中國與美國兒科麻醉?？漆t(yī)師培訓(xùn)的比較及啟示

何龍 郭好雨 王勇 楊建軍 艾艷秋

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為中國的麻醉醫(yī)療事業(yè)培養(yǎng)了大批合格的麻醉學(xué)人才[1]。然而，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)已經(jīng)不僅僅局限在傳統(tǒng)的外科范疇，內(nèi)科、介入科等都開始涉及手術(shù)操作，手術(shù)的種類以及復(fù)雜程度極度擴展[2]。作為一名麻醉醫(yī)師，僅完成麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，已經(jīng)難以勝任某些亞?？撇∪说穆樽砉ぷ鱗3]。兒童在解剖結(jié)構(gòu)、生理功能以及疾病特點等方面與成人具有很大差別，導(dǎo)致了兒童與成人在麻醉管理上的巨大差異。兒童麻醉風(fēng)險高，麻醉相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率遠(yuǎn)超成人，是最具挑戰(zhàn)性的麻醉亞?？浦籟4]。從事兒科麻醉工作，除了具備一般臨床麻醉所必需理論知識和專業(yè)技能之外，還需要具備扎實的兒科相關(guān)的知識和經(jīng)驗，才能保證患兒圍術(shù)期的安全[5]。兒科麻醉?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱專培）是在麻醉住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實理論知識和臨床技能、能夠獨立規(guī)范地承擔(dān)本?？贫喟l(fā)病和疑難重癥診療工作的高素質(zhì)?？漆t(yī)師[6]。中國兒科麻醉專培開展時間短，培訓(xùn)體系仍不完備，培訓(xùn)制度的制定、執(zhí)行及反饋尚待完善[4]。而美國兒科麻醉專培制度實施多年，培訓(xùn)體系成熟完善[7]。本文通過介紹美國兒科麻醉專培體系，并與中國的兒科麻醉專培進(jìn)行比較分析，希望有助于中國建立更加完善的兒科麻醉專培體系。

1 美國兒科麻醉專培的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)內(nèi)容

在美國，麻醉醫(yī)師的培養(yǎng)是一個長期且復(fù)雜的過程。首先，麻醉醫(yī)師需要完成4 年的普通本科教育，隨后是4 年的醫(yī)學(xué)院教育。在完成醫(yī)學(xué)院教育后，還需進(jìn)行為期4 年的住院醫(yī)師培訓(xùn)。然而，這僅僅是麻醉醫(yī)師培養(yǎng)的基礎(chǔ)階段。若麻醉醫(yī)師希望在學(xué)術(shù)機構(gòu)求職或在亞?？祁I(lǐng)域?qū)で蟾玫穆殬I(yè)發(fā)展，還需要額外進(jìn)行1～2 年的麻醉專培。根據(jù)美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）的規(guī)定，兒科麻醉專培的時間為12 個月。然而，為了確保醫(yī)師具備足夠的臨床經(jīng)驗和技能，多數(shù)培訓(xùn)機構(gòu)在實際培訓(xùn)中，會在ACGME 規(guī)定的基礎(chǔ)上額外增加12 個月的培訓(xùn)時間[5]。這種嚴(yán)格的培訓(xùn)體系確保了美國麻醉醫(yī)師的專業(yè)性和技術(shù)水平，為患者提供了高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

