《隨息居重訂霍亂論》治法特色分析

孔令坤，秦聰聰，李吉旭，展照雙

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355）

《隨息居重訂霍亂論》專為霍亂而設(shè)，書列病情、治法、醫(yī)案、藥方總4篇，論述精妙，衛(wèi)夫子序之曰：“實心實力行之，斯有功而無弊者，真仁人君子之言也?！盵1]王孟英所論霍亂，是指濕濁為患，或單見，或兼夾其他邪氣滯阻中焦，脾胃升降失司，清濁相干而出現(xiàn)以嘔吐、泄瀉并作為典型癥狀的具備傳染性與流行性的脾胃疫病，現(xiàn)代傳染病學(xué)概念上的霍亂亦歸屬此范疇。筆者以該書為基，就王孟英治療霍亂的治法及特色進(jìn)行闡述。

1 首分寒熱，次辨濕濁

《隨息居重訂霍亂論·第一病情篇》開篇指出：“熱化者，天運之自然；寒化者，體氣之或爾?！盵1]此為疫病霍亂之綱目。疫病霍亂無論寒熱，總系濕熱邪毒侵襲，由口鼻而入，盤踞中焦，影響中焦運化，升降失司，清濁相干，發(fā)為霍亂。故濕熱霍亂是常態(tài)，而由于素體陽弱、氣虛，或居處濕地，或七情郁結(jié)，或貪涼飲冷等因素，內(nèi)生寒濕，與在外之濕濁相引，亦可發(fā)為寒濕霍亂[2]，此為霍亂之變證。故霍亂之治，首分寒熱而論，而以熱證為主。

1.1 權(quán)衡濕熱 濕熱霍亂，總以清熱祛濕為大法，而濕熱又有偏盛之不同，故王孟英分而論治，將濕熱霍亂分為濕熱并重、濕重?zé)彷p及熱重濕輕3型，所列諸方于清熱和祛濕亦各有偏重。

對于熱重濕輕者，暑熱熾盛為其主要矛盾，宜清熱為主而兼顧祛濕，王孟英以白虎湯、八寶紅靈丹、行軍散等方化裁治之。熱重而濕邪不顯者，有以新汲井水服之而愈者，是熱邪挾濕而為亂，熱去則濕濁亦為脾胃所化，總以清熱為要。

對于濕重?zé)彷p者，濕蘊于中為其主要矛盾，宜祛濕為主而兼顧清熱，濕濁得清則邪熱亦去。張仲景專為痰飲水濕立法以傳后世，于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！盵3]王孟英遵其法，以辛溫除濕為先，而不避熱，其所創(chuàng)燃照湯主治濕熱霍亂，于焦梔子、滑石、黃芩諸清熱之品中配伍辛溫之半夏、佩蘭、厚樸、豆蔻，是以性溫味辛之品，溫能散濕之陰穢，辛能行濕之郁滯，猶烈日燭火以散陰寒。此外，亦附四苓散、蠶矢湯等以治療本型，總以祛濕為先。

對于濕熱并重者，濕濁滯阻兼具熱邪熾盛，專事清熱則有助濕之患，多行辛溫則有助熱之弊，濕熱相互膠著，除濕則熱留，清熱則濕滯，必得同治濕熱方有可愈之機(jī)，王孟英列甘露消毒丹、桂苓甘露飲、連樸飲等方加減治之，單祛濕或單清熱難以卻病，以祛濕、清熱雙管齊下為要。

1.2 斟酌寒濕 王孟英云：“熱霍亂流行似疫，世之所同也；寒霍亂偶有所傷，人之所獨也?！盵1]寒濕霍亂為濕熱霍亂之變證，臨床較為少見，但亦不得不防。寒濕與濕熱雖有寒熱之不同，然其治卻有相通之處，濕濁兼夾他邪，有偏盛偏衰之別，故寒濕霍亂亦分寒濕并重、濕重寒輕和寒重濕輕而論，此亦同濕熱權(quán)衡之理，首重其主要矛盾，而兼顧次要矛盾。

以寒為重者，主以溫?zé)嶂飞⒑?，王孟英立附子理中丸、霹靂散、蟾酥丸等化裁治之；以濕為重者，主以祛濕，王孟英設(shè)三圣丹等加減治之；至有寒濕并重者，則應(yīng)散寒、祛濕兩法同行，王孟英設(shè)速效丹、藿香正氣散等化裁治之。

霍亂總由濕濁為患，無論性寒性熱，總以權(quán)衡其寒邪、熱邪與濕濁之偏盛，以其盛者為主要方向論治，及至有濕熱并重或寒濕并重者，邪毒互相膠著，互為依仗，則應(yīng)雙管齊下，兩法并行。

