化痰消脂六法治療肥胖

魏翔，陳貴海，唐琴

作者單位：1.530200 廣西壯族自治區(qū)南寧市，廣西中醫(yī)藥大學(xué) 2.541002 廣西壯族自治區(qū)桂林市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科

肥胖是遺傳和環(huán)境等因素共同作用導(dǎo)致機(jī)體總脂肪含量過(guò)多和/或局部脂肪含量增多及分布異常的代謝性疾?。?］。BMI是診斷肥胖的公認(rèn)指標(biāo)，WHO指出，BMI 18.5～24.9 kg/m2為正常體質(zhì)量，25.0～29.9 kg/m2為超重，≥30.0 kg/m2為肥胖。中國(guó)肥胖工作組和中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)將BMI 18.5～23.9 kg/m2為正常；24.0～27.9 kg/m2為超重；≥28.0 kg/m2為肥胖［2］。截至2017年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，全球超重人數(shù)達(dá)20億，占世界人口的30%［3］。過(guò)去30年中國(guó)超重和肥胖人數(shù)迅速增加，肥胖已成為中國(guó)必須面對(duì)的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一［4］。中國(guó)第五次國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，2020年我國(guó)成年人肥胖率為14.6%，比2014年增長(zhǎng)了4.1%；而老年人的肥胖率為16.7%，比2014年增長(zhǎng)了2.8%［5］。肥胖對(duì)人的身心危害巨大，其可導(dǎo)致糖尿病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死、脂肪肝、睡眠呼吸暫停綜合征等疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，還可影響患者的心理健康，導(dǎo)致其形成內(nèi)向、孤僻的性格［6-7］。因此肥胖成為人們?nèi)諠u關(guān)心的問(wèn)題。西醫(yī)常用脂肪酶抑制劑、胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑等藥物治療肥胖，但其會(huì)引發(fā)腹脹、腹瀉、惡心、低血糖等不良反應(yīng)［8-9］，外科手術(shù)也是治療肥胖的常用手段，但其可能會(huì)導(dǎo)致感染、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥［10］。而中醫(yī)藥具有不良反應(yīng)少、效果良好的優(yōu)勢(shì)，是治療肥胖的重要手段之一。陳貴海教授研究肥胖多年，以治痰為中心指導(dǎo)思想，兼顧協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血陰陽(yáng)津液的平衡，立化痰消脂六法，常獲理想效果。本文整理了陳貴海教授研究肥胖的經(jīng)驗(yàn)，即化痰消脂六法的主要內(nèi)容，旨在為中醫(yī)藥治療肥胖提供更多依據(jù)。

1 肥胖的中醫(yī)病機(jī)

中醫(yī)對(duì)肥胖的認(rèn)識(shí)可以追溯到戰(zhàn)國(guó)至秦漢時(shí)期，在此階段誕生的中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中可以找到古代醫(yī)家對(duì)肥胖的描述?！鹅`樞·逆順?lè)适荨吩疲骸澳曩|(zhì)壯大，血?dú)獬溆?，膚革堅(jiān)固……此肥人也，廣肩腋，項(xiàng)肉薄?！敝赋龇逝种梭w格壯大，膚質(zhì)厚實(shí)，雙肩寬闊。《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·衛(wèi)氣失?！吩唬骸半砝碚撸∪庵y理，如豕之精肉，條分而有理路，理中之白膜曰脂，肉外連皮之肥肉曰肥，故曰肉堅(jiān)而皮滿者肥，蓋肥在皮之內(nèi)，肉之外，故肉堅(jiān)。”描述了肥胖者脂肪過(guò)度堆積的形態(tài)，符合當(dāng)代醫(yī)者對(duì)于肥胖是由脂肪含量異常增多或分布異常導(dǎo)致的認(rèn)識(shí)。《丹溪心法》云，“肥人屬痰……肥人多濕痰”，指出痰濁是造成肥胖的主要因素?！蹲x醫(yī)隨筆·富貴貧賤攻補(bǔ)異宜其說(shuō)有辨》云：“富貴之人，安居濃奉，臟腑經(jīng)絡(luò)，莫不痰涎膠固，氣機(jī)凝滯，不能流通?！狈逝终咛禎崮z固于臟腑經(jīng)絡(luò)之間，肥胖之人主要病機(jī)乃痰濁膠結(jié)，化為膏脂。

