鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤的診治分析1例

肖耀東 苗發(fā)安 陳洪福 張雅婕 楊烈馳 梁君

[摘要]?目的?探討鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤（granular?cell?tumor，GCT）的臨床表現(xiàn)、影像特點(diǎn)及治療方案。方法?回顧性分析1例以頭痛為臨床表現(xiàn)的鞍區(qū)GCT患者的臨床資料，結(jié)合國(guó)內(nèi)收集到的相對(duì)完整的鞍區(qū)GCT的病例報(bào)告資料共22例，探討鞍區(qū)GCT的影像診斷、手術(shù)方式及治療方案。結(jié)果?22例患者全部行手術(shù)治療切除腫瘤，其中14例行開(kāi)顱手術(shù)，5例患者行經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，11例完全切除，5例部分切除，6例切除情況不詳。術(shù)后病理均提示為鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤。結(jié)論?對(duì)于鞍區(qū)GCT，CT也可顯示有鈣化灶，MRI中T2WI顯示為等或低信號(hào)或可作為GCT的重要特征。術(shù)前及時(shí)評(píng)估和恰當(dāng)治療尤為重要，手術(shù)方式可首選神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路治療。

[關(guān)鍵詞]?鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤；神經(jīng)內(nèi)鏡；鈣化；治療方案

[中圖分類號(hào)]?R651.1??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.033

顆粒細(xì)胞瘤（granular?cell?tumor，GCT）是鞍區(qū)罕見(jiàn)的一種腫瘤，2021年世界衛(wèi)生組織（World?Health?Organization，WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將其歸為良性腫瘤，WHO分級(jí)為Ⅰ級(jí)，與垂體細(xì)胞瘤、梭形細(xì)胞嗜酸細(xì)胞瘤同屬于垂體后葉良性腫瘤，臨床上僅占原發(fā)性腦腫瘤的0.1%[1-2]。鞍區(qū)GCT多發(fā)于40～50歲患者，女性多于男性，比例約為2∶1[3]。現(xiàn)對(duì)筆者醫(yī)院2023年9月收治的1例鞍區(qū)GCT患者，根據(jù)其治療方式及病理特點(diǎn)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道分析如下。

1??臨床資料

患者，男，50歲，因“頭痛1周”于2023年9月23日入院治療。查體：神志清楚，言語(yǔ)流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)視力0.8，右側(cè)視力0.6。左側(cè)視野正常，右側(cè)視野部分缺損。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：垂體泌乳素（17.39ng/ml）升高，睪酮（0.01ng/ml）、雌二醇（0.01ng/ml）、生長(zhǎng)激素（<0.05ng/ml）降低，余血清激素正常。外院顱腦CT檢查結(jié)果示左側(cè)鞍區(qū)見(jiàn)不規(guī)則稍高密度影，邊界欠清，內(nèi)見(jiàn)條狀高密度影。

診斷為左側(cè)鞍區(qū)占位；入筆者院后磁共振平掃+增強(qiáng)示鞍背上方不規(guī)則團(tuán)塊影，邊界稍欠清晰，體積為32mm×34mm?×33mm，呈不均勻等、稍長(zhǎng)T1等、短T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，病灶與垂體柄部分分界不清，垂體柄下段居中，抵達(dá)鞍底區(qū)，腫塊向上生長(zhǎng)壓迫視交叉，鞍上池幾近閉塞（圖1）。初步診斷為鞍上區(qū)富血供腫瘤（顱咽管瘤？）。2023年9月26日患者在全身麻醉下行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔-蝶竇顱底病損切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于垂體上方，色黃，質(zhì)地堅(jiān)韌，血供一般，邊界清楚。術(shù)后病理確診為鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤（WHO?Ⅰ級(jí)?NOS），伴較多淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化結(jié)果：腫瘤細(xì)胞S100（+），TTF1（SPT24）（+），Syn（+），Desmin（-），CKpan（-），CD163（-），CD68（-），Ki67（+2%），CAM5.2（-），ACTH（-），GH（-），PRL（局灶+），F(xiàn)SH（-），LH（-），TSH（-），SF-1（-），pit-1（-），T-pit（-），CK8（-），GFAP（-），Vimentin（+），NeuN（-）；特殊染色結(jié)果：PAS（+）。

