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    王坤根治療慢性胃炎藥對(duì)舉隅

    2024-04-02 00:24:29周夢(mèng)媛周奇妙蔡利軍
    江蘇中醫(yī)藥 2024年2期

    周夢(mèng)媛 周奇妙 蔡利軍

    (1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,浙江杭州 310053;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江省中醫(yī)院,浙江杭州 310006)

    慢性胃炎是指由多種原因引起的慢性胃黏膜炎癥病變,常無特異性癥狀,多表現(xiàn)為中上腹不適、飽脹、鈍痛、灼燒痛等,或呈食欲減退、噯氣、反酸、惡心等消化不良表現(xiàn)。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃痞”“胃痛”“吐酸”“嘈雜”等范疇[1]。近年來,我國慢性胃炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),基于內(nèi)鏡診斷的慢性胃炎患病率可達(dá)90%[2]。在治療上,西醫(yī)常用抑酸劑和促胃動(dòng)力劑等緩解癥狀[2],而中醫(yī)學(xué)則以人為本辨證論治用藥,強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治,同時(shí)可做到未病先防、已病防變,治療本病具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

    王坤根教授是首屆全國名中醫(yī),從醫(yī)近60年,博采眾長,尤善治療內(nèi)科脾胃系疾病。對(duì)于慢性胃炎的治療,王老提出脾胃分治[3]。脾胃在生理病理上息息相關(guān)卻又各具其性,脾氣宜升,喜燥惡濕,主運(yùn)化,常見清氣不升,濕困脾陽,運(yùn)化失常;胃氣宜降,喜潤惡燥,主受納,常見通降失序,燥火傷陰,胃痞不納。故治療時(shí)需緊緊抓住各自的特性,治脾重在升清燥濕健運(yùn),治胃重在通降消痞。除此之外,王老在治療本病時(shí)常從肝入手[3]。肝體陰用陽,主疏泄,以助脾升胃降。肝陰虧損,疏泄失常,土壅木郁,則見脾胃升降失常,運(yùn)納失司。隨著社會(huì)壓力的增大,王老認(rèn)為情志因素對(duì)脾胃疾病的影響日益增加,肝脾不調(diào)及肝胃不和已成為本病臨床上常見的證型[4],故治療時(shí)宜從肝論治,可通過滋水涵木、柔肝養(yǎng)陰以補(bǔ)肝體,疏肝、清肝、降肝以助肝用。王老在臨證時(shí)常使用藥對(duì),認(rèn)為兩藥相伍有增效之功,能使藥力專一,直達(dá)病所。在治療慢性胃炎時(shí),王老能把握病機(jī),精準(zhǔn)遣方用藥,故藥對(duì)之藥雖簡(jiǎn)易,療效卻不凡。筆者有幸隨診,收獲頗豐,現(xiàn)將王老治療慢性胃炎喜用之藥對(duì)介紹如下。

    1 脾胃分治,和而調(diào)之

    1.1 治脾宜升清燥濕健運(yùn)

    1.1.1 升陽清竅——升麻、荷葉 該藥對(duì)源自劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集》中的清震湯一方,清震湯本用于升陽解毒,對(duì)于頭目焮紅腫痛有一定的治療作用。而王老將該藥對(duì)用于治療脾氣虛弱、中陽下陷者。脾主升清降濁,若脾氣虛則升降不行,清氣不能上利頭目,患者常在納呆、便溏的同時(shí)伴有頭暈、頭脹、神疲。王老認(rèn)為升麻味辛升散,升舉脾胃之氣力強(qiáng),而荷葉雖常用于化濕降濁,其亦有輕清升發(fā)陽氣的作用,《本草從新》中提及其可“清宣,升陽散瘀”。同時(shí)因荷葉升降相承,故其升舉之力較升麻平和。故王老常以這二藥配伍使用來升達(dá)脾氣、清利頭目,常用劑量為升麻12 g、荷葉15 g。