2 防治同調(diào)，分步有度

王孟英論治霍亂可謂步步為營，有預(yù)防、前期治療、后期調(diào)護(hù)、飲食愈后之別，分步而論，各有所宜忌。

霍亂具備強(qiáng)烈的傳染性與流行性，如不多加防范，很容易出現(xiàn)較大面積的流行，故王孟英非常重視霍亂的預(yù)防，其于書中單列守險一節(jié)以述霍亂防治之法：其一，國家應(yīng)“疏浚河道，毋使積污”，“廣鑿井泉，毋使飲濁”，此為“御亂首策”；其二，房屋應(yīng)“開爽通氣，掃除潔凈”，屋舍潔凈、空氣清新，邪亦無法附著，另外國家如需要在商區(qū)等人員密集處設(shè)置居所的話，應(yīng)“稍留余地，以為活路”亦是此理[4]；其三，不應(yīng)“徒為飲食之人”，應(yīng)少食肥甘厚膩之品；其四，“假神道以設(shè)教，創(chuàng)持齋之日期”，借信仰以約束民眾，以使時人宴客以清淡飲食為主[5]；其五，飲酒當(dāng)節(jié)制，若“縱飲無節(jié)，則未有不致病者”，夏日暑濕氣盛，尤其應(yīng)當(dāng)節(jié)制飲酒；其六，飲食有節(jié)，不宜過飽，王孟英指出“飽暖尤為釀病之媒”，此亦《周易·頤卦》“慎言語，節(jié)飲食”[6]之意。

霍亂前期，濕熱邪毒為患，邪正交爭劇烈?！峨S息居重訂霍亂論·第一病情篇》有云“攻邪尤要于扶正”，王孟英提出首忌米湯，指出霍亂急性發(fā)作時應(yīng)禁食、禁飲；其次應(yīng)禁收斂諸品，霍亂之吐瀉為機(jī)體排邪外出的排毒反應(yīng)，若因吐瀉劇烈，為防傷津耗氣而應(yīng)用收斂之品，是內(nèi)閉濕熱毒邪，致邪無出路之舉，病深難治，恐有性命之憂；最后提出濕熱霍亂應(yīng)禁姜糖、熱湯、澡浴等溫?zé)崴幬锘虔煼?，而寒濕霍亂應(yīng)禁居處濕地、飲冷等寒涼之物，至于“酒醴”“臘味厚毒”，此乃生濕助熱之品，無論寒熱皆宜禁之。

霍亂后期，邪弱正虛，王孟英設(shè)致和湯、駕輕湯、竹葉石膏湯等用于濕熱霍亂后期，于調(diào)和脾胃、養(yǎng)陰生津諸品中兼用清熱祛濕之品，立理中丸、通脈四逆加豬膽汁湯、桂枝湯等用于寒濕霍亂后期，于補(bǔ)中益氣之中兼用溫中散寒化濕之品，總由邪伏正虛，當(dāng)扶正祛邪并施。

至于霍亂愈后，邪退正虛，此時總以扶正為要，其亦著《隨息居飲食譜》一書，專為民眾飲食規(guī)矩所設(shè)。霍亂始愈，中焦脾胃運化初復(fù)，此時尤當(dāng)謹(jǐn)慎飲食，王孟英提出此時不可食“臘味厚毒”，不可飲“曲糵”，不可飲食過飽，應(yīng)避開難以消化或助濕生痰的食物，避免內(nèi)生濕濁而傷及脾胃，宜“擇輕清平淡者而食之”，總宜清淡飲食、養(yǎng)護(hù)脾胃以善后。

3 調(diào)愆解郁，潛消諸邪

《隨息居重訂霍亂論·第二治法篇》有載：“身中之氣有愆、有不愆也，愆則邪留著而為病，不愆則氣默運以潛消?！盵1]人身氣血津液貴在通行周身而無所阻滯，則外邪無所入而內(nèi)患無所生，即使疾病發(fā)生亦屬輕淺而易愈。

若氣血津液滯阻一方，或不復(fù)常行，則人生“愆度”而為病[7]，而“調(diào)愆”為治病之機(jī)要。邪氣留著，影響氣血津液的正常運行，阻滯周流之氣血，氣血所當(dāng)至之處不得氣血榮養(yǎng)，就會出現(xiàn)虛的癥狀。邪氣所阻滯的氣血越多，人體也就越虛弱，即使身體強(qiáng)健，久之亦不免于死亡。人體的氣血“愆度”，不能周流，其所至之處不受榮養(yǎng)，就會出現(xiàn)一定區(qū)域的虛象，成為霍亂發(fā)病的內(nèi)因。反之，若能行調(diào)愆之法，去除氣血受阻的因素，恢復(fù)氣血津液的正常運行，機(jī)體無“虛”處，霍亂諸邪亦無從侵襲。