2??國(guó)內(nèi)22例GCT病例資料

通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索關(guān)鍵詞為垂體顆粒細(xì)胞瘤、鞍區(qū)顆粒細(xì)胞瘤、神經(jīng)垂體、顆粒細(xì)胞瘤，通過(guò)篩選重復(fù)報(bào)道的病例，收集資料較為完整的病例共21例，時(shí)間為1998至2023年；加上本例，共22例。

本組中男性10例，女性12例；年齡14～63歲，平均年齡（47±13）歲。首發(fā)癥狀表現(xiàn)為頭痛11例，視力減退8例，閉經(jīng)3例，多飲多尿2例，眼瞼下垂1例，嘔吐1例。有2例因體檢發(fā)現(xiàn)而就診。22例患者中有11例血清泌乳素水平升高，3例游離甲狀腺素降低，3例皮質(zhì)醇含量升高，1例血清激素水平不詳，1例睪酮、雌二醇、生長(zhǎng)激素降低，8例血清激素水平未示明顯異常。

所有患者均行手術(shù)治療，術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)腫瘤為顆粒細(xì)胞瘤，有3例腫瘤直徑不詳，余腫瘤直徑為1.2～3.9cm，平均（2.4±0.8）cm。15例標(biāo)本進(jìn)行了免疫組織化學(xué)染色，其中5例TTF1陽(yáng)性，13例S-100陽(yáng)性，6例Vimentin陽(yáng)性，5例特殊染色PAS陽(yáng)性，6例CD68陽(yáng)性，2例CD45陽(yáng)性，2例CD56陽(yáng)性，5例NSE陽(yáng)性，4例GFAP陽(yáng)性，4例Syn陽(yáng)A.MRI平掃+增強(qiáng)示鞍背上方不規(guī)則團(tuán)塊影，邊界稍欠清晰，大小約32x34呈不均勻等、稍長(zhǎng)?T?等、短?T信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，灶與垂體柄部分分界不清，垂體柄下段居中，抵達(dá)鞍底區(qū)，腫塊向上生長(zhǎng)壓迫視交叉，鞍上池幾近閉塞；B.術(shù)后?MRI增強(qiáng)示鞍區(qū)及鞍上區(qū)大片狀低信號(hào)影未示明顯強(qiáng)化，垂體強(qiáng)化均勻，垂體柄未顯示，視交叉上抬性。Ki-67增生指數(shù)：3例<1%，2例2%，1例<2%，1例3%，1例5%。

本組中14例行開(kāi)顱手術(shù)治療（包括翼點(diǎn)入路、胼胝體入路、眶上-鎖孔入路、經(jīng)額底入路），5例行經(jīng)鼻-蝶竇鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)，剩余3例手術(shù)方式不詳。其中有11例完全切除，5例部分切除，6例切除情況不詳。7例患者有隨訪記錄，3個(gè)月到60個(gè)月不等，除1例因腎炎復(fù)發(fā)死亡外，余均未見(jiàn)明顯癥狀復(fù)發(fā)。

3??討論

GCT多見(jiàn)于皮膚及皮下軟組織、舌、消化道、乳腺、喉部等部位，鞍區(qū)GCT極為罕見(jiàn)[4]。梅奧診所收集的1364具尸體解剖中發(fā)現(xiàn)了91例GCT，占比6.45%，但是有癥狀的GCT并不多見(jiàn)，GCT生長(zhǎng)緩慢，在其生長(zhǎng)過(guò)程中需定期隨訪，如有明顯癥狀時(shí)需及時(shí)干預(yù)[5]。1893年，Boyce等[6]首次發(fā)現(xiàn)了神經(jīng)垂體GCT，并對(duì)其進(jìn)行了描述。鞍區(qū)GCT首發(fā)癥狀多為頭痛、嘔吐、閉經(jīng)、視力減退、多飲多尿等。GCT起病隱匿，多數(shù)患者出現(xiàn)較明顯的臨床癥狀后才入院治療，本例患者也是因出現(xiàn)了明顯的頭痛癥狀才入筆者醫(yī)院診治。

