《2024年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、管理及預(yù)防全球策略》更新要點(diǎn)解讀

王妍，閆巍，張昊天

作者單位：1.100142 北京市，海淀區(qū)玉淵潭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2.100038 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 3.102488 北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

1998年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）計(jì)劃啟動，其目標(biāo)是根據(jù)現(xiàn)有的最佳科學(xué)信息提出慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）管理建議［1］。第1版《慢性阻塞性肺疾病診斷、管理及預(yù)防全球策略》于2001年首次發(fā)布，每5年修訂1次，并每年進(jìn)行更新［2］?！?024年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、管理及預(yù)防全球策略》［3］（以下簡稱《GOLD 2024》）于2023-11-13重磅更新?？傮w來說，《GOLD 2024》［3］與《2023年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、管理及預(yù)防全球策略》［4］（以下簡稱《GOLD 2023》）大致相同，但其內(nèi)容更加精煉，并對目前研究的熱點(diǎn)問題如保留比值受損肺功能（preserved ratio impaired spirometry，PRISm）、肺過度充氣和COPD的診斷、篩查、評估及戒煙等13個(gè)方面進(jìn)行了擴(kuò)充和新增。本文主要介紹《GOLD 2024》各部分要點(diǎn)及重點(diǎn)更新內(nèi)容。

1 COPD概述及其重點(diǎn)更新內(nèi)容

1.1 COPD概述

COPD是一種異質(zhì)性肺部疾病，其特征是氣道病變（支氣管炎、細(xì)支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫）所致慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰），且引起持續(xù)進(jìn)行性加重的氣流受限［5］。COPD患者通常伴有呼吸困難、喘息、胸悶、疲勞、活動受限和/或咳嗽伴或不伴咳痰，并且可能發(fā)生上述呼吸癥狀的急性惡化，即慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD），從而影響患者的預(yù)后［3］。

COPD的危險(xiǎn)因素可分為遺傳因素、環(huán)境因素、全生命周期事件［6］。迄今為止確定的與COPD最相關(guān)（但罕見）的遺傳因素是SERPINA1基因突變導(dǎo)致α1抗胰蛋白酶缺乏，該基因突變與肺功能下降和COPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)［7］。研究顯示，導(dǎo)致COPD的主要環(huán)境因素是吸煙及吸入有毒顆粒和氣體［6］。COPD是由生命周期內(nèi)動態(tài)、累積和重復(fù)的基因-環(huán)境相互作用引起的，這些相互作用可損傷肺和/或改變其正常發(fā)育、衰老過程［3］。

COPD是一種可防可治的疾病，肺功能檢查提示存在不完全可逆的氣流受限〔吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）/用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）＜0.7〕即可確診COPD［8］。但人們對其普遍認(rèn)識不足且臨床對其診斷不足［9］，這導(dǎo)致患者常得不到及時(shí)治療或治療不當(dāng)，故早期正確診斷COPD具有非常重要的公共衛(wèi)生意義。

1.2 重點(diǎn)更新內(nèi)容

1.2.1 擴(kuò)充了PRISm的相關(guān)內(nèi)容

《GOLD 2023》［4］提出了新術(shù)語PRISm，即一秒率正常（吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC≥0.7）但肺功能受損（吸入支氣管舒張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比＜80%）?！禛OLD 2024》［3］指出，PRISm并非一種穩(wěn)定的表型，患者的肺功能可恢復(fù)正常，亦可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙。基于人群的研究顯示，PRISm患病率為7.1%～11.0%；而在當(dāng)前吸煙人群和既往吸煙人群中，PRISm患病率為10.4%～11.3%，且其與BMI、女性、肥胖等相關(guān)［10-14］。PRISm還與心肺疾病、全因死亡率和心血管疾病死亡率、住院風(fēng)險(xiǎn)以及氣流受限風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［10-11，13，15-17］。據(jù)報(bào)道，隨著時(shí)間推移，20%～30%的PRISm患者會發(fā)生阻塞性通氣功能障礙，其預(yù)測因素為吸煙、女性以及肺功能復(fù)查中用力呼氣時(shí)間（forced expiratory time，F(xiàn)ET）延長［11］。并非所有PRISm患者會發(fā)展為COPD，但由于其已出現(xiàn)呼吸癥狀和/或肺功能異常和/或肺結(jié)構(gòu)異常，仍應(yīng)注意給予其相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)和治療，然而目前還沒有證據(jù)證明其最好的治療方法［18］。盡管目前關(guān)于PRISm的文獻(xiàn)報(bào)道越來越多，但其發(fā)病機(jī)制和治療方面仍存在重大空白，還需要進(jìn)一步研究。