1.1 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

美國兒科麻醉專培的申請者必須完成ACGME 或加拿大皇家內(nèi)外科學(xué)院認(rèn)證的麻醉住院醫(yī)師培訓(xùn)項目，并通過美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試（United States Medical Licensing Examination，USMLE）第3 階段的考試。申請醫(yī)師首先需要在住院醫(yī)師電子服務(wù)系統(tǒng)（Electronic Residency Application Service，ERAS）中完成申請，而后在全國住院醫(yī)師匹配系統(tǒng)（National Resident Matching Program，NRMP）與培訓(xùn)單位進(jìn)行匹配（Matching）。申請者可以與多家自己有意愿培訓(xùn)機構(gòu)進(jìn)行匹配，但匹配的結(jié)果具有法律約束性，一旦與培訓(xùn)單位匹配成功，不允許隨意解除匹配。如果解除匹配，必須向NRMP 提出申請，征得同意后方能解除匹配。如果解除匹配的申請被駁回，麻醉醫(yī)師拒不接受匹配結(jié)果將面對嚴(yán)厲的懲罰，包括終止此后的匹配申請和誠信污點。NRMP 的2020 年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全美58 家兒科麻醉專培單位，總共提供了215 個專培名額，但是只有142 名申請者，最終錄取了137 名，39 家培訓(xùn)單位未完成招錄計劃[8]。

1.2 培訓(xùn)目標(biāo)

美國兒科麻醉專培重點關(guān)注六大方面能力的培養(yǎng)，包括積極的臨床工作態(tài)度，扎實的理論知識，熟練的臨床診治能力，和諧的人際關(guān)系和良好的醫(yī)患溝通技能，基于實踐的自我能力的提升。最終增加?？漆t(yī)師的就業(yè)競爭力，為職業(yè)發(fā)展奠定更好的基礎(chǔ)[9]。

1.3 培養(yǎng)內(nèi)容

美國兒科麻醉專培分兩個階段：第一階段是ACGME 規(guī)定的培訓(xùn)項目，內(nèi)容涵蓋兒童普外科麻醉，兒童心臟外科麻醉、新生兒重癥病房管理，兒童重癥病房管理、兒童疼痛診療、兒童鎮(zhèn)靜、兒童麻醉后恢復(fù)室工作以及學(xué)術(shù)能力培養(yǎng)[10]。第二階段是培訓(xùn)機構(gòu)根據(jù)單位情況制定的高級培訓(xùn)項目[11]。不同的培訓(xùn)機構(gòu)培訓(xùn)第二階段的培訓(xùn)內(nèi)容有所差別，但基本分布在兒童心臟外科麻醉、兒童慢性疼痛診療、兒科麻醉質(zhì)量控制和安全、兒童神經(jīng)阻滯麻醉、兒科麻醉學(xué)術(shù)研究、兒科麻醉教育六個方面[10]。兩個階段培訓(xùn)時間均為12 個月。

2 中國兒科麻醉專培現(xiàn)狀

2013 年上海率先在國內(nèi)開展專培工作，2015 年原國家衛(wèi)健委《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)科教發(fā)〔2015〕97 號）提出，按照“試點起步，逐步推開”的原則，逐步建立適合中國國情的專培制度，以形成完整的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體系。2018 年中國醫(yī)師協(xié)會啟動了全國范圍內(nèi)的專培工作[12]。兒科麻醉是麻醉亞?？莆ㄒ猾@批的專培項目，也是首批列入全國統(tǒng)一專培的7 個專業(yè)之一。

2.1 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

在準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)方面，與美國只接受完成麻醉住院醫(yī)師培訓(xùn)且通過USMLE 第3 階段考試的醫(yī)師才能申請兒科麻醉專培不同，中國兒科麻醉專培主要接受三種類型的醫(yī)師申報：（1）完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并取得麻醉學(xué)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》，計劃從事兒科麻醉臨床工作或需要進(jìn)一步整體提升兒科麻醉專業(yè)水平的醫(yī)師；（2）具備主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)資格，需要參加?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師；（3）納入試點范圍的在讀醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位研究生，在讀期間需要按照專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容與要求接受培訓(xùn)并參加考核[6]。

2.2 培訓(xùn)目標(biāo)