    1.1.2 燥濕健脾——蒼術(shù)、藿香 蒼術(shù)味辛苦性溫,歸脾胃經(jīng),能燥能散,恰如《本經(jīng)逢原》中所言,性溫而燥,能疏泄陽明之濕而安太陰之土,于燥濕的同時(shí)有健脾之力。而藿香氣味芳香,可醒脾化濕,開胃止嘔,亦兼解表之力,《本草正義》[5]229言其“芳香而不嫌其猛烈,溫煦而不偏于燥熱,能祛除陰霾濕邪而助脾胃正氣,為濕困脾陽、倦怠無力、飲食不甘、舌苔濁垢者最捷之藥”。脾為太陰之土,喜燥惡濕,《素問·臟氣法時(shí)論》中曰:“脾苦濕,急食苦以燥之。”王老將蒼術(shù)與藿香配伍,常用于濕邪困脾兼有表證之人,如遇舌苔白膩、納呆、便滯,又兼打噴嚏或鼻塞等表證表現(xiàn)的患者常以此藥對(duì)治療,臨床常用劑量為蒼術(shù)12 g、藿香16 g。

    1.1.3 運(yùn)脾益氣——太子參、白術(shù) 白術(shù)甘溫,入脾胃經(jīng),善補(bǔ)氣健脾、燥濕利水。太子參味甘性平,微涼,具有補(bǔ)氣生津之功。脾主運(yùn)化,運(yùn)乃脾將水谷精微轉(zhuǎn)輸至五臟四肢,化乃脾氣推動(dòng)氣血津液互相轉(zhuǎn)化。若運(yùn)化不行則會(huì)致肢體五臟失養(yǎng),氣血虧虛。脾虛之人常易稍食即飽、腹脹、肢體倦怠乏力、面色萎黃。同時(shí),因正氣虛弱,邪之必湊,故慢性胃炎患者常伴有幽門螺桿菌感染。對(duì)于脾虛患者,王老常選用太子參與白術(shù)這一藥對(duì)。他認(rèn)為太子參為一眾參類中性平清補(bǔ)之品,用之可氣陰雙補(bǔ),補(bǔ)而不滯,補(bǔ)脾而不礙胃,恰符脾胃分治的要求。而白術(shù)乃“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”,可補(bǔ)虛以助運(yùn),使氣血生化有源,后天之本得固。同時(shí),白術(shù)有雙向調(diào)節(jié)腸道之效,生用可通便,炒用可止瀉[6]。王老在臨床上常選用太子參16 g、白術(shù)12 g。

    1.2 治胃宜清潤通降消痞

    1.2.1 清胃潤燥——麥冬、天花粉 麥冬味甘,《本草正義》[5]118言其“專補(bǔ)胃陰,滋津液”。天花粉甘寒,善于清肺胃實(shí)熱,生津解渴力強(qiáng),同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明其具有明確的降糖作用[7]。胃為陽明燥土,常為邪熱伐,津液灼傷則胃失濡潤,不能和降。若胃陰不足則易口干、胃痛喜按、饑不欲食等?!杜R證指南醫(yī)案》[8]中云:“所謂胃宜降則和者……不過甘平,或甘涼濡潤,以養(yǎng)胃陰,則津液來復(fù),使之通降而已矣”,王老在治療時(shí)喜潤胃陰,常用麥冬配伍天花粉,認(rèn)為其甘潤之性對(duì)于熱病傷陰后腸燥便秘、口渴有較好的作用。兩藥配伍使胃津得復(fù),補(bǔ)而不膩,燥熱得除,清而不寒。王老在臨床使用麥冬及天花粉時(shí)用量偏大,可至15~30 g。

