老年慢性病共病病人社區(qū)就醫(yī)行為影響因素的質(zhì)性研究

覃 帆,楊連招,陳 玲,高 慧,張燎芝,羅理尹,黃巧榮

慢性病共病是指共存于同一病人體內(nèi)的2種及以上的慢性病[1],其具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率的特點,在老年人群中尤為突出[2-4]。近年來,我國一直將慢性病管理工作放在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的重要位置,并提出“以基層為重點”的指導(dǎo)方針[5]。就醫(yī)行為指個體感覺身體不適而去尋求醫(yī)療救助的行為,是醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生、發(fā)展、變化的根本動因[6-7]。作為社區(qū)醫(yī)院的主要服務(wù)對象,大部分老年慢性病共病病人因病就醫(yī)時更傾向反復(fù)輾轉(zhuǎn)于三級醫(yī)院各?？崎T診,這可能會導(dǎo)致病人治療連續(xù)性欠佳、醫(yī)療資源難以得到充分利用等問題發(fā)生[8]。而新醫(yī)改推行的“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式,有利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置,提高病人滿意度[9]。目前,我國針對老年慢性病共病病人社區(qū)就醫(yī)行為的調(diào)查和原因分析少見。因此,本研究基于安德森模型,采用半結(jié)構(gòu)式訪談對社區(qū)老年慢性病共病病人進行深入了解,以期為推動該群體有效利用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源提供新的切入點。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,充分考慮病人經(jīng)濟狀況、慢性病病程及數(shù)量、醫(yī)保類型等人口學(xué)資料,根據(jù)最大差異抽樣策略[10]選取于2023年3月—4月前往南寧市南棉社區(qū)醫(yī)院就診的老年慢性病共病病人作為研究對象。所有研究對象均由社區(qū)醫(yī)院的護士長推薦,盡量使不同特征的樣本均勻分布。納入標(biāo)準(zhǔn):1)南寧市區(qū)建立健康檔案的老年人;2)被二級及以上醫(yī)院確診患有2種或2種以上慢性病,且確診時間在6個月以上;3)年齡≥65歲且<80歲;4)無精神障礙,有正常溝通能力,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)正在參加其他臨床研究者;2)病情嚴(yán)重,無法配合研究者。樣本量以病人所訴內(nèi)容重復(fù),資料分析時不再呈現(xiàn)新主題,即資料達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)[10]。最終共納入12例受訪者,編碼為P1~P12,其一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

本研究通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)并根據(jù)研究目的初步制定訪談提綱,在預(yù)訪談2例老年慢性病共病病人的基礎(chǔ)上確定最終訪談提綱。訪談提綱:1)您可以與我談?wù)勀慕】禒顩r嗎? 2)請問您選擇社區(qū)醫(yī)院就診的原因? 3)您知道社區(qū)醫(yī)院可以為您提供哪些醫(yī)療幫助嗎? 能否滿足您的需求? 4)您還希望在社區(qū)醫(yī)院獲得哪些幫助? 5)您對社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)還有哪些建議? 訪談提綱中各個問題的順序可根據(jù)病人實際回答情況進行調(diào)整。

1.2.2 資料收集

以描述性質(zhì)性研究方法[11]為指導(dǎo),采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談法收集資料。訪談地點選擇在南棉社區(qū)醫(yī)院相對安靜的病房,以便減少外界環(huán)境影響。訪談?wù)咴谘芯壳捌诤褪茉L者建立良好的溝通關(guān)系,并以調(diào)查員身份進入研究場所,訪談前說明本研究的目的和意義,就錄音等問題征得受訪者同意后簽署知情同意書。訪談過程中仔細(xì)傾聽,保持中立態(tài)度,鼓勵受訪者充分表達(dá)自己的情況和想法,并觀察、記錄受訪者非語言交流情況。訪談時以訪談提綱為中心展開,適當(dāng)進行追問、復(fù)述、總結(jié)。每次訪談結(jié)束后,研究者通過撰寫反思日志以提高訪談質(zhì)量。當(dāng)訪談資料無新信息呈現(xiàn)時,即達(dá)到資料飽和時結(jié)束訪談,每次訪談30~45 min。