中國兒科麻醉專培的目標(biāo)是通過全面、系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn),使培訓(xùn)對象具備從事兒科麻醉學(xué)臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作所需的綜合素質(zhì)，掌握兒科麻醉的實施和管理，能夠獨立地為常見和較復(fù)雜的患兒提供良好的麻醉管理。具備一定的臨床教學(xué)和科研能力、具有良好的職業(yè)道德、人際溝通能力和團隊精神[13]。對比中美兩國兒科麻醉專培的培訓(xùn)目前不難發(fā)現(xiàn)，兩者都將臨床能力的培訓(xùn)置于首位，同時兼顧臨床教學(xué)和學(xué)術(shù)能力培訓(xùn)。

2.3 培訓(xùn)內(nèi)容

在培訓(xùn)時間和內(nèi)容方面，中國兒科麻醉專培統(tǒng)一規(guī)定為2 年，分為2 個階段，在第一階段，專培醫(yī)師需要完成1 個月兒童重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)和1 個月新生兒科輪轉(zhuǎn)，此階段的培訓(xùn)主要是培訓(xùn)危重患兒的處理能力、掌握兒童呼吸機、監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等術(shù)后危重患兒常見治療和監(jiān)測方法，熟悉液體管理和營養(yǎng)治療相關(guān)知識，學(xué)習(xí)疾病處理的臨床思維和分析方法。此外，第一階段的培訓(xùn)還包含11 個月的兒科臨床麻醉，此階段要求專培醫(yī)師系統(tǒng)掌握兒科麻醉學(xué)相關(guān)理論知識，熟練掌握兒科麻醉常用操作技能，能夠獨立實施常見、較復(fù)雜的兒科麻醉，積累一定的兒科麻醉臨床經(jīng)驗和較強的臨床思維能力，熟悉國內(nèi)外兒科麻醉進(jìn)展和兒童的心理特點。在第二階段，專培醫(yī)師根據(jù)自身需求，可以在兒童神經(jīng)外科麻醉、兒童心胸外科麻醉、新生兒麻醉、兒童急慢性疼痛管理、重癥患兒術(shù)后管理五個亞?？浦羞x擇其中的2 個，進(jìn)行6個月的培訓(xùn)，進(jìn)一步提升某一亞?？频呐R床技能。此外，第二階段麻醉醫(yī)生還需擔(dān)任5 個月的住院總醫(yī)師，培養(yǎng)專培醫(yī)師科室管理、科室間的溝通協(xié)調(diào)能力，同時協(xié)助上級醫(yī)師參與醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。

2.4 教學(xué)能力

在教學(xué)能力培養(yǎng)方面，中、美兩國的兒科麻醉專培都要求專培醫(yī)師參與教學(xué)活動，但是美國在培訓(xùn)過程中開設(shè)有醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)課程。而中國專培醫(yī)師教學(xué)能力培訓(xùn)更強調(diào)學(xué)員獨立參與理論知識講授，對住院醫(yī)師的指導(dǎo)。對教學(xué)任務(wù)，如主持病例討論、承擔(dān)教學(xué)查房、讀書報告等都有具體的數(shù)量要求。

2.5 科研能力

在學(xué)術(shù)能力培訓(xùn)方面，雖然中國和美國兒科麻醉專培都設(shè)計了臨床科研能力培養(yǎng)，但是中國對科研能力培養(yǎng)缺乏具體的實施方案，也沒有考核評價標(biāo)準(zhǔn)。美國開設(shè)有專門的科研培訓(xùn)課程，專培醫(yī)師有專門的時間進(jìn)行科研培訓(xùn)，在此期間無需承擔(dān)臨床工作。

3 美國兒科麻醉專培制度對中國兒科麻醉專培體系建設(shè)的啟示

美國兒科麻醉專培自2002 年被ACGME 批準(zhǔn)建立，僅用了20 年時間就建立起了高度標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化的培養(yǎng)體系，為全美著名的醫(yī)院和學(xué)術(shù)機構(gòu)培養(yǎng)輸送了大量臨床和科研能力兼?zhèn)涞母邔哟稳瞬?。美國兒科麻醉專培體系能夠高效建立，順利實施，一方面得益于過去的20年，兒外科和兒科麻醉技術(shù)的快速發(fā)展；另一方面是美國高度標(biāo)準(zhǔn)化的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體系深入人心，兒科麻醉專培體系的建立顯得水到渠成[14]。

