糖尿病足潰瘍病人出院準(zhǔn)備度研究進(jìn)展

農(nóng)麗洋,黃娟娟,黃秋妮,韋清造,唐春婷

糖尿病(DM)是全球重點(diǎn)關(guān)注的慢性疾病,到目前為止已有5.91億例糖尿病病人,糖尿病足部潰瘍作為該病常見的慢性并發(fā)癥,具有高發(fā)率、高截肢率及高死亡率的特點(diǎn)[1]。有研究報(bào)道,住院糖尿病病人足部潰瘍的發(fā)生率為4%~10%,截肢率為21.5%,且足部潰瘍基本愈合的病人在第1 年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)40%[2-3]。糖尿病病人一旦發(fā)生足部潰瘍需要不定時(shí)往返醫(yī)院進(jìn)行足部傷口的治療。由于疾病的治療時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)院床位緊張、治療費(fèi)用高等原因,病人常選擇出院居家治療,在此期間病人往往因?yàn)樽悴總谖赐耆?、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)突然中斷、對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏和自我護(hù)理能力不足等,導(dǎo)致足部潰瘍程度加重甚至截肢,嚴(yán)重時(shí)可危及生命安全。Hydzik 等[4]研究證實(shí),出院前進(jìn)行完整有效的出院準(zhǔn)備評(píng)估對(duì)病人離開醫(yī)院后的過渡安全、過渡期康復(fù)及健康轉(zhuǎn)歸等具有重要作用。因此,評(píng)估糖尿病足潰瘍病人的出院準(zhǔn)備情況、制訂恰當(dāng)?shù)某鲈河?jì)劃對(duì)病人的居家康復(fù)非常重要。目前,國內(nèi)外學(xué)者對(duì)糖尿病足潰瘍病人出院準(zhǔn)備的相關(guān)研究較少。本研究從出院準(zhǔn)備度的起源和概念、國內(nèi)外研究現(xiàn)況、出院準(zhǔn)備度的評(píng)估工具、糖尿病足潰瘍病人出院準(zhǔn)備度的影響因素及干預(yù)策略等方面進(jìn)行綜述,以期為臨床醫(yī)務(wù)人員制訂出院準(zhǔn)備干預(yù)方案提供參考依據(jù)。

1 出院準(zhǔn)備度概述

1.1 出院準(zhǔn)備度的起源及概念

1979年Fenwick[5]首次提出出院準(zhǔn)備度(readiness for hospital discharge,RHD)的概念,認(rèn)為是病人做好出院準(zhǔn)備去面對(duì)現(xiàn)實(shí)的期望,用于醫(yī)療保健人員評(píng)估病人的生理機(jī)能、心理健康狀況及社會(huì)現(xiàn)象,分析并確定病人是否做好了出院準(zhǔn)備、是否有能力回家康復(fù)、是否能正?；貧w社會(huì)。Galvin等[6]對(duì)出院準(zhǔn)備概念進(jìn)行推導(dǎo),認(rèn)為出院準(zhǔn)備度既是病人出院準(zhǔn)備的狀態(tài),也是病人出院準(zhǔn)備的過程,能夠感知病人身體機(jī)能是否穩(wěn)定、院外支持是否足夠、心理應(yīng)對(duì)能力是否充分,以及是否能夠獲取應(yīng)對(duì)出院后所遇到問題的相關(guān)信息知識(shí)。這對(duì)評(píng)估不同人群的出院準(zhǔn)備度有著至關(guān)重要的作用。Weiss等[7]通過回顧大量文獻(xiàn)認(rèn)為,出院準(zhǔn)備度是判斷或感知病人準(zhǔn)備出院的狀態(tài)和在家中完成醫(yī)療照護(hù)的能力。出院準(zhǔn)備度的評(píng)估作為每個(gè)出院病人不可或缺的一部分,醫(yī)護(hù)人員通過評(píng)估去制定并實(shí)施提高病人出現(xiàn)準(zhǔn)備度的干預(yù)策略,對(duì)提升病人住院經(jīng)驗(yàn)的最佳短期和長(zhǎng)期結(jié)果、促進(jìn)病人居家康復(fù)有重要意義。目前,出院準(zhǔn)備度的概念尚未統(tǒng)一,但其對(duì)評(píng)估病人出院準(zhǔn)備情況的重要性已通過相關(guān)臨床研究得到有效證實(shí)。病人出院準(zhǔn)備度一方面直接影響了病人從醫(yī)院治療過渡居家康復(fù)的安全性、院外并發(fā)癥發(fā)生率和非計(jì)劃再入院率,另一方面對(duì)提升出院病人居家康復(fù)的生活質(zhì)量、自理能力、預(yù)后、情感適應(yīng)等有積極作用。

