李冬云基于“調(diào)肝運(yùn)脾”論治濾泡性淋巴瘤*

姚夢(mèng)丹，張雅月，楊茜茹，向郭華，吳俊汎，李冬云

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L）是一種異質(zhì)性疾病，原發(fā)于淋巴造血系統(tǒng)，屬慢性病程，易反復(fù)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)化，且復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)化后預(yù)后不良[1]。流行病學(xué)資料顯示，F(xiàn)L在我國(guó)的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，占非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）患者的8.1%～23.5%[2]。FL雖屬惡性淋巴瘤中的惰性淋巴瘤[3]，但因疾病特性帶給患者極重的生活、心理、經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，西醫(yī)治療多為放化療，尚不能治愈FL，最重要的是緩解患者的癥狀，這與中醫(yī)治療思路不謀而合[4]。FL屬中醫(yī)“惡核”“痰核”等范疇[5]。中醫(yī)在治療慢性疾病、緩解患者不適癥狀及焦慮情緒方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

李冬云教授，博士生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)血液病學(xué)科原帶頭人、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液病分會(huì)名譽(yù)副主委，從事中西醫(yī)結(jié)合防治血液病三十余年，對(duì)于惰性淋巴瘤反對(duì)過(guò)度攻伐，重視條暢患者情志，健運(yùn)脾胃功能[6]，祛邪扶正[7]。其以“調(diào)肝運(yùn)脾”法為核心治療濾泡性淋巴瘤療效顯著，極具中醫(yī)特色，筆者師從李冬云，臨證受益頗深，特將其治療FL經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 FL中醫(yī)病機(jī)

《肘后備急方》云：“惡核病者，肉中忽有核如梅李，小者如豆粒，皮中慘痛，左右走身中。”[8]對(duì)其發(fā)病和病機(jī)認(rèn)識(shí)有各家觀點(diǎn)。李達(dá)從“痰毒”出發(fā)分析淋巴瘤的發(fā)病，認(rèn)為痰毒既是致病因素也是病理產(chǎn)物[9]；李仝認(rèn)為淋巴瘤發(fā)病之本在正氣內(nèi)虛，臟腑功能失調(diào)，注重“陽(yáng)虛”[10]；丘和明從少陽(yáng)入手論治淋巴瘤，認(rèn)為少陽(yáng)樞機(jī)不利是其核心病機(jī)[11]。但眾多醫(yī)家對(duì)于淋巴瘤的認(rèn)識(shí)基本都是籠統(tǒng)地從淋巴瘤這一大類入手，忽略了惰性淋巴瘤與侵襲性淋巴瘤的差異，其病理分型、治療、病程等都有明顯的區(qū)別。僅有少數(shù)醫(yī)家注意到這一不同，從“痰毒”入手分析侵襲性淋巴瘤的維持治療[12]。

李冬云結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為FL主要病因在于年老體虛，飲食不節(jié)，先天不足，外邪侵襲，情志內(nèi)傷。老年人機(jī)體免疫功能日趨下降，其免疫監(jiān)視、清除不足，易發(fā)本病，即患者年老體虛，已有正氣不足之本，加之平素飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度等因素。脾土為正氣化生之源，故FL患者必有脾胃受損。先天因素加之環(huán)境因素，F(xiàn)L患者多有BCL-2基因突變，使BCL-2蛋白過(guò)表達(dá)，細(xì)胞凋亡受抑制，多種基因突變累積，最終發(fā)展為腫瘤，不同于侵襲性淋巴瘤還有CDKN2A/B基因、TP53基因等突變，部分FL患者西醫(yī)治療還可“觀察等待”，其癌毒之性并不強(qiáng)烈。但FL病程長(zhǎng)而病情易變化，往往讓患者長(zhǎng)時(shí)間處于擔(dān)心憂慮狀態(tài)，情志因素最先累及肝之疏泄，肝氣郁結(jié)，進(jìn)而全身氣機(jī)運(yùn)行俱不暢，思則傷脾，思則氣結(jié)，氣滯肝郁，加之藥毒損傷，久病必虛、久病必瘀。氣血生成與運(yùn)行俱受阻，病理產(chǎn)物膠結(jié)不結(jié)，腫塊自成。

可見(jiàn)FL的種種病因均影響氣血津液，其病位可位于肌膚、經(jīng)絡(luò)、臟腑，究其本在肝脾失調(diào)，故李冬云提出，肝脾失調(diào)、氣滯痰凝血瘀是濾泡性淋巴瘤的基本病機(jī)。

