天回醫(yī)簡《治六十病和齊湯法》痹證醫(yī)方用藥規(guī)律*

陳小妹，周祖亮

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530200）

天回醫(yī)簡《治六十病和齊湯法》（以下簡稱《治六十病》）是一部內(nèi)容較為完整的古方劑學(xué)專著。該書約抄寫于西漢初年，現(xiàn)存105首醫(yī)方，治療70多種疾病，真實(shí)反映了早期中醫(yī)藥的方藥水平與醫(yī)學(xué)成就，具有重要研究價(jià)值。在《治六十病》中，保存了12首治療各種“痹證”的醫(yī)方，包括7首內(nèi)服醫(yī)方、4首外用醫(yī)方和1首祝由方。痹證作為一種頑固性疾病，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有專章論述，后世也有大量的治療方藥。為了探明《治六十病》痹證醫(yī)方的概貌與特點(diǎn)，筆者在對(duì)這些醫(yī)方進(jìn)行分類的基礎(chǔ)上，探討其用藥規(guī)律，并聯(lián)系其他簡帛醫(yī)書同類醫(yī)方的現(xiàn)代臨床研究成果，說明其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 《治六十病》痹證醫(yī)方類別

痹證是因人體正氣不足，外受邪氣，致使機(jī)體氣血運(yùn)行不暢、經(jīng)脈不通的病癥，久之可影響臟腑氣血?！吨瘟　酚涊d的痹證醫(yī)方，包括12個(gè)醫(yī)方名稱，即治風(fēng)痹汗出、治心痹、治風(fēng)痹偏枯、治痹寒、涂痹、治筋痹、治腐痹方、已人身及四肢攣屈不可伸者方、治風(fēng)偏清之方、治風(fēng)痹初發(fā)、治血痹、治暴血血痹。《治六十病》對(duì)于醫(yī)方的命名，包括“治+疾病名”“治+疾病名+方”“已+疾病名+方”“治療手法+疾病名”等形式。根據(jù)痹證所在病位，《治六十病》的痹證醫(yī)方涉及肢體經(jīng)絡(luò)痹、臟腑痹、氣血痹與其他痹4類痹證。

1.1 治肢體經(jīng)絡(luò)痹證醫(yī)方 《治六十病》治療肢體經(jīng)絡(luò)痹證的醫(yī)方共計(jì)7首，分別為治風(fēng)痹汗出方（即第1病方）、已人身及四肢攣屈不可伸者方（第30病方）、治風(fēng)痹初發(fā)身為寒熱灑灑痛者（第56病方）、治痹寒方、治筋痹、治風(fēng)痹偏枯、治風(fēng)偏清之方（第41病方）。痹證的發(fā)生多與風(fēng)寒濕邪有關(guān)，風(fēng)寒濕邪客于肢體經(jīng)絡(luò)可引發(fā)骨節(jié)疼痛、筋脈拘攣、肢體不遂。從“風(fēng)痹汗出”“四肢攣屈不可伸”“灑灑痛者”“痹寒”等醫(yī)方名稱的相關(guān)描述，可知它們屬于因風(fēng)寒濕邪客于經(jīng)絡(luò)、筋膜而引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利的痹證?！敖畋浴笔且驒C(jī)體感受風(fēng)寒濕邪，邪氣留于筋膜而導(dǎo)致的筋攣疼痛的病癥?！吨T病源候論·風(fēng)偏枯候》云：“風(fēng)偏枯者，由血?dú)馄?，則腠理開，受于風(fēng)濕，風(fēng)濕客于半身，在分腠之間?！盵1]10“風(fēng)偏清”病名的“風(fēng)偏”即“偏風(fēng)”，和中浚等[2]認(rèn)為，該病名表示風(fēng)邪所導(dǎo)致的半側(cè)或局部的肢體不遂且自覺骨節(jié)寒冷的病癥?！帮L(fēng)痹偏枯”與“風(fēng)偏清”均屬于正氣虛感受外邪而致機(jī)體不用的痹證類型，但從病變部位看仍屬肢體經(jīng)絡(luò)痹證。

1.2 治臟腑痹證醫(yī)方 《治六十病》治療臟腑痹證的醫(yī)方僅1首，即治心痹。心痹是因脈痹不愈，繼而惡化的病癥，可有心下鼓滿、口干、善噫等癥。邪氣留于五臟外合，會(huì)誘發(fā)痹證?！端貑枴け哉撈吩疲骸懊}痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心?！盵3]394痹證日久不愈，氣血運(yùn)行不暢易出現(xiàn)瘀血痰濁，進(jìn)而累及臟腑，即“痹在于脈則血凝而不流”[3]401。心脈痹阻，血行不暢，邪氣入里傳心，痹證由此而生。