1.2 出院準(zhǔn)備度國內(nèi)外研究現(xiàn)況

出院準(zhǔn)備度是評(píng)估病人居家生活質(zhì)量的有效指標(biāo),也是評(píng)估醫(yī)院護(hù)理人員合理護(hù)理的結(jié)局指標(biāo)[8]。自出院準(zhǔn)備度概念首次提出到現(xiàn)在已有40多年,國外對(duì)出院準(zhǔn)備度的研究較國內(nèi)成熟,多趨向于對(duì)早期出院病人的安全管理、出院宣教與出院準(zhǔn)備度的機(jī)制研究。Zhang等[9]采用出院準(zhǔn)備度量表對(duì)192例白內(nèi)障病人進(jìn)行4次問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),出院準(zhǔn)備度得分越高的病人,對(duì)居家康復(fù)越有自信心,非計(jì)劃再入院率也越低,并且出院教學(xué)質(zhì)量的高低在出院準(zhǔn)備度的中介作用下也影響了病人出院后的日常生活及疾病康復(fù)。Kolarczyk等[10]對(duì)心肌梗死后病人出院準(zhǔn)備度的變量研究發(fā)現(xiàn),對(duì)即刻出院的病人進(jìn)行出院準(zhǔn)備評(píng)估對(duì)病人的預(yù)后有積極作用,能夠降低病人出院后再發(fā)心肌梗死和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。病人疾病恢復(fù)的快慢程度受病人出院準(zhǔn)備的現(xiàn)況影響,綜合病人現(xiàn)況的系統(tǒng)化出院準(zhǔn)備度評(píng)估能夠改善病人的預(yù)后,減輕病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

與國外研究相比較,我國對(duì)病人出院準(zhǔn)備度方面的研究起步雖比較晚,但研究成效明顯。趙延芳等[11]對(duì)頭頸癌術(shù)后病人的出院準(zhǔn)備現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)出院準(zhǔn)備度處于中等水平,在疾病知識(shí)維度條目的均分較低,表明病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足,是影響頭頸癌病人出院準(zhǔn)備度水平的重要因素。蘇曉琳等[12]對(duì)140例精神分裂癥病人出院準(zhǔn)備度的調(diào)查發(fā)現(xiàn),病人的出院準(zhǔn)備度水平較高,與社會(huì)支持呈正相關(guān)(P<0.001)。獲得社會(huì)的理解支持對(duì)病人的出院準(zhǔn)備、身心健康、出院后的安全保障具有積極意義,因此醫(yī)護(hù)人員作為病人出院準(zhǔn)備度的主要評(píng)估者,應(yīng)做到全面評(píng)估病人的出院準(zhǔn)備情況,給予與病人需求相當(dāng)?shù)难永m(xù)性醫(yī)療照護(hù)服務(wù),提供符合病人疾病康復(fù)階段的社會(huì)支持信息。目前,許多國內(nèi)學(xué)者已對(duì)腸造口、腦卒中、癌癥等病人的出院準(zhǔn)備度進(jìn)行了現(xiàn)況調(diào)查、影響因素研究,評(píng)估量表研制及信效度檢驗(yàn),臨床實(shí)踐干預(yù)及效果評(píng)價(jià)等方面取得了不錯(cuò)的進(jìn)展,但針對(duì)糖尿病足潰瘍病人出院準(zhǔn)備度的研究較少。隨著人民生活水平的不斷提高,新醫(yī)改政策的不斷完善,糖尿病病人對(duì)出院準(zhǔn)備服務(wù)的需求越來越多,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好病人出院準(zhǔn)備度的評(píng)估及干預(yù)工作,為病人從醫(yī)院到居家的過渡期安全及對(duì)居家康復(fù)護(hù)理相關(guān)知識(shí)及技能的掌握提供保障。

2 出院準(zhǔn)備度的評(píng)估工具

2.1 普適性量表

出院準(zhǔn)備度量表(RHDS)由國外學(xué)者Weiss等[13]基于Meleis理論模型經(jīng)過多中心的研究研制而成,包含病人自身狀況、相關(guān)知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力和預(yù)期支持的4個(gè)維度,共23個(gè)條目,除第一個(gè)非題條目的分值不計(jì)入總分外,其他條目按0~10分計(jì)算,其總分為0~220分,總分越低表示出院準(zhǔn)備度的水平就越低。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.93,分量表的信度值為0.82,信效度較高。Lin等[14]翻譯的中文版RHDS,目前已廣泛應(yīng)用于術(shù)后、慢性病、精神疾病等病人出院準(zhǔn)備度的評(píng)估,且信效度良好,可以充分地評(píng)估病人出院準(zhǔn)備水平。

