超聲引導下神經(jīng)阻滯術(shù)后導尿管相關(guān)性膀胱刺激征的研究進展

韓得明 楊蓉 迪麗努爾·吐送托合提 黃志龍 劉勇

[摘要]?導尿管相關(guān)性膀胱刺激征（catheter?related?bladder?discomfort，CRBD）是一種較為常見的臨床現(xiàn)象，主要是指患者因術(shù)后留置導尿管而引起的一系列泌尿系統(tǒng)癥狀，其是麻醉蘇醒期患者躁動不安的主要原因之一。這不僅會降低此類患者術(shù)后復蘇的質(zhì)量，同時也會延長患者的住院時間。近年來研究發(fā)現(xiàn)，將超聲技術(shù)應用于神經(jīng)阻滯術(shù)中可顯著降低CRBD的發(fā)生率并緩解其嚴重程度。本文對CRBD的發(fā)生機制、治療現(xiàn)狀及超聲引導下神經(jīng)阻滯術(shù)術(shù)后CRBD的研究進展進行綜述。

[關(guān)鍵詞]?超聲；神經(jīng)阻滯術(shù)；導尿管相關(guān)性膀胱刺激征

[中圖分類號]?R614??????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.030

臨床上，泌尿外科術(shù)后患者常需留置導尿管引流尿液，并監(jiān)測術(shù)后出血情況，防止血栓的發(fā)生[1]。然而，此類患者在術(shù)后恢復期時會出現(xiàn)明顯的下腹部燒灼樣疼痛、尿頻、尿急，并伴有煩躁不安等負面情緒，嚴重者會出現(xiàn)肢體擺動、言語混亂，甚至試圖拔除導尿管等異常行為，臨床上將其稱為導尿管相關(guān)性膀胱刺激征（catheter?related?bladder?discomfort，CRBD）[2-3]。CRBD是一種繼發(fā)性導管相關(guān)術(shù)后不適證，臨床上雖可有效地進行導管引流，但還是會增加患者術(shù)后尿道出血、疼痛的發(fā)生率，顯著降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量[4]。預防或降低CRBD的發(fā)生率、緩解CRBD的嚴重程度可幫助患者提高短期生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。本文就CRBD的發(fā)生機制、治療現(xiàn)狀及超聲引導下神經(jīng)阻滯術(shù)術(shù)后CRBD的研究進展進行綜述，以期為后續(xù)CRBD的預防和治療提供參考依據(jù)。

1??CRBD概述

1.1??CRBD的發(fā)生機制

臨床上，CRBD的形成是一個復雜且模糊的過程。目前，CRBD的發(fā)生機制尚未完全明確，已知引起CRBD的因素主要有以下幾方面。

生理解剖因素：尿道神經(jīng)豐富，陰部神經(jīng)、骶副交感神經(jīng)及脊柱胸腰段交感神經(jīng)等對外界刺激非常敏感。支配膀胱的神經(jīng)主要由內(nèi)臟神經(jīng)構(gòu)成，包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，其中交感神經(jīng)分布于膀胱壁周圍，副交感神經(jīng)組成的盆神經(jīng)支配膀胱逼尿肌[5]。此外，由副交感神經(jīng)下行的陰部神經(jīng)提供尿道尿急和熱感的感覺沖動，通過興奮膀胱交感神經(jīng)引起膀胱逼尿肌松弛，促使尿道括約肌收縮，因而有利于儲尿。反之，興奮副交感神經(jīng)可引起膀胱逼尿肌收縮，使尿道內(nèi)括約肌松弛，引起尿液由膀胱排出[6-7]。大腦皮質(zhì)接受膀胱發(fā)出的內(nèi)臟感覺沖動，引起盆神經(jīng)傳出纖維興奮，并同時抑制腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)，從而引起膀胱逼尿肌收縮，尿液排出。當膀胱逼尿肌開始收縮時，又刺激膀胱壁內(nèi)牽張感受器，導致膀胱逼尿肌反射性地進一步收縮。頻繁的膀胱逼尿肌收縮引起患者情緒變化，產(chǎn)生到強烈的不適感[8]。與此同時，因男性尿道較女性長，且有較多生理狹窄和彎曲，尤其是恥骨下彎曲比較固定，不易拉直，因此在導尿時易發(fā)生損傷[9]。老年患者多伴有前列腺增生和尿道狹窄，這也是CRBD發(fā)生的重要因素之一。

