淺談在新修訂的《檔案法》背景下的醫(yī)院檔案管理

摘 要：文章分析了國內外醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)狀，討論了國內外醫(yī)院檔案的價值，并根據國家最新修訂版《檔案法》中的相關變化，從多個角度分析完善醫(yī)院檔案管理所需的措施。文章還探討了貫徹新《檔案法》背景下醫(yī)院檔案管理的做法，通過健全檔案管理相關制度、推動醫(yī)院檔案的開放與利用、加強醫(yī)院檔案信息化建設、完善檔案安全工作機制以及加大檔案管理人才的培養(yǎng)力度等措施，推動我國醫(yī)療檔案規(guī)范化管理，提高醫(yī)療檔案的使用安全性。

關鍵詞：新修訂《檔案法》；檔案管理；醫(yī)院；信息化建設

中圖分類號：G270.7 文獻標識碼：A

醫(yī)院檔案管理工作是醫(yī)院信息化管理工作的重頭戲，對于提高醫(yī)院管理效率、醫(yī)療質量以及保護患者隱私權等方面具有重要意義。醫(yī)院檔案具有隱私性、敏感性等顯著特征，對廣大研究人員來說是一個潛在、豐富的社會、行為和經濟數(shù)據來源。然而，由于醫(yī)院檔案管理的落后狀況、缺乏系統(tǒng)的管理制度、《檔案法》中規(guī)定的檔案開發(fā)利用年限以及相關法律責任的限制，醫(yī)院檔案管理工作存在許多困難和問題，醫(yī)療機構的各種檔案資料查閱困難，檔案信息難以被充分利用，甚至面臨無法保存最終被破壞的風險。

一、國外醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)狀

美國加州大學圣弗朗西斯科和得克薩斯大學奧斯汀分校的研究團隊成員通過創(chuàng)建數(shù)字檔案和數(shù)據庫的舉措，以應對醫(yī)院各類檔案收藏和技術挑戰(zhàn)。他們提出了醫(yī)學圖書館和檔案館主動保存和開放患者歷史數(shù)據的重要性和可行性。2017年5月，在納什維爾舉行的健康科學史檔案管理員和圖書管理員年會上，一個由檔案管理員和研究人員組成的小組，討論了美國全國各地正在努力就怎樣才能使受隱私限制的醫(yī)療檔案更容易作為研究數(shù)據被獲得。該會議的議題為“保存和提供對歷史患者數(shù)據的訪問”，匯集了來自加州大學圣弗朗西斯科（UCSF）、得克薩斯大學奧斯汀分校（UT）以及約翰·霍普金斯大學（Johns Hopkins University，JHU）的研究者，他們對保護歷史的醫(yī)療檔案有著共同的興趣，以便通過數(shù)字手段發(fā)現(xiàn)和訪問這些記錄。 這三家機構正在致力于保護和提供包含患者信息的醫(yī)療記錄集合的項目。UCSF 和 JHU 的項目是在大學檔案館和特殊收藏部門開展的，UT的項目位于信息學院，由安德魯W.梅隆基金會（Andrew W. Mellon Foundation）提供3年76.3萬美元的資金。這些項目也解決了類似的隱私和技術挑戰(zhàn)，即創(chuàng)建數(shù)字檔案和數(shù)據庫，使用戶能夠發(fā)現(xiàn)隱私敏感的手寫記錄的同時，仍然遵守醫(yī)療信息隱私法。在“歷史問題”專欄中，來自 UCSF 和 UT 項目的團隊成員討論了為什么保存歷史醫(yī)療檔案（包括那些目前受聯(lián)邦和州隱私法限制的信息），對于縱向研究和其他需要歷史數(shù)據的研究至關重要。此外，作者還討論了在項目中所取得的進展，以展示對隱私信息的收集如何轉變?yōu)楦菀撰@取和易于使用的主要數(shù)據。這兩家機構提供訪問的方式不同，表明醫(yī)學圖書館和其他保管人可以為訪問歷史醫(yī)療記錄采取多種途徑。

二、國內醫(yī)院檔案管理的現(xiàn)狀

1.醫(yī)院檔案管理人員素質不高，業(yè)務知識不精

醫(yī)院檔案管理缺乏專業(yè)培訓，很多醫(yī)院沒有為檔案管理人員提供專業(yè)的培訓課程，他們缺乏專業(yè)知識和技能，無法保證工作的穩(wěn)定性。醫(yī)院沒有為檔案管理人員提供充足的激勵機制，使他們缺乏積極工作的動力。此外，缺乏與醫(yī)院檔案管理相關的法律法規(guī)，難以為檔案管理人員提供合理的保障。