即使霍亂已成，王孟英亦提出“調(diào)其愆使其不愆，治外感內(nèi)傷諸病，無余蘊矣，霍亂云乎哉”[1]，調(diào)其愆度，解其郁阻，氣血津液復(fù)其常行，則霍亂等內(nèi)傷諸病亦有可愈之機(jī)，甚至輕淺者僅以飲食調(diào)護(hù)即可痊愈，此亦《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》“若五臟元真通暢，人即安和”[3]之意。而調(diào)愆解郁之法非獨行氣活血，解除“愆度”、郁滯的因素亦是調(diào)愆之法的應(yīng)用。如霍亂兼具食積，則以消食導(dǎo)滯為調(diào)愆之法；如霍亂兼具體虛，則以健中補(bǔ)益為調(diào)愆之法；如傷寒霍亂，此霍亂兼具傷寒，則以解表散寒為調(diào)愆之法。臨證用之，當(dāng)調(diào)愆之法與霍亂治法同施，尤其霍亂兼體虛者，宜“攘外安中并用”，因為霍亂本是濕熱阻滯中焦，升降運化失司，單行補(bǔ)益非但無益，反有助濕之患。

4 重視外治，多路達(dá)邪

自古論述霍亂證治者，治法紛呈，唯獨外治法少有提及，而王孟英尤其重外治之法，所論甚詳，以補(bǔ)古今疫病霍亂外治法之缺憾。其雖設(shè)伐毛、取嚏、刮法、焠法、刺法、溻洗諸法，而總以開門引路、逐邪外出為旨要。

其將外治法分為開皮毛之閉、開氣道之閉、開下行之路3類。王孟英善查精微，其于臨床診治霍亂中，發(fā)現(xiàn)患者有出現(xiàn)胸背“長毛數(shù)莖”者，有出現(xiàn)頭發(fā)赤色甚至“硬如駿鬣”者，發(fā)為血之余，此皆深入營陰之毒熱外顯之象，而為毛發(fā)所阻，故去之有開皮毛之閉的功效[8]，又設(shè)刮法“刮松衛(wèi)氣，使已入營分之邪，得以外泄”，再立焠法松解“為邪氣所阻而不流通”的營衛(wèi)之氣，最后以刺法救“暑燥熱毒之邪深入營血”者，四法雖有用治皮毛、衛(wèi)氣、營分、血分之不同，總系開皮毛氣血之閉，以助邪毒外出。其又設(shè)取嚏之法以開通氣道，則“邪氣外泄，濁氣可出”。皮毛、衛(wèi)氣、氣道皆為肺所主，為肺與外界交接的通道，故開皮毛、氣道二法，能暢通肺之所合，以復(fù)肺的宣降功能，而有助于中焦脾胃升清降濁功能的恢復(fù)，中焦升降得宜，則濕熱易去而霍亂可除。最后置溻洗一法主以“貼敷足心”，功善引熱下行，熱除則與熱相附之濕濁亦可消散，但本法宜于熱重濕輕之霍亂，若濕濁偏盛，則熱邪亦難分解下行而消散。以此六法，而論三路達(dá)邪，合內(nèi)治同用，相得益彰，能使霍亂之治更加完備。

5 寒熱并舉，升降同施

5.1 寒熱并舉，宣濁為先 王孟英所立三圣丹、燃照湯尤能體現(xiàn)此特色，寒熱之品并行，一則制約熱藥或寒藥傷人，二則多法共行以祛濕[9]，故濕重之霍亂用之尤佳。

三圣丹為寒濕霍亂、濕重寒輕者所設(shè)，寒輕故不可大用溫?zé)嶂?，濕重故以多法祛濕，王孟英以辛溫之木香、雄黃溫燥祛濕，木香又善芳香悅脾以化濕，二藥量同明礬，一則制明礬苦寒之性，二則合明礬共解濕濁。又添辛涼之荷葉、辛平之橘葉、辛溫之藿香葉搗汁嵌入，葉取輕清，味取辛散，助三圣宣散濕邪，妙在三藥用量相同，亦有溫涼平衡之意，是濕重寒輕者，濕去則寒亦散。

燃照湯為濕熱霍亂、濕重?zé)彷p者所設(shè)，取燃照為名，由濕為陰邪，以陽藥燃燒照耀以除之之意。其以甘寒之滑石利濕清熱，苦寒之黃芩、梔子清熱燥濕，辛平之豆豉宣郁化濕兼以透熱，而合辛溫之佩蘭、厚樸、半夏、豆蔻溫散濕濁，此亦合《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》所述“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[3]之意。

5.2 升降同施，燮理氣機(jī) 《素問·六微旨大論篇》曰：“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣?！盵10]氣機(jī)升降和調(diào)，則自然現(xiàn)象顯化，而災(zāi)禍不生，于人身亦同此理，中焦氣機(jī)升降得宜則百病不生。