醫(yī)源性因素。留置導尿管時，潤滑劑涂抹不均、導尿操作不規(guī)范、導尿管型號選用不當、異物不良刺激等會導致尿道黏膜的屏障作用遭到破環(huán)；同時，手術(shù)也會破壞膀胱壁屏障從而引起尿道痙攣，這些因素都會加重患者的尿道不適感，增加CRBD的發(fā)生率和嚴重程度[10]。研究表明，導尿管的球囊注水過多也會導致尿道內(nèi)口壓力過大，這也是導致CRBD發(fā)生的重要因素之一[11]。

麻醉因素。患者經(jīng)全身麻醉誘導后多無心理適應時間，這會導致患者蘇醒后痛覺敏感性較術(shù)前增加，術(shù)后的疼痛強度也明顯高于術(shù)前生理狀態(tài)，從而在很大程度上增加患者術(shù)后CRBD的嚴重程度[12]。

內(nèi)臟痛。研究表明，內(nèi)臟器官感覺刺激的處理需要神經(jīng)通路將自主傳入的興奮性與大腦中的情緒和認知中心聯(lián)系起來[5，13]。這些核心神經(jīng)回路有賴于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和感覺傳入的整合，而這個過程通常需要雙向溝通，通過腦-膀胱軸雙向調(diào)節(jié)維持內(nèi)臟穩(wěn)態(tài)[14]。這種由機械性牽拉、痙攣等刺激傳出的沖動經(jīng)過外周和中樞途徑作用于內(nèi)臟器官，從而引起疼痛反應，稱為內(nèi)臟痛[15]。

1.2??CRBD的治療現(xiàn)狀

目前，緩解CRBD的方法很多，藥物治療包括右美托咪定、曲馬多、普瑞巴林等，因其不良反應嚴重，故臨床上不常采用。崔士和等[16]研究發(fā)現(xiàn)，單純采用利多卡因乳膏或心理干預方法可有效降低氣管導管拔除后男性患者CRBD的發(fā)生率。楊帆等[17]研究表明，給予導尿管留置患者舒適導尿管并進行膀胱功能訓練可減少CRBD的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穴位電刺激可顯著降低經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者術(shù)后CRBD的發(fā)生率，并降低CRBD的嚴重程度[18]。這些方法雖能在一定程度上緩解患者術(shù)后CRBD的癥狀，但不能完全解決CRBD給患者帶來的痛苦。就目前而言，既能有效治療CRBD，又不會給患者帶來不良反應的方法尚無法確定，缺乏藥物治療CRBD的有效性和安全性證據(jù)，同時也缺乏提升此類患者術(shù)后復蘇質(zhì)量的策略。

2??超聲在神經(jīng)阻滯技術(shù)中的發(fā)展

在各種麻醉方法中，神經(jīng)阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛效果最為確切。神經(jīng)阻滯麻醉可直接在神經(jīng)主干上阻斷神經(jīng)的傳導，明顯減輕患者疼痛，其被廣泛應用于麻醉與疼痛學科中。但因操作過程較復雜，耗時長，有損傷血管和神經(jīng)的可能，未被廣泛應用于臨床。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲儀器等設備不斷更新、改進，如便攜式超聲儀、高分辨率超聲儀的誕生使得神經(jīng)阻滯技術(shù)在臨床中得以進一步發(fā)展。超聲具有無痛、無創(chuàng)、軟組織分辨力強、成像迅速、可觀察運動臟器等優(yōu)點，價格較CT和磁共振成像低，且超聲可準確定位神經(jīng)位置，分辨深部腫瘤和鄰近重要血管的關(guān)系。將超聲技術(shù)應用于神經(jīng)阻滯技術(shù)中不僅能獲得較好的麻醉效果，降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率，還可在直視下給神經(jīng)周圍注藥，使神經(jīng)阻滯的效果更可靠，減少局麻藥的注射次數(shù)和用量[19]。其清晰的進針路徑可有效降低刺破血管、神經(jīng)等并發(fā)癥的風險，有利于激發(fā)規(guī)范化培訓住院醫(yī)師對神經(jīng)阻滯技術(shù)的學習熱情，提高其臨床操作能力，樹立進行神經(jīng)阻滯操作的自信心，亦可提升學生對神經(jīng)阻滯的帶教滿意度。目前，超聲引導下陰部神經(jīng)阻滯（pudendal?nerve?block，PNB）廣泛應用于臨床中，這與其可提供確切的麻醉效果和圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果、降低麻醉風險和不良事件的發(fā)生率有關(guān)[20]。除此之外，超聲引導下PNB有利于手術(shù)的順利進行，提高患者的滿意度，為患者提供舒適、快捷的醫(yī)療服務，縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用，加速手術(shù)患者術(shù)后的康復速度。