2.2 糖尿病出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表

Weiss等[13]研制出來的RHDS一般被國內(nèi)外學(xué)者用于有關(guān)糖尿病病人出院準(zhǔn)備度的評(píng)估,但因量表缺乏相關(guān)的?？菩栽u(píng)估條目,尚不能準(zhǔn)確地評(píng)估糖尿病病人的出院準(zhǔn)備情況。針對(duì)此問題,2021 年尚志麗[15]通過回顧大量的相關(guān)指南、專家共識(shí)、文獻(xiàn),以知信行理論為指導(dǎo)構(gòu)建了?？菩?、實(shí)用性的用于評(píng)估糖尿病病人的出院準(zhǔn)備度量表,該量表由4 個(gè)維度(知識(shí)、信念、行為、身體狀況)及5個(gè)子維度(飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、自我監(jiān)測(cè)及社會(huì)支持)構(gòu)成,4個(gè)維度條目數(shù)在3~11個(gè),共32個(gè)條目,每個(gè)條目按1~5分計(jì)算,其總分為32~160分,總量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.995,折半信度為0.846,量表簡(jiǎn)單明了,且信效度良好,易于接受,能夠具體反映糖尿病病人的出院準(zhǔn)備狀態(tài),有效指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人實(shí)施個(gè)性化干預(yù)方案,提高病人的出院準(zhǔn)備度,減少不良反應(yīng)發(fā)生。

3 糖尿病足潰瘍病人出院準(zhǔn)備度的臨床應(yīng)用

3.1 糖尿病足潰瘍病人出院準(zhǔn)備度的影響因素

3.1.1 病人因素

Kaya等[16]研究發(fā)現(xiàn),年齡、性別、文化程度及居住方式等是病人出院準(zhǔn)備度的影響因素。糖尿病病人多數(shù)為中老年人,50.5%以上與配偶居住,與我國中老年人居住特點(diǎn)相符[17-18]。由于老年人身體機(jī)能的衰退,自理能力、感知能力及認(rèn)知能力下降,對(duì)醫(yī)療、照護(hù)、康復(fù)等方面的需求增多,這無疑成了病人出院準(zhǔn)備階段的重大挑戰(zhàn)[19-20]。研究表明,文化程度低、獨(dú)居的病人出院準(zhǔn)備度水平較低,反之較高,這可能與高等學(xué)歷的病人能更好地理解和掌握疾病相關(guān)知識(shí),更有自信應(yīng)對(duì)出院后的居家康復(fù)有關(guān)[21-22]。Wang等[23]研究發(fā)現(xiàn),糖尿病足潰瘍病人的自我護(hù)理能力及出院后傷口的處理方式影響著病人出院準(zhǔn)備度水平,病人出院前擁有較高的自我護(hù)理能力,使病人對(duì)居家康復(fù)的挑戰(zhàn)更有信心和精力。

3.1.2 疾病因素

梁瑋等[24]研究發(fā)現(xiàn)影響病人出院準(zhǔn)備度的因素主要有慢性病種類、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況等。有多數(shù)研究也證實(shí)了糖尿病病人的合并癥越多,并發(fā)癥發(fā)展越快,住院時(shí)間越長(zhǎng),對(duì)病人的出院準(zhǔn)備度越不利,病人出院后自我照護(hù)不當(dāng),越影響疾病的康復(fù)程度,對(duì)病人及照護(hù)者而言成了沉重的負(fù)擔(dān)[25-26]。傷口Wagner分級(jí)越高說明病人的足部潰瘍?cè)絿?yán)重,病人缺乏傷口處理方式的相關(guān)知識(shí),降低了病人的出院準(zhǔn)備度,不利于病人的居家康復(fù),影響了醫(yī)療護(hù)理人員對(duì)病人后期的護(hù)理干預(yù)[23]。