1.2.3 訪談資料錄入與分析

訪談結(jié)束后24 h內(nèi),由研究者本人完成錄音資料的轉(zhuǎn)錄工作,將轉(zhuǎn)錄稿與錄音內(nèi)容及現(xiàn)場筆記反復(fù)比較、核對,并由課題組的另一名成員進行核查,以求準(zhǔn)確。本研究采用定向內(nèi)容分析法[12]進行分析,具體步驟:1)界定分析單元,將體現(xiàn)影響老年人社區(qū)就醫(yī)行為的句子作為最小單位的分割點形成分析單元;2)浸入原始資料,反復(fù)閱讀資料;3)根據(jù)安德森模型制訂分類綱要,確定分析單元的類別;4)內(nèi)容編碼與歸類,采用開放式編碼,標(biāo)注資料中的重要思想和概念,將相似的編碼歸入相應(yīng)的類別形成主題和亞主題;5)結(jié)果解釋與分析,形成資料和結(jié)果間的聯(lián)系,并從資料中找出相應(yīng)的摘錄范例。

1.2.4 質(zhì)量控制

1)本研究的研究者為在校護理碩士研究生,系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過質(zhì)性研究的方法和培訓(xùn)過訪談技巧。且在研究開始前在社區(qū)醫(yī)院實習(xí)1個月,能夠與受訪者建立信任關(guān)系,保證研究資料的順利收集。2)為保證資料的準(zhǔn)確性及真實性,研究者將轉(zhuǎn)錄后的文本返還給受訪者進行求證,確認(rèn)無誤后再進行分析及提取。

2 結(jié)果

訪談基于安德森健康行為模型共提煉出老年慢性病共病病人社區(qū)就醫(yī)行為影響因素的3個主題和8個亞主題,包括傾向因素(年齡、醫(yī)保類型、健康信念)、使能因素(經(jīng)濟情況、候診時間、就醫(yī)距離、社區(qū)醫(yī)療資源可及性)、需求因素(自評健康)。

2.1 主題1:傾向因素

2.1.1 年齡

隨著年齡的增長,慢性病共病老年人有更多的就醫(yī)及用藥需求,需要反復(fù)就醫(yī),該群體看病偏好方便快捷的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。P9:“我高血壓、腰痛好多年了,反反復(fù)復(fù),又不能根治,而且遇上天氣轉(zhuǎn)變又容易感冒咳嗽,一般我們都是在社區(qū)醫(yī)院解決?！盤3:“我今年79歲,像老了的機器一樣,各零件都有點小問題,我在社區(qū)醫(yī)院辦理了慢性病卡,時不時地來拿點降壓藥、刮痧,頭暈少出現(xiàn)了?！?/p>

2.1.2 醫(yī)保類型

不同類型醫(yī)保的報銷比例影響著老年慢性病共病病人的就醫(yī)選擇。P4:“我是職工醫(yī)保,三級甲等醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院報銷的差不多,一般我比較喜歡去三級甲等醫(yī)院看病。”P7:“三級甲等醫(yī)院看病貴,報銷不比社區(qū)醫(yī)院多?！?/p>

2.1.3 健康信念

社區(qū)醫(yī)院能夠為病人提供針灸等特色服務(wù),滿足老年慢性病共病病人中醫(yī)需求。P6:“我膝蓋疼,目前只能緩解癥狀了,在社區(qū)醫(yī)院針灸我覺得很有效?！盤3:“我今年79歲,目前主要以調(diào)理為主,社區(qū)醫(yī)院既能提供西醫(yī)服務(wù),又能提供中醫(yī)服務(wù),實現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合,我覺得特別好?！盤2:“我反復(fù)頭暈、心悸好幾年,吃了很久的西藥都沒用,所以想試試中醫(yī)。但是我在的社區(qū)醫(yī)院針灸、拔罐這些項目開展得不太好,聽說范醫(yī)生在這里定期出診,我就過來了,平時在三級甲等醫(yī)院很難掛到他的號的。”

2.2 主題2:使能因素

2.2.1 經(jīng)濟情況

良好的經(jīng)濟情況可促進居民對醫(yī)療資源的利用,家庭經(jīng)濟薄弱客觀上限制了病人的就醫(yī)選擇。P1:“今年是我退休后第一次體檢,因為以前體檢要自費?！盤4:“我每年都參加社區(qū)的體檢,除此之外,每隔1年還自費到三級甲等醫(yī)院做1次全身的體檢,維護身體健康是很重要的?！?/p>