2 調(diào)肝運(yùn)脾法論治FL之理論依據(jù)

2.1 暢達(dá)大氣，運(yùn)土行木 就臟腑而言，李冬云認(rèn)為肝脾多維度互相影響，與FL的產(chǎn)生關(guān)系最為密切。

從人體大氣來(lái)看，F(xiàn)L患者氣機(jī)失常。彭子益謂“中氣如軸，四維如輪”[13]，各種致病因素首傷脾胃[14]，軸不行，輪必難運(yùn)，氣病則積聚不散，故FL患者多見(jiàn)難以根除、時(shí)大時(shí)小的多發(fā)腫大淋巴結(jié)；四維之中肝膽木氣最為關(guān)鍵，“木氣者，一年之陽(yáng)根也”[13]，F(xiàn)L患者受病情影響情緒不佳，肝血不足則氣機(jī)沖逆作痛、口苦心煩，肝木不疏則情緒抑郁，木不疏土脾失健運(yùn)，軸與輪俱病。氣虛與滯，隨病程遷延導(dǎo)致水停血凝而生病理產(chǎn)物，終成窠囊。

從肝脾生理功能來(lái)看，F(xiàn)L患者脾虛氣血生化乏源，故見(jiàn)乏力、納差、消瘦；《四圣心源》云“土為四象之母，實(shí)生四象”[15]，脾失健運(yùn)則臟腑元?dú)饩悴蛔?，故FL患者多有虛勞表現(xiàn)；肝體需水谷精微濡養(yǎng)，脾氣不足則肝失所養(yǎng)，情志問(wèn)題更加嚴(yán)重；而脾胃有升降之機(jī)無(wú)升降之力[16]，需肝木春生之氣促脾胃升降，少陽(yáng)膽火促膽汁分泌，《景岳全書(shū)發(fā)揮》云“郁證無(wú)有不傷脾胃者”[17]，可見(jiàn)肝脾二臟互相影響，惡性循環(huán)。故治療FL時(shí)，從肝脾入手，可使整體氣機(jī)圓融，恢復(fù)肝脾正常的生理功能。

2.2 化生氣血，蠲痰祛瘀 就氣血而言，李冬云認(rèn)為濾泡性淋巴瘤必然累及氣血津液，F(xiàn)L患者氣血生成與運(yùn)行障礙多歸因于肝脾功能失調(diào)。

從氣血的生成來(lái)看，氣、津、血皆賴脾胃[18]，《四圣心源》言“氣原于胃，血本于脾”[15]。FL患者較常人更易外感，在于氣虛無(wú)力衛(wèi)外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度則是FL患者免疫功能失調(diào)[19]；脾胃不足，則氣血虛弱，正氣無(wú)力拒邪，血虛生風(fēng)，風(fēng)動(dòng)肝木，故見(jiàn)皮膚瘙癢，游走無(wú)定。

從氣血的運(yùn)行來(lái)看，F(xiàn)L患者氣滯痰凝血瘀，溯本求源，總原于土，“己土不升，則木陷而血積，戊土不降，則金逆而氣聚，中氣健運(yùn)而金木旋轉(zhuǎn)，積聚不生，癥瘕弗病也”[15]。FL腫塊難清，變化多端，此乃痰凝經(jīng)絡(luò)臟腑所表現(xiàn)的流竄黏滯特性；肝脾不調(diào)日久，氣血不充、脈道空虛，血行不暢，瘀熱煎熬血液，故FL久病、多次化療患者可見(jiàn)面色晦暗、舌紫暗、身體刺痛等血瘀表現(xiàn)。故脾胃功能對(duì)于氣血津液的生成與運(yùn)行至關(guān)重要，若痰瘀已生，亦當(dāng)首先恢復(fù)脾胃的正常功能。

綜上可見(jiàn)，F(xiàn)L病機(jī)并不單一，多臟腑受損、病理因素混雜，治療時(shí)，當(dāng)秉軸持鈞，立足肝脾治療FL可收效如桴鼓。

3 調(diào)肝運(yùn)脾法論治FL之臨床特色

李冬云認(rèn)為治療FL關(guān)鍵在于“調(diào)肝運(yùn)脾，痰瘀滯同治”。調(diào)肝指恢復(fù)肝之疏泄與藏血的生理功能；運(yùn)脾重在恢復(fù)脾的運(yùn)化統(tǒng)血功能，脾健貴在運(yùn)。江育仁[20]進(jìn)行發(fā)揮，指出運(yùn)脾屬和法，補(bǔ)中有消、消中有補(bǔ)，補(bǔ)而不滯，消不傷正，謂之運(yùn)。