1.3 治氣血痹證醫(yī)方 《治六十病》治療氣血痹證的醫(yī)方共計(jì)2首，分別為治血痹、治暴血血痹?！吨T病源候論·血痹候》云：“膚腠開，為風(fēng)邪所侵也。”[1]25患者素體虛弱，疲勞汗出后感受風(fēng)寒濕邪，經(jīng)腠理邪入于血又可誘發(fā)血痹，證見肢體不仁、骨節(jié)疼痛?！爸伪┭浴睂儆谧Ｓ煞?，通過噴唾和念祝辭的方式治療血痹證?？梢姡m然在當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)理論與醫(yī)療實(shí)踐已有進(jìn)一步發(fā)展但仍未擺脫巫祝思想的滲透。

1.4 治其他類痹證醫(yī)方 《治六十病》有2則醫(yī)方難以確定病位，分別為涂痹、治腐痹。例如第32簡記載：“涂痹：取彘膏一杯，石衣一杯，白芷一杯，合，置鼎中煎之，煎善，濟(jì)以涂之，炙之?！睆奈淖謨?nèi)容看，本方以石衣、白芷所制成的藥膏涂于患處并加以烘烤的方法治療痹證。因此，“涂痹”或可理解為“涂之于痹”，即將藥物涂在病變部位上?！笆隆奔础盀蹙隆?，可治皮膚往來寒熱[4]268?！睹t(yī)別錄》記載烏韭具有“金瘡內(nèi)塞，補(bǔ)中益氣，好顏色”[5]217的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》稱白芷可以“長肌膚，潤澤”[4]155。兩藥均有生肌之功，故推測涂痹為邪氣客于皮膚，肌膚失養(yǎng)的痹證類型。天回醫(yī)簡整理小組將“腐痹”訓(xùn)釋為因痹證而見肢體潰爛。由于風(fēng)寒濕痹日久不愈可郁而化熱，濕熱之邪也可直接侵犯人體肌膚，而肌膚失養(yǎng)可見皮膚破潰，因此腐痹應(yīng)當(dāng)表示痹證兼有皮膚病變。依此，“涂痹”“治腐痹”均屬于治療痹證兼皮膚病的醫(yī)方。

從證型來看，《治六十病》所載痹證多為風(fēng)寒濕痹，亦有風(fēng)濕熱痹、痰瘀痹阻和肝腎兩虛型痹證，基本囊括臨床常見的痹證類型。

2 《治六十病》痹證醫(yī)方用藥特點(diǎn)

《治六十病》治療痹證醫(yī)方在方藥配伍方面，具有一定的規(guī)律性，主要包括以下3個(gè)方面。

2.1 以辛為主，甘苦相配 《治六十病》治療痹證主要運(yùn)用辛溫發(fā)散藥物，同時(shí)配伍苦味、甘味類藥物，多數(shù)醫(yī)方在配伍上都遵循此法，具體如下。

（1）治痹寒：“醇酒二斗，則（荝）二百果（顆），父（口父）且（咀），（搗），漬淳酒中，卒（晬）亓（其）時(shí)，孰（熟）捉令宰（滓）干，取美棗一斗漬藥中，暴（曝）干，復(fù)漬以盡渴（竭），干，取如赤豆吞，稍益，以知身為齊（劑）?？梢灾螜！保?0～31簡）例（1）治療寒痹，僅用了醇酒、荝、棗3味藥物，其用藥雖簡，但恪守病機(jī)，符合醫(yī)理。《素問·痹論篇》云：“其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。”[3]400寒者熱之，故方中多用溫?zé)崴幬镏枤狻Ｆ渲小扒R”即附子。《神農(nóng)本草經(jīng)》稱附子“味辛，溫，有大毒。治風(fēng)寒，咳逆……寒濕痿躄，拘攣，膝痛，不能行步”[4]237。醇酒大熱，附子辛溫，美棗甘辛，三藥同用既能散寒祛風(fēng)又能生舉體內(nèi)陽氣，有效祛除寒邪。

（2）治風(fēng)痹扁（偏）枯：“淳酒三斗，飴半斗，生畺（姜）五果（顆），則（荝）五果（顆），圭（桂）尺五寸，桼（漆）半升，黎（藜）如（蘆）三寸，卵十。父（口父）且（咀）藥，破卵，并，入方（鈁）酒中，直（置）甗中，癰（壅）以大豆至頸，炊令三沸，捘，酓（飲）亓（其）汁。陰干亓（其）宰（滓），干，（屑），三指最（撮）一，以為后飯。禁葷、彘肉、鮮魚。節(jié)（即）復(fù)為，以則（荝）十果（顆）。烝（蒸）藥之時(shí)，令人操大箸從方（鈁）口搞（攪），毋令藥不（散）。”（26～29簡）

