高度近視黃斑出血的中西醫(yī)研究進展

龔新月，畢宏生，宋繼科，3

近年來，隨著人們用眼習慣的改變以及電子產品的普及，高度近視的患病率也隨之升高。有數據[1]顯示，2020年全球約有30%的人口患有近視，到2050年患病率預計將上升至50%。高度近視人群數量的劇增，會增加人們罹患病理性眼底疾病的風險，包括黃斑出血、黃斑裂孔、視網膜裂孔、視網膜脫離、后鞏膜葡萄腫等[2]。其中，高度近視黃斑出血因其發(fā)病位置的特殊性，對患者視力影響極大，對其全面理解并進行有效治療至關重要。本文將分別從中、西醫(yī)角度探討高度近視黃斑出血的中醫(yī)病因病機、西醫(yī)發(fā)病機制、臨床檢查和治療方法，為進一步研究高度近視黃斑出血的發(fā)病機制和尋找更有效的治療方法提供理論基礎。

1 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)學關于高度近視黃斑出血的病因病機的討論主要圍繞肝、脾、腎三臟。本病屬瞳神病，瞳神屬腎，且肝得血而能視，因此，本病的發(fā)病基礎在于肝腎虧虛，精血不能上濡于目所致[3]?！饵S帝內經·素問·金匱真言論》[4]云：“中央黃色,入通于脾”，可見黃斑是脾臟的精華所結。蔣鵬飛等[5]認為，脾失健運導致黃斑目絡不固，真血不循常道，泛溢視衣中央，閉阻神光，是本病的中醫(yī)發(fā)病機制。張紅等[6]認為，本病早期有漆樣裂紋而無新生血管，以肝腎陰虛，脈絡失養(yǎng)者居多；脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）形成時，以陰虛火旺，郁熱傷絡為重?？簼煞宓萚7]的“瞳神絡病”理論指出，CNV 的形成是由于痰濕“邪阻”于目絡，久生“敗絡”。陳國孝[8]認為，黃斑出血原因不外乎2 點，一是脾氣衰弱，正氣不足以攝血，故血溢脈由外而出；二是陰虛火旺，灼傷葉脈，血熱不能循經而下溢脈外。

2 西醫(yī)發(fā)病機制

高度近視黃斑出血根據有無CNV，可分為CNV 引起的黃斑出血和單純性黃斑出血[9]。

2.1 單純性黃斑出血

研究[10]發(fā)現，單純性黃斑出血的發(fā)病機制與漆樣裂紋密切相關，漆樣裂紋通常出現在病理性近視的早期階段，由于眼軸變長、后鞏膜擴張，導致視網膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）層、Bruch膜和脈絡膜毛細血管復合體發(fā)生機械性拉伸，從而引起出血和修復。對該病患者進行吲哚菁綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）檢查顯示，單純性黃斑出血的患眼中大部分存在明顯的漆樣裂紋，且大多數出血沿漆樣裂紋病變分布[11]，表明了漆樣裂紋在單純性黃斑出血發(fā)病中具有重要意義，因此，也有學者建議稱之為漆樣裂紋性黃斑出血。

2.2 CNV引起的黃斑出血

CNV 引起的黃斑出血是由于CNV 長入黃斑區(qū)視網膜下造成反復破裂，引起黃斑出血，而對于CNV 的形成機理，目前尚未完全明了。主流學說[12]傾向于由于眼軸的延長，后鞏膜變薄，脈絡膜微循環(huán)障礙，從而引起了脈絡膜毛細血管的缺血缺氧，導致血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）增加，產生了CNV。顧操等[13]在有CNV的眼中也發(fā)現了漆樣裂紋，熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）顯示視網膜下的再生血管是從漆樣裂紋病灶中產生，或者與漆樣裂紋病灶相連，說明CNV 引起的黃斑出血也與漆樣裂紋有一定關系。并且有研究[14]發(fā)現，單純性黃斑出血與CNV 引起的黃斑出血的發(fā)病機制區(qū)別在于，二者處于漆樣裂紋的不同發(fā)展階段。當漆樣裂紋侵入鄰近的脈絡膜毛細血管后，引起單純的黃斑出血；當脈絡膜毛細血管經漆樣裂紋長入視網膜下而產生視網膜下新生血管，即形成CNV型黃斑出血。