王孟英治中焦為濕濁所阻，升降失調(diào)、清濁相干之霍亂，重視恢復(fù)氣機(jī)之升降，單用降藥或升藥，直以解邪，遇寒濕或濕熱膠著難解者難以通行氣機(jī)，恐有滯阻邪毒反生病變之患，故王孟英之治霍亂，善升降同施，尤其所設(shè)蠶矢湯、昌陽瀉心湯最具特色。

蠶矢湯用苦寒之黃連、黃芩、梔子，辛溫之蠶沙、半夏、吳茱萸，甘涼之薏苡仁、通草諸藥，此皆善下行降逆以燥濕化濁，引濕濁下入二便而解，唯以一味輕清之大豆黃卷清表透邪，引清氣上行[11]。降中有升，兩路并行以解中焦之困，升降得復(fù)，予膠著之濕熱以分離之機(jī)。

昌陽瀉心湯以辛溫之半夏、厚樸，苦寒之黃芩、黃連、枇杷葉，甘涼之竹茹、蘆根諸藥，俱長于降逆燥濕，下氣化濁，能引濕濁下入小便而解，而以辛溫之石菖蒲、紫蘇葉輕清宣透，功善行氣而上行發(fā)表[12]。降中寓升，兩路并行以復(fù)升降氣機(jī)，故用之臨床多有奇效。

6 妙用經(jīng)方，多法除邪

王孟英幼時即勤敏好學(xué)，其學(xué)醫(yī)以來，尤能深研《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》之理，其治療霍亂亦多取《傷寒論》之方，其所立法遣方，更是內(nèi)蘊傷寒之理。其中，王孟英尤青睞梔子豉湯一方，其于《隨息居重訂霍亂論·第四藥方篇》慨然嘆曰：“古今之治霍亂者，從不引用，豈非一大闕典耶?！逼浜笤敿诱撌?，并言：“余之治熱霍亂，獨推以為主劑?！睏d子性寒味苦，本具直折邪熱之功，又有利下的作用，善引邪熱由小便而解，一藥而具兩法，于濕又有燥濕利濁之功。淡豆豉味辛，有宣郁之功，一則宣散邪熱，二則宣化濕濁，三則宣解郁結(jié)，無論濕熱交雜還是單見，均有效用，尤其是濕熱膠著或郁結(jié)不解，用之多有奇功[13]。

由梔子豉湯之法，王孟英遂立多法除邪之論，而以梔子豉湯雜入諸方。如其所制燃照湯，以淡豆豉宣郁透熱，以梔子、黃芩苦寒清熱，梔子復(fù)并滑石利水，導(dǎo)熱邪自小便而解，是透熱、苦寒直折、引熱下行并用以除熱。另外，該方以黃芩、半夏味苦燥濕，以佩蘭、豆蔻芳香化濕，又以滑石、梔子引濕邪下自小便而出，是燥濕、芳香化濕、利水行濕并行以除濕。多法齊用，則膠著難解之濕熱亦有消散之機(jī)。此外，其所創(chuàng)制的蠶矢湯、致和湯等亦有梔子、淡豆豉的配伍應(yīng)用。不僅對此方的應(yīng)用，王孟英多法同用以除邪的思路亦應(yīng)引起我們的重視。

7 小結(jié)

王孟英所著《隨息居重訂霍亂論》以寒熱分論霍亂而以內(nèi)外分治，其所立霍亂內(nèi)治、外治之法甚眾，亦據(jù)此選藥組方，留下了大量臨床行之有效的方劑，其立法特色鮮明而理蘊極深，又崇尚藥食同源，善將方藥與飲食結(jié)合以治療霍亂，而不僅僅注目于方藥[14]。

現(xiàn)今霍亂雖已得到控制，但仍有偶發(fā)，霍亂依然被我國列為甲級傳染病嚴(yán)加預(yù)防，而目前臨床針對霍亂的防治措施仍待完善，是以后學(xué)尤宜仔細(xì)研讀王孟英所論。加之，近年來諾如病毒所引起的感染性腹瀉頻發(fā)，臨床以嘔吐和腹瀉為其主要表現(xiàn)，與霍亂的癥狀相近，在辨治上有較大相通之處，且目前仍未有治療此類傳染病的特效藥物。故《隨息居重訂霍亂論》，不僅為霍亂而設(shè)，亦對當(dāng)今如諾如病毒所引起的感染性腹瀉等霍亂類似傳染病的防治有著很大的借鑒與參考價值。此外，王孟英所提出的調(diào)愆解郁、升降同調(diào)、內(nèi)外合治諸論亦對臨床脾胃疾病的治療有著一定的指導(dǎo)意義。