2.2.2 候診時間

社區(qū)就醫(yī)流程簡單、效率高,方便老年病人就診。P1:“社區(qū)醫(yī)院看病方便,不用花那么多的時間去掛號排隊取藥。”P6:“一般不舒服我都先來社區(qū)醫(yī)院看的。對于我這個年紀(jì)來說,社區(qū)醫(yī)院比較方便,不用排隊掛號那么久?！?/p>

2.2.3 就醫(yī)距離

就醫(yī)距離是行動不便或者需要定期前往醫(yī)療機構(gòu)取藥的老年慢性病病人就醫(yī)選擇的考慮因素之一。P1:“我家就在社區(qū)醫(yī)院的后面,看病方便,加上我有膝關(guān)節(jié)炎,膝蓋行動不便,所以我比較喜歡來社區(qū)醫(yī)院看病?！盤5:“我現(xiàn)在是一個人住,而且我患有糖尿病和高血壓,經(jīng)常需要拿藥,對比藥店,我比較信賴社區(qū)醫(yī)院?！?/p>

2.2.4 社區(qū)醫(yī)療資源可及性

隨著疾病譜的改變以及壽命的延長,社區(qū)老年人面臨著更多的養(yǎng)老困境,該群體對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生需求層次不斷分化和提高,社區(qū)醫(yī)院能否提供更多專業(yè)的上門醫(yī)護服務(wù)是其最關(guān)心的問題。P5:“目前社區(qū)醫(yī)院的檢查設(shè)備不夠全,而且舊,希望能更新設(shè)備,提供更多的檢查服務(wù),多增加點床位,多蓋幾棟樓。”P9:“因為我們需要吃的藥很多,有時候不知道該怎么搭配著吃,希望社區(qū)醫(yī)院可以教我們怎么記住藥名?！盤11:“年紀(jì)大了,容易生病,腰腿疼痛,希望社區(qū)醫(yī)院能提供上門治療?！盤8:“我老伴中風(fēng)后癱瘓在床,我想讓人上門給她做針灸?！?/p>

2.3 主題3:需求因素

自評健康影響著社區(qū)居民就醫(yī)的選擇。前往社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的老年慢性病共病病人較熟悉自身病情,認(rèn)為目前其在可控范圍內(nèi)。P5:“人老了,身體經(jīng)常出現(xiàn)不適,平時社區(qū)醫(yī)院有針對我們這些慢性病病人開講座,所以我們知道很多小問題來社區(qū)醫(yī)院解決。但是社區(qū)醫(yī)院的健康教育有時候我們聽不懂,所以我希望以后能講得簡單點,還有就是光聽課有點無聊?！盤7:“慢性病就是反反復(fù)復(fù),只能控制。久病都成醫(yī)了,沒什么大問題的話,我一般都是來社區(qū)看。”

3 討論

3.1 時間與經(jīng)濟對老年慢性病共病病人的就醫(yī)行為具有引導(dǎo)作用

本研究發(fā)現(xiàn),首先慢性病共病老年人偏好前往候診時間短、就醫(yī)距離近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診。其次醫(yī)保類型影響居民就醫(yī)選擇,與其他醫(yī)保的老年慢性病共病病人相比,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者前往社區(qū)醫(yī)院就診的意愿低,與苗春霞等[13-14]的研究結(jié)果一致。從老年人的訪談信息得知,這可能是因為一方面隨著年齡的增長,老年慢性病共病病人有更多的就醫(yī)及用藥需求,需要反復(fù)前往醫(yī)院尋求醫(yī)療幫助,因此方便快捷的社區(qū)醫(yī)院成了就醫(yī)的首選。另一方面,城鎮(zhèn)居民職工醫(yī)保在基層醫(yī)療機構(gòu)和二級及以上醫(yī)院的報銷比例差異較小,因此該類病人缺乏足夠的動力前往基層醫(yī)療機構(gòu)就診。李星蓉等[15]也指出,基層醫(yī)療機構(gòu)和二級及以上醫(yī)院的報銷比例差異影響著居民就診的選擇。綜上所述,提示相關(guān)部門衛(wèi)生政策的制定需要考慮到醫(yī)院服務(wù)的地域性因素,以期為居民提供方便的醫(yī)療服務(wù)。此外,對于慢性病病人,可以嘗試降低未經(jīng)基層轉(zhuǎn)診病人在二、三級醫(yī)院的報銷比例[16-17]。在此種情況下,病人是否需要去醫(yī)院就診將基于基層醫(yī)生的專業(yè)知識,而非病人的主觀意愿。

