神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效對比

陳撼迪 劉佩佩

【摘要】 目的 對比分析神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床療效。方法 選取高安市人民醫(yī)院2019年5月—2022年5月期間收治的60例高血壓腦出血患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。對照組接受小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療，觀察組接受神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。比較2組圍手術(shù)期指標(biāo)（術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、骨窗面積）、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表（National Institute of health stroke scale，NIHSS）評分、Barthel指數(shù)（barthel index，BI）評分、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組骨窗面積小于對照組，術(shù)中出血量顯著比對照組少，血腫清除率顯著高于對照組，切口長度、手術(shù)時(shí)間顯著比對照組短（P<0.05）;術(shù)后1個(gè)月，觀察組NIHSS評分明顯低于術(shù)前，且低于對照組（P<0.05）;術(shù)后1個(gè)月，觀察組BI評分明顯高于術(shù)前，且高于對照組（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 相較于采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療，采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血可以有效清除患者血腫，減少手術(shù)出血量，減小骨窗面積，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者疼痛，改善患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù);高血壓腦出血;神經(jīng)功能;小骨窗開顱血腫清除術(shù)

文章編號：1672-1721（2024）07-0019-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R651.1+2

引發(fā)腦出血最主要的原因是高血壓。國內(nèi)流行病學(xué)研究表明[1]，所有腦出血患者中，40%～50%的患者是由高血壓引發(fā)的原發(fā)性腦出血。高血壓腦出血最典型癥狀為在情緒激動(dòng)、用力排便等情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐，甚至昏迷。因出血部位、出血速度、出血量的不同，患者癥狀可能不同。高血壓腦出血的治療目的是清除血腫、降低顱內(nèi)壓，挽救患者生命，恢復(fù)受壓的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。臨床上需根據(jù)出血部位、出血量等采取保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)方法包括小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔置管溶解引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)等。小骨窗開顱血腫清除術(shù)損傷小、手術(shù)步驟簡便，可迅速清除血腫，直視下止血效果較佳。醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展推動(dòng)了神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)在臨床上的應(yīng)用，主要是利用神經(jīng)內(nèi)鏡通過人體自然的腔道或顱骨微骨孔，結(jié)合現(xiàn)代超聲、導(dǎo)航和立體定向等設(shè)備開展治療[2]?；诖耍狙芯恳?019年

5月—2022年5月期間高安市人民醫(yī)院收治的60例高血壓腦出血患者為研究對象，探究神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)的臨床治療效果，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取高安市人民醫(yī)院2019年5月—2022年5月期間收治的60例高血壓腦出血患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。其中對照組中男性患者

17例，女性患者13例;血腫量36～61 mL，平均（46.36±2.37）mL;年齡54～68歲，平均（61.42±3.18）歲;高血壓病程8～12年，平均（10.63±1.18）年;格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分7～15分，平均（11.58±1.13）分。觀察組中男性患者19例，女性患者11例;血腫量35～62 mL，平均（46.54±2.41）mL;年齡55～69歲，平均（61.39±3.03）歲;高血壓病程8～13年，平均（10.84±0.31）年;GCS評分7～15分，平均（11.65±1.21）分。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已同意開展本研究。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南》[3]，存在高血壓病史;存在不同程度的嘔吐、頭痛、

意識(shí)障礙、偏癱、失語等癥狀;行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查或頭顱CT檢查有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病情與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相符;GCS評分>7分;已簽署知情同意書;屬于情緒激動(dòng)時(shí)或活動(dòng)中突然起病;瞳孔無變化[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌哪X出血患者;孕婦及產(chǎn)婦;神志清醒、幕上出血量小者;腦干出血者;重度意識(shí)障礙并很快出現(xiàn)腦干癥狀者;發(fā)病前有肺、心、腎等嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病者;發(fā)病后血壓過高，藥物難以控制或伴有眼底出血者。