2 化痰消脂六法治療肥胖

陳貴海教授認(rèn)為，治療肥胖應(yīng)首先治痰，痰濁既是造成肥胖的主要因素，也是疾病的病理產(chǎn)物，痰濁膠結(jié)貫穿肥胖始終，且在肥胖初、中、后期，痰濁累及的臟腑不同，因此不同肥胖階段的治法各異，從而創(chuàng)立了化痰消脂六法，即肥胖初期脾失健運(yùn)，升清無(wú)力，痰濕潴留，應(yīng)健脾升清消痰，痰濕上累肺臟，肺失宣降，釀生痰濕，當(dāng)宣肺理脾滌痰；肥胖中期金克木，土侮木，肝失疏泄，阻滯氣行津布，宜調(diào)肝解郁散痰，累及三焦，水道疏通不利，當(dāng)疏滌三焦利痰；肥胖后期陽(yáng)氣虧虛，若不及時(shí)治療，腎失氣化，津液不化，需補(bǔ)腎養(yǎng)脾化痰，疾病久治不愈，痰瘀互結(jié)，應(yīng)祛瘀通經(jīng)逐痰［11-12］。

2.1 健脾升清消痰法

《石室秘錄·富治法》曰：“膏粱富貴之人也，身披重裘，口食肥甘，其腠理必疏，脾胃必弱……肥人多痰，乃氣虛也。虛則氣不能營(yíng)運(yùn)，故痰生之?！狈逝种?，脾胃虛弱，氣虛不化，釀濕成痰；脾氣虧虛，運(yùn)化失職，水飲不能正?；蛞憾蝗梭w吸收，反變成痰飲水濕等產(chǎn)物，而脾主升清，水谷精微當(dāng)運(yùn)輸全身以滋潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)，但脾升不足，無(wú)力升清，水谷精微反滯留體內(nèi)，造成精郁?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論》云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍?！睖舻乃染⑴c痰飲水濕化成痰濁膏脂而流于皮肉或臟腑之間，從而形成肥胖。

《石室秘錄·肥治法》曰：“治痰焉可僅治痰哉，必須補(bǔ)其氣，而后帶消其痰為得耳?！标愘F海教授強(qiáng)調(diào)肥胖初期，脾不升清，清陽(yáng)失于輸布，精氣郁滯，首以強(qiáng)健脾土為要，應(yīng)采用健脾升清消痰法，方用二陳湯加白術(shù)、葛根、防風(fēng)［13］?！夺t(yī)方集解·二陳湯》曰：“治痰通用二陳?！倍悳侵委熖底C的基本方，陳教授在此基礎(chǔ)上加減，燥濕化痰的同時(shí)可健固脾氣，將葛根、防風(fēng)等風(fēng)類藥作為佐藥，能夠升清陽(yáng)，疏散膏脂［14］。風(fēng)藥具有宣通之效，既助脾氣散精，又能排濁逐脂，在治療肥胖初期可達(dá)四兩撥千斤之效［15］。

2.2 宣肺理脾化痰法

《證治匯補(bǔ)·痰癥》記載：“脾虛不運(yùn)清濁，停留津液而痰生?！碧崾酒樯抵?，肺為貯痰之器?！峨y經(jīng)·七十五難》云：“子能令母實(shí)，母能令子虛?！蓖辽?，脾土為肺金之母，中焦脾胃受損，勢(shì)必影響上焦肺臟。肺為華蓋，水之上源，輸布津液于皮膚毛腠，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道?！敝赋鏊染⒓敖蛞和ㄟ^(guò)肺臟運(yùn)輸至全身。而《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“肺者，氣之本?！碧崾痉蔚男倒δ芤嘁揽繗獾耐苿?dòng)?！兜は姆āぬ凳吩唬骸疤抵疄槲铮S氣升，無(wú)處不到?！敝赋龇卧谛到蛞骸⑺染⒌耐瑫r(shí)，也會(huì)將痰濁等病理產(chǎn)物隨之布散，若肺宣降失常，則津液代謝障礙，水谷精微郁滯，痰濁膏脂積聚并布散皮膚腠理、臟腑經(jīng)絡(luò)，最終釀成肥胖。