2.醫(yī)院檔案管理設備設施和技術水平不夠先進

醫(yī)院檔案管理缺乏數(shù)字化管理，資金限制使醫(yī)院難以投入大量資金來購置先進的檔案管理設備設施。同時，缺乏技術人才，難以保證醫(yī)院檔案管理設備設施的維護和更新。醫(yī)院檔案管理技術滯后，設備設施不先進，管理不嚴格，設備設施的維護和使用不當，造成設備設施的損壞和提前報廢，難以滿足現(xiàn)代化醫(yī)療的需求。

3.醫(yī)院檔案管理制度不健全，缺乏系統(tǒng)性

醫(yī)院檔案管理缺乏嚴格的保密制度以及完整的統(tǒng)計和評估制度。醫(yī)院檔案管理在國內大部分醫(yī)院處于不被重視的狀態(tài)，因此，醫(yī)院檔案管理者不會完善醫(yī)院檔案管理制度，造成醫(yī)院檔案管理制度不健全，缺乏系統(tǒng)性。

三、歷史醫(yī)院檔案的價值

歷史醫(yī)院檔案的長期研究價值，在醫(yī)療和信息領域，并不是每個人都能輕易看到。為什么要保存大多數(shù)人幾十年甚至一輩子都無法查看的記錄，而且安全存儲和提供訪問這些檔案的成本很高。

根據美國HIPAA隱私法，在美國包含個人健康信息的醫(yī)療記錄必須在其死亡后50年內關閉用于研究。對于不受聯(lián)邦隱私法保護或者健康信息隱私法更嚴格的州，其存儲庫中的醫(yī)療記錄限制時間通常更長。然而，仔細檢查幾個檔案醫(yī)療記錄集合，可以發(fā)現(xiàn)這些記錄包含了對多種類型的醫(yī)學和社會科學研究具有巨大潛力的數(shù)據。從得克薩斯大學中央州立醫(yī)院數(shù)字圖書館和檔案（Central State Hospital Digital Library and Archives，CSH）項目開始，該醫(yī)院獨特的背景和其檔案的全面性使該機構的檔案收集成為概念驗證項目的理想候選，以證明具有有限信息的科學收集可以成為對醫(yī)學和學術學者具有高價值的可訪問數(shù)據來源。弗吉尼亞州彼得堡醫(yī)院成立于美國內戰(zhàn)結束時，成為美國第一家專門為非裔美國人服務的收容所。CSH的歷史記錄可追溯到19世紀60 年代，包括個人患者檔案、入院登記和董事會會議記錄，其中包含患者的醫(yī)療和其他個人信息。 對CSH入院登記數(shù)據的初步分析表明，這些記錄是歷史上非裔美國精神衛(wèi)生保健的豐富數(shù)據來源，而在醫(yī)學史和當代醫(yī)學研究中，這是一個很少被研究的領域。目前，非裔美國人在了解精神健康和精神衛(wèi)生保健方面存在信息差異，部分原因是對少數(shù)族裔社區(qū)的衛(wèi)生保健存在系統(tǒng)性的種族偏見以及無法獲得針對這些人群的非活躍病歷。分析顯示，從1870年到1941年，近2萬名非裔美國人被接收到CSH住院。對于每一個入院的人，登記冊包括十幾個類別的人口統(tǒng)計數(shù)據，如入院類型、診斷和疾病原因等。在醫(yī)院成立后的前40年里，大約有5000名患者及220種不同的診斷。CSH項目團隊的兩名成員對照《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第5版核對了這些診斷，并將這些不同的診斷歸類隸屬到8個診斷類別：癡呆、酒精中毒、精神病性障礙、情感障礙、發(fā)育障礙、癲癇和“未知診斷”。在當今的精神病學分類系統(tǒng)中，66%的早期診斷將被歸類為精神障礙。UCSF也收集了同樣引人注目的患者歷史數(shù)據。