3.1 調(diào)肝運(yùn)脾以治氣 調(diào)肝運(yùn)脾能助元?dú)獬涫⒁跃苜\邪，氣機(jī)正常以調(diào)諸滯。肝脾與氣機(jī)的關(guān)系最為密切，肝疏泄異常，氣機(jī)逆亂，脾胃中軸不運(yùn)，氣機(jī)壅滯，肝脾又彼此間相互影響，疏肝健脾方能益氣、行氣化滯。

臨床上，李冬云補(bǔ)氣最常用黃芪、黨參。黃芪用量30～60 g，其培土之功直入中土使正虛得補(bǔ)，和暢之性專走經(jīng)絡(luò)使血脈通調(diào)，《本草求真》謂之“補(bǔ)氣諸藥之最，是以有耆之稱”[21]。黨參氣血雙補(bǔ)，用量多在10～15 g。行氣多用北柴胡、川芎、青皮、砂仁。FL患者肝郁不疏，北柴胡輕清上升，順木伸展之性，暢肝疏土散結(jié)；川芎行血中滯氣，對(duì)于FL常出現(xiàn)的氣滯血瘀證尤為適宜；青皮破滯，力能削堅(jiān)積；砂仁和中行氣，運(yùn)脾行滯，軸運(yùn)輪行。

3.2 調(diào)肝運(yùn)脾以治血 調(diào)肝運(yùn)脾能補(bǔ)血養(yǎng)血，消瘀化積生新。FL的發(fā)病離不開(kāi)瘀血這一病理因素[22]，《醫(yī)林改錯(cuò)》言：“氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也?！盵23]故治療時(shí)健脾益氣以祛瘀生血，濡肝陰以柔肝養(yǎng)血通絡(luò)，脾能生血統(tǒng)血，肝能藏血行血，則陰陽(yáng)平衡，氣血調(diào)達(dá)。同時(shí)，因?yàn)楦鞣N病理產(chǎn)物結(jié)于體內(nèi)，極易化熱，要考慮到?jīng)鲅责B(yǎng)血，避免邪熱進(jìn)一步煎灼血液，使瘀結(jié)益深。

臨床上，李冬云常用生地黃、赤芍、當(dāng)歸養(yǎng)血，雞血藤、仙鶴草這一對(duì)藥涼血養(yǎng)血，活血通絡(luò)，桃仁、莪術(shù)活血通脈，破血消癥。生地黃乃肝膽木氣藥，與當(dāng)歸、川芎、赤芍合用，四者使木氣運(yùn)行圓融，其甘寒之性涼血養(yǎng)血，能清郁痰瘀所化之火，從而達(dá)到滋陰養(yǎng)血的目的，為治療血液病之妙品，臨床用量多在15～30 g。赤芍入肝脾血分，清熱化瘀從而養(yǎng)血。李冬云運(yùn)用仙鶴草重在用其活血、涼血、養(yǎng)血之效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明仙鶴草的抗癌功效十分顯著[24]。雞血藤活血補(bǔ)血，其作為藤類藥物，“通”的作用非常關(guān)鍵。二者相須為用，臨床用量均多在30 g。桃仁走肝經(jīng)，主破蓄血，莪術(shù)味辛性烈，專攻氣中之血，二者均能破積聚惡血，活血行血消癥，祛瘀生新。

3.3 調(diào)肝運(yùn)脾以治痰 調(diào)肝運(yùn)脾能化痰散結(jié)，祛生痰之源。痰既是FL的病理產(chǎn)物，也是發(fā)病因素，淋巴瘤可歸于“痰核”范疇[25]。脾為生痰之源，肝氣郁滯、氣不行津而成痰，或郁而化熱，煉液為痰，且脾之運(yùn)化依賴肝之疏泄，李時(shí)珍提出“風(fēng)木太過(guò)，來(lái)制脾土，氣不運(yùn)化，積滯生痰”[26]。故治療時(shí)，重在健脾疏肝，化痰行滯，軟堅(jiān)散結(jié)。

