1例高齡心力衰竭病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的護(hù)理

朝艷玲,林俊青,李 彥,余永金,李 瑩

心力衰竭(heart failure,HF)是各種心血管疾病發(fā)展至終末期的一種表現(xiàn),也是老年心血管疾病病人死亡的主要原因之一[1]。在50~89歲人群中,年齡每增加10歲,心力衰竭的患病率增加1倍,在超過(guò)89歲的超高齡病人中心力衰竭的患病率高達(dá)10%[2]。高齡病人由于各系統(tǒng)臟器衰老嚴(yán)重致使攝入的蛋白質(zhì)利用率及合成率低,故高齡病人合并營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高。有研究顯示,國(guó)內(nèi)內(nèi)科住院的高齡心力衰竭病人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)91.3%,對(duì)高齡心力衰竭病人在進(jìn)行積極抗心力衰竭治療的同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑能快速有效地糾正病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),降低機(jī)體炎癥因子水平,減輕炎癥反應(yīng),改善心肌功能,進(jìn)而改善病人預(yù)后[3]。本心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)于2022年1月5日收治1例高齡心力衰竭伴營(yíng)養(yǎng)不良的重癥監(jiān)護(hù)病人,經(jīng)過(guò)全面動(dòng)態(tài)的護(hù)理評(píng)估,在給予抗心力衰竭、抗感染、護(hù)肝、維持性血液透析等治療的基礎(chǔ)上,采取多學(xué)科協(xié)作(MDT),積極落實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療及護(hù)理,病人恢復(fù)良好,各項(xiàng)臨床指標(biāo)及癥狀均好轉(zhuǎn),食欲得到改善,行鼻飼泵注喂養(yǎng)33 d后拔除胃管,恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食,于2022年2月10日成功轉(zhuǎn)出CCU,現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)報(bào)道如下。

1 病例介紹

余某,男,84歲。主要診斷:急性心力衰竭;急性非ST 段抬高型心肌梗死;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)術(shù)后;心功能Ⅳ級(jí);慢性腎功能不全急性加重;肺部感染等。病人于2021年11月20日在外院診斷為急性非ST 段抬高型心肌梗死,干預(yù)第一對(duì)角支(D1)及回旋支(LCX)行PTCA 術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)出院。2021年12月2日因胸悶氣促、意識(shí)喪失至我院CCU住院治療,入院后第2 天突發(fā)血氧飽和度(Sp O2)下降,Sp O2降至67%,因家屬要求轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)行氣管插管進(jìn)一步治療。2021年12月8日撤機(jī)拔管,12月9日由ICU 轉(zhuǎn)回CCU,繼續(xù)給予糾正心力衰竭等治療。2021年12月23日因腎衰竭轉(zhuǎn)至腎內(nèi)科行維持性血液透析治療。2022年1月5日因心前區(qū)不適、氣促、心肌肌鈣蛋白I(c TNI)17.9μg/L,由腎內(nèi)科轉(zhuǎn)回CCU,繼續(xù)給予糾正心力衰竭、抗感染、護(hù)肝、維持性血液透析等治療。2022年1月7日病人訴腹脹、腹痛,疼痛評(píng)分4分,給予灌腸、腹部按摩及西甲硅油口服,多學(xué)科會(huì)診及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

2 護(hù)理評(píng)估

2.1 奧馬哈系統(tǒng)問(wèn)題分類評(píng)估陽(yáng)性體征

心率112/min、呼吸29/min,抬高床頭30°~45°臥床休息,翻身、更換尿墊后有氣促表現(xiàn);留置尿管,少尿或無(wú)尿狀態(tài);腹部疼痛,疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分為4分;消瘦,骶尾部陳舊性1 cm×1 cm 大小破潰伴結(jié)痂,Braden壓力性損傷評(píng)分為11分,為高風(fēng)險(xiǎn);基本生活活動(dòng)能力(BADL)評(píng)分為15分,為重度依賴;下肢肌力3級(jí),因長(zhǎng)期臥床,無(wú)法正常行走。

2.2 心力衰竭嚴(yán)重程度評(píng)估

左心室射血分?jǐn)?shù)為36%(中度降低),N 末端B型利尿肽原>35 000 pg/m L,美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)。

2.3 疾病狀態(tài)評(píng)估

肝功能受損:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶最高520 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶最高620 U/L。腎衰竭:腎小球?yàn)V過(guò)率10.89 m L/(min·1.73 m2)。肺部感染重:胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)示雙肺多發(fā)感染;白細(xì)胞計(jì)數(shù)為11.69×109/L,超敏C反應(yīng)蛋白為102.56 mg/L,降鈣素原為63.5 ng/m L。貧血及低蛋白血癥:血紅蛋白為65 g/L,白蛋白為28.6 g/L。

