顱腦腫瘤患者衰弱研究進展

盧俊偉，常傲然，胡慧敏，李潔莉，王紅紅

作者單位：1.430071 湖北省武漢市，武漢大學中南醫(yī)院神經外科 2.410013 湖南省長沙市，中南大學湘雅護理學院

顱腦腫瘤是中樞神經系統常見的疾病，在人體腫瘤中的占比為5%［1］。數據表明，顱腦腫瘤具有高發(fā)病率和高死亡率，位居成年人死亡原因的第10位［2］。由于顱腦腫瘤位置特殊且具有獨有的生物學特性，多數藥物無法通過血腦屏障而作用于腫瘤細胞，因此手術是其常用的治療方式，但顱腦解剖結構復雜，導致手術操作難度大，術后并發(fā)癥多［3］。衰弱是一種臨床狀態(tài)，指人體力量、耐力和生理功能的下降，當機體處于衰弱狀態(tài)時，其脆弱性增加、生理功能儲備降低［4］。顱腦腫瘤患者常并發(fā)衰弱，尤其是老年患者，一項關于顱腦腫瘤患者衰弱情況及預后的系統評價表明，顱腦腫瘤患者衰弱發(fā)生率為57%，且衰弱會導致其死亡率增加、生存質量降低、治療效果降低、住院費用增加［5］。同時顱腦腫瘤患者合并衰弱時還會給醫(yī)護人員的診療、護理帶來更高的挑戰(zhàn)，如術前衰弱會降低患者對手術的耐受性，增加手術麻醉的風險；術后衰弱會導致患者認知功能下降，增加跌倒及一系列并發(fā)癥的發(fā)生風險［6-7］。此外，顱腦手術、術后放化療、心理應激等因素也會加重衰弱程度［8］。認知功能下降是顱腦腫瘤患者常見的癥狀，主要與腫瘤對腦功能區(qū)的影響有關，然而衰弱也會導致認知功能下降（這被稱為認知衰弱）［9-10］，因而醫(yī)護人員需要盡早分辨顱腦腫瘤合并衰弱患者認知功能下降的原因（究竟是顱腦腫瘤導致的認知障礙引起，還是認知衰弱引起，亦或二者共同引起），從而采取更精準的干預措施。雖然目前國內外學者對衰弱的研究日益深入，衰弱的評估工具也日益完善并得到了廣泛應用，但顱腦腫瘤合并衰弱和認知衰弱相關研究仍然較少［11］。本文首先分析了衰弱對顱腦腫瘤患者認知功能及預后的影響，然后分析了顱腦腫瘤患者發(fā)生衰弱的危險因素，最后分析了顱腦腫瘤導致的認知障礙與認知衰弱的主要區(qū)別，以期為臨床開展相關研究及干預工作提供借鑒和參考。

1 衰弱對顱腦腫瘤患者認知功能及預后的影響

1.1 衰弱對顱腦腫瘤患者認知功能的影響

衰弱可導致個體認知功能下降，研究顯示，衰弱與認知障礙的發(fā)生有著較為密切的關系，但其機制至今仍未完全明確，可能與衰弱導致的慢性炎癥（炎癥因子的釋放會引起細胞凋亡以及造成神經元損傷）以及肌肉質量下降等因素有關［12］。衰弱會影響顱腦腫瘤患者腦部血液循環(huán)，進而影響其認知功能［13］。

1.2 衰弱對顱腦腫瘤患者預后的影響

一項系統評價表明，顱腦腫瘤患者衰弱發(fā)生率高于健康對照者，且衰弱是顱腦腫瘤患者死亡的獨立危險因素，其可作為顱腦腫瘤患者預后的預測因子，此外，其在顱腦腫瘤的風險分層和風險預測方面也有著巨大的潛力［5］。研究顯示，發(fā)生衰弱的顱腦腫瘤患者常存在多種基礎疾病，且衰弱會增加老年患者的死亡風險［14］。伴有衰弱的顱腦腫瘤患者在進行麻醉時，由于自身的生理儲備減少，其對阿片類藥物的耐受性降低，容易出現中樞神經系統相關并發(fā)癥，從而導致其死亡率及術后并發(fā)癥發(fā)生率升高［15］。老年人發(fā)生衰弱后其跌倒、營養(yǎng)不良、體質量降低等的風險升高，但腫瘤患者發(fā)生衰弱后其藥物毒性反應、計劃外治療中斷、計劃外住院及手術治療、術后恢復延遲、術后傷口愈合減慢等風險明顯升高［16］。研究發(fā)現，雖然衰弱可以導致手術與麻醉相關不良結局，但其不是顱腦腫瘤患者進行手術治療的絕對禁忌證，而且醫(yī)護人員對患者進行的一系列干預（包括營養(yǎng)干預、鍛煉和適當的機體營養(yǎng)干預）可以改善其衰弱狀態(tài)，進而在合理的情況下開展手術治療［17］。