3 臨床檢查

目前，高度近視黃斑出血主要通過FFA 診斷及鑒別，必要時需結合ICGA。但隨著科技的飛速發(fā)展，出現了許多可以診斷及鑒別二者出血的方法，如光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）、光學相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）等。

3.1 FFA表現

單純性黃斑出血在黃斑區(qū)有片狀低熒光遮蔽，其間可見漆樣裂紋呈條帶狀透見低熒光，無明顯滲漏；CNV 引起的黃斑出血通常在黃斑區(qū)可見片狀高熒光物質，隨時間延長而逐漸滲漏，但隨后很快就因染料的滲漏而致邊界欠清，導致看不清視網膜下新生血管的范圍及大小[15]。

3.2 ICGA表現

單純性黃斑出血的ICGA 特征是黃斑區(qū)呈圓形的低熒光，其中包含漆樣裂紋，漆樣裂紋所在區(qū)域的熒光弱于出血范圍的脈絡膜熒光；而CNV 引起的黃斑出血的ICGA 表現同FFA顯示一樣，在黃斑區(qū)域可見高熒光，但比FFA更清晰，而且在造影早、中、晚期均可看到視網膜下新生血管的形狀大小無明顯變化，這進一步說明了ICGA 能夠更清晰地顯示視網膜下新生血管的范圍和大小。與FFA 相比，ICGA 能夠提高對視網膜下新生血管的檢出率，并且通過ICGA 可以測量新生血管的大小，以評估治療后視網膜下新生血管復發(fā)的可能性[16]。

3.3 OCT表現

單純性黃斑出血其OCT 圖像可見黃斑中心凹處隆起，神經上皮層的下三角可見稍高反射信號影，而RPE 層反光條帶則完整；CNV 引起的黃斑出血OCT 圖像上可以看到黃斑中央凹下的RPE 層結構損壞、隆起，在RPE 層上看到中高反射信號影[17]。王凱等[18]將高度近視黃斑出血的OCT 圖像分為3 期，即活動期、疤痕期、萎縮期，活動期可見在RPE 層與脈絡膜毛細血管層有高反射的圓頂樣突起，即CNV；在瘢痕期，CNV表面出現高反光，其下部反光則急劇減弱；在萎縮期，雖然CNV 表面全部變平，但其周邊圍繞的脈絡膜視網膜萎縮灶仍呈現為高反光信號。1 項研究[19]通過比較OCT 與FFA 對區(qū)分近視性CNV 和特發(fā)性黃斑出血的靈敏度和特異度，發(fā)現OCT 能夠通過識別二元反射征從而更好地區(qū)分CNV和特發(fā)性黃斑出血，這在臨床上對于高度近視患者的診斷和治療是至關重要的。

3.4 OCTA表現

在單純性黃斑出血中，OCTA 圖像顯示黃斑區(qū)或周圍片狀視網膜下可見出血灶，出血處脈絡膜毛細血管反射信號被遮蓋，當出血吸收后，在脈絡膜毛細血管層血流圖上可暴露出完整的漆樣裂紋，呈線狀或星狀；在CNV 引起的黃斑出血中，同樣可見出血處脈絡膜毛細血管反射被遮蔽，而從外層視網膜及脈絡膜毛細血管層血流圖可以看到出血處的CNV形態(tài)，并在其周圍也可見線狀或星狀漆樣裂紋[20]。

