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    風(fēng)牽偏視病因病機探討及臨床應(yīng)用

    2024-04-07 09:40:02伍梅怡李慧麗黎針宇王輝武
    中國中醫(yī)眼科雜志 2024年2期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)風(fēng)眼肌筋脈

    伍梅怡,李慧麗,黎針宇,王輝武

    目偏視,相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的麻痹性斜視,中醫(yī)學(xué)無麻痹性斜視概念,但在春秋戰(zhàn)國時期,《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·大惑論》[1]將視物一分為二稱為“視歧”,其載:“邪其精,其精所中不相比也,則精散,精散則視歧,視歧見兩物?!薄短绞セ莘健穂2]稱之為“墜睛”,《諸病源候論》[3]稱之為“風(fēng)牽偏視”,其曰:“人臟腑虛而風(fēng)邪入于目,而瞳子被風(fēng)所射,睛不正則偏視?!笨v觀古代醫(yī)籍,本病病因多責(zé)之風(fēng)、濕兩邪。

    1 風(fēng)邪致病

    1.1 外風(fēng)致病

    《審視瑤函》[4]曰:“風(fēng)兮風(fēng)兮禍何多,未傷人身先損目”,眼居于高位,極易受風(fēng)邪所攻。人體正氣有實有虛。人體正氣充盛,但風(fēng)邪過于強勁,頭面受其所攻,眼肌牽拉失司,發(fā)為風(fēng)牽偏視;人體正氣不足,腠理不固,風(fēng)邪雖不強勁,但氣不衛(wèi)表、抗邪無力,風(fēng)亦傷目,眼筋弛緩,目珠不正?!胺蝻L(fēng)者,百病之長”[5],風(fēng)邪致病常有寒熱相挾:(1)風(fēng)寒相合為外感風(fēng)寒,寒性凝滯,氣血不暢,經(jīng)脈縮攣,眼肌拘急澀滯,目珠轉(zhuǎn)動失衡、猝然偏斜,或伴視一為二、目珠緊痛,同時可有全身癥狀,如怕冷、頭痛等,結(jié)合舌淡紅,苔薄白,脈浮緊;(2)風(fēng)熱相合為外感風(fēng)熱,熱邪炎上,燔灼蒸騰陰津,眼肌壅阻澀滯,目珠活動不利,可有眼部紅、腫、熱、痛的局部表現(xiàn),少數(shù)伴有發(fā)熱惡寒等全身癥狀,結(jié)合舌紅,苔薄黃,脈浮數(shù)等,四診合參辨為外感風(fēng)熱之證。

    治療以疏風(fēng)散邪、扶顧正氣為關(guān)鍵點,再根據(jù)外感寒熱偏盛予以對癥治療:(1)外感風(fēng)寒者,治以通陽行痹、和營止痛。桂枝湯為治療本證型風(fēng)牽偏視的代表經(jīng)方,方中以桂枝合甘草解表實衛(wèi),溫通血脈,白芍斂陰和營,全方體現(xiàn)“調(diào)”之屬性,調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)補氣血、調(diào)理臟腑、調(diào)和陰陽[6]?,F(xiàn)代藥理研究[7]表明,桂枝、白芍合用時更有利于肉桂酸、芍藥苷等具有消炎解痙的有效物質(zhì)析出;(2)外感風(fēng)熱者,可以選用辛涼透表、清熱解毒之銀翹散。銀翹散以“東垣清心涼膈散”[8]為底方,金銀花辛涼走表,金銀花、荊芥穗芳香能預(yù)護膻中,牛蒡子“透風(fēng)于熱外”[9],蘆根“滲濕于熱下”[9],利用少量頻服的方法能使藥力平和而持續(xù)地作用于上焦,有效治療頭面部病癥[10]。表虛易感者可在上述諸方基礎(chǔ)上加減玉屏風(fēng)散或當(dāng)歸補血湯,選用黃芪、防風(fēng)等固表益氣藥物,目的在于增強患者抵抗力,以扶正固表。

    1.2 內(nèi)風(fēng)致病

    內(nèi)風(fēng)多因陽氣亢盛或陰虛不制導(dǎo)致陽升無制變生形成,臨床有眩暈、抽搐等“風(fēng)勝則動”的病理表現(xiàn)[11]?!爸T風(fēng)掉眩,皆屬于肝”[1],內(nèi)風(fēng)又稱肝風(fēng),肝在竅為目,“夫目之系通于肝,而肝之神注于目……肝岐則視岐”[12]。肝風(fēng)內(nèi)動上攻眼肌是本病的重要病機[13],主要分為肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)、血虛生風(fēng)、血瘀生風(fēng)。

