血清NSE、S-100β、CRP/PA預(yù)測(cè)重度腦挫裂合并腦疝患者院內(nèi)短期死亡的價(jià)值

寧博 鮑延祥

西安高新醫(yī)院神經(jīng)外科，西安 710075

腦挫裂傷即腦挫傷與腦裂傷同時(shí)存在，外力直接作用于頭部，導(dǎo)致顱腦實(shí)質(zhì)與軟腦膜損壞、撕裂，進(jìn)而引起腦組織病理性改變及認(rèn)知、行為等功能障礙，增加患者病殘及病死風(fēng)險(xiǎn)［1］。既往研究指出，重度腦挫裂傷患者普遍伴有顱內(nèi)壓異常升高，導(dǎo)致部分腦組織出現(xiàn)不同程度移位，進(jìn)而形成腦疝，腦疝發(fā)展快速，可于極短時(shí)間內(nèi)造成患者生命體征紊亂，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生命安全［2］。目前，臨床多通過顱腦CT 等影像學(xué)方法進(jìn)行診斷，但將其用于此類病情發(fā)展快速的危、重、急癥仍存一定局限性，因此盡早明確重度腦挫裂合并腦疝患者院內(nèi)短期死亡的影響因素，積極防治并及時(shí)給予治療，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義［3］。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是由神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞釋放的特有酶，在腦出血、顱內(nèi)感染、認(rèn)知功能障礙等多種腦部疾病中均呈現(xiàn)高表達(dá)，在顱腦損傷嚴(yán)重程度的臨床評(píng)估中亦具有較高應(yīng)用價(jià)值［4］。S-100β蛋白是一種具有高特異性的反映腦損傷程度的血清標(biāo)志物，元順女等［5］研究發(fā)現(xiàn)將其用于預(yù)測(cè)腦出血或腦血管痙攣可獲得較高參考價(jià)值。C 反應(yīng)蛋白（CRP）與前白蛋白（PA）均是由肝臟細(xì)胞合成的蛋白質(zhì)，兩者水平均與機(jī)體創(chuàng)傷程度密切相關(guān)，但CRP/PA是否影響腦損傷患者預(yù)后尚無(wú)明確定論［6］。故本研究將在既往研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討血清NSE、S-100β、CRP/PA 預(yù)測(cè)重度腦挫裂合并腦疝患者院內(nèi)短期死亡的價(jià)值，明確影響重度腦挫裂合并腦疝患者死亡的危險(xiǎn)因素，為改善患者預(yù)后提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2020 年5 月至2023 年5 月在西安高新醫(yī)院接受去骨瓣減壓術(shù)治療的130 例重度腦挫裂合并腦疝患者的臨床資料。男85 例，女45 例；年齡41～72（55.13±10.33）歲；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?8 例，高血壓28 例，冠心病11 例；致傷原因：交通事故58 例，高空墜落34 例，其他原因38例；入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分3～8分56例，＞8 分74 例。腦挫傷部位：?jiǎn)伟l(fā)79 例，多發(fā)51 例；腦疝分期：初期69 例，中期44 例，晚期17 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確顱腦損傷；（2）均經(jīng)頭顱CT、核磁共振等影像學(xué)檢查確診為重度腦挫裂合并腦疝（顱內(nèi)顯示高密度點(diǎn)狀或片狀出血病灶且血腫擴(kuò)大、中線結(jié)構(gòu)偏移≥5 mm）；（3）發(fā)病至入院時(shí)間≤6 h；（4）入院時(shí)GCS 評(píng)分3～10 分；（5）臨床資料完整；（6）患者及其家屬對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往顱腦損傷史；（2）合并其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷；（3）凝血功能障礙；（4）認(rèn)知功能、精神障礙；（5）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；（6）入院24 h死亡；（7）失血性休克患者。