2 顱腦腫瘤患者發(fā)生衰弱的危險因素

研究顯示，年齡、文化程度、合并其他疾病、BMI、抑郁、癥狀群、生活方式等均是衰弱的影響因素［5，16］。而顱腦腫瘤患者發(fā)生衰弱的主要危險因素為年齡增長、外科手術、營養(yǎng)不良等［6］。研究顯示，年齡增長是腫瘤與衰弱的共同危險因素［6］。隨著年齡增長，人體各項器官明顯退化，生理儲備逐漸降低，應激能力逐漸減弱，血管功能也出現不同程度的下降，同時老年人的胃腸道功能、消化功能下降，會引起營養(yǎng)不良或各種腸道問題，從而增加衰弱發(fā)生風險［18］。顱腦腫瘤患者常需采取外科手術進行治療，而外科手術是導致患者發(fā)生衰弱的危險因素之一［15］。外科手術作為一種應激源，給患者的身心狀態(tài)均帶來一定影響，從而導致患者發(fā)生衰弱［19］。顱腦腫瘤患者外科手術后常伴隨睡眠障礙和自主神經功能失調，從而加速其衰弱進程［20］。營養(yǎng)狀況是衰弱的重要風險因素，營養(yǎng)不良可導致個體體質量降低及生理儲備能力、機體耐受力下降，從而導致衰弱的發(fā)生，而肥胖會導致四肢肌肉減少、肌力下降、日常生活活動能力下降、內分泌環(huán)境發(fā)生改變，從而加重患者衰弱程度，因此營養(yǎng)狀況在患者的衰弱管理中意義重大［21-22］。研究顯示，顱腦腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為40%～80%［23］。顱腦腫瘤患者由于顱內壓增高以及手術應激，常出現嘔吐、食欲下降等情況，進而發(fā)生營養(yǎng)不良［24］。同時一些顱腦腫瘤如橋小腦角區(qū)腫瘤會導致吞咽障礙，致使患者進食減少，從而形成慢性營養(yǎng)不良、能量消耗減少、代謝減慢的惡性循環(huán)，進而發(fā)生衰弱［25］。此外，營養(yǎng)不良易引起肌少癥，而肌少癥與肌肉細胞代謝失衡以及運動神經元進行性丟失有關，同時營養(yǎng)攝入不足會在一定程度上影響腸道菌群的代謝，從而影響機體免疫功能，進而導致衰弱［26］。

3 顱腦腫瘤導致的認知障礙與認知衰弱的主要區(qū)別

3.1 顱腦腫瘤導致的認知障礙

顱腦腫瘤患者認知障礙發(fā)生率為19%～83%，主要表現為記憶力、語言功能、視空間能力、定向力、注意力等方面的受損［27］，其發(fā)生原因多種多樣，其中腫瘤的占位效應及其對腦功能區(qū)的影響是重要原因［28］。不同位置的顱腦腫瘤對認知功能的影響也不相同，研究顯示，腫瘤位于左側大腦半球的患者認知功能差于腫瘤位于右側大腦半球的患者，腫瘤位于額葉、顳葉的患者認知功能差于腫瘤位于其他位置的患者；此外，WHO分期為Ⅰ～Ⅱ級的顱腦腫瘤患者認知功能差于WHO分級為Ⅲ～Ⅳ級的患者［29］。

3.2 認知衰弱

認知衰弱指排除阿爾茨海默病和其他類型的癡呆后，衰弱和輕度認知障礙同時存在的一種特異性的臨床綜合征［30］。研究顯示，認知衰弱對患者的跌倒、癡呆、營養(yǎng)不良風險均有預測價值［31］。認知衰弱常見于老年人，研究表明，隨著年齡增長，大腦與身體功能逐漸退化，從而導致認知衰弱的發(fā)生風險升高［32］。

3.3 顱腦腫瘤導致的認知障礙與認知衰弱的主要區(qū)別

在精準醫(yī)療的要求下，醫(yī)護人員需要識別顱腦腫瘤患者認知功能下降的原因（究竟是顱腦腫瘤導致的認知障礙引起，還是認知衰弱引起，亦或二者共同引起）。顱腦腫瘤導致的認知障礙與認知衰弱的主要區(qū)別在影響因素、評估工具、評估內容、干預方法方面［33］，見表1。

表1 顱腦腫瘤導致的認知障礙與認知衰弱的主要區(qū)別Table 1 The main difference between cognitive impairment caused by craniocerebral tumor and cognitive weakness