臨床上，李冬云常用白術(shù)、薏苡仁、白扁豆、茯苓健脾補(bǔ)土，性味平淡可除濕理脾祛痰，用量均在15～30 g。其中白術(shù)可用至60 g，又分生用、炒用，李冬云認(rèn)為前者兼健脾清潤(rùn)之能，尤適大便干結(jié)者，后者健脾燥濕，大便質(zhì)稀者用之。此外，還會(huì)少量運(yùn)用化痰攻毒之品，如山慈菇等物，《本草新編》謂：“山慈姑正消痰之藥，治痰而怪病自除也。……毒之未成者為痰，而痰之已結(jié)者為毒?！盵27]其用量宜小，多在9～15 g，間斷使用，防止過(guò)用損正氣。對(duì)于不欲飲食、舌苔厚膩的患者，常添加健脾化痰之品如雞內(nèi)金、萊菔子、枳實(shí)，臨床用量多為30 g。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 驗(yàn)案1 患者，女，52歲，2021年12月23日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)淋巴瘤6年?；颊?015年體檢發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)腫大淋巴結(jié)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診“濾泡性淋巴瘤”，病理示：濾泡性淋巴瘤，2級(jí)。未予治療，定期復(fù)查。2020年5月出現(xiàn)雙側(cè)腹股溝腫物進(jìn)行性增大，活檢及免疫組化示：濾泡性淋巴瘤，2級(jí)，Bcl-2（+）、Bcl-6（+）、Ki67（60%），CD10（+），CD20（+）。其與2015年檢查結(jié)果比較，細(xì)胞增殖活躍。PET-CT示：全身多發(fā)腫大淋巴結(jié)代謝活躍；右側(cè)胸骨、左側(cè)第8、9肋代謝活躍，考慮浸潤(rùn)。行R-CHOP化療6程，接近完全緩解（CR）。2020年9月至2021年5月口服來(lái)那度胺維持治療，定期復(fù)查?？滔拢盒毓?、雙腳疼痛，晨起時(shí)痛難站立，足麻、輕度水腫，雙下肢無(wú)力，乏力明顯，多思焦慮，口渴喜飲，皮膚時(shí)有瘙癢，納可，眠可，小便正常，大便排便無(wú)力、無(wú)便意，三四日一行，矢氣多；面色晦暗，口唇發(fā)紺，舌淡暗有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)弦。西醫(yī)診斷：濾泡性淋巴瘤化療后。中醫(yī)診斷：惡核。辨證：肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)。治宜健脾疏肝，益氣養(yǎng)血，化痰祛瘀。處方：黃芪30 g，生地黃15 g，北柴胡10 g，郁金10 g，桑枝15 g，雞血藤30 g，仙鶴草30 g，白術(shù)30 g，浙貝母15 g，赤芍30 g，川牛膝30 g，桃仁10 g，知母15 g，炒僵蠶10 g，桑葉15 g，川芎10 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2診：2022年1月27日，患者訴一周前外感，偶咽癢咳嗽，乏力、身痛、皮膚瘙癢較前稍減輕，情緒較前好轉(zhuǎn)，四肢時(shí)有麻木感，余癥狀同前相仿。上方去北柴胡、郁金、桑枝、桑葉、炒僵蠶，加夏枯草30 g，山慈菇10 g，金銀花10 g，酒烏梢蛇10 g，澤瀉30 g，生地黃增至30 g，知母增至30 g，白術(shù)增至45 g。28劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：2022年4月7日，患者訴身疼痛明顯減輕，情緒顯著好轉(zhuǎn)，下肢水腫已去，仍有乏力，四肢時(shí)有麻木，晨起明顯，晨起口渴，大便排便無(wú)力，便質(zhì)初頭硬，口唇顏色恢復(fù)正常，余癥狀同前相仿。舌淡嫩，齒痕明顯，苔白根厚膩，脈弦細(xì)。2診方去桃仁、山慈菇、金銀花、澤瀉、加瓜蔞30 g，桑枝15 g，雞內(nèi)金15 g，炒萊菔子30 g，黃芪增至45 g，生地黃增至30 g。28劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

4診：2022年10月20日，患者訴疼痛已完全緩解，四肢麻木感明顯減輕，情緒佳，下肢無(wú)力沉重減輕，每日可適量運(yùn)動(dòng)1 h，口不渴，納可、餐后時(shí)有腹脹矢氣，眠可，小便正常，大便排便無(wú)力，便質(zhì)干，二三日一行。舌淡紅，小齒痕，苔根黃膩，脈弦滑。3診方去川芎、生地黃、仙鶴草、赤芍、夏枯草、桑枝、加桃仁10 g，大黃10 g，桑葉15 g，黨參15 g，麩炒枳實(shí)10 g，連翹15 g。60劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

