腎虛積痰證治探析

龐大承 張 碩 田 甜 王 彤

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 102488；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

百病之源，多起于痰，痰可致病，病亦可生痰。痰之所生總不離肺、脾、腎三臟，此為因病生痰：肺為痰之標(biāo)，肺虛不化則為痰；脾為痰之主，脾虛濕動(dòng)則生痰；腎為痰之本，腎虛不固則泛痰。亦有因痰致?。禾翟隗w內(nèi)積之日久，驅(qū)之無效，補(bǔ)之不逮，漸成虛損；或先患虛損而復(fù)兼痰積者，屬積痰成勞。因痰致病，則津液凝聚，陰陽乖錯(cuò)，氣血日敗，正所謂：“又有積痰，類虛損者。”[1]603虛損之痰，與雜癥不同，多虛少實(shí)，皆由腎虛所致?！澳I者，胃之關(guān)，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”[2]，水聚泛為痰依附胃中不降，故治之首重腎，次在胃，不涉脾肺。金水六君煎出自張介賓《景岳全書》，主治肺腎虛寒、水泛為痰之證，其組方精奇，含義精深，臨證用于腎虛積痰所致的多痰咳喘等癥，確有療效。現(xiàn)將腎虛積痰證治之體悟淺述如下，希冀有益于臨床診療。

1 腎虛積痰理論內(nèi)涵

腎虛積痰其本在腎，其標(biāo)在胃。功能上，飲入于胃，賴脾運(yùn)化，靠肺輸布。但腎為胃之關(guān)，主蒸騰氣化而司水液開闔，為中樞調(diào)節(jié)之總司，無論脾之運(yùn)化，抑或肺之宣降，悉出于此。病癥上，肺脾所生之痰多屬有形之痰，病位較淺，停蓄易除；而腎虛積痰多為無形之痰，病位較深，膠固難愈。治療上，肺脾之痰有虛有實(shí)，其人年富力盛，氣血未損，尚可攻之；而腎虛積痰多虛，患者形羸氣弱，虛勞不及，需補(bǔ)虛固本方可漸愈，正如張介賓[3]1260所言：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。……腎家之痰，則無非虛耳?！币虼?，腎虛積痰首當(dāng)補(bǔ)腎，端本澄源。

2 腎虛積痰病機(jī)特點(diǎn)

2.1 腎虛日久，復(fù)兼積痰 腎虛是導(dǎo)致積痰發(fā)生的主要原因，其中腎虛為病變根源，積痰乃致病因素，腎虛所泛之虛痰是病理產(chǎn)物，但二者在一定條件下亦可相互轉(zhuǎn)化。腎者主蟄，封藏之本，內(nèi)寓元陰元陽，相激相成，發(fā)揮水火之功，調(diào)節(jié)五臟六腑機(jī)能，為斡旋之樞機(jī)。腎為胃關(guān)，關(guān)門不利，則藏納失司，故腎虛積痰病機(jī)可歸納為真陰不足、水沸為痰，真陽衰微、水泛為痰，腎虛不納、水停為痰，臨證應(yīng)詳辨之。

2.1.1 陰虛水沸 腎為先天之本，內(nèi)藏真陰而寓元陽，乃水火之臟，元?dú)庵ＤI中真陰不足，制約真陽無力，真陽不安其位，沖逆而上，騰越而出，腎水亦隨之而上升。腎陰虛水沸積痰之因有二：一是虛火妄動(dòng)，火迫肺金，煎熬津液為痰；二是金失水潤(rùn)，肺失肅降，不能及時(shí)通調(diào)水道而化為痰，正如趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·痰論》[4]86言：“陰虛火動(dòng)，則水沸騰。動(dòng)于腎者，猶龍火之出于海，龍興而水附……”腎陰虛水沸為痰者，非一日而成，乃久病所積，其痰多呈重濁白沫之狀，痰多味咸，伴腰膝酸軟、潮熱盜汗、形體瘦弱、面色潮紅、耳鳴神疲，舌色紅、但舌根部苔少或剝，脈細(xì)數(shù)無力。