4 中醫(yī)治療

4.1 辨證論治

最新的《病理性近視眼底病變黃斑出血中醫(yī)診療指南》[3]將該病分為以下5種證型：陰虛火旺型、氣不攝血型、氣滯血瘀型、肝郁化火型、腎虧血滯型。陳國孝等[8]、劉艷莉等[21]則把該病分成了陰虛火旺型與脾不統(tǒng)血型，按照中醫(yī)學的整體觀點和辨證論治原理，采取滋陰降火或補氣攝血兼活血利濕法治療。目前臨床上駐景方主要用于治療該病，臨床研究[22-23]證實，對于單純性黃斑出血患者，加減駐景方與西藥相比，出血吸收明顯較快，視力恢復也較好。而對于CNV引起的黃斑出血患者，加減駐景方聯合抗VEGF 治療的療效要優(yōu)于西藥聯合抗VEGF 治療[24-25]。李元朝等[26]使用生蒲黃湯加減治療高度近視黃斑出血，發(fā)現生蒲黃湯可以通過改善纖溶狀態(tài)來改善黃斑出血吸收能力及視力模糊。謝學軍等[27]在治療黃斑出血陰虛火旺患者同樣采用生蒲黃湯加減治療，以化瘀止血、滋陰降火。王靜文等[28]使用歸芍地黃湯加減聯合康柏西普注射液玻璃體腔注射治療CNV 引起的黃斑出血，對比單純使用康柏西普注射液的患者，發(fā)現前者不僅可以提高患者的最佳矯正視力和視野，降低中央視網膜厚度，還可以減少康柏西普的平均注射次數。薛金山等[29]認為本病當屬虛證，治療宜健脾固絡明目，使用桂枝茯苓丸合歸脾湯為主方，獲得了滿意的療效。姜尚萍等[30]指出高度近視黃斑出血中以脾氣虛證最多見，經研究發(fā)現應用補脾益氣湯對脾氣虛證的高度近視黃斑出血患者療效顯著。郭繼援[31]使用點睛復明湯治療高度近視性黃斑出血，相比單純使用西藥組，黃斑出血吸收時間減少了接近2 倍，同時出血面積也有所減少。

4.2 分期治療

高度近視黃斑出血屬于眼底出血的一種，根據《血證論》[32]的“止血、消瘀、寧血、補虛”止血四法，眼內出血一般分為3 期治療，即出血期、瘀血期、瘀結期。臨床上各醫(yī)家對此類出血的分期臨床表現及治療都有所不同。李曉霞等[33]采用傳統(tǒng)中醫(yī)辨證分期法，將該病分為早、中、晚3 期，起病在1 個月以內的為早期，此期眼底出血為鮮紅色，治以養(yǎng)陰清熱，涼血止血；起病在1～3 個月為中期，此期眼底出血為暗紅色，治療應滋補肝腎，活血化瘀；若發(fā)病在3 個月之上則為后期，此時眼底及黃斑區(qū)可見少許陳舊性出血灶，伴黃白色的硬性滲出灶及色素灶，治以滋陰養(yǎng)血，益精明目，通絡散結。而李紅霞[34]則將眼底出血分為早期出血期、中期瘀血期和晚期恢復期，根據不同分期給予對癥治療，可以取得更好療效。張兆來等[35]則將眼底出血分為4 期，即初期、中期、后期和恢復期，出血在1 周以內定為初期，此時的重點是采用涼血止血方進行止血；出血在2～4 周定為中期，此時的出血已經趨于平穩(wěn)，此期的重點是采用活血祛瘀方達到祛瘀不致出血的效果；出血4 周以上定位后期，此期由于出血后殘留有滲出物，所以應當采用化瘀散結的方劑去除殘留的滲出物；最后出血8 周以上的患者此時處于恢復期，此期大部分的患者出血已完全吸收，少部分患者仍然殘留少量滲出物，此時應采用養(yǎng)血扶正的方法，可以取得較好的效果。

4.3 中成藥治療

對于高度近視引起的黃斑出血，中成藥在治療方面可能并不是首選的方法，但近年來在臨床上西藥聯合中成藥治療也得到了更加廣泛的應用。其中和血明目片是治療高度近視黃斑出血常用的藥物，已被研究[22,36]證實，在改善患者視力和促進眼底出血吸收方面具有顯著療效。此外，最新的《病理性近視眼底病變黃斑出血中醫(yī)診療指南》[3]也推薦了該藥作為中成藥治療此病。另外，還有針對改善黃斑區(qū)脈絡膜微循環(huán)障礙的中成藥，如血塞通、丹參片等擴張血管藥物，這些藥物也具有良好的療效[37]。黃鶴齡等[38]使用復方血塞通聯合康柏西普注射液治療高度近視新生血管，發(fā)現相比于單純使用西藥治療，可以明顯減少CNV 的數量，降低出血的風險，并顯著提高視力。