3??神經(jīng)阻滯技術(shù)在CRBD中的應用

超聲設備的出現(xiàn)使神經(jīng)阻滯技術(shù)快速應用于臨床。生理上，源自尿道和膀胱三角傳入神經(jīng)的沖動從骶神經(jīng)傳播至脊髓骶段，最終到達會陰部神經(jīng)及其分支，使得會陰和盆底的尿道肌肉和括約肌收縮[21]。CRBD的機制與這種反射弧緊密交織在一起，導尿管的存在對膀胱或尿道產(chǎn)生機械刺激，進而驅(qū)動膀胱平滑肌的不自主痙攣?；谏鲜鰴C制，阻斷反射弧上的任何一個區(qū)域都將有助于阻止CRBD的發(fā)生。骶管阻滯是第一個用于治療CRBD的阻滯方法。Tsuchiya等[22]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導的骶管阻滯可安全地減少頸椎病患者術(shù)后CRBD的發(fā)生，這為治療CRBD提供了新思路。然而，骶管阻滯在實施過程中的并發(fā)癥亦很明顯，特別是在肥胖或老年患者中。骶管神經(jīng)阻滯可因反復穿刺、血腫、神經(jīng)損傷及骶裂孔的解剖學差異等而引起的感染，即使在超聲引導下也很難避免[22-23]。在以坐骨神經(jīng)脊柱為標志物的神經(jīng)刺激器引導下，經(jīng)會陰神經(jīng)阻滯可極大降低CRBD的發(fā)生率及其嚴重程度，并減輕患者的疼痛[24]。Wang等[25]招募110例在全身麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的患者，將其隨機分配至PNB組或?qū)φ战M，觀察術(shù)后0.5、1、2、4、6、12和24h時CRBD的發(fā)生率，結(jié)果顯示PNB組患者CRBD的發(fā)生率降低，術(shù)后疼痛減少，鎮(zhèn)痛藥物的使用率降低。這可能是由于會陰神經(jīng)是支配會陰的主要神經(jīng)，陰莖背神經(jīng)是會陰神經(jīng)的一個重要分支，支配膜性尿道，雙側(cè)PNB后減少導管對尿道的刺激，使患者對導尿管的接受度提高，明顯減少術(shù)后CRBD的發(fā)生率。王秋鋒等[2]在探討超聲引導下PNB預防泌尿結(jié)石術(shù)后CRBD效果的實驗中發(fā)現(xiàn)，PNB對預防術(shù)后CRBD的發(fā)生具有良好效果，且不良反應較少，值得臨床推廣應用。

4??小結(jié)與展望

目前，各種外科手術(shù)，特別是泌尿外科手術(shù)，常需在術(shù)后留置導尿管以便沖洗和引流，而其中大多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的CRBD。CRBD會增加術(shù)后傷口疼痛的發(fā)生率、延長住院時間、阻礙術(shù)后恢復進展、增加醫(yī)療負擔，甚至會增加術(shù)后再出血的發(fā)生風險。如何預防及治療CRBD成為醫(yī)學領(lǐng)域的一大難題。研究表明，右美托咪定等靜脈輔助藥物雖可在一定程度上減輕CRBD的嚴重程度，但其還是會使一部分患者出現(xiàn)不同程度的不良反應。PNB的鎮(zhèn)痛和阻滯效果較好，但其會帶來周圍神經(jīng)損傷、局部出血和感染等問題，這些不良反應不易被患者所接受。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，這些問題得到極大程度地解決，超聲引導下雙側(cè)PNB似乎是個不錯的選擇。但如何綜合評估其安全性和有效性，并給患者帶來最大收益，仍需不斷進行探索。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–05–08）

（修回日期：2023–11–15）