肺脾俱被痰濁困擾時(shí)，應(yīng)采用宣肺理脾化痰法，方用麻杏薏甘湯，其出自《金匱要略》，方中君藥麻黃入肺、膀胱經(jīng)，可宣肺散邪、疏達(dá)皮腠，臣藥杏仁可肅降肺氣，一宣一降，以恢復(fù)肺臟宣降功能，改善津液、水谷精微的運(yùn)輸布散；薏苡仁能利水滲濕、健脾、除痹，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“久服輕身、益氣?！备什菘山∑⒀a(bǔ)氣，祛痰除濕，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“堅(jiān)筋骨、長(zhǎng)肌肉、倍力、解毒，久服輕身、延年?！鞭曹尤屎透什莺嫌?，可強(qiáng)健脾土，使脾土運(yùn)化得當(dāng)，痰濕之邪得以排出體外，且現(xiàn)代研究表明，具有輕身效果的藥物常有減肥的功效，讓人身體輕健有力，反應(yīng)敏捷［16］。可見(jiàn)宣肺理脾化痰是治療肥胖的關(guān)鍵。

2.3 疏滌三焦利痰法

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄峨y經(jīng)·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！碧崾窘蛞?、水谷精微的布散均要經(jīng)過(guò)三焦，三焦通利，氣、津液、水谷精微運(yùn)行協(xié)調(diào)，為人體所用?！妒?jì)總錄·痰飲統(tǒng)論》曰：“三焦氣澀，脈道閉塞。則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲，為病多端。”提示三焦若失通利，則水濕停聚成痰飲，濁脂不化積于全身而形成肥胖。

三焦閉塞，津失輸布，氣機(jī)壅滯，痰濁膏脂停積時(shí)，應(yīng)采用疏滌三焦利痰法，方用五苓散，其出自《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》，原文曰：“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！逼浔蛔u(yù)為千古利水第一方，能夠通利三焦，溫陽(yáng)化氣。其中澤瀉可利水滲濕，且能化濁降脂，為君藥，豬苓、茯苓可助澤瀉滲濕利水，為臣藥，三者共用通利水道，使彌漫于三焦之邪得以祛除；白術(shù)可健脾益氣，桂枝可溫陽(yáng)化氣，俱為佐藥，二者共用水得氣化，痰濕膏濁更能順利排出體外。醫(yī)者從三焦論治肥胖均取得了令人滿意的效果［17-18］。

2.4 調(diào)肝解郁散痰法

肥胖中期患者為疾病所苦，其因身形臃腫，常受嘲諷，逐漸被孤立，易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。肥胖與抑郁之間有較大的關(guān)聯(lián)性，且兩者常相互影響［19］，抑郁癥會(huì)使肥胖的發(fā)生率增高，肥胖也會(huì)增加抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［20］。研究顯示，肥胖人群的抑郁癥發(fā)生率高于非肥胖人群［21］?！秶?yán)氏濟(jì)生方·痰飲論治》云：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰?！备沃魇栊?，調(diào)理氣機(jī)，人體氣機(jī)調(diào)暢，則無(wú)痰飲之患，肝喜條達(dá)而惡抑郁，抑郁患者肝氣郁結(jié)于內(nèi)，失于疏泄，氣機(jī)失暢，阻滯氣行津布，終致痰濁膏脂滯留體內(nèi)而形成肥胖。