GCT的組織病理學(xué)較為特殊，細(xì)胞呈橢圓形或多角形，細(xì)胞排列密集，不規(guī)則，胞質(zhì)中含有豐富的嗜酸性顆粒，PAS?淀粉酶陽(yáng)性。腫瘤細(xì)胞周圍常有淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)[7-8]。顱外GCT來(lái)源于施旺細(xì)胞，但神經(jīng)垂體中不含施旺細(xì)胞，因此對(duì)于鞍區(qū)GCT的起源仍有爭(zhēng)議[2，?9]。神經(jīng)垂體GCT的免疫染色模式與顱外GCT不同，表明神經(jīng)垂體GCT不太可能源自施旺細(xì)胞。Kusakawa等[10]認(rèn)為鞍區(qū)GCT起源于顆粒垂體細(xì)胞，Lafitte等[11]的免疫組織化學(xué)和電子顯微鏡研究表明神經(jīng)垂體GCT起源于星形細(xì)胞。GCT的免疫組化顯示S100、CD68、TTF1、GFAP大多為陽(yáng)性[5]。研究表明神經(jīng)垂體GCT的免疫組化中S-100為陽(yáng)性，Vimentin為陰性。Barrande等[12]研究表明Vimentin是陽(yáng)性的。本例患者免疫組化顯示S-100與Vimentin均為陽(yáng)性，因此Vimentin這一指標(biāo)對(duì)鞍區(qū)GCT的診斷無(wú)特異性。TTF-1?在顆粒細(xì)胞瘤、梭形細(xì)胞嗜酸細(xì)胞瘤和垂體細(xì)胞瘤中通常呈陽(yáng)性，表明這些腫瘤起源于共同的組織[13]。本研究納入的病例中Ki-67增生指數(shù)范圍為1%～5%，其中有1例為5%，表明該腫瘤增生活躍，應(yīng)注意其后續(xù)復(fù)發(fā)可能。

鞍區(qū)GCT的術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)雖不具有特異性，但本次納入的22例GCT病例在MRI?T2WI上均表現(xiàn)為等或低信號(hào)，這或許可以作為鞍區(qū)GCT影像診斷的一個(gè)重要指標(biāo)。GCT在顱腦CT平掃上一般表現(xiàn)為鞍區(qū)或鞍上邊界清楚的稍高密度影，呈現(xiàn)類圓形，增強(qiáng)后呈明顯均勻或不均勻強(qiáng)化，少有鈣化，本例病例一大特點(diǎn)是顱腦CT平掃示有條狀的鈣化灶。Shun等[7]報(bào)道了1例70歲女性患者鞍區(qū)GCT并伴有大片鈣化，采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除后癥狀緩解。

GCT術(shù)前影像診斷困難，多需要病理及免疫組化輔助診斷。GCT主要與以下幾種疾病相鑒別：①垂體腺瘤：CT可見(jiàn)鞍區(qū)或鞍上圓形或類圓形腫物，邊界清晰，密度均勻。MRI增強(qiáng)掃描示均勻或不均勻強(qiáng)化，邊界清晰。骨窗可見(jiàn)鞍底下陷、蝶鞍擴(kuò)大等。當(dāng)垂體腺瘤向上生長(zhǎng)突破鞍隔后，可呈現(xiàn)出兩頭大中間小的“束腰征”典型征象。②顱咽管瘤：分為實(shí)性、囊性、囊實(shí)性3種，成人顱咽管瘤常伴有鈣化灶，MRI信號(hào)一般表現(xiàn)為不均勻，T2WI為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫瘤實(shí)質(zhì)部分顯著強(qiáng)化；③鞍區(qū)腦膜瘤：呈圓形或卵圓形，邊界清晰，CT顯示為等密度或稍高密度。MRI增強(qiáng)掃描時(shí)信號(hào)顯著強(qiáng)化，可見(jiàn)特征性的鼠尾征；④生殖細(xì)胞瘤：呈圓形或類圓形，邊界清楚，少有鈣化，CT顯示稍高或等密度影，MRI信號(hào)均勻，T2WI呈稍高或等信號(hào)，瘤周無(wú)明顯水腫。