    1.2.1 肝陽化風(fēng) 肝陽化風(fēng)以肝腎陰虛為本,長期精神緊張,腦力勞動過度或情緒劇烈波動致肝陽暴漲,水不涵木,升而無制,亢盛化風(fēng),風(fēng)動筋攣,目珠偏斜[14]。肝陽化風(fēng)屬本虛標(biāo)實之證,實證表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦!㈩^痛不止等,虛證表現(xiàn)為失眠多夢,腰膝酸軟,舌脈多見舌紅、苔黃膩,脈弦細或弦滑[15]。肝風(fēng)“非外來之邪”[14],葉天士[16]認為,肝風(fēng)能寧謐“全賴腎水以涵之”,治療重在平肝潛陽、熄風(fēng)通絡(luò),兼滋陰補腎。通過調(diào)節(jié)陰陽平衡,補肝陰、抑肝陽,體內(nèi)陽氣無亢逆變動而內(nèi)風(fēng)得熄、脈絡(luò)通達。古代醫(yī)家[16]使用天麻鉤藤湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等治療肝陽化風(fēng)標(biāo)實之證,意在平熄肝風(fēng)、解痙通絡(luò)。治病必求其本,用藥上需重視其腎陰本虛,注意補養(yǎng)肝腎,使腎水涵木,肝氣疏和,氣血自通,筋肉得濡。

    1.2.2 熱極生風(fēng) “五志過極皆為熱甚”“六氣皆從火化”[17],五志六氣均可化熱。陽氣郁結(jié),郁而化熱,邪熱熾盛,煎灼津液,傷及營血,燔灼肝筋,筋脈失柔,內(nèi)風(fēng)由動。體內(nèi)火旺促使風(fēng)動更甚,風(fēng)火相加,上攻眼部,眼周筋脈失濡,目珠驟然偏轉(zhuǎn),不能回正。病機多為邪熱亢盛。病勢急、病程短,病理變化多屬實[18]。因木生火、火熱內(nèi)盛導(dǎo)致風(fēng)動,治療以平肝熄風(fēng),清熱降火為則,重在清其病源??蛇x方羚角鉤藤湯。此外,《圣濟總錄》[19]載“牛黃散”治療風(fēng)熱內(nèi)盛眼偏視收效良好,對于有眼部干澀、白睛紅赤,伴口渴、煩熱、大便干結(jié)等表現(xiàn)的患者,可另加蟬蛻、黃芩、炒梔子等清熱解毒。

    1.2.3 因血生風(fēng) 血不養(yǎng)筋,筋脈拘攣或瘀血阻絡(luò),筋脈失養(yǎng)都會引發(fā)內(nèi)風(fēng)[20]。眼有賴于血的濡養(yǎng),正如《審視瑤函》[4]言:“夫目之有血,為養(yǎng)目之源,充和則有發(fā)生長養(yǎng)之功,而目不病?!钡疄槲?,太多則濫,太少則枯[21]。血之所以作用,得益于其不多不少、不疾不徐。若血液虧少或血不循經(jīng)均可致通行不利,筋脈失養(yǎng),肌肉麻木、眼珠歪斜,發(fā)為本病。(1)血虛生風(fēng)。如《通俗傷寒論》[22]言:“血虛生風(fēng)者,非真有風(fēng)也。實因血不養(yǎng)筋,筋脈拘攣,伸縮不能自如,故手瘈疭,類似風(fēng)動,故名曰內(nèi)虛暗風(fēng),通稱肝風(fēng)”。久病耗傷陰血或年老精血虧虛均可致肝血不足以榮絡(luò),眼部筋脈失養(yǎng)拘攣,轉(zhuǎn)動不能自如,變生內(nèi)風(fēng)。臨床可見目珠逐漸偏斜,可伴爪甲無華,唇白舌淡,脈細等血虛之象;或有手足蠕動、肌肉跳動、皮膚痛癢等風(fēng)動之征,但因病變本質(zhì)屬虛,故動風(fēng)之狀較輕?!搬t(yī)風(fēng)先醫(yī)血,血行風(fēng)自滅”[23],本證多因血氣枯槁,被風(fēng)所苦。若氣血充足,身強力壯,風(fēng)自可滅,治療以養(yǎng)血熄風(fēng)為主。選氣血雙補之四物湯或養(yǎng)筋明目之補肝湯,兩方中雖均無祛風(fēng)藥,然肝血充足、筋脈得養(yǎng),內(nèi)風(fēng)可自去。也可加用加用豨薟草、路路通等使藥使經(jīng)絡(luò)通暢、氣血流利,療效更佳。