5 西醫(yī)治療

5.1 藥物治療

高度近視黃斑出血的西藥治療以止血、促進吸收、擴血管及抗VEGF 為主。目前臨床上應用較多的藥物為卵磷脂絡合碘片，研究[39]發(fā)現，該藥治療高度近視黃斑出血療效優(yōu)于采用復方血栓通膠囊，但其作用機制仍不明確。針對單純性黃斑出血可以只采用口服藥物治療，而針對CNV 引起的黃斑出血，由于單純口服藥物治療對新生血管無作用，不能預防再次出血，所以臨床上多以口服藥物聯合抗VEGF 治療，如雷珠單抗注射液或康柏西普注射液，二者可以阻止血管內皮增生，減少黃斑區(qū)出血及CNV 生成，對CNV 引起的黃斑出血有較好的治療作用[39-41]。

5.2 后鞏膜加固術治療

后鞏膜加固術將闊筋膜固定于鞏膜后極部，以達到延緩眼軸延長的作用，從而治療高度近視及其并發(fā)癥[42]。隨著許多學者對該項手術的不斷改良及發(fā)展，目前許多研究[43]都已證實，此項手術對高度近視及其并發(fā)癥有一定的療效，是目前能阻止高度近視及其并發(fā)癥進一步惡化的有效選擇。但是由于術后嚴重的并發(fā)癥，如玻璃體大面積出血、視網膜剝離、固定片位置脫出等，并且極其考驗醫(yī)生的手術操作水平及固定材料的材質選擇，其實際應用效果目前還存在一定爭議。

5.3 激光治療

激光治療主要應用于CNV即將影響中心視力時[44]，這是由于激光治療為非選擇性的灼燒方式，會導致黃斑區(qū)域視網膜脈絡膜全層破壞，對視力產生嚴重影響。近年來，有國內外學者開始使用經瞳孔溫熱療法（transpupillary thermotherapy，TTT）治療視網膜下新生血管，治療后患者的視力較為穩(wěn)定。忽俊等[45]采用TTT 治療高度近視性CNV，發(fā)現治療后視力不變或提高的患者占比65%，視力下降的患者占比35%。對于普通激光治療而言，TTT 在視力穩(wěn)定方面效果更好，但其安全性及療效性仍需進一步研究。

5.4 光動力學治療

上世紀90年代研發(fā)出了較為安全有效的光敏劑維替泊芬，這種光敏劑可以與新生血管內皮上的低密度脂蛋白結合，然后通過激光照射，使維替泊芬活化，活化后的維替泊芬可以有選擇性地破壞新生血管，而不會損害正常的視網膜組織及血管[46]，光動力學療法對高度近視繼發(fā)黃斑中心凹下新生血管有良好療效，且對視力提高有一定幫助。宋艷萍等[47]對44 位CNV 患者的88 只眼采用光動力學治療，隨訪1年后結果顯示，72只（81.8%）眼視力提高，10只（11.4%）眼視力穩(wěn)定，6 只（6.8%）眼視力下降?？梢姽鈩恿W療法對比普通激光治療效果更佳，但由于缺乏大樣本的實驗，目前臨床應用較少，其療效還需進一步研究。

6 小結

高度近視黃斑出血的病程長，進展緩慢，目前的研究缺少對其自然病程長期監(jiān)管的隊列研究，仍需要對其進行大樣本、長周期的隨訪觀察，進一步明確其自然病程及轉歸。從收集的中、西醫(yī)治療該病的文獻中可以發(fā)現，采用中藥辨證論治能夠加速黃斑區(qū)出血的吸收速度，降低視網膜中心厚度，其療效在許多方面要優(yōu)于單一的西藥或手術治療方法。然而，目前對中醫(yī)治療的作用機制報道較少，這需要進一步的驗證與研究。此外，中醫(yī)治療的標準化和規(guī)范化也是一個挑戰(zhàn)，由于中醫(yī)治療方法的個體化特點，不同醫(yī)生可能采用的藥物組合有所不同，缺乏統(tǒng)一的治療方案和標準。因此，需要進一步開展臨床研究，明確中醫(yī)治療高度近視黃斑出血的適應癥、禁忌癥和操作規(guī)范，以保證治療的安全性和有效性。