    1.2.2 降逆和胃——黃連、紫蘇葉 該藥對(duì)首見于薛生白的《濕熱病篇》,黃連清熱燥濕,紫蘇葉行氣和胃,二藥常用來治療妊娠惡阻或濕熱嘔吐。慢性胃炎常見惡心、噯氣等表現(xiàn),嚴(yán)重時(shí)可有嘔吐,王老認(rèn)為此乃中焦氣機(jī)升降失調(diào),胃氣上逆所致,正如《諸病源候論》中所提及的“胃氣逆則嘔吐”。胃主受納腐熟,應(yīng)以降為順。王老認(rèn)為黃連苦寒可降逆胃火,再取紫蘇葉之味辛能行,二者配伍,辛開苦降,對(duì)于胃氣不和而上逆者有較好的作用。原文中該藥對(duì)用法特殊,以二味煎湯,呷下即止。而王老將其作為藥對(duì)小方單獨(dú)使用,以黃連2 g、紫蘇葉6 g,囑患者將二藥煎水后于飯前服用。該藥對(duì)藥味少、劑量小,輕清靈動(dòng),可達(dá)四兩撥千斤之效。

    1.2.3 理氣消痞——厚樸、枳殼 厚樸味辛苦溫,下氣除滿力強(qiáng),枳殼亦味辛苦溫,可理氣寬中、行氣消脹。痞滿為慢性胃炎的常見癥狀,其核心病機(jī)為脾胃氣機(jī)升降失司,氣滯于中焦,但同時(shí)痞滿多虛實(shí)夾雜,常伴有脾虛、痰濕等。王老在治療時(shí)注重調(diào)暢氣機(jī),對(duì)于腹脹拒按、氣行瘀滯者常選用厚樸與枳殼這一藥對(duì)。王老認(rèn)為厚樸可疏通上中下三焦氣機(jī);枳殼乃除寒熱痞滿之要藥,性輕清,王老常在胸脅下痞滿時(shí)使用該藥。若遇患者大腹脹滿兼有大便不通,則選枳殼幼果枳實(shí)破氣消積散痞,正如《本經(jīng)逢原》所記“枳殼主高,枳實(shí)主下”,臨床可按實(shí)際情況選用。厚樸與枳殼兩藥配伍可蕩滌中焦?jié)釟?,有推墻倒壁之效,使結(jié)氣得散,痞滿得消,常用劑量為厚樸9 g、枳殼12 g。

    2 從肝入手,調(diào)理脾胃

    2.1 補(bǔ)肝體

    2.1.1 柔肝養(yǎng)陰——百合、芍藥 該藥對(duì)出自百合當(dāng)歸芍藥湯。百合味甘,入肺經(jīng),主養(yǎng)陰潤肺,補(bǔ)中益氣,起佐金平木之功效,配伍白芍味酸,滋養(yǎng)肝血。肝體陰用陽,慢性胃炎日久,郁熱壅盛,傷及肝體,陰血虧虛,無以滋養(yǎng)胃絡(luò),則發(fā)展至肝胃陰虛[2],常見脅肋疼痛、脘腹拘急不適、目干等癥狀。王老對(duì)于這類患者,常以百合、白芍合用,《醫(yī)學(xué)心悟》稱白芍止腹痛如神,兩者酸甘合用有化陰調(diào)營之妙用[9],補(bǔ)肝體的同時(shí)平肝抑肝。臨床上兼見肝旺郁熱患者,可將白芍改為赤芍,以全清肝之效。常用劑量為白芍12 g、百合12 g。

    2.1.2 肝腎同滋——枸杞子、生地黃 該藥對(duì)出自王老治療肝胃陰虛證的自擬方柔肝和胃飲。枸杞子甘平,長于滋肝陰,生地黃甘寒,偏于滋腎陰且有清熱之功。王老認(rèn)為慢性胃炎肝胃陰虛證患者,在治療上除滋養(yǎng)肝陰,養(yǎng)血平肝外,尚需補(bǔ)益腎陰。肝腎同源,肝腎陰液相互滋生,肝陰充足,則下藏于腎,腎陰旺盛,則上滋肝木。肝胃陰虛日久,命門失藏,腎陰亦虛,則需補(bǔ)益腎陰,滋命門之水,以涵肝木之陰[10]。故臨證時(shí),王老以枸杞子、生地黃合用,二藥配伍,肝腎同補(bǔ),滋水以涵木[11]。常用劑量為枸杞子15 g、生地黃20 g。