1.2.2 病理生理部分增加了肺過度充氣的內(nèi)容

肺過度充氣指肺內(nèi)氣體容積大于自然呼氣末時(shí)參考范圍上限［19］，其可導(dǎo)致COPD患者發(fā)生呼吸困難［20］、運(yùn)動耐量受損［21］、住院次數(shù)增加［22］、呼吸衰竭［23］和死亡率增加［22］。研究顯示，肺過度充氣在COPD患者中很常見［24］，而導(dǎo)致肺過度充氣的因素為彈性回縮力下降和呼氣流量受限［25］。當(dāng)通氣需求增加和呼氣時(shí)間縮短時(shí)，在靜息狀態(tài)下，肺氣腫可導(dǎo)致肺彈性回縮喪失，進(jìn)而導(dǎo)致靜態(tài)肺過度充氣；而在運(yùn)動狀態(tài)下，氣流受限可導(dǎo)致動態(tài)肺過度充氣［19］。還有研究顯示，支氣管舒張劑［26］、補(bǔ)充氧氣［27］、補(bǔ)充氦-氧混合氣［28］、肺康復(fù)［29］、縮唇呼吸［30］、吸氣肌訓(xùn)練［31］、在引起嚴(yán)重肺過度充氣的肺氣腫情況下的肺減容術(shù)［32］、支氣管鏡肺減容術(shù)均可有效治療肺過度充氣［33］。

2 COPD診斷和評估方面重點(diǎn)更新內(nèi)容

2.1 肺活量檢測部分增加關(guān)于吸入支氣管舒張劑前肺功能檢查的進(jìn)一步說明

《GOLD 2024》［3］指出，如果吸入支氣管舒張劑前肺功能檢查顯示有COPD臨床表現(xiàn)（呼吸困難、咳嗽、咳痰等）的患者不存在氣道阻塞，則其無需進(jìn)行吸入支氣管舒張劑后的肺功能檢查，除非臨床上高度懷疑其存在COPD；反之，則應(yīng)采用吸入支氣管舒張劑后的肺功能檢查指標(biāo)來診斷COPD。此外，對于有COPD臨床表現(xiàn)，但吸入支氣管舒張劑前肺功能檢查未顯示存在氣道阻塞的患者，吸入支氣管舒張劑后由于FVC增加，其FEV1/FVC會小于0.7，此時(shí)需要進(jìn)一步調(diào)查患者的病因，并要求其間隔一段時(shí)間后再次進(jìn)行肺功能檢查［3］。研究發(fā)現(xiàn)，若患者吸入支氣管舒張劑前FEV1/FVC＜0.7，而吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC≥0.7，那么其未來發(fā)展為COPD的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)密切隨訪［34］。

2.2 增加在目標(biāo)人群中篩查COPD

2.2.1 不要對無癥狀的成年人進(jìn)行COPD篩查

美國預(yù)防服務(wù)工作組（United States Preventative Service Task Force，USPSTF）基于對參加藥物或非藥物臨床試驗(yàn)的無癥狀或輕度COPD患者數(shù)據(jù)的系統(tǒng)審查，建議不要對無癥狀的成年人進(jìn)行COPD篩查，但該意見不適用于COPD高風(fēng)險(xiǎn)人群〔如每年接受低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描（low-dose computed tomography，LDCT）以篩查肺癌的人群〕或胸部影像學(xué)檢查（胸部X線檢查或胸部CT檢查）發(fā)現(xiàn)肺結(jié)構(gòu)異常（如肺氣腫、氣道壁增厚、支氣管擴(kuò)張等）人群［35］。

2.2.2 對肺癌高危人群進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查以篩查COPD

USPSTF推薦肺癌高危人群〔年齡50～80歲且有吸煙史（吸煙量≥20包/年）〕每年進(jìn)行1次胸部LDCT檢查以便早期發(fā)現(xiàn)肺癌［3］。研究顯示，在接受篩查的肺癌高危人群中有34%～57%存在氣流受限，68%～73%存在肺氣腫，且67%此前未診斷為COPD［36-38］。目前認(rèn)為，肺癌和COPD有共同的危險(xiǎn)因素，且COPD是肺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是影響肺癌患者生存的主要共?。?9-41］。因此，對接受胸部LDCT檢查的肺癌高危人群進(jìn)行臨床癥狀評估和肺功能檢查可以同時(shí)篩查其是否存在未識別的COPD癥狀和氣流受限。