3.2 以傾向因素為前提,以健康信念為指導(dǎo)滿足慢性病共病人群的中醫(yī)需求

健康信念是培養(yǎng)和維持人健康行為的起點,病人能夠認(rèn)識到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的重要性及價值、認(rèn)可其存在的意義是他們下一步形成社區(qū)醫(yī)院就診意向的前提。本研究發(fā)現(xiàn),前往該社區(qū)醫(yī)院(南寧市南棉社區(qū)醫(yī)院)就診的慢性病共病老年病人來自不同居住片區(qū),中醫(yī)需求大,就診目的以調(diào)理身體為主,與宋坤等[18-19]的研究結(jié)果一致。這可能是因為本次研究所選取的調(diào)查地點為一所中醫(yī)院校的附屬中西醫(yī)結(jié)合社區(qū)醫(yī)院,該醫(yī)院增設(shè)有上級醫(yī)院中醫(yī)專家定期坐診項目,開展推拿、針灸、刮痧等多項中醫(yī)特色服務(wù),滿足了老年人多元化的健康需求。此外,從采訪中得知,老年病人偏好于接受中西醫(yī)結(jié)合治療,表示其有助于調(diào)理身體,改善疾病癥狀。程苗苗[20]研究表明,在確診與常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上,如果運用辨證論治指導(dǎo)下的中醫(yī)療法,臨床療效得以顯著提高。雖然國家一直大力支持基層醫(yī)院進行中醫(yī)文化建設(shè),但總體而言,目前社區(qū)醫(yī)院的中醫(yī)發(fā)展仍不盡如人意。比如大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院仍無法成立中醫(yī)特色科室,中醫(yī)護理技術(shù)在實際運營中面臨諸多困境,導(dǎo)致其無法滿足老年人的潛在需求,部分病人滿意度較低[21]。受訪老年人也表示,自己所在的社區(qū)醫(yī)院還未能開展系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合治療,因此自己只能跨區(qū)就診。提示社區(qū)相關(guān)部門可加強對社區(qū)醫(yī)生中醫(yī)知識與技能的培訓(xùn),提高醫(yī)生的中醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)水平。其次,重視中醫(yī)護理人才的培養(yǎng)?！哆M一步改善護理服務(wù)行動計劃(2023—2025年)》[22]明確提出,要規(guī)范開展中醫(yī)護理人才培訓(xùn),促進中醫(yī)護理進一步向基層延伸。最后,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可借鑒目前國內(nèi)臨床中醫(yī)護理門診醫(yī)囑權(quán)限的方式,在保證病人安全的情況下,部分簡單的中醫(yī)護理技術(shù)操作不設(shè)醫(yī)囑權(quán)限,護士可以直接執(zhí)行。

3.3 以使能因素為驅(qū)動,提高衛(wèi)生服務(wù)利用水平

3.3.1 提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,為老年人提供精準(zhǔn)化、專業(yè)化服務(wù)

本研究發(fā)現(xiàn),社區(qū)醫(yī)院目前存在科室配置不齊全、檢查硬件陳舊、醫(yī)護能力有限等影響服務(wù)質(zhì)量的問題,與王江月等[23]的研究結(jié)果一致。而醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)療機構(gòu)競爭力的核心要素,同時也是居民利用醫(yī)療資源的重要影響因素之一[24]。提示社區(qū)醫(yī)院需重視改善硬件配套設(shè)施,拓展醫(yī)療服務(wù)項目、豐富科室類型,為居民獲得公平、可及、系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)提供基礎(chǔ)保障。同時也應(yīng)重視社區(qū)醫(yī)護人員診療、護理能力的提升,如開展全科醫(yī)生培訓(xùn)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn),安排社區(qū)醫(yī)務(wù)人員定期學(xué)習(xí)與自身專業(yè)相關(guān)的技術(shù)及理論等。