    (2)血瘀生風(fēng)?!巴鈧薄澳昀稀薄熬貌 盵24]均可致血液運行不暢而局部凝聚或血液不循常道,此兩種血液狀態(tài)均可稱為“瘀”。氣血同行,血既瘀,氣亦不暢,氣行逆亂,內(nèi)風(fēng)由生;或由于外傷等造成血瘀后精微不能上輸,局部相對缺血而出現(xiàn)血虛、氣虛致使內(nèi)風(fēng)發(fā)生。病機核心在于瘀血阻絡(luò),內(nèi)風(fēng)由生[25]。臨床有目珠顫動、運轉(zhuǎn)失衡,患者或有眼周紫黑、爪甲青紫、肌膚甲錯、頭暈?zāi)垦5缺憩F(xiàn),結(jié)合舌質(zhì)紫暗或暗淡,或有瘀點、瘀斑,或舌下脈絡(luò)曲張、脈澀或結(jié)代等,四診合參辨為血瘀生風(fēng)證。治療以活血行氣、化瘀通絡(luò)為重,常選用血府逐瘀湯、桃紅四物湯。國醫(yī)大師唐由之[24-25]治療瘀血阻滯患者非常重視桃仁、紅花等活血行氣、化瘀通絡(luò)藥物的應(yīng)用,認為血脈通利,邪風(fēng)自無可容之地。絡(luò)瘀較重者適當(dāng)加用通經(jīng)活絡(luò)藥物,方如牽正散,用藥可選僵蠶、全蝎、地龍等品。

    1.3 外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)

    風(fēng)性善行數(shù)變,走竄經(jīng)絡(luò),引動內(nèi)邪,直中肝經(jīng)。外風(fēng)未平,內(nèi)風(fēng)又起,病情往往遷延復(fù)雜,纏綿難愈。

    根據(jù)內(nèi)外邪氣偏盛,治療以驅(qū)散外邪或平熄內(nèi)風(fēng)為主要治療原則。因外感多屬新病實證,治療宜速驅(qū)其邪;內(nèi)傷多屬久病虛證,治療適宜緩調(diào)其虛。正所謂辨外感之種類,識內(nèi)傷之病位,明相兼之多少,從而權(quán)衡輕重緩急,治療才能有條不紊,因而可以獲得良效。

    2 濕邪致病

    “濕”分外感和內(nèi)傷。外感濕邪(外濕)與內(nèi)生濕邪(內(nèi)濕),兩者既有區(qū)別又有聯(lián)系。外濕由外邪內(nèi)侵機體而入,性質(zhì)屬實;內(nèi)濕則由過食肥甘厚膩、脾胃津液不化而內(nèi)生濕濁,性質(zhì)為因虛致實。外濕困遏陽氣,脾陽受損,運化失司,水濕停聚繼而出現(xiàn)內(nèi)生濕邪;脾陽虛衰,內(nèi)濕素盛,又可招致外濕傷里?!饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》[1]載:“諸痙項強,皆屬于濕”,濕邪困厄氣機,氣機不利,津液輸布障礙,經(jīng)脈壅滯不通致眼肌拘痿[26]。

    2.1 外感濕邪

    此證型多因氣候或居處潮濕、冒雨淋水等涉濕過度造成濕邪侵襲人體而發(fā)病。外感濕邪從病性上可分為寒濕和濕熱:(1)寒濕為患,眼部經(jīng)絡(luò)不通,眼肌麻木,眼球轉(zhuǎn)動不靈[27],臨床癥狀以患者眼球偏斜、不能轉(zhuǎn)動,轉(zhuǎn)動即痛為主要表現(xiàn),伴怕冷、完谷不化等,舌質(zhì)淡、邊有齒痕,苔白膩,脈細滑等,治療重在溫化寒濕,方劑可選羌活勝濕湯,利用川烏、桂枝溫筋通絡(luò),白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁等健脾燥濕,群藥共力可達除惡務(wù)盡之效[28];(2)外感濕熱,膠著難行,眼周壅阻塞滯,眼肌受濕熱所困,目珠難以轉(zhuǎn)動[29],癥見眼球難以轉(zhuǎn)動,分泌物多或黏稠,伴有口黏、口干、口苦、頭身困重,舌質(zhì)紅,苔黃厚膩,脈滑數(shù)。治療以清熱利濕為主。名家葉天士[9]基于“肺金清肅之氣下降,膀胱之氣化通調(diào),自無濕火、濕熱、暑濕諸癥”選用三仁湯加減治療濕熱類疾患。三仁湯以祛濕為主,清熱為輔,開肺氣為先,宣肺以達通衛(wèi)而解外邪之功,又通調(diào)三焦水道,使體內(nèi)水濕下注膀胱而走[30],濕去熱自散,目珠方能轉(zhuǎn)動自如。

