基于《眼科闡微》探討歸元剔絡(luò)法治療老年性眼病的學(xué)術(shù)思路

張偉道，楊二雙，楊桂萍，馮俊，陳杰

目前，人口老齡化加速，老年性眼病年輕化明顯，根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)[1]，我國(guó)60歲以上人口約2.6 億，老年人眼健康與眼病治療需求空前提高。老年性眼病種類繁多，其中，老年性眼底病具有病情復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作、治療棘手、致盲率高的特點(diǎn)，如年齡相關(guān)性黃斑病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、青光眼、缺血性視神經(jīng)病變等。中醫(yī)在老年性眼病的預(yù)防、治療、預(yù)后都發(fā)揮著重要作用，歷代中醫(yī)眼科專著對(duì)老年性眼病的證治均有論述，尤以馬云叢編著的《眼科闡微》最具特色，書中第二卷對(duì)老年性眼病進(jìn)行專篇論述，其證治體系完備，隨著時(shí)代的發(fā)展，亟需對(duì)其老年性眼病證治中具有臨床應(yīng)用價(jià)值的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行挖掘和發(fā)揚(yáng)。基于《眼科闡微》的學(xué)術(shù)思想，馮俊團(tuán)隊(duì)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)提出歸元剔絡(luò)法對(duì)老年性眼病進(jìn)行治療，前期已經(jīng)開展了部分臨床和實(shí)驗(yàn)研究，臨床療效顯著[2-7]，現(xiàn)將相關(guān)理論闡述如下。

1 《眼科闡微》對(duì)老年性眼病的認(rèn)識(shí)

1.1 本虛標(biāo)實(shí)、臟竅同病為證候特征

《眼科闡微》[8]云：“年老日久，氣血衰弱”“老者氣血兩虛，精粹者不能上升于目”“是腎水不足，不能營(yíng)養(yǎng)心火，亦征氣血之精粹不能上注于目，而成青盲昏暗內(nèi)障矣”，認(rèn)為老年性眼病為本虛標(biāo)實(shí)、臟竅同病之證，本虛體現(xiàn)在臟腑虧虛、氣血不足。“老年清陽(yáng)之氣微弱，邪氣易于上升而行空竅，感之輕而為外障，感之重而成內(nèi)障”“今內(nèi)外之邪氣郁結(jié)既久，自然頭目中清陽(yáng)之竅為邪氣所乘矣”[8]，認(rèn)為標(biāo)實(shí)體現(xiàn)在內(nèi)外邪氣郁結(jié)、氣血和津液凝滯不行等?！皟?nèi)服之藥，用除風(fēng)散熱、行氣活血者居多；外治之法，用金、石、片、麝者居多。輕則點(diǎn)洗，重則磨蕩，甚則針刺。如此治法，施之少年氣血充實(shí)者，猶獲其效；若年衰日久，氣虛弱者，則為瞽矣”“內(nèi)服除風(fēng)之藥過(guò)多，則榮衛(wèi)枯燥；行氣太過(guò)，則真氣耗散；活血太過(guò)，則真陰散而不聚，外點(diǎn)太過(guò)，甘石性燥而耗血，金石損肌肉而堅(jiān)凝，片麝味香而散氣”[8]，這些均為根據(jù)老年性眼病的證候特征提出的老年性眼病患者的用藥、治法的禁忌。

1.2 通明孔竅閉塞為主要病機(jī)