3.1.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量

出院指導(dǎo)是醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)以教育及交流的形式指導(dǎo)病人及照護(hù)者正確理解、掌握及應(yīng)用相關(guān)疾病照護(hù)知識(shí),高質(zhì)量的出院指導(dǎo)是提高病人自理能力、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵,保證病人有效的居家康復(fù)[27]。出院指導(dǎo)是提高病人出院準(zhǔn)備度的重要手段,病人感知出院指導(dǎo)質(zhì)量較低,其出院準(zhǔn)備度越低。王芳等[18]研究報(bào)道,糖尿病病人出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)(P<0.01),與許麗嫻等[22]的研究結(jié)果一致。而Nurhayati等[28]研究也表明,出院指導(dǎo)質(zhì)量量表在接受傳遞知識(shí)、應(yīng)對(duì)能力及預(yù)期支持維度上與出院準(zhǔn)備度量表的維度呈正相關(guān)。目前,出院準(zhǔn)備度在醫(yī)院的開展并沒有系統(tǒng)的框架流程指導(dǎo),出院指導(dǎo)質(zhì)量的高低往往與護(hù)理人員對(duì)病人的出院指導(dǎo)水平、護(hù)患雙方互動(dòng)中對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度等有關(guān)[29]。護(hù)理人員應(yīng)提高自身相關(guān)疾病知識(shí)儲(chǔ)備,提高護(hù)患溝通技巧和出院健康教育水平。

3.1.4 社會(huì)支持

社會(huì)支持指?jìng)€(gè)體從家庭或他人及其他社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中獲得的物質(zhì)及精神支持,主要通過生理及心理兩種途徑影響病人的身心健康[30]。研究顯示,社會(huì)支持水平高的病人能夠促進(jìn)病人對(duì)自身健康的關(guān)注,緩解病人的消極情緒,提高自我效能[31-32]。包良笑等[33]研究顯示,給予病人相應(yīng)的幫助及社會(huì)支持能夠滿足病人對(duì)出院后服務(wù)的需求,能夠增強(qiáng)病人居家康復(fù)的信心。Sato等[34]研究報(bào)道,社會(huì)團(tuán)體的支持是病人自我管理的重要影響因素,來自家人、朋友、醫(yī)務(wù)人員的支持可促進(jìn)出院病人的疾病自我管理行為,來自社區(qū)的支持可以正向影響病人的體力水平?；疾〉娜送?yàn)榧膊∫蛩赝瑫r(shí)受到生理及心理的雙層壓力,表現(xiàn)出情感淡漠、逃避就醫(yī)、拒絕社交、拒絕他人幫助等消極行為,可對(duì)出院后病人的居家康復(fù)造成不可逆轉(zhuǎn)的危害[12]。因此,足夠的社會(huì)支持對(duì)于出院病人至關(guān)重要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)即將出院的病人進(jìn)行社會(huì)支持的評(píng)估,提供給出院病人有益的社會(huì)支持服務(wù),幫助病人獲得來自社會(huì)、親友和家屬的良好支持。

3.2 提高糖尿病足潰瘍病人出院準(zhǔn)備度的干預(yù)策略

3.2.1 以理論為指導(dǎo)的干預(yù)

基于循證理論的護(hù)理干預(yù)能使護(hù)理人員從根源上識(shí)別護(hù)理問題,并收集最新和最好的醫(yī)學(xué)證據(jù)為病人開展最好的護(hù)理服務(wù)[35]。李超等[36]研究報(bào)道,基于循證理論構(gòu)建的出院準(zhǔn)備干預(yù)方案,對(duì)病人入院前1 d(評(píng)估與管理)、住院期間(營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)、腦知識(shí)宣教、照顧者培訓(xùn))及出院前1 d(心理干預(yù))進(jìn)行護(hù)理干預(yù),能夠提高病人的出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量,也降低了病人的非計(jì)劃再入院率。有研究通過循證方法構(gòu)建的出院準(zhǔn)備服務(wù)方案具有更高的科學(xué)性和可靠性,將其運(yùn)用在老年慢性心力衰竭病人中提升了慢性心力衰竭病人的自我管理能力、出院準(zhǔn)備度水平[37],與聶奕軒等[38]的研究結(jié)果一致。所以,未來針對(duì)糖尿病足潰瘍病人的出院準(zhǔn)備度研究,可以以理論為指導(dǎo)去構(gòu)建出院準(zhǔn)備度的干預(yù)方案,更好地滿足病人及照顧者對(duì)出院服務(wù)的綜合需求。