1.2 方法

對照組接受小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療。給予患者全身麻醉，借助頭顱CT觀察血腫情況，確定血腫位置及血腫量，確定血腫最厚位置及其余與頭皮最近位置，切開長度為9～15 cm的弧形切口或直切口，依次將皮膚及帽狀腱膜層切開，沿切口內(nèi)側(cè)將骨膜切開和剝離。采用電鉆鉆孔顱骨，采用血管鉗將顱骨內(nèi)板碎片去除，采用銑刀將顱骨銑開，骨瓣大小3 cm×4 cm～5 cm×6 cm，將硬腦膜切開，切開時(shí)注意避開重要功能區(qū)及腦部血管區(qū)。顯微鏡下將皮質(zhì)切開約1 cm，造瘺至血腫處，充分暴露手術(shù)視野，將血腫清除，進(jìn)行電凝止血。清除血腫后檢查確認(rèn)無出血點(diǎn)，將腦膜縫合，于硬膜外留置硅膠引流管。將骨瓣放回，逐層縫合手術(shù)切口，消毒切口。在術(shù)中需注意避免操作時(shí)側(cè)裂血管及損傷血管壁，不強(qiáng)求將附著在血腫壁上的少量血塊徹底清除，還需避免用電凝止血深部內(nèi)側(cè)型血腫，以防術(shù)中發(fā)生大出血。

觀察組接受神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。對患者實(shí)施全身麻醉，幫助患者頭高腳低仰臥于手術(shù)床上。通過神經(jīng)導(dǎo)航定位患者血腫部位、血腫量，確定刺穿部位、角度、深度。以刺穿點(diǎn)為中心，沿平行中線防線做直線切口，切口長度約4 cm，將頭皮切開并牽開，做約2 cm骨窗，將硬腦膜“十字”狀剪開。避開皮質(zhì)血管，采用雙極電凝對局部皮質(zhì)進(jìn)行電凝處理。采用一次性微創(chuàng)腦手術(shù)套管沿術(shù)前設(shè)計(jì)的刺穿部位、角度、深度進(jìn)行刺穿，待刺穿至患者血腫腔后，將內(nèi)芯拔除，借助神經(jīng)內(nèi)鏡觀察血腫并完全清除。采用吸收性明膠海綿覆蓋止血，采用引流管進(jìn)行常規(guī)引流，將手術(shù)切口逐層縫合。在實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，需結(jié)合不同出血部位選擇手術(shù)入路，以最大程度減少對腦組織損傷為原則，遵循抵達(dá)病變路徑最短、非功能區(qū)、充分利用自然腔隙的原理。

術(shù)后給予2組患者常規(guī)鎮(zhèn)痛，并定期復(fù)查顱腦CT。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組圍手術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況，于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月評估2組NIHSS評分、BI評分。（1）圍手術(shù)期指標(biāo)。記錄切口長度、骨窗面積、血腫清除率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。血腫量通過術(shù)前、術(shù)后采用CT平掃進(jìn)行檢查。（2）NIHSS評分。量表包含意識(shí)水平、凝視、視野、面癱等方面的內(nèi)容，共11個(gè)項(xiàng)目，總分0～42分，0～1分表示正?；蜈呌谡＃?～4分表示輕微損傷，5～15分表示中度損傷，16～20分表示中重度損傷，21～42分表示重度損傷，評分越高提示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重[5]。（3）BI評分。量表用于評估患者的日常生活能力，包括進(jìn)食、穿衣、平地行走45 m、用廁所等內(nèi)容，總分100分，61～100分、41～60分、21～40分、≤20分分別表示患者日常生活無、輕度、中度、重度需要依賴他人及完全依賴他人[6]。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。包含顱內(nèi)感染、顱內(nèi)再出血、肺部感染、消化道出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

觀察組骨窗面積明顯比對照組小，手術(shù)時(shí)間、切口長度明顯比對照組短，血腫清除率明顯比對照組高，術(shù)中出血量顯著比對照組少（P<0.05），見表1。

2.2 NIHSS評分、BI評分

術(shù)前，2組NIHSS評分、BI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1個(gè)月，觀察組NIHSS評分比對照組低，BI評分顯著比對照組高（P<0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