馬云叢提出老年性眼病“通明孔竅閉塞”的病機(jī)理論，并在書中詳細(xì)記載了老年性眼病的病因病機(jī)，如“夫人之眼病日久，邪熱、痰涎、瘀滯于肝肺二經(jīng)，漸漸將通明孔竅閉塞，經(jīng)絡(luò)瘀滯，氣血不能升降流行，以滋于目，則諸病生焉”“邪干空竅，而清明之光塞耳”“翳者乃目中通靈之竅閉塞，氣血、津液凝而不行，結(jié)聚以成云翳”[8]。其提出的通明孔竅指的是玄府，與劉河間[9]的玄府學(xué)說(shuō)不謀而合，其在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》[9]中詳細(xì)闡述了玄府的內(nèi)涵：“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無(wú)物不有……乃氣出入升降之道路門戶也，人之眼耳口鼻舌身，意識(shí)能為用者，皆由升降出入之通利也”，認(rèn)為玄府是分布廣泛地微細(xì)通道，是氣、血、津液升降出入的道路和門戶。“通明孔竅閉塞”的病機(jī)理論是其對(duì)玄府學(xué)說(shuō)和絡(luò)病理論進(jìn)一步的繼承和發(fā)展，玄府和絡(luò)脈都是遍布人體內(nèi)外的微小結(jié)構(gòu)，玄府由絡(luò)脈進(jìn)一步分化而來(lái)，具有更微觀的概念，在生理功能上密切聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)，構(gòu)成氣血運(yùn)行、滲灌的通道，在此理論基礎(chǔ)上，老年性眼病的病機(jī)進(jìn)一步闡釋為老年臟腑虛衰，內(nèi)外之邪上犯于目，導(dǎo)致玄府閉塞、絡(luò)脈瘀滯，進(jìn)一步造成氣血失和、目失滋養(yǎng)[10]。

1.3 先通后補(bǔ)為治療法則

老年性眼病多為本虛標(biāo)實(shí)證，病性為虛實(shí)夾雜，因此，馬云叢[10]提出治療原則為補(bǔ)肝滋腎、引神通竅，益先用通法而后補(bǔ)。書中將治療分為三個(gè)階段，首先，通過(guò)開竅的方法，使經(jīng)絡(luò)通暢、道路通利，如：“一論退翳之法……先宜通竅為主，竅通則氣血流行，補(bǔ)養(yǎng)退翳之藥方能入也”“先用開竅之藥，將道路通利，使無(wú)阻礙”[8]，選方為開竅引和熏洗湯，分別用于口服和外洗；其次，通竅之后使用補(bǔ)益的治法，首要補(bǔ)胃氣，如：“一身氣血之精粹者，上注于目而為明……胃乃五臟六腑之源，開發(fā)神機(jī)之本；欲養(yǎng)精血，先調(diào)胃氣，胃氣一壯，自然生氣生血；氣血既足，則氣血之精粹者，自然上升于目，而光明生焉”[8]，選方為藥食同源的杞實(shí)粥；最后，滋補(bǔ)肝腎，“肝為瞳神之本，腎乃精光之源”“虛者還其虛，靈者還其靈，一用滋補(bǔ)之劑，即可直入腎經(jīng)，助出光明”[8]，使用方劑有豬肝脯和加味明目地黃丸等。馬云叢[8]認(rèn)為“神靜則陰生，陰生則目明”，治療過(guò)程中需調(diào)養(yǎng)神志，說(shuō)明老年患者心理、情志對(duì)疾病治療的重要影響。