本研究經(jīng)西安高新醫(yī)院倫理審批委員會(huì)通過（2020-017）。

2.方法

（1）收集基線資料信息，患者入院后均收集年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、入院時(shí)GCS評(píng)分、致傷原因、腦挫傷部位、腦疝分期、出血量、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療時(shí)間、甘露醇應(yīng)用時(shí)間、入院前使用抗凝藥物情況、治療時(shí)間等信息。（2）完善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，患者入院24 h 后采集清晨空腹靜脈血5 ml，常規(guī)離心保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法和電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清NSE、S-100β、CRP、PA 水平，并計(jì)算CRP/PA 水平，試劑盒均來自深圳海思安生物技術(shù)有限公司，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。（3）記錄術(shù)后30 d患者生存情況并進(jìn)行分組。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（）進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic 回歸分析重度腦挫裂合并腦疝患者院內(nèi)短期死亡的危險(xiǎn)因素，通過受試者操作特征曲線（ROC）分析血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平預(yù)測(cè)重度腦挫裂合并腦疝患者院內(nèi)短期死亡的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.重度腦挫裂合并腦疝患者院內(nèi)短期死亡的單因素分析

根據(jù)30 d 患者生存情況，26 例（20.00%）于院內(nèi)死亡為死亡組，104 例（80.00%）治療后順利出院為存活組。死亡組入院時(shí)GCS評(píng)分3～8分、多發(fā)腦挫傷、入院前1周使用抗凝藥物的患者占比以及血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平均高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、致傷原因、腦疝分期、出血量、ICU 治療時(shí)間、甘露醇應(yīng)用時(shí)間以及入院治療時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 130例重度腦挫裂合并腦疝患者院內(nèi)短期死亡的單因素分析

2.重度腦挫裂合并腦疝患者院內(nèi)短期死亡的多因素logistic回歸分析

以院內(nèi)短期存活情況作為因變量（死亡=1，存活=0），將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（入院時(shí)GCS評(píng)分、腦挫傷部位、入院前1 周使用抗凝藥物及血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平）為自變量，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，入院時(shí)GCS 評(píng)分、腦挫傷部位、入院前1周使用抗凝藥物及血清NSE、S-100β、CRP/PA水平均為重度腦挫裂合并腦疝患者院內(nèi)短期死亡的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。見表2。

表2 130例重度腦挫裂合并腦疝患者院內(nèi)短期死亡危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

3.血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平預(yù)測(cè)重度腦挫裂合并腦疝患者院內(nèi)短期死亡的ROC分析

經(jīng)ROC 分析證實(shí)血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平均可用于預(yù)測(cè)重度腦挫裂合并腦疝患者院內(nèi)短期死亡，曲線下面積分別為0.795、0.753、0.801（均P＜0.05）。見表3。各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)重度腦挫裂合并腦疝患者院內(nèi)短期死亡的ROC見圖1。

表3 血清NSE、S-100β、CRP/PA水平預(yù)測(cè)130例重度腦挫裂合并腦疝患者院內(nèi)短期死亡的ROC分析

圖1 各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)130 例重度腦挫裂合并腦疝患者院內(nèi)短期死亡的ROC

討論

在交通事故、外力擊打等因素作用下，顱腦受到不同程度損害，其中重度患者多伴有顱骨骨折或顱內(nèi)出血，更易引發(fā)腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。隨著病情發(fā)展，腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞以及血管組織被破壞，各種炎癥因子被激活、釋放，進(jìn)一步增強(qiáng)受損后的腦神經(jīng)興奮度，釋放大量自由基，誘發(fā)顱內(nèi)壓升高，為腦疝形成提供有利條件，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［8］。因此，盡早明確重度腦挫裂合并腦疝預(yù)后的影響因素，及時(shí)給予干預(yù)措施，對(duì)于降低重度腦挫裂合并腦疝患者致殘、致死率具有重要意義。臨床癥狀、腦外傷病史及影像學(xué)檢查是目前外科判斷腦挫裂合并腦疝患者預(yù)后的重要參考依據(jù)，但受致傷原因、損傷部位及個(gè)體差異影響，每位患者的臨床表現(xiàn)均有不同，僅依靠以上檢查進(jìn)行預(yù)測(cè)的主觀性較強(qiáng)且特異性較低，故尋找預(yù)測(cè)效能高，簡(jiǎn)單便捷的方法及指標(biāo)成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究重點(diǎn)［9-10］。