2.2.3 對合并COPD危險(xiǎn)因素的非肺癌人群進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查以篩查COPD

《GOLD 2024》［3］指出，除吸煙外，其他因素（如生長發(fā)育異常、遺傳、環(huán)境暴露、兒童時(shí)期感染各種病原微生物等）也會增加COPD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而針對存在上述危險(xiǎn)因素的非肺癌人群，可進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查來評估其呼吸道情況。與每年進(jìn)行胸部LDCT檢查的人群不同，存在上述其他因素的非肺癌人群從不吸煙或很少吸煙，且通常年齡較小，而胸部CT本身有助于識別非肺癌人群中的COPD高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，因而臨床醫(yī)生應(yīng)考慮為這些高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體進(jìn)行肺功能檢查［42-47］。

2.3 增加關(guān)于血嗜酸粒細(xì)胞（eosinophil，EOS）計(jì)數(shù)的說明

COPD患者的平均EOS計(jì)數(shù)較高［48］。大量研究表明，EOS計(jì)數(shù)可以幫助臨床醫(yī)生預(yù)估COPD患者在常規(guī)支氣管舒張劑治療的基礎(chǔ)上加用吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroids，ICS）能否獲得更好的療效［49-54］。因此《GOLD 2024》［3］建議將血EOS計(jì)數(shù)作為COPD患者是否使用ICS的參考指標(biāo)之一。還有研究發(fā)現(xiàn)，在沒有COPD的年輕個(gè)體中，較高的EOS計(jì)數(shù)與COPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［55］，提示臨床醫(yī)生要重視初診COPD患者的EOS計(jì)數(shù)。

2.4 增加肺間質(zhì)異常（interstitial lung abnormalities，ILA）相關(guān)內(nèi)容

肺實(shí)質(zhì)纖維化或炎癥在吸煙者和非吸煙者的胸部CT檢查中均常見，如果在非間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease，ILD）患者中偶然發(fā)現(xiàn)該情況時(shí)，被稱為ILA［56］。老年（＞60歲）人群ILA患病率為4%～9%［56］。COPDGene研究共納入了4 360例COPD患者，其中443例（10%）患有ILA〔其中239例（54%）符合疑似ILD的診斷標(biāo)準(zhǔn)（即CT檢查顯示存在肺實(shí)質(zhì)纖維化，F(xiàn)VC低于預(yù)計(jì)值的80%或一氧化碳彌散量低于預(yù)計(jì)值的70%）〕；與不符合疑似ILD診斷標(biāo)準(zhǔn)的ILA患者相比，符合疑似ILD診斷標(biāo)準(zhǔn)的ILA患者呼吸道癥狀更明顯且死亡率更高［57］。此外，纖維性ILA（即合并牽拉性支氣管擴(kuò)張、結(jié)構(gòu)扭曲和蜂窩樣變）更有可能進(jìn)展為COPD［58］。

3 COPD預(yù)防和管理方面重點(diǎn)更新內(nèi)容

3.1 修訂戒煙部分

戒煙是所有持續(xù)吸煙的COPD患者的關(guān)鍵干預(yù)措施。醫(yī)療保健提供者在提供戒煙信息和干預(yù)措施方面至關(guān)重要，應(yīng)鼓勵患者抓住一切機(jī)會戒煙。研究顯示，盡管知道自己患有COPD，但仍有相當(dāng)一部分患者繼續(xù)吸煙（約40%的COPD患者仍吸煙），這種行為對疾病的預(yù)后和進(jìn)展有負(fù)面影響［59］。對于患有COPD的吸煙者來說，戒煙可能比沒有COPD的吸煙者更具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)槠鋵δ峁哦〉囊蕾囆愿?，自我效能感更低，自尊心更低?0-62］。此外，據(jù)報(bào)道，抑郁癥在COPD吸煙者中更常見，這可能導(dǎo)致戒煙失?。?3］。盡管存在這些不利條件，但戒煙對COPD的自然病程影響最大，其能改善患者癥狀［64］，并降低AECOPD頻率［65］。