2.1.2 陽虛水泛 《醫(yī)貫·痰論》[4]86云：“蓋痰者，病名也，原非人身之所有。非水泛為痰，則水沸為痰，但當(dāng)分有火、無火之異耳?！标柼撍悍e痰實(shí)為腎虛有寒，命門火衰不能制水而致。倘腎陽不足，則精微不化氣生血但生痰，綿延愈劇，積痰不去。故腎陽虛積痰為虛損之痰，正如陳士鐸《辨證錄·痰癥門》[5]所言：“人有水泛為痰，涎如清水，入水即化，人亦不知為腎中之痰，豈知腎寒而精變?yōu)樘岛酰俊蹦I陽虛水泛為痰者，其痰多呈清水之狀，常夜間加重，伴面色少華、倦怠乏力、精神不振、腰膝冷痛、四肢不溫、納差、胸悶，舌色淡、根部苔呈白灰厚膩，脈沉細(xì)弱、或尺部細(xì)弱。

2.1.3 氣虛不納 林珮琴《類證治裁·喘證論治》[6]言：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！饼嫲渤Ｒ嘣疲骸坝心I虛不能納氣歸原，原出而不納則積，積而不散則痰生焉……”[4]87腎不納氣則喘息上奔，致脾不輸精、痰氣凝滯，元海不司收納之權(quán)，膠痰易阻升降之隧。故腎氣虛不納積痰為肝腎久損，痰停滯胃脘挾沖氣上逆作亂所致，臨床表現(xiàn)多集中于肺部，主要有咳喘頻作、痰涎壅盛、呼吸急促、呼長(zhǎng)吸短，甚至張口抬肩。國醫(yī)大師裘沛然[7]認(rèn)為，咳痰喘劇、胸悶如窒之病機(jī)從土阜濕盛、釀痰阻肺考慮，運(yùn)用通陽運(yùn)脾、溫肺肅降之法；或從肺失肅降、氣機(jī)壅滯入手，運(yùn)用理氣祛痰、燥濕暢中之法，然病愈劇，是故此癥乃陰陽樞紐失交、腎不納氣所致，應(yīng)以峻補(bǔ)鎮(zhèn)攝為要。腎氣虛不納為痰者，其咳痰甚劇，氣逆喘急，伴面容憔悴、精神萎頓，脈象沉緩。

2.2 積痰成損，漸致腎虛 痰之起，多由脾傷；痰之積，多為腎虛。痰性膠著而黏滯，易蓄積而不易祛除，易積聚而不易消散。故積痰成損，漸及腎虛。積痰為患皆屬纏綿難愈之病癥，既傷元?dú)?，無非虛損，正如張介賓[3]1069言：“虛邪之至，害必歸陰。五臟之傷，窮必及腎?！狈e痰腎虛者臨證除見咯痰黏稠，或口黏口膩、嘔惡，或嘔吐痰涎，或咽中有黏痰梗塞、吞吐不利，或大便黏裹痰垢等有形之痰，亦見痰飲凌心射肺、壅滯于脾、肝郁動(dòng)風(fēng)引起的咳嗽、咳血、胸痹、胃痛、嘔吐、呃逆、腹脹、眩暈、中風(fēng)等，皆為無形之痰所致的本虛標(biāo)實(shí)之證。

3 腎虛積痰對(duì)應(yīng)治則

痰之所生，起于腎虛；痰之所積，因于胃弱。腎氣不虛，則痰無所生，胃氣不弱則痰無所積。欲使痰之不生，必須補(bǔ)腎；欲使痰之不積，必當(dāng)健胃。腎無痰則胃亦無痰。金水六君煎（藥物組成：當(dāng)歸、熟地黃、陳皮、半夏、茯苓、炙甘草、生姜）出自《景岳全書·和陣》[3]1584：“治肺腎虛寒，水泛為痰，或年邁陰虛，血?dú)獠蛔悖馐茱L(fēng)寒，咳嗽嘔惡，多痰喘急等證，神效。”從藥物組成上看，本方由二陳湯合貞元飲加減而成，前者出自《太平惠民和劑局方》，歷來被醫(yī)家視為治痰之通用方；后者為張介賓自創(chuàng)，用于治療元海（臍下，丹田附近）無根之虛喘。本方冠以“金水”，實(shí)含“肺金”和“腎水”意，兼顧肺、脾、腎三臟在咳喘病中的重要作用，而三臟之中又以腎為重。方中選用熟地黃甘溫，補(bǔ)腎潤(rùn)肺，填精益髓；當(dāng)歸辛溫，主咳逆上氣，能和血補(bǔ)血。熟地黃稟至靜之性，伍當(dāng)歸氣輕而辛，兼行血，使補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠為血中之氣藥。半夏燥濕化痰，茯苓淡滲利濕，陳皮理氣健脾，炙甘草、生姜和胃調(diào)中。濕滲則脾健，氣利則中清，故痰自化。全方補(bǔ)腎而不斂邪，燥濕而不傷陰，使腎氣升而真水足，積痰化而痰涎消。