5診：2023年2月7日，諸癥皆輕，全身無(wú)疼痛、麻木、水腫，情緒佳，腹脹減輕、仍時(shí)有矢氣，納眠可，小便正常，大便較前規(guī)律，一二日一行，便質(zhì)正常。舌淡紅，齒痕減輕，根小黃膩，脈弦滑。復(fù)查PET-CT示全身多發(fā)腫大淋巴結(jié)較前縮小，腫瘤標(biāo)志物、血常規(guī)、血生化檢查未見(jiàn)明顯異常。效不更方，繼續(xù)4診方藥加減調(diào)治。

按語(yǔ)：中老年患者，平素體虛兼癌毒、藥毒，脾胃受損首當(dāng)其沖。情緒抑郁致肝木不舒；多思多慮致脾失健運(yùn)；臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)、氣機(jī)結(jié)聚絡(luò)脈瘀阻故疼痛明顯；氣虛故排便無(wú)力、乏力；血虛傷及陰分故口渴喜飲；肝失所養(yǎng)，生內(nèi)風(fēng)而皮膚瘙癢。治療時(shí)，以黃芪、白術(shù)健脾益氣，柴胡、郁金、川芎疏肝行滯；雞血藤、仙鶴草、桑枝化瘀養(yǎng)血通絡(luò)，牛膝緩解下肢疼痛水腫療效明顯，配合桃仁能潤(rùn)腸，伍桑葉、知母、生地黃、赤芍能清血中瘀熱，補(bǔ)暗耗營(yíng)陰；浙貝化痰散結(jié)，僵蠶化痰祛風(fēng)，溫行血脈。2診時(shí)患者外感，正虛邪戀，加入清熱散風(fēng)之金銀花調(diào)攝，由于衛(wèi)氣與脾胃之氣密切相關(guān)，故加大健脾藥物劑量，情緒好轉(zhuǎn)減少疏肝解郁藥，針對(duì)疾病加用抗癌散結(jié)藥。3診癥狀進(jìn)一步減輕，但食欲減退，且已出現(xiàn)舌嫩之傷陰的趨勢(shì)，要加強(qiáng)養(yǎng)血護(hù)陰、健脾化痰力量，減少攻伐、利水藥物。4診患者脈象明顯較前有力，正氣來(lái)復(fù)，在前健脾助運(yùn)作用下大便仍難排，故取枳術(shù)丸健脾行氣之力加大黃通腸以攻下。5診時(shí)患者排便明顯改善。

4.2 驗(yàn)案2 患者，男，27歲，2022年3月17日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)左下頜腫物伴面部麻木進(jìn)行性加重5個(gè)月余?；颊哂?021年10月初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左頜腫物，伴面部麻木、進(jìn)行性加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院穿刺病理示：淋巴結(jié)濾泡性淋巴瘤，3a級(jí)。免疫組化：Bcl-2（生發(fā)中心+），Bcl-6（+）。PET-CT示：全身多發(fā)淋巴結(jié)代謝增高，累及全組副鼻竇內(nèi)軟組織影，部分達(dá)雙側(cè)鼻腔、左側(cè)眼眶內(nèi)球后區(qū)。行2周期R-CHOP治療后出現(xiàn)左眼眶外凸明顯伴疼痛，考慮原發(fā)病進(jìn)展，為求中醫(yī)配合治療就診于我科?？滔拢鹤笱邸⒆笙骂M腫大，面部麻木、嘴麻明顯，進(jìn)食困難，情緒抑郁，時(shí)有低熱，納眠可，小便調(diào)，大便秘結(jié)。舌暗，有齒痕，苔白膩，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：濾泡性淋巴瘤化療后。中醫(yī)診斷：惡核。辨證：肝脾兩虛，氣虛血瘀。治宜健脾益氣，化瘀通絡(luò)。處方：黃芪15 g，黨參15 g，生地黃15 g，丹參15 g，白術(shù)30 g，桑枝15 g，川芎10 g，仙鶴草30 g，雞血藤30 g，浙貝母15 g，橘絡(luò)10 g，炒僵蠶10 g，牛膝30 g，知母15 g，郁金10 g，北柴胡10 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2診：2022年4月28日，患者已于北京某腫瘤醫(yī)院住院，擬再次化療，家屬代訴患者服藥后癥狀減輕，面部、口唇麻木減輕，納食增多，便秘改善，抑郁情緒改善，代為抄方。60劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：2022年9月15日，患者訴2022年4月行2周期EPOCH化療，療效判定為病情進(jìn)展（PD），查PET-CT提示額葉高代謝病灶，進(jìn)一步行CAR-T治療，2022年7月復(fù)查示鼻竇病灶完全緩解，額葉病灶仍有高代謝，行腦組織活檢及減壓術(shù)，病理：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。隨后行頭部局部放療，2022年9月8日計(jì)劃性完成頭部放療，接受信迪利單抗（200 mg/次，每21 d給藥1次，療程數(shù)不詳）治療中。患者訴目前面部無(wú)腫大麻木，時(shí)有乏力、背部皮膚瘙癢，情緒可，納少、時(shí)腹脹，眠一般、早醒，小便正常，大便偏稀。舌淡暗，有齒痕，苔少剝脫，脈弦滑。2診方去白術(shù)、桑枝、浙貝母、知母、郁金，加麩炒白術(shù)30 g，全蝎6 g，谷精草30 g，防風(fēng)10 g，茯神30 g，黃芪增至30 g，黨參增至30 g。28劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

