥單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，年齡 ＞ 60 歲、纖維環(huán)破口 ＞ 5 mm、髓核摘除不徹底和術(shù)后椎間活動度 ＞ 10°，是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，臨床應(yīng)加強(qiáng)防范。