2 歸元剔絡(luò)法的理論內(nèi)涵

2.1 臟腑為本，一身之元?dú)w脾腎

基于《眼科闡微》的學(xué)術(shù)思想，臟腑虛損是老年性眼病發(fā)生的根本原因，而五臟之中跟脾、腎的關(guān)系最為密切。臟腑虛損跟人體衰老息息相關(guān)，其既是衰老的生理特征又是衰老的主要因素，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》[11]載：“四十歲……，腠理始疏，榮華頹落，發(fā)頗斑白……；五十歲，肝氣始衰……，目始不明；六十歲，心氣始衰……；九十歲，腎氣焦”“五八，腎氣衰，……，精少，腎臟衰，形體皆極”“年四十，而陰氣自半也”。而臟腑虛損是老年性眼病發(fā)生的內(nèi)在生理基礎(chǔ)，目發(fā)揮精明作用依賴于臟腑精氣的濡養(yǎng)，五臟虛損，必然導(dǎo)致目的衰老和病變，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》[11]《審視瑤函》[12]曰：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精” “若人五十以外而（目）昏者，雖治不復(fù)光明，其時(shí)猶月之過(guò)望，天真日衰”?！夺t(yī)學(xué)正傳》[13]謂：“腎元盛則壽延，腎元衰則壽夭”說(shuō)明腎精氣的盛衰在衰老過(guò)程中處于主導(dǎo)地位，腎藏精為五臟六腑之根本；《黃帝內(nèi)經(jīng)》[11]曰：“夫精明者，所以視萬(wàn)物、別黑白、審長(zhǎng)短。以長(zhǎng)為短，以白為黑，如是則精衰已”目為精之窠，五臟之中腎主藏精，精充則目明，正如《銀海精微》[14]載：“眼雖屬五臟，而五臟之中腎為最貴……，腎氣和則五臟皆安，腎氣衰則五臟皆病。攻于眼目之病，其系首重。”脾為后天之本，人體生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中需要后天之精的濡養(yǎng)，腎精、腎氣分別來(lái)源于先、后天構(gòu)成了腎中精氣。因此，腎涵陰陽(yáng)為先天之本，脾主運(yùn)化為后天之本，腎中精氣虧虛、脾失鍵運(yùn)是是臟腑虛損和老年性眼病發(fā)生的根源。

2.2 目為標(biāo)，目中之元?dú)w氣血

臟腑和氣血理論構(gòu)成中醫(yī)基礎(chǔ)理論的核心，氣血是機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育、維持臟腑功能活動(dòng)和目視清明最基本的物質(zhì)[10]。國(guó)醫(yī)大師唐由之在《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書》[15]中的論述：“凡能往來(lái)出入于眼之經(jīng)絡(luò)脈道，具有生養(yǎng)作用之氣，特名之為真氣，有別于體內(nèi)的一般之氣。目之所以能視萬(wàn)物，別五色，精明微巧，真氣的濡養(yǎng)是重要的條件之一”“血為養(yǎng)目之源，在眼內(nèi)經(jīng)脈中往來(lái)運(yùn)行之輕清精微者，特名之為真血”，將臟腑產(chǎn)生的精微物質(zhì)、具有濡養(yǎng)目竅之氣血稱為真氣和真血，是目視清明的物質(zhì)基礎(chǔ)。從中醫(yī)學(xué)整體觀念出發(fā)，臟腑為本，目為標(biāo)，臟腑生成的氣血上灌濡養(yǎng)目竅，老年臟腑虛損，氣血本不足；在局部辨證的基礎(chǔ)上，氣血通過(guò)絡(luò)脈和玄府的滲灌、敷布發(fā)揮濡養(yǎng)目竅的功能，氣血失和、目竅失養(yǎng)為老年性眼病發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)。氣的功能失常包括氣虛和氣滯，血的功能失常包括血虛、血瘀，血熱，氣血之間密切聯(lián)系，在生理上同源互化，在病理上交互為患，老年性眼病的具體證候表現(xiàn)為：一方面，氣血不循脈道，造成視網(wǎng)膜血管出血；另一方面，氣血失和可形成瘀、痰、水等病理產(chǎn)物，造成視網(wǎng)膜積血、硬性滲出、水腫、棉絨斑等病理改變。