4診：2022年10月13日，患者訴發(fā)現(xiàn)黃疸、尿路感染。生化檢查示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）332U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）417 U/L?？紤]藥物性肝損傷，已加用保肝藥。刻下：情緒可，納眠可，小便色黃，大便正常。舌淡，苔黃膩，脈弦滑。3診方去黨參、麩炒白術(shù)、橘絡(luò)、炒僵蠶、全蝎、谷精草，加白術(shù)15 g，白茅根30 g，垂盆草15 g，蘆根15 g，車前草30 g，赤芍15 g，丹參增至30 g，雞血藤減至15 g，牛膝減至15 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

5診：2023年2月7日，患者黃疸好轉(zhuǎn)，諸證皆輕，情緒明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)。舌淡，小齒痕，苔薄白根膩，脈弦滑。復(fù)查PET-CT較前無(wú)明顯變化，腫瘤標(biāo)志物、尿常規(guī)、生化檢查無(wú)明顯異常。4診方去白茅根、垂盆草、車前草，加雞內(nèi)金30 g，炒芡實(shí)30 g，三七9 g。60劑，水煎服，1劑/d，早晚分服?；颊咧委熀笮Ч硐耄罄m(xù)根據(jù)5診方藥加減調(diào)治。

按語(yǔ)：青年患者，累及頭面，易進(jìn)展、侵襲、轉(zhuǎn)化，在健脾益氣、疏肝行氣、化痰祛瘀養(yǎng)血的基礎(chǔ)上還應(yīng)加入浮而升的僵蠶祛頭風(fēng)、燥濕痰，橘絡(luò)宣通經(jīng)絡(luò)滯氣，清絡(luò)中之熱。2診患者未至，家屬訴癥狀好轉(zhuǎn)，服藥后無(wú)不適，效不更方。3診時(shí)，患者疾病轉(zhuǎn)化為侵襲性，加全蝎攻毒散結(jié)，經(jīng)過(guò)一系列治療后氣陰更傷，故加大益氣養(yǎng)血的黃芪、黨參用量，防風(fēng)疏風(fēng)護(hù)衛(wèi)，茯神健脾寧心助睡眠。4診患者出現(xiàn)黃疸，急則治其標(biāo)，加清利濕熱藥使其從小便走，熱傷血分，瘀熱內(nèi)結(jié)，故還需加用赤芍、丹參涼血養(yǎng)血，活血化瘀。5診，患者黃疸已去，去白茅根、垂盆草、車前草，加健脾補(bǔ)腎、活血養(yǎng)血藥物繼續(xù)調(diào)治。

5 結(jié) 語(yǔ)

濾泡性淋巴瘤屬惰性淋巴瘤，病程長(zhǎng)、難治愈，治療時(shí)不宜一味攻伐。李冬云提出，肝脾失調(diào)、氣滯痰凝血瘀是濾泡性淋巴瘤的基本病機(jī)，以“調(diào)肝運(yùn)脾”治法為核心，祛除膠結(jié)病理產(chǎn)物，恢復(fù)臟腑經(jīng)絡(luò)功能，條暢患者情志，疾病自然得到控制，使患者恢復(fù)正常的生活與工作。