肝郁氣結(jié)，痰濁膏脂漸聚時(shí)，應(yīng)采用調(diào)肝解郁散痰法，方用小柴胡湯加減?！侗静莘纸?jīng)》曰：“柴胡，宣暢氣血，解郁調(diào)經(jīng)……半夏，和胃健脾，發(fā)表開(kāi)郁，除濕痰、利二便，治一切脾濕之癥。”柴胡與半夏配伍在疏肝解郁的同時(shí)又可燥濕化痰，且柴胡主升，半夏主降，升降相伍，氣機(jī)和暢。柴胡、半夏常配伍郁金、枳實(shí)、陳皮、白術(shù)，其中郁金可行氣解郁，枳實(shí)可破氣化痰，陳皮、白術(shù)可健脾祛濕，諸藥共用，肝郁得解，疏泄得暢，氣機(jī)得疏，津液代謝恢復(fù)正常，痰濁膏脂得消。

2.5 補(bǔ)腎養(yǎng)脾化痰法

《黃帝內(nèi)經(jīng)·水熱穴論》曰：“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚?！薄毒霸廊珪ふ撟C》云：“五臟之傷，窮必及腎?！薄杜R證指南醫(yī)案》指出：“久病不已，窮必及腎?！辈【帽?fù)p耗腎臟陰陽(yáng)。腎藏精，既藏先天之精，也納后天之精，腎臟受損，則水谷精微不納，元陽(yáng)漸衰，溫煦失職，脾陽(yáng)不化，精微不布，漸積于經(jīng)遂。腎主水，掌管人體津液疏泄，《景岳全書·論證》言：“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎?！狈逝趾笃冢⒛I俱虛，痰飲水濕彌漫，精微潴留，痰濁膏脂不化。

《景岳全書·論痰之本》云：“治痰者，必當(dāng)溫脾強(qiáng)腎以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去矣。”肥胖后期患者腎氣不足，元陽(yáng)虛衰，虛實(shí)夾雜，治法重在固本培元、補(bǔ)腎養(yǎng)脾、化痰祛濁，應(yīng)采用補(bǔ)腎養(yǎng)脾化痰法。常用熟地黃、杜仲、肉桂、巴戟天等藥培補(bǔ)腎元、助陽(yáng)化氣，使得津液得輸，精微得納；還可用山藥、澤瀉、茯苓益脾滲濕、分消痰濁。研究顯示，補(bǔ)腎養(yǎng)脾化痰法治療肥胖的效果顯著［22］。王琦教授在治療肥胖時(shí)也注重強(qiáng)腎健脾，祛濕化濁［23］。

2.6 祛瘀通經(jīng)逐痰法

《靈樞·逆順?lè)适荨费裕骸胺嗜?，厚皮而黑色，唇臨臨然，其血黑以濁，其氣澀以遲?！薄夺t(yī)學(xué)正傳·瘡瘍》云：“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”肥胖日久，氣行漸阻，血行漸澀，痰濁漸入血脈?！吨T病源候論·諸痰候》云：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！碧碉嬠臻]血脈，阻滯氣血津液的運(yùn)行，氣行不暢則郁滯在內(nèi)，血行受阻則成瘀血，津液不化則變痰濁，痰濁與瘀血互結(jié)，阻塞經(jīng)遂，導(dǎo)致精微不布、膏脂沉積，進(jìn)而引起肥胖［24］。