2.3 玄府-絡(luò)脈為樞，標(biāo)本聯(lián)系剔絡(luò)為要

玄府和絡(luò)脈運(yùn)行和滲灌氣血，是臟腑與目相聯(lián)系的樞紐。絡(luò)脈是目中氣血運(yùn)行、流動(dòng)的載體和通道，具有內(nèi)涵豐富、分布廣泛、以通為順的特性；《審視遙函》[12]載：“目形類丸，瞳神居中而獨(dú)前，內(nèi)有大絡(luò)者五……中絡(luò)者六……外有旁枝細(xì)絡(luò)，莫知其數(shù)，皆懸灌與腦下達(dá)臟腑，通乎血?dú)馔鶃?lái)以滋于目”，將目絡(luò)細(xì)分為大絡(luò)、中絡(luò)、細(xì)絡(luò)3 種，這與視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)逐級(jí)細(xì)分的解剖結(jié)構(gòu)類似，指出目絡(luò)具有聯(lián)絡(luò)臟腑、運(yùn)行氣血津液、充養(yǎng)目體的功用。玄府是氣血通過(guò)絡(luò)脈進(jìn)一步滲灌、敷布的門戶，與絡(luò)脈緊密聯(lián)系，兩者在生理、結(jié)構(gòu)、內(nèi)涵、分布具有同一性和差異性；《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書》[15]曰：“玄府，又稱元府。眼中之玄府為精、氣、血等升運(yùn)出入之通路門戶，若玄府郁滯，則目失滋養(yǎng)而減明；若玄府閉塞，目無(wú)滋養(yǎng)而光絕?！彼裕悄恐蟹植紡V泛地微細(xì)通道，是氣、血、津液升降出入的道路和門戶。玄府是絡(luò)脈的門戶，兩者在生理和病理表現(xiàn)上具有高度相似性，所以玄府和絡(luò)脈病變的治療也具有一致性，不同的地方在于玄府是比絡(luò)脈還微小的功能單位。玄府-絡(luò)脈幽微，唯剔絡(luò)法可達(dá)病位深處，玄府-絡(luò)脈不通，則目中氣血失調(diào)、目竅失養(yǎng)；蟲類藥功善攻逐走竄、搜風(fēng)逐瘀剔絡(luò)，如：土鱉蟲、水蛭、蜈蚣等，臨床中重用蟲類藥以達(dá)搜剔通絡(luò)、開府之功。

3 歸元剔絡(luò)法在老年性眼病的臨床應(yīng)用

3.1 歸元剔絡(luò)核心方組方規(guī)律

《眼科闡微》對(duì)老年性眼病證治具有重要意義，在對(duì)其學(xué)術(shù)思想繼承和發(fā)揚(yáng)的基礎(chǔ)上，馮俊[11]認(rèn)為老年性眼病的病性為本虛標(biāo)實(shí)、臟竅同病之證；病位在五臟和目竅，發(fā)病之本為五臟虛損，尤責(zé)之脾、腎，發(fā)病之標(biāo)為目竅，責(zé)之氣血；病機(jī)可概括為老年患者臟腑虛損，尤以脾、腎虛衰為著，或內(nèi)外之邪夾雜上犯目竅，發(fā)病日久，導(dǎo)致玄府閉塞、絡(luò)脈瘀滯，進(jìn)一步造成氣血失和、目竅失養(yǎng)而起病。由此，馮俊創(chuàng)新性提出老年性眼病的治療大法為歸元剔絡(luò)法，核心方為歸元剔絡(luò)方，根據(jù)老年性眼病發(fā)病的標(biāo)本、虛實(shí)進(jìn)行辨證加減。歸元剔絡(luò)核心方組成為：當(dāng)歸15 g、土鱉蟲12 g、黃芪20 g、川芎12 g、茯苓12 g、甘草6 g，方中當(dāng)歸、土鱉蟲為君藥，土鱉蟲性善攻逐走竄，可達(dá)破血逐瘀、搜風(fēng)剔絡(luò)開府之功，當(dāng)歸補(bǔ)血活血；黃芪、川芎為臣藥，黃芪益氣養(yǎng)血、行滯通絡(luò)，川芎辛香行散，能通達(dá)氣血、通絡(luò)開府，同時(shí)引藥上行于目；茯苓為佐藥，能健脾運(yùn)中、培扶正氣；甘草為使藥，達(dá)健脾培中、調(diào)和諸藥之功；諸藥合用，共奏剔絡(luò)開府、益氣通竅之功。