    2.2 助肝用

    2.2.1 疏肝理氣——柴胡、香櫞 柴胡主疏肝解郁,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主心腹腸胃結(jié)氣”。香櫞入肝脾經(jīng),辛行苦泄,既能疏肝解郁,又能行氣和胃,現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的功效[12]。臨床上慢性胃炎證型分布以肝胃不和、肝郁脾虛者居多[4],患者常有胸脅脹滿、噯氣太息等肝氣不疏表現(xiàn)。王老認(rèn)為肝膽與脾胃息息相關(guān),肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),脾胃功能得以正常運(yùn)行,如《血證論·臟腑病機(jī)論》[13]所言:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化?!夷懼邢嗷?,如不亢烈,則為清陽之木氣,上升于胃,胃土得其疏達(dá),故水谷化。”故王老在治療時(shí)尤重疏肝理氣,將柴胡與香櫞二藥合用,疏肝理氣力強(qiáng),脾胃升降有序,胸脅滿痛等癥即消。常用劑量為柴胡9 g、香櫞12 g。

    2.2.2 清肝涼血——牡丹皮、梔子 牡丹皮辛苦微寒,入心肝經(jīng),善清熱涼血、活血化瘀。梔子苦寒,可瀉火除煩、清熱利濕。慢性胃炎肝郁患者,肝失疏泄日久,郁而化火,亦有氣機(jī)阻滯,水道不通,痰濕停滯,郁久化熱[2],火熱上蒸犯胃,常表現(xiàn)為胃脘與脅肋灼熱疼痛、口苦口干、心煩易怒等癥狀。故治療上,王老倡導(dǎo)“木郁達(dá)之,火郁除之”,常以牡丹皮、梔子合用,清肝降火。其中牡丹皮可清血中伏火,涼血不留瘀,活血不妄行[14];《本草匯言》載梔子“清氣涼血,散三焦火郁之藥也”,梔子善通泄三焦氣分郁火,更善清肝熱。二藥配伍,從氣分透肝膽火郁外達(dá),從血分導(dǎo)肝郁火熱下行。常用劑量為牡丹皮9 g、梔子9 g。

    2.2.3 降肝抑酸——海螵蛸、浙貝母 該藥對(duì)具有制酸止痛、收斂止血之功,《施今墨對(duì)藥》[15]中述之:“二藥為對(duì),一收一散。一溫一寒,降泄肝火,清熱抑酸,和胃止痛之力彰?!迸R床上慢性胃炎患者多有泛酸表現(xiàn),究其病機(jī),王老認(rèn)為多與肝氣及肝火相關(guān)。如《四明心法》總結(jié):“凡為吞酸,盡屬肝木,曲直作酸也”,肝氣失疏,橫逆犯胃,兼之脾虛生濕,郁而化熱,氣逆夾濕熱而上,化為酸腐;又有脾虛痰盛,土虛木辱者,乃清陽不升,濁陰不降,痰氣上沖而嘔惡泛酸。王老認(rèn)為海螵蛸以收斂為主,所含碳酸鈣可中和胃酸,配伍清熱散結(jié)之浙貝母,緩解海螵蛸鈣含量高而致便秘的顧慮[16]。臨床常將該藥對(duì)用于口苦吞酸頻多的患者,不論寒熱,每見良效。常用劑量為海螵蛸與浙貝母各20 g。

    3 驗(yàn)案舉隅

    俞某某,女,54歲。2016年5月24日初診。

    主訴:胃脘隱痛1月余?;颊咦?016年4月以來無明顯誘因出現(xiàn)胃脘隱痛,偶有噯氣,口苦,時(shí)作饑飽,平素大便偏溏,便前無腹痛。5月17日胃鏡檢查提示:慢性非萎縮性胃炎伴糜爛,胃竇為主,幽門螺桿菌(-)??淘\:胃脘隱痛,噯氣時(shí)作,口苦,便溏,便前無腹痛,納一般,寐可,舌淡、苔薄白,脈細(xì)濡。西醫(yī)診斷:慢性胃炎;中醫(yī)診斷:胃脘痛(肝胃不和證)。治擬疏肝和胃理氣。予自擬方柴郁二陳湯化裁。處方:

    柴胡9 g,郁金12 g,制半夏12 g,炒黃芩12 g,炒黃連6 g,枳殼10 g,厚樸10 g,紫蘇梗10 g,茯苓15 g,淡竹茹12 g,香附10 g,延胡索15 g,浙貝母12 g,海螵蛸20 g,生甘草6 g。7劑。每日1劑,水煎分2次服。

    2016年5月31日二診:食后胃脘疼痛不適明顯好轉(zhuǎn),大便較前成形,但通而不暢,口苦有減,晨起口干。予初診方加木香6 g,14劑。

    2016 年6 月14日三診:胃脘不適已無,近日晨起尚有口苦,時(shí)有口臭,大便日行2 次,訴平素易外感。予二診方去厚樸、枳殼、浙貝母、海螵蛸、紫蘇梗、木香,加生黃芪30 g、太子參15 g、炒白術(shù)12 g、陳皮10 g、炒薏苡仁30 g、山藥15 g、蒲公英30 g,7 劑。

    服用7劑后患者諸癥好轉(zhuǎn),再進(jìn)14劑以鞏固治療。

    按語:本案四診合參當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)胃脘痛之肝胃不和證。患者肝失疏泄,氣機(jī)不暢,不通則痛,故有胃脘隱痛;木郁橫逆犯土,則胃氣失和,噯氣時(shí)作;膽汁的分泌依靠肝之疏泄功能,肝氣失疏,膽汁泛溢則有口苦表現(xiàn);便溏及相關(guān)舌脈提示該患者有脾氣虛弱之表現(xiàn)。病機(jī)當(dāng)屬虛實(shí)夾雜,予王老自擬方柴郁二陳湯化裁。方中柴胡、郁金疏肝理氣,行氣解郁,郁金微寒亦可清熱;制半夏化痰降逆止嘔,配伍茯苓健脾利水,淡竹茹清熱化痰,三藥同用有溫膽湯之意;枳殼、厚樸作為一組藥對(duì),行氣除脹力強(qiáng),再加紫蘇梗理氣寬中;香附配伍延胡索行氣止痛力強(qiáng);炒黃連、炒黃芩苦寒清熱燥濕;浙貝母、海螵蛸相伍收澀制酸,亦有止瀉之效;生甘草調(diào)和諸藥,緩急止痛。二診時(shí)患者胃脘疼痛已明顯好轉(zhuǎn),大便通而不暢,加木香可行氣通腑。三診時(shí)患者胃脘疼痛已明顯好轉(zhuǎn),腑氣通暢,胃氣和降,唯胃熱尚存,此時(shí)已可健脾補(bǔ)脾,故去除大批行氣之藥,予生黃芪、山藥、陳皮、炒薏苡仁及藥對(duì)炒白術(shù)、太子參以健脾益氣,有培土生金之功效;加入蒲公英可加強(qiáng)清熱和胃之功。

    4 結(jié)語

    本文從王老治療慢性胃炎的治則治法出發(fā),總結(jié)了王老應(yīng)用藥對(duì)治療慢性胃炎的經(jīng)驗(yàn)。王老認(rèn)為脾胃分屬臟腑,生理特性各異,兩者一升一降、一潤一燥、一運(yùn)一納,相互配合、對(duì)立統(tǒng)一,故需分而治之。治胃宜降濁行氣潤燥,以通為補(bǔ);治脾宜升清益氣燥濕,以運(yùn)為佳。同時(shí),治療脾胃病不可僅著眼于脾胃,常需從肝入手,肝屬木,脾胃屬土,木旺則乘土。王老通過疏肝、養(yǎng)肝、清肝等多種方法來調(diào)和肝脾,使肝氣得舒、肝體得調(diào)、脾胃得養(yǎng)。以上藥對(duì)雖組成精簡(jiǎn),但包含了相須、相使等原則,藥物相輔相成,可起增效減毒之效。同時(shí)藥對(duì)作為連接中藥與方劑的橋梁,亦可多組同時(shí)運(yùn)用[17]。

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