目前，國內各家醫(yī)院現(xiàn)存歷史病歷檔案的主要使用者是醫(yī)務工作者用于科研課題研究，并且要在醫(yī)院倫理委員會部門審核通過并在患者知情同意的基礎上開展。首先，醫(yī)學研究人員和其他尋求匯總歷史數(shù)據的人，面臨的困難就是獲得訪問大量紙質記錄的許可，這些記錄往往包含有限的健康信息；其次，還面臨著手工匯總數(shù)據的挑戰(zhàn)。數(shù)字化只是通過提供歷史文獻的數(shù)字保存來解決這一研究問題。通過在線查找輔助工具、數(shù)據庫和目錄，醫(yī)療記錄集合和特定文件的可發(fā)現(xiàn)性成為可能。在不損害醫(yī)療隱私法的前提下搜索特定的關鍵詞和短語，仍然是健康科學信息學和檔案管理學研究的前沿。醫(yī)院歷史檔案有可能成為可搜索和可管理的數(shù)據，用于大規(guī)?？v向研究。

四、新醫(yī)改背景下醫(yī)院檔案管理工作的重要意義與重要價值

醫(yī)院檔案管理工作是指對醫(yī)療機構產生的各類檔案文件開展有效管理和維護的工作。這些檔案包括患者的病歷、診斷報告、檢驗結果、手術記錄、醫(yī)囑、護理記錄等，以及醫(yī)務人員的培訓記錄、醫(yī)療設備維護記錄和財務文件等。醫(yī)院檔案管理對提高醫(yī)療服務質量至關重要。

1.幫助醫(yī)務人員了解患者情況

隨著醫(yī)療技術的不斷進步和醫(yī)療模式的不斷創(chuàng)新，醫(yī)院檔案管理可以為醫(yī)務人員提供及時、準確的病歷信息，有助于醫(yī)生全面了解患者病史、診斷和治療情況，從而更好地制定治療方案，提高診療水平，降低誤診率和漏診率，為患者提供更加安全、有效的醫(yī)療服務。

2.對保障醫(yī)療安全具有重要意義。

完善的檔案管理系統(tǒng)可以確保患者的病歷信息完整、準確、可靠，避免因信息不對稱或遺漏導致的醫(yī)療差錯和事故發(fā)生。同時，檔案管理系統(tǒng)還能夠對醫(yī)療過程展開全程追蹤和記錄，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，可以及時查證責任，保障醫(yī)患雙方的合法權益，維護醫(yī)療秩序和社會穩(wěn)定。

3.對促進醫(yī)院信息化建設至關重要。

隨著信息技術的飛速發(fā)展，醫(yī)院信息化已成為醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的必然趨勢。而檔案管理作為醫(yī)院信息化的重要組成部分，不僅可以實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據的電子化、網絡化、智能化管理，還可以為醫(yī)院決策提供數(shù)據支持和科學依據，提高醫(yī)院管理效率和服務質量，提升醫(yī)院整體競爭力。

4.對支持醫(yī)療質量評估具有重要價值。

醫(yī)院檔案是評價醫(yī)療質量的重要依據，通過對患者的病歷資料展開系統(tǒng)整理、歸類和分析，可以客觀評估醫(yī)療工作的效果和質量，發(fā)現(xiàn)問題和不足，及時采取改進措施，提升醫(yī)療服務水平和醫(yī)療質量，為醫(yī)院持續(xù)改進和發(fā)展提供科學依據和可靠保障。

在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院檔案管理工作的重要意義與重要價值不可低估。只有加強檔案管理工作，不斷完善檔案管理制度和技術手段，才能更好地滿足人民群眾對優(yōu)質醫(yī)療服務的需求，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展和全面進步。

五、新《檔案法》背景下醫(yī)院檔案管理的做法探討

根據國家最新版《檔案法》中的相關變化，醫(yī)院檔案管理的做法也可以展開相應的更新完善。

1.健全檔案管理相關制度。

建立醫(yī)院檔案工作責任制，明確醫(yī)療機構各部門歸檔范圍和檔案管理責任，規(guī)范檔案收集工作，如遇涉密檔案參照《檔案法》及醫(yī)療機構相關保密法規(guī)實行檔案妥善保管及開發(fā)。我國對檔案管理制度的探討起步較晚，應加快腳步探索與完善。要實現(xiàn)檔案管理制度的不斷創(chuàng)新，需要檔案管理人員不斷地總結經驗，展開探索與研究。

2.推動醫(yī)院檔案的開放與利用

最新版《檔案法》將檔案向社會開放的期限由30年縮短為25年，并要求檔案館不斷完善利用規(guī)則，創(chuàng)新服務形式。醫(yī)院檔案管理應加大資金投入，引進運用數(shù)字化管理模式的同時，更容易發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的數(shù)字化歷史記錄，并隨著時間的推移，向廣泛的用戶提供檔案信息，包括醫(yī)療機構工作人員、患者家屬以及研究人員等。