3.2 急則治其標(biāo)，歸元剔絡(luò)調(diào)氣血

老年性眼病急性期責(zé)之氣血，以治標(biāo)為主，臨床中常見氣血的病理改變包括氣虛、氣滯、血虛、血瘀和血熱，處方以歸元剔絡(luò)方加減。氣虛當(dāng)以重用黃芪，同時(shí)可加用黨參、人參等中藥；氣滯當(dāng)以調(diào)氣，加木香、沉香、香附、青皮、枳殼等；血虛當(dāng)重用當(dāng)歸、川芎，同時(shí)加熟地黃、當(dāng)歸尾、丹參等；血熱當(dāng)以清血，加牡丹皮、生地黃、赤芍、茜草、玄參等；血瘀輕者當(dāng)以活血化瘀，加用紅花、桃仁等中藥，血瘀日久當(dāng)以破血、逐瘀剔絡(luò)，加用乳香、沒(méi)藥、三棱、水蛭、地龍等。目視清明的物質(zhì)基礎(chǔ)是氣血調(diào)和，氣血病變的論治治療當(dāng)以理氣調(diào)血為法則，還需結(jié)合氣血的生理、病理關(guān)系靈活加減，如氣虛、氣滯，不僅僅補(bǔ)氣、調(diào)氣，還要注重補(bǔ)血和活血化瘀；同樣，血虛和血瘀也要注重補(bǔ)氣和調(diào)氣。臨床中常見的出血性眼病，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞等，采用歸元剔絡(luò)化瘀方療效顯著[2-5]；針對(duì)臨床中常見的缺血性眼病，如前部缺血性視神經(jīng)病變、青光眼等，采用歸元剔絡(luò)養(yǎng)血方治療同樣收到很好的療效[6-7]。

3.3 緩則治其本，歸元剔絡(luò)補(bǔ)脾腎

老年性眼病發(fā)病的根本原因在于臟腑功能的失常，緩則治其本，以調(diào)理臟腑功能為主要方面，尤重脾、腎。患者正氣本虛，不可妄用攻、補(bǔ)，一定要通補(bǔ)兼施；使用補(bǔ)益的治法，需通利道路，以歸元剔絡(luò)方為核心方加減，達(dá)剔絡(luò)開府之功，則補(bǔ)而不滯，臟腑精氣才能上濡目竅。病位在腎，首先需明辨腎中陰、陽(yáng)的盛衰，腎陰虛加熟地黃、枸杞子、女貞子、桑葚等中藥，腎陽(yáng)虛加菟絲子、仙茅、巴戟天等中藥；其次，腎陰、腎陽(yáng)互根互用，臨床中不能將其獨(dú)立治療，根據(jù)腎中陰陽(yáng)屬性和關(guān)系進(jìn)行補(bǔ)益；最后，肝、腎在精血上同源互化，肝開竅于目，主疏泄，調(diào)節(jié)全身及目?jī)?nèi)氣、血、津液的運(yùn)行和代謝，兩者常相伴致病，常常加用滋補(bǔ)肝腎或疏肝益腎的中藥。脾主運(yùn)化，升清降濁，脾運(yùn)不及，后天之本不足，則目失清明，脾氣虛重用茯苓，加白術(shù)、陳皮、人參等，脾陽(yáng)虛加仙茅、菟絲子、補(bǔ)骨脂等。臨床和基礎(chǔ)研究[7,17]結(jié)果表明，對(duì)于精血虧虛、目絡(luò)瘀阻的缺血性視神經(jīng)病變、青光眼患者，在歸元剔絡(luò)方基礎(chǔ)上加用滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血明目的中藥，能夠改善患者視功能，同時(shí)可以抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，減輕視神經(jīng)軸突變性，具有視神經(jīng)保護(hù)作用。

4 小結(jié)

老年性眼病與衰老密切相關(guān)、治療難度大，是眼科常見病和研究熱點(diǎn)，得到醫(yī)學(xué)界越來(lái)越多的關(guān)注。中醫(yī)在其在長(zhǎng)期的發(fā)展過(guò)程中，形成了系統(tǒng)而豐富的養(yǎng)生及防治理論和方法，至今仍有效的指導(dǎo)著中醫(yī)臨床實(shí)踐。本文基于《眼科闡微》的學(xué)術(shù)思想，從歸元剔絡(luò)法的視角探討了老年性眼病治療，為其中醫(yī)治療提供了新的思路和參考，下一步在此基礎(chǔ)上開展臨床和發(fā)病機(jī)制研究，為老年性眼底病的防治提供高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。