3.3.1 影響因素

顱腦腫瘤患者出現的認知障礙常被認為與腫瘤本身有關，如腫瘤位置、占位效應、腫瘤侵襲性生長及腫瘤引起的癲癇、神經遞質的改變［34］。吳嘵嘵等［27］研究顯示，腫瘤位于左側大腦半球的患者其蒙特利爾認知評估量表評分低于腫瘤位于右側大腦半球的患者。研究顯示，顱腦腫瘤會引起患者局灶性癲癇的發(fā)作（稱為腦腫瘤相關癲癇），而這會導致患者認知功能下降［35］。還有研究顯示，腫瘤類型及相關神經遞質也是影響顱腦腫瘤患者認知功能的主要因素［36］。

認知衰弱的主要影響因素是機體整體情況，如營養(yǎng)狀況、體育鍛煉情況等［37］。

3.3.2 評估工具及評估內容

目前，相關研究者常采用綜合評估工具來判定顱腦腫瘤患者的認知功能，如蒙特利爾認知評估量表、簡易智能精神狀態(tài)檢查表等，其主要通過評估時間定向力、空間定向力、記憶力等來評價患者認知障礙發(fā)生情況［38］。

認知衰弱評估內容應是受試者的走路速度、自述疲憊感等機體整體情況［39］。但目前臨床上尚未發(fā)現可用于識別認知衰弱的特異性指標。Fried衰弱表型（Fried Frailty Phenotype，FFP）量表可通過評估受試者軀體功能、心理狀況以及自述疲憊感等來評價其認知衰弱情況［40］。埃德蒙衰弱量表（Edmonton Frail Scale，EFS）可通過評估受試者的社會支持、情緒、營養(yǎng)狀況、控制力等來評估其認知衰弱情況［41-42］。臨床癡呆評定量表可通過評估受試者的記憶能力、工作社交能力、判斷和解決問題的能力來識別存在認知衰弱者［42］。

3.3.3 干預方法

外科手術為顱腦腫瘤患者常用的治療方法之一，其可減少腫瘤的占位效應，從而減輕認知障礙［43］。除了外科手術外，藥物治療以及非藥物治療（如高壓氧艙等）也可減輕顱腦腫瘤患者的認知障礙［44］。

認知衰弱常被認為是動態(tài)可逆的，其干預方案更加注重全身狀態(tài)的改善，主要通過對個體營養(yǎng)狀況的改善（調節(jié)患者的飲食結構、給予患者相應的營養(yǎng)干預、督促患者增加維生素的攝入等）、適度的體育鍛煉（進行有氧運動、抗阻運動等）以及多模式干預（心理干預、健康指導、社會支持等）來達到恢復認知功能及減緩向癡呆進展的目的［45］。此外，心理干預在認知衰弱患者中的應用較為廣泛。雖然認知衰弱的神經生物學機制尚未明確，但研究發(fā)現，人口學因素、行為因素以及社會心理因素均是認知衰弱的影響因素［46］，且認知衰弱程度是動態(tài)變化的，會受到抑郁等因素的影響［47］，因而心理干預也是改善認知衰弱的主要方法之一。

4 小結

綜上所述，近年來衰弱相關研究在神經外科腫瘤學中日益增多，衰弱對顱腦腫瘤患者的不良影響也越來越受到重視。衰弱對顱腦腫瘤患者認知功能產生影響的同時，對預后也有很大影響，包括治療時間延長、住院費用增加、并發(fā)癥增多及死亡率增加等［48］。顱腦腫瘤患者發(fā)生衰弱的主要危險因素有年齡增長、外科手術及營養(yǎng)不良。因此在今后的臨床工作中，要重點關注具有上述危險因素的顱腦腫瘤患者，并及時采取相應的干預措施，以減少因衰弱導致的不良后果。認知功能下降在顱腦腫瘤合并衰弱患者中較為常見，其可能是顱腦腫瘤導致的認知障礙引起的，也可能是認知衰弱引起的，亦或二者共同引起的，而顱腦腫瘤導致的認知障礙與認知衰弱的主要區(qū)別在影響因素、評估工具、評估內容、干預方法方面，臨床醫(yī)護人員可根據上述幾個方面鑒別患者認知功能下降的原因，進而采取相應的干預措施。

在今后的研究中，可對顱腦腫瘤合并衰弱進行以下研究：（1）開發(fā)顱腦腫瘤合并衰弱的特異性評估量表，以評估顱腦腫瘤患者衰弱狀況及其嚴重程度，進而采取不同的干預措施；（2）進行大樣本量、多中心研究，進一步研究顱腦腫瘤患者發(fā)生衰弱的影響因素；（3）進行學科交叉的干預研究，以探究如腦脊液神經顆粒蛋白、血清外泌體［49］等認知衰弱相關生物標志物對顱腦腫瘤患者發(fā)生衰弱的預測價值。

作者貢獻：盧俊偉進行文章的構思與設計，撰寫論文；盧俊偉、常傲然進行文章的可行性分析；常傲然進行文獻/資料收集；胡慧敏進行文獻/資料整理；盧俊偉、王紅紅進行論文的修訂；王紅紅負責文章的質量控制及審校；李潔莉、王紅紅對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。