2.4 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS 2002評(píng)分為6分,提示病人存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。吞咽功能評(píng)估:改良式洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí),無(wú)明顯吞咽障礙。營(yíng)養(yǎng)方式:2021年12月30日—2022年1月6日主要給予腸外營(yíng)養(yǎng)加少量口服制劑支持。經(jīng)口進(jìn)食情況:入CCU 后前3 d(2022年1月5日—7日)每日進(jìn)食量100~300 m L,以營(yíng)養(yǎng)粉及米糊為主。腸蠕動(dòng)情況:入CCU 第3天(2022年1月7日)病人訴腹脹、腹痛,聽(tīng)診腸鳴音每分鐘1次或2次。

3 多學(xué)科協(xié)作(MDT)

3.1 營(yíng)養(yǎng)科

計(jì)算病人能量攝入為1 375~1 650 kcal/d,根據(jù)病人年齡及病情制訂個(gè)性化飲食配方,配制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑[腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(瑞高)150 m L+短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(百普素)30 g+溫水250 m L]每日泵注2次。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方制劑具有豐富的營(yíng)養(yǎng)素,可滿足老年心力衰竭病人大部分營(yíng)養(yǎng)要素需求,有效補(bǔ)充胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需求,從而保持胃腸道功能,尤其是對(duì)腸道黏膜屏障具有積極的保護(hù)作用[4]。

3.2 中醫(yī)理療科

采用天樞、足三里、上巨虛、太沖、合谷、中脘等穴位埋針治療,每次埋針4 h,隔天1次,共計(jì)8次。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,胃腸功能障礙病位在脾、胃,涉及大腸、小腸。危重病人脾胃虛弱,氣機(jī)升降失調(diào),腑氣不通,濁氣上逆,則出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹痛、便秘等癥狀[5-6]。皮內(nèi)針是在傳統(tǒng)針刺的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的一種新型針刺方法,將針埋于皮下,長(zhǎng)時(shí)間對(duì)穴位進(jìn)行刺激,以候氣或者調(diào)氣,最終達(dá)到調(diào)節(jié)氣血平和、陰陽(yáng)平衡,治病防病的目的[7]。

3.3 消化內(nèi)科

建議加用促胃動(dòng)力藥莫沙必利促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng),三聯(lián)活菌等益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑聯(lián)合益生菌對(duì)老年慢性心力衰竭合并營(yíng)養(yǎng)不良病人有良好的輔助治療作用[8]。

3.4 CCU

結(jié)合上述科室會(huì)診意見(jiàn),給予留置胃管及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。嚴(yán)格落實(shí)置管后護(hù)理及鼻飼泵注要點(diǎn),動(dòng)態(tài)評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)耐受情況,預(yù)防誤吸、非計(jì)劃性拔管及醫(yī)源性皮膚損傷等。

3.4.1 干預(yù)第1天(2022年1月8日)

評(píng)估病人無(wú)明顯吞咽障礙,但食欲較差,經(jīng)口進(jìn)食量極少,予留置胃管,予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(瑞高150 m L+百普素30 g+溫水250 m L)每日泵注2次。鼻飼泵注護(hù)理要點(diǎn):1)抬高床頭30°~45°。有研究顯示,床頭抬高30°~45°可降低ICU 病人誤吸風(fēng)險(xiǎn),從而減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)中斷的發(fā)生[9]。2)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液溫度至接近生理正常體溫37 ℃左右,低速泵注由25 m L/h開(kāi)始,根據(jù)病人耐受程度調(diào)整鼻飼速度[9]。3)每隔4~6 h抽吸監(jiān)測(cè)胃殘余量,低于200 m L 時(shí)維持原有速度,超過(guò)200 m L時(shí)停止輸注或者減慢速度,連續(xù)2次大于250 m L時(shí),使用促胃動(dòng)力藥物[9]。4)間隔4~6 h使用溫開(kāi)水30 m L行脈沖式?jīng)_管1次,保持管路通暢[10]。5)每日予生理鹽水清洗鼻腔及口腔,三班交接,了解口腔是否清潔、胃管位置是否合適以及有無(wú)鼻黏膜損傷等。

3.4.2 干預(yù)第4天(2022年1月11日)