例（2）治療因風(fēng)痹導(dǎo)致的肢體痿軟不用，使用了“姜-桂-附子”的藥物組合，以發(fā)散表邪。另外還有藜蘆、漆、醇酒、卒飴。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂藜蘆“味辛，寒，有毒。治蟲毒，咳逆，泄利，腸澼，頭傷，疥瘙，惡瘡，殺諸蟲毒，去死肌”[4]246。本方中的“漆”當(dāng)為“干漆”，其“味苦、辛、溫、有毒。治絕傷，補(bǔ)中，續(xù)筋骨……風(fēng)寒濕痹”[4]204。而飴糖味甘，配以淳酒可助藥勢同時(shí)加強(qiáng)溫?zé)峁π?，疏通?jīng)脈。醫(yī)方辛苦甘同用，寒溫并舉，助化陽氣又加強(qiáng)散寒化濕之效。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，《治六十病》痹證醫(yī)方的藥物共計(jì)38種，其中辛味藥物13種，所占比重最大。在醫(yī)方配伍上已有“姜-桂”“姜-桂-蜀椒”“姜-桂-附子”相對(duì)固定的辛溫配伍藥對(duì)，這也是《治六十病》比較常見的藥物搭配[6]。并且這類醫(yī)方多以酒送服藥物。酒味辛熱，發(fā)散力強(qiáng)，主行藥勢，同時(shí)又溫通血脈，驅(qū)散寒氣。在痹證醫(yī)方中，苦藥燥濕，甘藥緩肢體筋脈攣急并調(diào)和藥性[7]，諸藥相配，共奏辛散苦燥、祛風(fēng)化濕、辛甘化陽、補(bǔ)益陽氣的功效。

2.2 攻補(bǔ)兼施，辨證用藥 《濟(jì)生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！盵8]87痹證雖以感受實(shí)邪為主，但與人體正氣不足相關(guān)聯(lián)。所以《治六十病》部分痹證醫(yī)方在用辛溫藥物祛散風(fēng)寒濕邪的同時(shí)，也注重維護(hù)正氣，在醫(yī)方中適當(dāng)添加補(bǔ)益之品，以培固正氣，防止病邪深入，具體如下。

從方藥組成上看，例（3）“治風(fēng)偏清之方”與例（2）“治風(fēng)痹偏枯”兩則醫(yī)方所用藥物相似度高，其配伍特點(diǎn)也基本相同。相比之下，因“風(fēng)偏清”的寒癥更加明顯，故以紫菀易性寒的藜蘆，并增加大棗。紫菀“味苦，溫，無毒。治咳逆上氣，胸中寒熱結(jié)氣，去蟲毒，痿蹷，安五臟”[4]159。棗可以“補(bǔ)中益氣，強(qiáng)力”[4]101?！爸物L(fēng)偏清之方”散寒同時(shí)添加補(bǔ)益之品，對(duì)癥選藥，調(diào)護(hù)正氣，達(dá)到驅(qū)邪而不傷正之目的。

同時(shí)，《治六十病》根據(jù)病因病機(jī)對(duì)癥用藥，靈活處方，具體如下。

例（4）是治血痹醫(yī)方?！吨T病源候論·血痹候》云：“血為陰，邪入于血而痹，故為血痹也。”[2]25該方在“姜-桂-蜀椒”藥對(duì)基礎(chǔ)上添加白薇、芍藥、節(jié)華、吳茱萸4味藥物。節(jié)華，主治痿痹[5]136，與血痹證之根本病機(jī)相對(duì)。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂芍藥“治邪氣腹痛，除血痹”[4]148。白薇、吳茱萸均可強(qiáng)陰益精[5]108,117。4味藥共用，可以增強(qiáng)滋陰養(yǎng)血功效。

例（5）是治筋痹醫(yī)方。《素問·痹論篇》云：“筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝?！盵3]394可見治療筋痹還需兼顧治肝。蓬累“味酸，平，無毒。主安五臟，益精氣，長陰令堅(jiān)”[4]103。根據(jù)中醫(yī)“苦欲補(bǔ)瀉”理論，“肝苦急，急食甘以緩之”[3]224，“心欲苦，肺欲辛，肝欲酸，脾欲甘，腎欲咸，此五味之所合也”[3]110。因此本方除了使用辛、苦、甘味藥物外，還配以酸棗仁、蓬累兩味酸、平藥物，酸甘化陰，養(yǎng)陰柔肝，兩味藥均具有安五臟的功效，祛邪而不傷正氣。