3.1 育陰清熱以化痰 《證治匯補(bǔ)·虛痰補(bǔ)腎》[8]言：“腎熱陰虛，不能配制陽火，咸痰上溢者，宜壯水之主?！碧瞪形礊椴。礊樯碇兄骊?。蓋腎陰虛水沸為痰者，乃腎中陰虛之故，而胃中無非火氣，二者均望真陰之水以救其涸，治當(dāng)育陰清熱以化痰。用藥當(dāng)以補(bǔ)虛固本、培補(bǔ)腎陰為主，引龍雷之火復(fù)歸于命門，同時(shí)育陰以攝斂橫恣之虛火。故用藥首忌溫燥，利痰之品不可輕施；二忌苦寒、瀉陽之藥不可妄用。陰虛水沸為痰者，痰純白沫，古之所謂“白血”，兼見咳嗽不已，日輕夜重，屬水衰之極而火旺太過之象，方選金水六君煎化裁。臨證熟地黃重用至數(shù)兩亦不嫌多，冀速生汪洋之水以救燎原之火；加生地黃、當(dāng)歸、枸杞子、山萸肉、女貞子、山藥等急補(bǔ)腎中之真陰；加玄參、麥冬、百合等收攝浮游之火。倘一見腎火旺而輕用知母、黃柏，則見痰不遽消而火不驟息，痰咳愈劇，故臨證需注重補(bǔ)陰之藥以制陽，而不可藉瀉陽之品以配陰。

3.2 溫陽化氣以消痰 《證治匯補(bǔ)·虛痰補(bǔ)腎》[8]曰：“勞損之人，腎中火衰，不能收攝邪水，冷痰上泛者，宜益火之源。”腎陽虛水泛所生痰者，乃腎中之精所化，必不可純攻，需用純補(bǔ)之藥，或少兼攻痰之味以治。水得溫則潤(rùn)以下，得寒則泛于上，動(dòng)輒橫逆諸身，漸漬聚結(jié)，變?yōu)榉e痰。故命門火旺，方能收攝上泛之水，不專事降痰而痰自降。而命門為真陰之臟，命門所藏之元精為“陰中之水”，元精所化之元?dú)鉃椤瓣幹兄稹?，命門藏精化氣，兼具水火，故真陰乃命火的物質(zhì)基礎(chǔ)[9]，治當(dāng)溫陽化氣以消痰。陰藥多用則味方下達(dá)，陽藥少用則氣易上騰；切忌攻逐，謹(jǐn)防戕傷元?dú)舛粗瞪?，方選金水六君煎化裁。熟地黃為補(bǔ)水之圣藥，需重用；當(dāng)歸潤(rùn)腎水而安腎氣；茯苓與熟地黃相伍，使腎水歸原而痰盡消；少佐桂枝、肉桂、附子等扶陽之品以助氣化，溫經(jīng)以行積痰，則無喘脹之虞。

3.3 納氣歸腎以攝痰 人身之中，陰陽相根，陰陽中之水火，須臾不離，統(tǒng)歸于腎。腎氣一逆，痰咳喘劇，乃腎氣虛而不歸元也。腎氣虛不納而為痰者，當(dāng)納氣歸腎以攝痰，腎強(qiáng)則能斂精，則痰無所生。吳澄指出：“積痰不去，壅嗽不除，除得十分之痰，使可望生十分之氣血，何則痰與氣血不兩立”[1]606，故積痰治腎不可用攻，需用純補(bǔ)之藥，少兼鎮(zhèn)納之味，方選金水六君煎化裁。重用熟地黃以補(bǔ)腎納氣，使氣歸痰降，佐牛膝以增歸原腎氣之功；加沉香、補(bǔ)骨脂、北五味子等助腎以納氣平喘，收斂浮火與逆氣；加青礞石、生龍骨、生牡蠣等既清化積痰，又助腎收攝。此外，腎不納氣積痰，重用熟地黃而收效不顯者，需加用人參以大補(bǔ)真元，挽將絕之陽，引浮越之氣下達(dá)氣海關(guān)元，劑量可至二兩。