對于COPD患者的戒煙治療應(yīng)根據(jù)個(gè)人需求和煙草依賴程度進(jìn)行調(diào)整。有證據(jù)表明，咨詢和藥物治療相結(jié)合是COPD患者最有效的戒煙治療方法［66-68］。戒煙過程的復(fù)雜性在很大程度上取決于尼古丁成癮性。因此，應(yīng)對所有患者進(jìn)行尼古丁依賴性評估。尼古丁高度依賴的指標(biāo)包括：起床后30 min內(nèi)吸煙、夜間吸煙、吸煙≥20支/d、Fagerstr?m量表評分為7～10分或重度吸煙指數(shù)評分為5～6分［69］。除了個(gè)人戒煙方法外，立法禁煙在提高戒煙率和減少二手煙暴露方面也很有效［70］。

3.2 更新疫苗接種建議

COPD患者應(yīng)接種當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)指南推薦的所有疫苗。

3.2.1 流感疫苗

接種流感疫苗可以降低COPD患者嚴(yán)重疾?。ㄈ缧枰≡褐委煹南潞粑栏腥荆┌l(fā)生率［71］和死亡率［72］。一項(xiàng)基于人群的研究結(jié)果表明，COPD患者，特別是老年患者，每年接種流感疫苗后其缺血性心臟病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低［73］。

3.2.2 肺炎球菌疫苗

肺炎球菌結(jié)合疫苗（pneumococcal conjugated vaccine，PCV）和肺炎球菌多糖疫苗（pneumococcal polysaccharide vaccine ，PPSV）獲批用于≥65歲的老年人［3］。雖然關(guān)于PCV和PPSV對COPD患者影響的具體數(shù)據(jù)有限，但目前的研究表明，接種肺炎球菌疫苗可降低AECOPD風(fēng)險(xiǎn)［74］。

3.2.3 呼吸道合胞病毒疫苗

美國疾病控制與預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）、免疫實(shí)踐咨詢委員會（Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP）和歐盟委員會建議60歲及以上的穩(wěn)定期COPD患者接種新型呼吸道合胞病毒雙價(jià)融合前F蛋白疫苗［75］和融合前F蛋白疫苗［76］。

3.2.4 其他疫苗

COPD患者應(yīng)常規(guī)接種帶狀皰疹疫苗［77］。COPD患者應(yīng)按照國家建議接種COVID-19疫苗［78］。

3.3 擴(kuò)充吸入性治療的管理部分

大多數(shù)用于治療COPD的藥物是吸入性的，因此適當(dāng)使用吸入器裝置對于優(yōu)化吸入治療的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比至關(guān)重要。

目前至少有33種不同的吸入療法，包含不同的支氣管舒張劑（短效和長效）和吸入性皮質(zhì)類固醇（ICS）單獨(dú)或聯(lián)合使用［3］。此外，至少有22種不同的吸入器裝置可供選擇，包括霧化器、帶或不帶單向閥儲霧罐（valved holdingchamber，VHC）的定量吸入器（metereddoseinhalers，MDIs）、呼吸驅(qū)動型MDIs（breath-actuated MDIs，BAIs）、軟霧吸入器（soft mist inhalers，SMIs）和干粉吸入器（dry powder inhalers，DPIs）［79］。由于各吸入器裝置的大小和便攜性不同，在準(zhǔn)備步驟、裝載或驅(qū)動力、輸送藥物所需時(shí)間、清潔和維護(hù)的需要以及有效使用時(shí)所需的吸氣動作方面也有所不同，此外，吸氣流量、氣流加速度和吸入量是患者成功將藥物顆粒從吸入器裝置吸入下呼吸道的重要因素［79］。MDIs和SMIs需要緩慢而深的吸氣，而DPIs則需要用力吸氣。可以肯定的是，使用吸入器的步驟越繁瑣，患者正確使用吸入器的可能性越低［80］。故醫(yī)生在開具吸入器裝置處方時(shí)，必須提供個(gè)性化指導(dǎo)，確?；颊哒莆照_的吸入方法，并在每次就診時(shí)重新檢查患者是否能繼續(xù)正確使用吸入器裝置。