2.3 治法靈活，用藥精專 《治六十病》治療痹證除了內(nèi)服方藥，也用到了外治法。但與內(nèi)服醫(yī)方相比，其外治法用藥相對(duì)簡單，一般不超過3種藥物，具體如下。

（6）已人身及四支攣詘不可信者方：“取新金盂以盛美酰，盂生青，即取盂生青善臧（藏）之；取大如桃，即有病攣詘（屈）不信（伸），以青摩之。有（又）可以治面辟，以傅之?！保?14～115簡）

例（6）用按摩法來達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，活動(dòng)筋骨的療效。“盂生青”即銅青，其性寒可“利關(guān)節(jié)，通九竅”[5]3，醋作為簡帛醫(yī)方中常用的液體輔料具有行血散瘀之功[9]，兩藥相配，并施以相應(yīng)手法可以很好達(dá)到通利關(guān)節(jié)、行氣通絡(luò)的效果。武威醫(yī)簡中亦有關(guān)于用藥膏配合手法治療痹證的記載，可見用按摩手法通經(jīng)活絡(luò)在秦漢時(shí)已較為普遍。

（7）治腐痹方：“陳彘脂，冶礜三，黃芩一，合和，膏絮以窒傷空?！保?6簡）

在“治腐痹方”中，用由豬油脂混合礜石、黃芩制成的藥膏填塞潰爛部位。黃芩可“治諸熱……惡瘡，瘡蝕”[4]156；礜石“治寒熱，鼠瘺，蝕瘡，死肌，風(fēng)痹”[4]297。兩藥同用，具有清熱、去腐、生肌功效。

（8）治風(fēng)痹汗出方：“水三石，陳粟三斗，鹽三斗，煮之，每釀水一石，粟、鹽各一斗，三沸三襄（釀），前美食，齊（濟(jì)）取亓（其）汁浴之，已，復(fù)美食，毋令汗出?！保?6～17簡）

例（8）用陳粟與鹽同煮，用來洗浴，以驅(qū)散風(fēng)邪，符合“寒者熱之”的治療原則?！巴勘浴狈街袆t使用甘寒的烏韭配辛溫的白芷敷于患處，并用火烤炙。由此可見，《治六十病》外治手法包括按摩、外敷藥物、洗浴、烤炙等形式，在藥物配伍方面注重寒溫并用。

綜上所述，《治六十病》的痹證醫(yī)方在藥物配伍上呈現(xiàn)出“以辛為主，甘苦相配”的特點(diǎn)；在治療中根據(jù)病因病機(jī)隨之調(diào)整，辨證施藥，靈活變通；在用藥上注重維護(hù)人體正氣，善用補(bǔ)益之品。這些用藥特點(diǎn)呈現(xiàn)了較成熟的方藥應(yīng)用規(guī)律，為相關(guān)方藥理論形成奠定了基礎(chǔ)。

3 《治六十病》痹證醫(yī)方的臨床價(jià)值

簡帛醫(yī)書方藥文獻(xiàn)因成書時(shí)間較早，其中部分方藥形態(tài)與現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)存在一定差異，但它們?nèi)匀痪哂兄匾呐R床研究與實(shí)踐應(yīng)用價(jià)值。1972年出土的武威醫(yī)簡記載了多首治療痹證的醫(yī)方，研究者已將它們應(yīng)用于臨床實(shí)踐并取得良好療效。例如王福林等[10-11]使用“治傷寒遂風(fēng)方”合“治痹手足雍腫方”加減治療寒濕痹證臨床療效顯著；汪婧等[12]使用“傷寒逐風(fēng)方”“治魯氏青行解解腹方”“瘀方”等多個(gè)醫(yī)方分期治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，取得很好臨床療效；田雪梅等[13]使用“瘀方”并配合西醫(yī)常規(guī)治療中晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（痰瘀痹阻證），證明“瘀方”臨床治療安全有效；雷海桃等[14]運(yùn)用“治傷寒逐風(fēng)方”治療寒濕痹阻型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，臨床實(shí)踐效果良好。參考武威醫(yī)簡所載痹證醫(yī)方的臨床應(yīng)用效果，筆者認(rèn)為《治六十病》的痹證醫(yī)方也具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。其臨床價(jià)值主要體現(xiàn)在以下兩方面。