對(duì)于有癥狀的鞍區(qū)GCT，手術(shù)治療是首選方法。根據(jù)鞍區(qū)垂體GCT的位置、大小、侵及范圍等可有多種手術(shù)方式選擇，包括神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路、翼點(diǎn)入路、額下入路等[14]。近些年來(lái)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，其應(yīng)用范圍和手術(shù)效果也不斷提高和改進(jìn)。內(nèi)鏡治療有如下幾個(gè)特點(diǎn)：①視角廣闊：相對(duì)于顯微鏡手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡到達(dá)病變時(shí)可獲得全景化視野，使病變圖像放大，辨認(rèn)病變側(cè)方及周圍重要的神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)切除病灶及其周圍病變組織，消除顯微鏡直視下的盲區(qū)。②照明強(qiáng)度高、直視性強(qiáng)：在較深的術(shù)野，手術(shù)顯微鏡的光亮度已出現(xiàn)衰減，而神經(jīng)內(nèi)鏡系近距離照明，局部照明效果好。③創(chuàng)傷?。荷窠?jīng)內(nèi)鏡的鏡身長(zhǎng)，橫截面小，適合于在狹長(zhǎng)的腔隙、孔道內(nèi)操作，經(jīng)鼻腔等自然腔隙或者較小的切口便可完成對(duì)病變的觀察及切除，達(dá)到了微創(chuàng)手術(shù)的目的和要求。④住院時(shí)間短、費(fèi)用低：由于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后痛苦小，恢復(fù)快，因此住院時(shí)間大大縮短，費(fèi)用降低。本例患者磁共振顯示該實(shí)性腫瘤位于鞍區(qū)，內(nèi)有條狀鈣化灶，由垂體柄起源，向上突向下丘腦、第三腦室，并壓迫視神經(jīng)、視交叉，雙側(cè)推擠頸內(nèi)動(dòng)脈，后方和腦干、基底動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)毗鄰?？紤]到該腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，與周圍組織結(jié)構(gòu)界限相對(duì)清楚，內(nèi)鏡下可從視神經(jīng)下方、垂體上方切除腫瘤，經(jīng)過(guò)筆者醫(yī)院多名高年資神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前討論后決定神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除腫瘤，并完全切除。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)神經(jīng)功能障礙，垂體功能相對(duì)低下，予以激素替代治療，效果良好。本研究回顧的病例中有5例是經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除，其中有4例是完全切除腫瘤，且術(shù)后隨訪并未顯示有明顯癥狀出現(xiàn)。并且2014至2023年神經(jīng)內(nèi)鏡尤其是經(jīng)鼻內(nèi)鏡有明顯進(jìn)步，此例腫瘤邊界清，應(yīng)首選全切，如考慮垂體柄浸潤(rùn)，可同時(shí)切除垂體柄，術(shù)后激素替代，但術(shù)中應(yīng)特別注意保護(hù)視交叉視束以及前交通動(dòng)脈等。因此，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路可成為切除鞍區(qū)腫瘤的首選術(shù)式。

鞍區(qū)GCT質(zhì)地堅(jiān)韌，多起源于垂體后葉或垂體柄，部分腫瘤實(shí)體與大腦之間缺乏明顯的解剖平面，這就使得完全切除腫瘤非常困難，且容易造成術(shù)后腦脊液漏，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也容易引起術(shù)后患者顱內(nèi)感染可能[15]。Saiegh等[16]報(bào)道了1例患者術(shù)后出現(xiàn)了視力減退和垂體功能低下。因此有研究建議對(duì)鞍區(qū)GCT行次全切除，充分減壓周圍組織，術(shù)后可以輔助放射治療[17]。但是療效尚存在爭(zhēng)議性，Gagliardi等[18]認(rèn)為輔助放療是改善患者預(yù)后的重要治療選擇。Ahmed等[3]研究表明放射治療并不會(huì)改善GCT患者的總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期。術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)較為常見(jiàn)，主要由于手術(shù)切除不完全所致[8]。

綜上所述，對(duì)于鞍內(nèi)及鞍上病變，CT顯示稍高密度影，其中有點(diǎn)狀鈣化灶，MRI顯示T1像等或稍長(zhǎng)信號(hào)，T2像等或短信號(hào)，增強(qiáng)后呈現(xiàn)明顯均勻或不均勻強(qiáng)化，要考慮到鞍區(qū)GCT的可能，GCT質(zhì)地堅(jiān)韌，血供豐富，但邊界相對(duì)清楚，可考慮經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)前及時(shí)評(píng)估和恰當(dāng)治療尤為重要。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，應(yīng)盡可能將腫瘤全部切除，盡量避免腫瘤的殘余，預(yù)防后期腫瘤復(fù)發(fā)。若腫瘤質(zhì)地硬，與周圍組織粘連緊密，也可選擇次全切除方案，術(shù)后輔以適當(dāng)?shù)募に鼗蚍派渲委煛?/p>

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–12–04）

（修回日期：2024–01–12）