    2.2 內(nèi)生濕邪

    多因飲食過飽、過食肥甘厚膩或素體肥胖致脾陽運化失司,水濕滯留于眼部而發(fā)?。换蚱⑻摬贿\、水濕內(nèi)停、津液聚而化痰,痰濕隨氣血流竄頭面,困結(jié)眼周而發(fā)病。內(nèi)濕多伴納呆、便溏、身體困重,甚則大便溏瀉等,舌脈多為舌淡、邊有齒痕,苔膩,脈濡等濡滯表現(xiàn)[31]。

    內(nèi)生濕邪亦有寒熱之別:(1)內(nèi)傷寒濕以溫經(jīng)通陽、燥濕利濕為治則,方選五苓散;(2)內(nèi)生濕熱,治以清熱祛濕為主,結(jié)合風(fēng)牽偏視病位在上的特點,宜采取芳香化濕治法,對于濕重于熱者以祛濕為重,熱重于濕者以清熱為重,結(jié)合患者臨床表現(xiàn),小柴胡湯、二妙丸、圣惠方加減等均可獲得較好療效。

    對于已成痰濕者,當(dāng)以健脾除濕、化痰通絡(luò)為主,使得中焦?jié)裼舻没?,脾胃樞運復(fù)常,眼部肌肉筋經(jīng)得水谷精氣濡養(yǎng)則目珠才能正常轉(zhuǎn)動,化痰祛痰可選溫膽湯加減。臨床研究[32]證實,加石菖蒲、厚樸、澤瀉等藥物能取得較好臨床療效。唐由之[24]認為,痰濕內(nèi)生所致眼珠不正除重視健脾除濕外,還應(yīng)酌加加伸筋草、黃松節(jié)、橘絡(luò)、地龍等暢達經(jīng)絡(luò)。

    3 風(fēng)挾濕邪

    雖然風(fēng)、濕兩邪各自可分內(nèi)、外,互相關(guān)聯(lián)復(fù)雜,但本病臨癥常見因風(fēng)邪挾雜濕邪所致風(fēng)痰結(jié)聚證型[33]。究其原因,常因內(nèi)虛導(dǎo)致外邪乘機而入,當(dāng)脾虛不運,津液不循常道,局部聚而生痰。又因為脾虛,水谷精微不能潤養(yǎng)周身,腠理疏松,風(fēng)邪易迅速入里,而且風(fēng)邪清揚容易襲擊頭面部,此時絡(luò)脈不暢,風(fēng)痰結(jié)聚于眼周肌肉,出現(xiàn)一側(cè)眼肌短縮、弛縱,另一側(cè)筋脈牽引眼珠偏向健側(cè)發(fā)為風(fēng)牽偏視。

    治療此證要以祛風(fēng)除濕、化痰通絡(luò)為主[34],正容湯中羌活辛開苦降,防風(fēng)直上頭面、祛風(fēng)解表,氣行通利,中焦功能得以恢復(fù),眼肌痰濁疏解,配用木瓜、黃松節(jié)舒筋活絡(luò)解痙,白附子、膽南星等風(fēng)痰可化,筋脈得緩[34]。

    4 小結(jié)

    本文探討了風(fēng)牽偏視的病因病機,考慮風(fēng)、濕兩邪是風(fēng)牽偏視發(fā)病的重要病因。外風(fēng)致病多由于正氣不足或外風(fēng)亢盛,內(nèi)風(fēng)致病則可能與肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)、血虛及血瘀生風(fēng)相關(guān)。此外,外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)可相兼致病。濕邪可直接攻于眼部或因濕阻中焦、氣機不暢而導(dǎo)致本病的發(fā)生,風(fēng)濕亦可相兼為病。臨床上本病無固定致病因素,病因變化多樣,本文參考古代醫(yī)籍并結(jié)合現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn),遵循治病必求其本的原則,在臨床遣方用藥中重視立足病因病機,選用方證對應(yīng)的經(jīng)方往往能取得較好臨床效果。

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