3.1 已有比較成熟的痹證用藥經(jīng)驗(yàn) 通過《治六十病》痹證醫(yī)方的用藥規(guī)律，可知當(dāng)時(shí)對(duì)治療痹證已有比較成熟的施藥經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)家對(duì)藥物作用有了明確認(rèn)知，用藥也更有針對(duì)性。在服藥時(shí)，還特別注意對(duì)含毒性藥物進(jìn)行專業(yè)處理。例如例（3）所列“治痹寒方”讓患者服用浸泡在藥汁中的優(yōu)質(zhì)大棗，這種服藥方法既能充分發(fā)揮藥效，又緩和了方中附子的毒性；同時(shí)該方末尾特別注明“可以治咳”，這是“異病同治”思想的具體例證。例（4）末尾標(biāo)明“三日知，五日已”，即對(duì)用藥療程進(jìn)行說明，若藥已效即可停藥，例（1）（3）（5）中提到“以知毒（知身）為劑”，同樣指出服藥后中病即止。同時(shí)，《治六十病》在方劑配伍方面運(yùn)用了“辛開苦降”“辛甘化陽”“寒溫并用”等多種方法，體現(xiàn)了中醫(yī)“苦欲補(bǔ)瀉”理論，以及“熱者寒之，寒者熱之”的治療原則?！靶爸鶞?，其氣必虛”，《治六十病》痹證醫(yī)方祛邪之外注重還病后的調(diào)護(hù)，維護(hù)人體正氣，攻補(bǔ)并行。在現(xiàn)代中醫(yī)治療痹證的臨床實(shí)踐中，一般多配用補(bǔ)益之品，以味辛、甘、苦，性溫、寒的藥物為主[15]，這與《治六十病》的用藥特點(diǎn)具有高度一致性。此外，簡帛醫(yī)書痹證醫(yī)方出現(xiàn)頻率較高的烏喙、細(xì)辛，也是現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療中的常用藥物[16]。

3.2 重視內(nèi)外兼施和預(yù)后調(diào)護(hù) 在痹證治療過程中，《治六十病》在內(nèi)服方藥之余，還注重配合適當(dāng)?shù)氖址ê筒『笳{(diào)護(hù)。例如“治心痹方”特別注明“灖（摩）痹所在”“治風(fēng)偏清之方”服藥后需“摩其清”，均是在內(nèi)服藥物時(shí)又在病變部位施以手法，內(nèi)外并行?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床研究[17]表明，中藥配合推拿手法能有效改善風(fēng)濕痹患者肌肉筋攣、疼痛等癥狀，具有舒筋活絡(luò)的效果?！吨瘟　酚涊d治療痹證的多種外治手法，如“治風(fēng)痹汗出方”所述中藥湯劑洗浴法，沿用至今。在疾病預(yù)后調(diào)護(hù)方面，《治六十病》同樣有所記載，例如“治風(fēng)痹初發(fā)”注明服藥后需臥床休息，如有汗出則“以寒水漬巾，捉以摩頭面身”，注意保持人體清潔。

總的來說，《治六十病》的痹證醫(yī)方具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可以為現(xiàn)代中醫(yī)治療痹證及相關(guān)疾病提供借鑒與參考。

4 小結(jié)

《治六十病》治療痹證醫(yī)方的處方用藥規(guī)律，體現(xiàn)了辨證論治的醫(yī)學(xué)思想。這些醫(yī)方恪守病機(jī)，遵從醫(yī)理，說明當(dāng)時(shí)醫(yī)家對(duì)?？萍膊≈委熍c藥物應(yīng)用已有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。這些醫(yī)學(xué)理論與施藥經(jīng)驗(yàn)，在后世醫(yī)學(xué)著作中得以傳承與發(fā)揚(yáng)，為中醫(yī)辨證論治理論體系的形成提供了早期臨床案例。

《治六十病》反映了西漢早期的方劑學(xué)成就，從其醫(yī)方的藥物組成與應(yīng)用看，它比馬王堆《五十二病方》更加成熟。《治六十病》和東漢早期的武威醫(yī)簡相比，雖然兩者在藥物使用上存在差異，但是在治療痹證方面均重用辛溫和補(bǔ)益藥物。此外，簡帛醫(yī)書所載部分痹證名稱沿用于后世醫(yī)書，說明中醫(yī)疾病稱謂、治病經(jīng)驗(yàn)在發(fā)展中均具有較大傳承性。目前，簡帛醫(yī)書的新材料還在不斷出土，其中也包含治療痹證的醫(yī)方，例如2018年出土的胡家草場醫(yī)簡就有治“心痹”方?？梢灶A(yù)見，隨著簡帛醫(yī)書新材料相繼整理公布，將為早期痹證醫(yī)方及其用藥規(guī)律研究提供更多參考信息。