為進(jìn)一步明確重度腦挫裂合并腦疝患者院內(nèi)短期死亡的危險(xiǎn)因素，本研究經(jīng)單因素及多因素logistic 回歸分析證實(shí)，入院時(shí)GCS 評(píng)分、腦挫傷部位、入院前1 周使用抗凝藥物及血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平均為重度腦挫裂合并腦疝患者院內(nèi)短期死亡的危險(xiǎn)因素。GCS 評(píng)分包括語(yǔ)言、睜眼及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，是臨床評(píng)估急重癥患者意識(shí)情況的主要指標(biāo)，陳欣等［11］研究指出，顱腦損傷患者GCS 評(píng)分越低，昏迷程度越嚴(yán)重，病死風(fēng)險(xiǎn)越高，與本研究發(fā)現(xiàn)死亡組入院時(shí)GCS評(píng)分3～8分人數(shù)占比高于存活組的結(jié)果相互印證。多發(fā)腦挫裂傷指大腦存在挫裂傷的同時(shí)伴有腦出血、腦水腫等其他損傷，生命體征將出現(xiàn)明顯改變，相較于單發(fā)腦挫裂傷患者而言，前者治療難度更大，預(yù)后較差［12］。研究指出，給予抗凝藥物預(yù)防靜脈血管栓塞是臨床治療顱腦損傷的重要措施，但對(duì)于重度腦挫裂合并腦疝患者而言，病情可于短期內(nèi)發(fā)生較大變化，在未經(jīng)過科學(xué)制定防范策略的情況下使用抗凝藥物將增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，因此及時(shí)制定個(gè)體化治療策略對(duì)于患者預(yù)后亦有極大影響［13-14］。NSE 是一種參與糖消解途徑中的烯醇化酶，臨床多將其用于鑒別診斷小細(xì)胞肺癌并預(yù)測(cè)其預(yù)后，但在腦神經(jīng)細(xì)胞中NSE 是活性最高的一種分子學(xué)標(biāo)志物，且具有較高的穩(wěn)定性，健康人群中血清NSE含量較少，但當(dāng)腦部神經(jīng)元受到損害，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜不再完整，NSE 釋放進(jìn)入血液，故腦損傷患者NSE 常呈現(xiàn)異常高表達(dá)［15-16］。李冰等［17］研究發(fā)現(xiàn)，NSE 水平與腦損傷嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，NSE 升高將促進(jìn)氧自由基損害神經(jīng)組織，兩者形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。與NSE相同，S-100β在健康人群中含量較少，作為腦損傷的特異性標(biāo)志物，主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的星型膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，腦挫裂傷發(fā)生后，血腦屏障通透性增加，S-100β 穿透腦屏障，經(jīng)腦脊液迅速進(jìn)入外周血中［18-19］。Gao等［20］研究指出腦損傷越嚴(yán)重，S-100β 濃度隨之上升，病死率風(fēng)險(xiǎn)更高。既往研究均證實(shí)，創(chuàng)傷應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)與患者預(yù)后關(guān)系密切，故臨床亦將炎癥因子作為預(yù)測(cè)腦損傷患者預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)，CRP 與PA 均為反映炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)，普遍情況下創(chuàng)傷程度越重，CRP 水平越高，患者預(yù)后越差，而PA 相對(duì)于白蛋白的半衰期更短，敏感度更高，更利于醫(yī)師預(yù)測(cè)患者預(yù)后［21-22］。李軍根等［23］研究指出，顱腦損傷加重患者體內(nèi)CRP/PA 水平明顯高于病情穩(wěn)定的患者，與本研究中死亡組CRP/PA 水平高于存活組這一結(jié)果相互印證。本研究行ROC 分析證實(shí)，將血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平用于預(yù)測(cè)重度腦挫裂合并腦疝患者院內(nèi)短期死亡，可獲得較高靈敏度及特異度，臨床價(jià)值值得肯定。

綜上所述，重度腦挫裂合并腦疝患者院內(nèi)短期死亡的影響因素較多，入院時(shí)GCS 評(píng)分、腦挫傷部位、入院前1 周使用抗凝藥物及血清NSE、S-100β、CRP/PA 水平均為重度腦挫裂合并腦疝患者院內(nèi)短期死亡的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)結(jié)合以上指標(biāo)對(duì)高?；颊哌M(jìn)行重點(diǎn)篩查，及時(shí)采取干預(yù)措施。但本研究仍有不足之處，本次觀察時(shí)間較短，以期后續(xù)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步探討以上指標(biāo)與腦挫裂合并腦疝患者長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明寧博：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；鮑延祥：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，行政、技術(shù)或材料支持