《血證論·瘀血》云：“血積既久，亦能化為痰水。”有痰必有瘀，有瘀必有痰，痰阻血難行，血瘀痰難化?！蹲x醫(yī)隨筆》言：“痰為血類，停痰與血瘀同治”。肥胖后期患者痰瘀互結(jié)，治法上重在活血化瘀、通經(jīng)逐痰，應(yīng)采用祛瘀通經(jīng)逐痰法，臨床常用芎歸湯為基礎(chǔ)方，用“血中之氣藥”川芎行氣祛瘀，當(dāng)歸活血通經(jīng)，桃仁、地龍?jiān)黾又痧鐾ń?jīng)之效，半夏、僵蠶燥濕化痰散結(jié)，白術(shù)、黃芪補(bǔ)氣健脾、強(qiáng)固脾土，以絕生痰之源。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，30歲，職員。因“肥胖3年余”就診，患者自訴3年前參加工作后，因工作量大，經(jīng)常加班，飲食不規(guī)律，體質(zhì)量開(kāi)始增加，近3年體質(zhì)量增加30 kg，自行進(jìn)行運(yùn)動(dòng)聯(lián)合飲食療法后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂于2023-03-06就診于桂林市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科。查體：身高170 cm，體質(zhì)量92 kg，BMI 31.8 kg/m2。輔助檢查：總膽固醇7.04 mmol/L，三酰甘油1.89 mmol/L，血常規(guī)檢查未見(jiàn)明顯異常。刻下癥見(jiàn)：形體肥胖，自覺(jué)口苦，食欲大，易感饑餓，易怒、焦慮，睡夢(mèng)多，大便黏滯，小便黃，舌淡胖苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：肥胖癥。中醫(yī)診斷：肥胖病-氣郁痰阻證，治以疏肝解郁，理氣化痰。處方：柴胡12 g，姜半夏12 g，黃芩10 g，黃連6 g，郁金10 g，陳皮12 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，薏苡仁30 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。囑其低脂飲食，規(guī)律作息，適量運(yùn)動(dòng)。2023-03-22二診：患者訴已無(wú)口苦，睡眠可，大便成形，小便調(diào)，舌淡胖苔薄白，脈弦滑。體質(zhì)量較前下降3.0 kg。予原方去黃連，加荷葉10 g、澤瀉10 g、山藥20 g，14劑，煎服方法同前，繼續(xù)運(yùn)動(dòng)鍛煉及合理飲食。半個(gè)月后電話隨訪，患者訴體質(zhì)量下降至85.0 kg，焦慮情緒較前改善，二便調(diào)。

按：患者青年男性，新進(jìn)入職場(chǎng)，精神壓力增加，易感焦慮，易發(fā)脾氣，加之三餐飲食、作息不規(guī)律，導(dǎo)致肥胖，怒則傷肝，肝氣郁結(jié)則氣機(jī)不暢形成氣郁，飲食失宜，耗傷脾氣，運(yùn)化失職，津液代謝失常則停積形成痰濕，脾不散精，精微停聚，氣行郁滯，痰濁精微停聚而化為膏脂，漸成肥胖?；颊吣藲庥籼底枳C，以疏肝解郁散痰法為主，方用柴胡疏肝解郁，姜半夏燥濕化痰，黃芩、黃連清熱燥濕，郁金增加行氣解郁之效，陳皮、白術(shù)理氣健脾、運(yùn)化痰濕，茯苓、薏苡仁滲濕祛痰，諸藥共用，肝氣得疏，痰濕得化，精微得布，痰濁膏脂得消。

4 小結(jié)

痰濁貫穿肥胖疾病始末，治療重在消除痰濁，運(yùn)化膏脂。肥胖早、中、后期的病機(jī)通常演化為脾虛失運(yùn)、肺脾痰滯、痰飲彌漫三焦、氣郁痰阻、脾腎陽(yáng)虛、痰瘀阻絡(luò)等病理特點(diǎn)，醫(yī)者應(yīng)謹(jǐn)查疾病根源，詳辨疾病階段，找準(zhǔn)引起痰濁阻滯的臟腑，遵循治病求本原則，辨證論治。化痰消脂六法在臨床屢獲良效，但仍存在一些問(wèn)題，如肥胖可能涉及多個(gè)臟腑，在治療時(shí)要考慮完善，還可聯(lián)合中醫(yī)外治法，同時(shí)應(yīng)讓患者保持合理膳食，積極運(yùn)動(dòng)，以防止疾病反復(fù)。總之，需要保持創(chuàng)新的思路，通過(guò)臨床實(shí)踐，發(fā)揮中醫(yī)藥治療肥胖的最大優(yōu)勢(shì)。

作者貢獻(xiàn)：魏翔進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的可行性分析，撰寫論文；唐琴進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理；魏翔、陳貴海進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；陳貴海對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。