4 驗(yàn)案舉隅（王彤主診）

黃某，男，62歲。2022年3月6日初診。

主訴：哮喘反復(fù)發(fā)作10年余，加重4個(gè)月?；颊?0多年前無明顯誘因出現(xiàn)喘息哮鳴，初未予重視，后逐漸加重，多方求醫(yī)無果。此次癥狀加重已逾4個(gè)月，為求中醫(yī)治療，遂來王彤教授處就診?？滔拢捍⑾Q，呼吸淺促，痰多稀白，胸膈窒悶，難以平臥，咯吐大量痰涎后方覺舒暢，飲食尚可，二便正常，腰膝酸軟，形體消瘦，精神不振，面色萎黃帶青，舌淡苔白膩、根部斑剝，脈寸關(guān)滑、尺細(xì)弱。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘；中醫(yī)診斷：哮病（肺腎兩虛、下虛上盛證）。治以補(bǔ)肺益腎、納氣平喘，兼以理氣化痰。方選金水六君煎加減。處方：

熟地黃60 g，當(dāng)歸30 g，制半夏10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，炙甘草10 g，北五味子5 g，沉香3 g，桂枝6 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2022年3月13日二診：患者自述服藥1劑后哮喘發(fā)作頻率即較前減少，夜可安睡4 h，但仍覺胸悶，呼吸淺促，舌淡苔白膩、根部斑剝，脈尺細(xì)弱、寸關(guān)滑。予初診方加青礞石20 g（先煎）、桔梗15 g，陳皮增至18 g，茯苓增至20 g，7劑。

2022年3月21日三診：患者哮喘發(fā)作頻率明顯減少，胸膈窒悶減輕，腰膝酸軟、精神不振等癥狀均較前改善，舌淡紅、苔白略膩，舌根部斑剝已消失，脈尺細(xì)弱。予二診方熟地黃劑量調(diào)整為40 g，7劑。

患者三診方調(diào)服2月余，病情逐漸好轉(zhuǎn)。半年后隨訪，患者訴哮喘未再發(fā)作。

按：患者年逾六旬，腎虛精耗，故見腰膝酸軟、形體消瘦、精神不振等虛象；積痰不化，阻于胸肺，故見胸膈窒悶；胸中氣機(jī)郁滯，氣道不暢，故時(shí)發(fā)喘息哮鳴，待咯吐大量痰涎后方覺舒暢。結(jié)合舌脈，辨為肺腎兩虛、下虛上盛之證，治宜補(bǔ)肺益腎、納氣平喘，兼以理氣化痰，方選金水六君煎加減。本案乃腎精虛衰所致積痰不化，腎氣挾痰濁上升所致哮喘持續(xù)不解，故重用熟地黃、當(dāng)歸補(bǔ)益精血以填其本，仿“塞因塞用”之意，合用二陳湯化痰以除其標(biāo)；加北五味子以強(qiáng)陰益精，兼具收斂肺腎之功；加沉香以溫腎納氣、降逆平喘，配合北五味子助肺降腎藏；加桂枝溫陽化飲，兼平?jīng)_降逆，與茯苓相伍，起到溫化滲利之效。二診時(shí)患者哮喘減輕，胸悶仍在，呼吸淺促，表明痰邪仍踞，故增陳皮、茯苓用量，加青礞石、桔梗助鎮(zhèn)納化痰、寬胸理氣。三診時(shí)患者腰膝酸軟、精神不振等有所改善，表明腎精漸充，故稍減熟地黃用量以免滋膩留邪。

5 結(jié)語

腎虛積痰非一日而成，腎為根本，元?dú)馑樱瞪俨?，百病兼痰，故腎虛必兼積痰，積痰必?fù)p及腎。積痰既是一種伏而后發(fā)的致病因素，又是腎虛虛痰上泛時(shí)的病理產(chǎn)物，當(dāng)疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段將不再視病因?yàn)楸荆D(zhuǎn)而以病機(jī)為本，此時(shí)腎虛應(yīng)被作為治療的重點(diǎn)。因此，“腎虛積痰”是一種類虛損性疾病的根本病機(jī)，若能相機(jī)而治，則會(huì)收到事半功倍的效果。