高血壓腦出血是高血壓嚴(yán)重時(shí)的并發(fā)癥之一。我國高血壓腦出血發(fā)病率占腦卒中患者的19%～48%[7]?；颊邫C(jī)體長期受高血壓影響，致使大腦小動(dòng)脈管壁增厚，血管壁彈性下降。當(dāng)患者體力勞動(dòng)過度、情緒激動(dòng)時(shí)，會(huì)引起血壓快速升高，導(dǎo)致腦血管破裂出血。開顱血腫清除術(shù)是臨床上治療高血壓腦出血的手術(shù)方式?？萍及l(fā)展促使臨床上出現(xiàn)了神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)、立體定位定向血腫清除術(shù)等新型手術(shù)方式，為高血壓腦出血治療提供了更多選擇。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，骨窗面積小于對照組，血腫清除率高于對照組，切口長度、手術(shù)時(shí)間均短于對照組。在趙朝輝等[8]研究中，相較于實(shí)施小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血，采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療時(shí)切口長度、手術(shù)時(shí)間更短，骨窗面積更小，術(shù)中出血量更少，血腫清除率更高，與本研究結(jié)果相似，進(jìn)一步表明高血壓腦出血患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療療效顯著。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是一種定位準(zhǔn)確、操作簡便、療效明顯、無需開顱和輸血的手術(shù)治療方式，結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中超聲技術(shù)、顯微神經(jīng)外科技術(shù)等，創(chuàng)傷小、血腫清除率高。該手術(shù)系統(tǒng)的定位原理基于數(shù)字化三維坐標(biāo)體系，即空間任意一點(diǎn)的位置均可由三維定向坐標(biāo)系統(tǒng)確定，根據(jù)矢狀面、水平面、冠狀面相互垂直時(shí)只能有1個(gè)焦點(diǎn)的原理，結(jié)合顱腦解剖結(jié)構(gòu)，將患者頭顱置于一個(gè)三維定向坐標(biāo)系統(tǒng)內(nèi)，結(jié)合CT掃描所提供的立體參數(shù)，可以準(zhǔn)確定位病變組織。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可以全景化顯露手術(shù)視野，避免血腫殘留，有利于醫(yī)生在高清三維圖像中辨識(shí)活動(dòng)性出血點(diǎn)，提高止血效果，減少術(shù)中出血量，降低二次出血風(fēng)險(xiǎn)。采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療，雖然可以通過刺穿血腫引流的方式清除血腫，但該手術(shù)方式存在不足。例如手術(shù)深部光線較弱，一定程度上限制了醫(yī)生手術(shù)視野，影響血腫清除效果和止血效果，可能對腦組織造成損傷，繼而影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)主要采用可操作性軟質(zhì)鏡進(jìn)行操作，可安全地將內(nèi)鏡植入血腫腔，最大限度地清除血腫，減少術(shù)中出血量，保護(hù)神經(jīng)傳導(dǎo)束，有助于患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，觀察組NIHSS評分明顯低于對照組，而BI評分明顯高于對照組，提示采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血可以促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。相較于小骨窗開顱血腫清除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)時(shí)間較短且無需開顱，可避免腦組織暴露時(shí)間過長，引起腦神經(jīng)和血管發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)腦血管痙攣現(xiàn)象，繼而影響患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可以在精準(zhǔn)三維定位系統(tǒng)以及神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)作用下拓寬醫(yī)生手術(shù)視野，減少腦損傷，繼而保護(hù)患者神經(jīng)功能，有助于患者術(shù)后快速恢復(fù)生活自理能力[9]。大部分高血壓腦出血患者年齡較大，機(jī)體機(jī)能處于退行性狀態(tài)，手術(shù)創(chuàng)傷對患者術(shù)后恢復(fù)影響較大。相較于小骨窗開顱血腫清除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較小，有助于患者術(shù)后快速恢復(fù)。

本研究中，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，提示采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療可以減少并發(fā)癥發(fā)生，提高治療安全性。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是利用神經(jīng)內(nèi)鏡，通過人體自然的腔道或者顱骨微骨孔，結(jié)合現(xiàn)代導(dǎo)航、超聲和立體定向等設(shè)備開展一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療，可以充分利用神經(jīng)內(nèi)鏡提供的寬廣手術(shù)視野將神經(jīng)內(nèi)鏡深入手術(shù)區(qū)內(nèi)，近距離觀察手術(shù)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，可安全且徹底地切除病變組織并保留正常組織和結(jié)構(gòu)，有助于恢復(fù)患者神經(jīng)功能，還可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥。小骨窗開顱血腫清除術(shù)只能做到粗略定位。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可以精準(zhǔn)三維定位，減輕傳統(tǒng)開顱手術(shù)對患者造成的損傷，還可降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用于高齡體質(zhì)較弱、顱內(nèi)血腫量相對較少的患者優(yōu)勢尤其明顯。該手術(shù)無需開顱即可完成，可減輕對患者機(jī)體的損害，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有助于患者術(shù)后快速康復(fù)。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是有效清除高血壓腦出血患者血腫的治療方式，可以減小骨窗面積，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，恢復(fù)患者神經(jīng)功能，改善生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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