3.4 新增藥物治療的證據(jù)概述

3.4.1 新增戒煙藥物治療研究

一項(xiàng)薈萃分析納入了4項(xiàng)分析藥物對COPD患者戒煙率影響的高質(zhì)量研究，結(jié)果顯示，接受尼古丁替代療法、安非他酮、去甲替林和伐尼克蘭治療的COPD患者長期戒煙率為14%～27%，明顯高于接受安慰劑治療的COPD患者（長期戒煙率為5%～9%）［70］。還有研究顯示，與接受尼古丁貼片（38.2%）治療的COPD患者相比，接受伐尼克蘭（58.3%）和安非他酮（55.6%）治療的COPD患者治療第9～24周持續(xù)戒煙率更高［79］。

3.4.2 新增可潛在減少AECOPD的新藥物研究

一項(xiàng)RCT顯示，度普利尤單抗可以明顯降低伴有慢性支氣管炎、基線血EOS計(jì)數(shù)≥300個(gè)/μl且有AECOPD史的COPD患者急性加重年發(fā)生率，升高FEV1，減輕呼吸道癥狀，提高健康相關(guān)生活質(zhì)量［80］。因此，關(guān)注血EOS計(jì)數(shù)增多的COPD患者，并針對性研發(fā)多種生物制劑，對于COPD的治療具有重要意義。

4 COPD合并癥方面重點(diǎn)更新內(nèi)容

4.1 增加心血管疾?。╟ardiovascular diseases，CVD）相關(guān)研究

一項(xiàng)大型初級保健人群研究發(fā)現(xiàn)，無CVD史的COPD患者主要不良心血管事件（包括急性心肌梗死、卒中或心源性死亡）的校正風(fēng)險(xiǎn)較有CVD史者增加25%［81］。

4.2 增加阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）相關(guān)研究

OSA是一種以反復(fù)發(fā)作的上氣道閉合為特征的睡眠障礙［82］。COPD合并OSA患者的預(yù)后比單純COPD患者和單純OSA患者差［83］。COPD患者合并OSA與較高的門診就診率和住院率相關(guān)［84］。

4.3 增加衰弱相關(guān)研究

一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，衰弱和衰弱前期與COPD患者的全因死亡、急性加重和住院相關(guān)［85］。歐洲呼吸學(xué)會發(fā)表了一篇關(guān)于成年慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者衰弱治療的綜述，其中包括老年護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)、藥物以及心理治療等臨床管理方案［86］。

5 COVID-19與COPD方面重點(diǎn)更新內(nèi)容

與《GOLD 2023》［4］相比，《GOLD 2024》［3］增加了對于疑似或確診為COVID-19的COPD患者的藥物治療，患者如果有霧化指征（如COVID-19重癥患者），可以使用霧化治療，而提供治療者應(yīng)佩戴適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)用品。除此之外，還可以采用抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)治療等治療COVID-19［87-88］。

6 小結(jié)

綜上所述，與《GOLD 2023》［4］相比，《GOLD 2024》［3］在COPD概述方面，擴(kuò)充了PRISm的相關(guān)內(nèi)容，病理生理部分增加了肺過度充氣的內(nèi)容；在COPD診斷和評估方面，肺活量檢測部分增加了關(guān)于吸入支氣管舒張劑前肺功能檢查的進(jìn)一步說明，增加了在目標(biāo)人群中篩查COPD（指出不要對無癥狀的成年人進(jìn)行COPD篩查，應(yīng)對肺癌高危人群進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查以篩查COPD，應(yīng)對合并COPD危險(xiǎn)因素的非肺癌人群進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查以篩查COPD）、關(guān)于血EOS計(jì)數(shù)的說明及ILA相關(guān)內(nèi)容；在COPD預(yù)防和管理方面，修訂了戒煙部分，更新了疫苗接種建議（包括流感疫苗、肺炎球菌疫苗、呼吸道合胞病毒疫苗等），擴(kuò)充了吸入性治療的管理部分，新增了藥物治療的證據(jù)概述（新增了戒煙藥物治療研究及可潛在減少AECOPD的新藥物研究）；在COPD合并癥方面，增加了CVD、OSA、衰弱相關(guān)研究；在COVID-19與COPD方面，增加了對于疑似或確診為COVID-19的COPD患者的藥物治療。

作者貢獻(xiàn)：王妍進(jìn)行論文的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，并撰寫論文；王妍、張昊天進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集與整理；閆巍進(jìn)行文章的可行性分析及修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。