3.2.2 有效的健康教育

出院教育的目的是給病人及主要照護(hù)者提供足夠多的疾病相關(guān)知識(shí)及技能,提高病人出院后的自我照護(hù)能力。有研究顯示,健康教育與病人的出院準(zhǔn)備度之間呈正相關(guān),對(duì)提高病人自我護(hù)理的依從性、降低治療成本有重要意義[39]。李沛霖等[40]研究發(fā)現(xiàn),加速康復(fù)外科理念結(jié)合的健康教育可以促進(jìn)出院病人胃腸道的修復(fù),對(duì)預(yù)防病人術(shù)后并發(fā)癥、炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生起到積極作用,并且提高了病人的出院準(zhǔn)備度和生活質(zhì)量。邱小英等[41]研究表明,智慧的出院準(zhǔn)備健康教育對(duì)病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量有積極影響。將有效的健康教育滲透到出院準(zhǔn)備計(jì)劃的實(shí)施過程中,促進(jìn)了病人對(duì)疾病知識(shí)的熟悉和掌握,增強(qiáng)了病人的自我管理能力。

3.2.3 完善的出院計(jì)劃

完善的出院計(jì)劃有助于預(yù)防病人出院后不良事件的發(fā)生[42]。研究表明,以家庭為中心賦權(quán)模式的出院計(jì)劃干預(yù)可以改善腸造口病人的出院準(zhǔn)備度及生活質(zhì)量[43]。此外,陳霞等[44]構(gòu)建了基于達(dá)標(biāo)理論的老年腸造口病人出院準(zhǔn)備計(jì)劃,結(jié)果顯示試驗(yàn)組出院準(zhǔn)備度、健康照護(hù)參與度均高于對(duì)照組,并且試驗(yàn)組并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組。出院計(jì)劃是醫(yī)院護(hù)理的重要組成部分,但到目前為止很少有研究去詳細(xì)描述出院計(jì)劃干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié),醫(yī)護(hù)人員可以通過有效的溝通、服務(wù)的協(xié)調(diào)及緊密的協(xié)作3個(gè)方面制訂適合糖尿病足潰瘍病人的出院計(jì)劃,促進(jìn)病人安全地從醫(yī)院過渡到家庭康復(fù)[45]。病人做好出院準(zhǔn)備可以減少治療疾病引起的不適,降低并發(fā)癥的發(fā)生率和再入院率,提高病人出院后的生活質(zhì)量和自理能力,也可以減輕疾病治療帶來的財(cái)政負(fù)擔(dān)。所以,在今后對(duì)糖尿病足潰瘍病人出院計(jì)劃的研究中,醫(yī)療保健人員需制定一套完整、科學(xué)、可行的干預(yù)措施,幫助病人提高自理能力、熟悉并掌握傷口的護(hù)理技能,提供高質(zhì)量的出院服務(wù)。

目前,針對(duì)糖尿病足潰瘍病人出院準(zhǔn)備度的研究大多數(shù)是針對(duì)現(xiàn)況及影響因素的調(diào)查,相關(guān)干預(yù)策略少有文獻(xiàn)報(bào)道。鑒于其他疾病病人出院準(zhǔn)備度顯著的干預(yù)效果,糖尿病?？谱o(hù)理人員可以借鑒,通過總結(jié)、分析、探索,制訂糖尿病足潰瘍病人出院準(zhǔn)備度的專科護(hù)理干預(yù)方案,為提高病人出院準(zhǔn)備度提供依據(jù)。

4 小結(jié)

近年來,出院準(zhǔn)備度的研究熱度越來越高。鑒于糖尿病足潰瘍是一種慢性全身性疾病,針對(duì)其臨床表現(xiàn),出院病人對(duì)出院準(zhǔn)備護(hù)理的需求越來越高。然而,有關(guān)糖尿病足潰瘍病人出院準(zhǔn)備度相關(guān)因素的調(diào)查及干預(yù)方式的研究尚存在不足。未來需要研制適合我國糖尿病足潰瘍病人的出院準(zhǔn)備度量表,作為出院準(zhǔn)備度精準(zhǔn)的評(píng)估工具,進(jìn)一步全面而準(zhǔn)確地評(píng)估糖尿病足潰瘍病人的出院準(zhǔn)備情況。探索病人出院準(zhǔn)備度對(duì)出院需求的影響及病人對(duì)出院后服務(wù)的需求,以便醫(yī)療保健人員通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,構(gòu)建出一套完善的出院準(zhǔn)備服務(wù)體系。開發(fā)符合糖尿病足潰瘍病人的教育方案及實(shí)踐措施,進(jìn)一步提高糖尿病足潰瘍病人的出院準(zhǔn)備度,降低其截肢率、再入院率。