3.3.2 加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù),滿足老年人就醫(yī)需求

本研究發(fā)現(xiàn),老年人對社區(qū)上門醫(yī)療服務(wù)的呼聲高,自理能力是影響上門醫(yī)療服務(wù)需求的重要因素,與既往研究[25]結(jié)果一致。隨著銀發(fā)浪潮的到來,老年人因疾病、傷殘等原因需要更多、更專業(yè)的醫(yī)療照護。在采訪中,多位老年人表示自己腰腿疼痛、行動不便,希望社區(qū)醫(yī)院可以提供上門指導(dǎo)用藥、針灸等幫助。根據(jù)需求溢出理論,社區(qū)上門醫(yī)療服務(wù)作為一項政府主導(dǎo)下由社區(qū)提供的公共服務(wù),當(dāng)老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求超越了其本人及家庭的承受能力和范圍時,就應(yīng)由社區(qū)向老年人提供[26]。但目前社區(qū)醫(yī)院在提供專業(yè)性醫(yī)療家庭護理方面極為匱乏,使老年人的健康需求得不到滿足[27]。因此,社區(qū)及政府應(yīng)以老年人需求為導(dǎo)向,整合社會醫(yī)療,努力提高供給側(cè)力度與精確度,使供需得以匹配。如鼓勵社區(qū)醫(yī)院健全上門醫(yī)療團隊、細(xì)化上門醫(yī)療服務(wù)項目和內(nèi)容,為病人提供急需的醫(yī)療護理服務(wù),同時增設(shè)養(yǎng)老床位,為失能、重病、高齡老年人提供醫(yī)療保障及日常照料等全方位服務(wù)。

3.4 以需求因素為導(dǎo)向,提高居民健康教育的力度

自評健康是個體對自身健康狀態(tài)做出的一種自我評價和自我感覺,屬于主觀評價[28]。本研究發(fā)現(xiàn),前往社區(qū)醫(yī)院就診的老年慢性病共病病人多處于疾病的穩(wěn)定期,對自身當(dāng)前的健康狀態(tài)自評為一般,這與朱玉琴等[29]的研究結(jié)果一致。而健康狀況是居民利用衛(wèi)生服務(wù)的決定性因素[30],若病人能夠?qū)ψ陨淼牟∏橛锌茖W(xué)的認(rèn)知與判斷,這將有利于其做出合理的就醫(yī)行為,從而使得醫(yī)療服務(wù)資源能夠被高效利用。《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》[31]提出需重視慢性病防治的健康教育,并明確要求提高居民重點慢性病的防治素養(yǎng)。因此,社區(qū)醫(yī)院可以通過開展健康教育增強全民的健康意識、普及健康知識及技能、提升全民健康素養(yǎng)、塑造健康生活方式。但從病人訪談中得知,社區(qū)健康教育的部分內(nèi)容講解晦澀難懂、開展形式單一,未能完全滿足病人的需求。楊思琪等[32]研究也表明,目前居民健康教育參與程度與滿意程度不成正比,居民實際參與健康教育方式與期望方式存在較大差異。因此,社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在開展健康教育時,首先需要根據(jù)病人的實際需求,因人制宜、因地制宜,通過通俗易懂的語言向社區(qū)居民普及健康知識及技能,讓健康教育更加接地氣,更加接近生活。其次重視外界的支持與鼓勵。社會認(rèn)知理論認(rèn)為,個人、行為和環(huán)境因素(他人的幫助)相互影響,當(dāng)給予病人正向的心理鼓勵時或受到他人的幫助時會激發(fā)其正向行為[33]。Komagamine[34]研究結(jié)果顯示,以家庭為中心的管理模式能夠增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心,減輕焦慮情緒,有效提高治療依從性。提示社區(qū)醫(yī)院可以開展以家庭為單位的健康教育課堂,發(fā)揮“主動健康”在家庭慢性病管理中的優(yōu)勢,加強社區(qū)、家庭、個人之間的溝通及合作力度,搭建慢性病管理的科學(xué)生態(tài)系統(tǒng),以達(dá)到保持健康與預(yù)防疾病的目的。

4 小結(jié)

通過對12例前往社區(qū)醫(yī)院就診的老年慢性病共病病人進行深入訪談,明確了該群體社區(qū)就醫(yī)行為的影響因素,有利于社區(qū)醫(yī)護人員全面了解老年人的健康需求,從而優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療資源配置,以期提高社區(qū)老年居民社區(qū)醫(yī)院就診率。本研究只納入了來自南寧市一家社區(qū)醫(yī)院的研究對象,未來可繼續(xù)增加社區(qū)醫(yī)院樣本,豐富研究結(jié)果。此外,今后研究可繼續(xù)借助量性研究,全面挖掘老年慢性病共病病人社區(qū)就醫(yī)行為的影響因素,為制訂針對性策略提供參考。