隨著信息技術在檔案管理中的廣泛應用，只有不斷地推動醫(yī)院檔案的開發(fā)與利用，才能實現(xiàn)檔案管理制度與模式的創(chuàng)新。反之，只有實現(xiàn)了檔案管理制度與模式的創(chuàng)新，才能更好地推動醫(yī)院檔案的開發(fā)與利用，從而實現(xiàn)雙贏的局面。

3.加強醫(yī)院檔案信息化建設

應保障電子檔案、傳統(tǒng)載體檔案數(shù)字化成果等檔案數(shù)字資源的安全保存和有效利用。醫(yī)院檔案提供了豐富的患者歷史數(shù)據。雖然只是記錄了患者個人的經歷，但這些數(shù)據也說明了醫(yī)療保健中更大的歷史趨勢，使它們具有定性和定量的價值。雖然歷史健康信息非常重要，有可能直接為醫(yī)學、社會、行為和經濟科學研究提供信息，但具有自身固有價值的非健康特定數(shù)據也體現(xiàn)在這些紙質記錄上，并擴展了這些記錄的意義。例如，記錄病人入院的常規(guī)程序的記錄通常包括社會經濟數(shù)據。隨著信息技術的不斷進步，檔案材料中的敏感信息或法律上受限制的信息將更容易被發(fā)現(xiàn)和獲取，對醫(yī)療機構、檔案管理人員和信息專業(yè)人員來說，保護這些未被充分利用的醫(yī)院檔案信息比以往任何時候都更加重要。因此，醫(yī)院更要加大對檔案信息化建設的投入。

4.完善檔案安全工作機制

改善檔案保管條件，保障檔案信息安全。檔案安全切莫“紙上談兵”。檔案安全工作要時刻牢記自身的責任，繃緊“一根弦”。確保檔案安全是一個“系統(tǒng)工程”，需要完善檔案安全工作機制，全面協(xié)調，上下聯(lián)動，“領導”有領導的職責，“戰(zhàn)士”有戰(zhàn)士的崗位，務必要各盡其職，一級抓一級，層層落實。

5.加大檔案管理人才的培養(yǎng)力度

醫(yī)療機構的檔案管理人員一直處于比較尷尬的地位。他們不屬于醫(yī)療技術專業(yè)人員，隸屬的部門科室可以說是輔助崗位，在職稱聘任及業(yè)務提升方面不屬于醫(yī)療機構優(yōu)先考慮的范圍，使得醫(yī)療機構的檔案管理人員要么缺乏工作動力，要么紛紛申請轉崗，很難保證檔案管理人員工作的延續(xù)性。然而，隨著時代的變化及發(fā)展，醫(yī)療機構的檔案管理人員也起著至關重要的作用，醫(yī)院必須重視對檔案管理人才的培養(yǎng)，加大對檔案管理人才的培養(yǎng)力度。隨著信息技術的不斷發(fā)展，我國醫(yī)療部門的檔案管理已朝著信息化檔案管理的方面邁進，檔案管理工作已不再是以前管好檔案室的門和管住檔案室鐵皮柜這么簡單的工作。如今的檔案管理信息化建設不僅要求管理人員具備管理知識，還要具備扎實、全面的信息技術能力和專業(yè)水平。培養(yǎng)信息化檔案管理人才時，醫(yī)院要注重創(chuàng)新性和創(chuàng)造性，并要在長期的檔案管理工作崗位上實踐摸索，總結經驗和心得，從而使醫(yī)療檔案信息化建設能夠不斷向前推進。

醫(yī)院應不斷加強檔案工作人才培養(yǎng)和隊伍建設，推動檔案科技進步，促進檔案領域國際交流與合作，支持社會力量參與檔案事業(yè)，使我國的醫(yī)療檔案管理朝著更好的方向發(fā)展，推動我國醫(yī)療檔案管理規(guī)范化水平，提高醫(yī)療檔案的使用安全。

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（作者單位：江西省精神病院）

基金項目：江西省衛(wèi)生健康委科技項目“江西省精神科住培學員培訓流程及檔案管理優(yōu)化的調查研究”（202140097）。

作者簡介：程茜（1985—），女，漢族，重慶人，碩士，館員，研究方向：檔案管理。