中國兒科麻醉專培較美國起步晚，作為首批開展專培的專業(yè)之一，盡管在培訓(xùn)工作剛步入正軌的初級階段遇到了一些困難和挫折，但在開展專培的6 年內(nèi)，仍然順利完成了6 屆專培醫(yī)師的錄取和3 屆專培醫(yī)師的培訓(xùn)與結(jié)業(yè)考核。但是，在6 年的實施過程，兒科麻醉專培也暴露出了一些問題。

首先，招生規(guī)模仍然很小，近兩年全國參培人數(shù)甚至出現(xiàn)了下降。在2018 年首屆招生中，全國39 家培訓(xùn)單位共錄取了152 名?？漆t(yī)師，而2023 年全國錄取的?？漆t(yī)師只有89 名。其次，參培專科醫(yī)師來源太過局限，各地培訓(xùn)單位錄取的專培醫(yī)師多數(shù)是本單位職工，外單位專培醫(yī)師錄取太少，社會身份專培醫(yī)師招生更是不足。如何吸引更多，尤其是培訓(xùn)單位之外的醫(yī)師參加兒科麻醉專培是亟待解決的問題。部分培訓(xùn)單位開始對參加專培的醫(yī)師在職稱晉升和待遇給予優(yōu)待；同時提高培訓(xùn)質(zhì)量、增加?？漆t(yī)師在培訓(xùn)過程中的獲得感。再次，兒科麻醉專培過程中學(xué)術(shù)能力培養(yǎng)仍顯不足，盡管培訓(xùn)大綱對?？漆t(yī)師學(xué)術(shù)能力培養(yǎng)有要求，但是缺乏具體實施的方案和評價標(biāo)準(zhǔn)。在當(dāng)前大型醫(yī)院普遍重視科研的環(huán)境下，兒科麻醉專科醫(yī)師學(xué)術(shù)能力的培養(yǎng)應(yīng)以此為契機，開展學(xué)術(shù)能力培養(yǎng)課程體系建設(shè)，為學(xué)術(shù)能力培養(yǎng)具體實施奠定基礎(chǔ)。兒科麻醉專培仍缺少全國統(tǒng)一的培訓(xùn)教材及參考書籍，由華西醫(yī)院牽頭聯(lián)合國內(nèi)首批試點培訓(xùn)單位編寫的兒科麻醉?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材有望在2024 年出版。最后，專培帶教師資的培訓(xùn)和考核亟待加強[15]。雖然目前每年都有一次專培師資培訓(xùn)課程，但培訓(xùn)的時間過短，難以真正提升帶教老師的教學(xué)能力。

美國兒科麻醉專培經(jīng)過20 年的發(fā)展完善，已經(jīng)形成了成熟的培訓(xùn)體系。中國的兒科麻醉專培仍處于起步階段，尚未在全國范圍推廣。經(jīng)過5 年的探索與實踐，兒科麻醉專培體系建設(shè)已初具雛形。現(xiàn)階段深入推進(jìn)兒科麻醉專培，既能緩解兒科麻醉醫(yī)師缺乏的普遍難題，也能促進(jìn)中國麻醉專培與國際接軌。為麻醉學(xué)其他亞?？频膶Ｅ嚅_展積累經(jīng)驗[16-17]。中國兒科麻醉專培的下一步目標(biāo)是加強內(nèi)涵建設(shè)，包括強化過程管理，建立健全以勝任力導(dǎo)向的培訓(xùn)和評價體系，開展形成性評價加強師資建設(shè)。以提高中國兒科麻醉學(xué)專培的水平，為麻醉強國建設(shè)奠定堅實基礎(chǔ)。