病人大便次數(shù)增多,每日4次或5次,為稀水泡沫樣便。營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)分1分,考慮病人存在營(yíng)養(yǎng)不耐受。米元元等[10]指出,重癥病人中有30%~70%的病人容易出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受,針對(duì)該病人喂養(yǎng)不耐受、腹瀉情況:1)營(yíng)養(yǎng)科協(xié)助制作焦米湯200 m L 每日2次分次鼻飼,同時(shí)加用金雙歧2 g每日2次口服,調(diào)節(jié)腸道菌群。小米或大米在鐵鍋中先炒焦后浸水加熱后變成糊精,利于消化和吸收,米在炒焦后產(chǎn)生炭化,有吸附、收斂、止瀉的作用[11]。2)調(diào)整鼻飼液溫度為38~42 ℃。有文獻(xiàn)指出,胃腸道反應(yīng)與營(yíng)養(yǎng)制劑的溫度有關(guān),對(duì)于老年喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉病人,維持營(yíng)養(yǎng)液溫度在38~42℃為宜[12]。3)加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受評(píng)估。每班動(dòng)態(tài)評(píng)估排氣和大便情況、病人主訴的癥狀(如嘔吐、疼痛或腹脹等)及有無(wú)高胃殘余量>500 m L/6 h等[9]。4)監(jiān)測(cè)血清鉀、血清鈉等電解質(zhì)變化,按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。

3.4.3 干預(yù)第6天(2022年1月13日)

無(wú)腹痛、腹瀉,每日大便1次或2次,為糊狀便,營(yíng)養(yǎng)耐受評(píng)分0 分。調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑配制劑量為500 m L每日泵注2次,根據(jù)病人耐受程度逐漸增加鼻飼泵注速度至40 m L/h。同時(shí)給予腹部按摩,每日2次,每次15 min。

3.4.4 干預(yù)第10天(2022年1月17日)

病人感染指標(biāo)有所下降,體溫正常;肝功能恢復(fù)正常,血紅蛋白升至84 g/L,白蛋白穩(wěn)定在32.3 g/L 左右;監(jiān)測(cè)血糖在5.2~11.8 mmol/L;心率由112/min降至85/min左右,更換尿墊及翻身后無(wú)氣促、胸悶等不適;腹脹、腹痛緩解,腸蠕動(dòng)每分鐘5次或6次;精神睡眠較前好轉(zhuǎn)。評(píng)估病人吞咽功能無(wú)異常,但食欲仍不佳,經(jīng)口進(jìn)食量較少,無(wú)法滿足機(jī)體需要,NRS 2002評(píng)分為6分,繼續(xù)行鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

3.4.5 干預(yù)第33天(2022年2月9日)

病人各項(xiàng)臨床指標(biāo)及癥狀均好轉(zhuǎn),體溫正常,無(wú)胸悶、胸痛、咳嗽、氣促、腹脹、腹痛及腹瀉等不適。血紅蛋白升至114 g/L,白蛋白33.7 g/L,血糖7.1 mmol/L左右,心率60/min,精神睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)。病人可經(jīng)口進(jìn)食天然食物及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑(安素),量約800 m L,NRS 2002評(píng)分為3分,遵醫(yī)囑拔除鼻胃管,于次日轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)一步治療。

4 小結(jié)

老年病人發(fā)生心力衰竭后,可能導(dǎo)致胃腸道淤血、炎性反應(yīng)加劇、感染風(fēng)險(xiǎn)增加,進(jìn)而引起營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生,而營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)進(jìn)一步加重老年心力衰竭病人的病情,增加心血管不良事件發(fā)生率,從而形成惡性循環(huán)[13]。有指南推薦,對(duì)心血管疾病病人,若腸道功能存在,應(yīng)優(yōu)先使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[14]。大量研究證實(shí),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是改善腸道黏膜屏障功能的關(guān)鍵措施[15-16]。金迪等[17]報(bào)道,針對(duì)老年心力衰竭病人的營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),有助于改善病人心功能、營(yíng)養(yǎng)狀況和腸道黏膜屏障功能。該病人病情復(fù)雜嚴(yán)重,輾轉(zhuǎn)多個(gè)病區(qū)住院長(zhǎng)達(dá)2月余,轉(zhuǎn)入CCU 后及時(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù),取得滿意效果。不足之處:置管期間動(dòng)態(tài)評(píng)估病人吞咽功能均正常,多次嘗試經(jīng)口喂食,病人食欲不佳,進(jìn)食量較少,無(wú)法滿足機(jī)體所需能量,導(dǎo)致置管時(shí)間較長(zhǎng),共行鼻飼喂養(yǎng)33 d。諸如此類高齡、危重、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期住院、行鼻飼喂養(yǎng)但吞咽功能正常的病人如何改善食欲、預(yù)期拔管、盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食值得進(jìn)一步探討和研究。