介入超聲思維培養(yǎng)與技能培訓(xùn)模式的探索與應(yīng)用

竇健萍 于杰 梁萍

我國介入超聲技術(shù)起步于20 世紀(jì)80 年代，90 年代后開始在國內(nèi)得到推廣和發(fā)展[1]。介入超聲技術(shù)作為現(xiàn)代超聲醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，它在超聲顯像基礎(chǔ)上為進(jìn)一步滿足臨床診斷和治療的需要而發(fā)展起來的一門新技術(shù)[1]。隨著各種穿刺針具、消融設(shè)備及超聲儀器的不斷改進(jìn)與發(fā)展，介入超聲在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用。作為一門蓬勃發(fā)展的新興學(xué)科，科學(xué)的學(xué)科建設(shè)模式和創(chuàng)新的人才培養(yǎng)策略，對于維持學(xué)科活力和影響力至關(guān)重要[2]。學(xué)科建設(shè)是保持學(xué)科活力和競爭力的核心，人才培養(yǎng)是維持學(xué)科血脈相承的關(guān)鍵[3-5]，二者的重要地位得到充分的認(rèn)識和強(qiáng)調(diào)。隨著介入超聲學(xué)科規(guī)范化和精準(zhǔn)化微創(chuàng)診療模式的快速發(fā)展，對介入超聲人才培養(yǎng)和技能培訓(xùn)模式也提出了新的要求[6]。介入超聲作為一門交叉學(xué)科，融合了臨床、影像、物理、工程等多學(xué)科信息，培養(yǎng)具備多學(xué)科綜合素質(zhì)的過硬技術(shù)人才，是適應(yīng)學(xué)科快速發(fā)展的必然要求[7]。在人才培養(yǎng)過程中，思維能力的培養(yǎng)和提高，是促進(jìn)專業(yè)學(xué)習(xí)提升、專業(yè)能力發(fā)展的核心措施之一。文章以解放軍總醫(yī)院介入超聲科近年來在人才培養(yǎng)方面的實(shí)踐為依據(jù)，淺析介入超聲思維培養(yǎng)模式和技能培訓(xùn)模式的探索與應(yīng)用。

1 知識儲備系統(tǒng)化

介入超聲學(xué)作為一門交叉學(xué)科，對從業(yè)者的知識儲備要求較高。目前從事介入超聲診療工作的醫(yī)生既有臨床專業(yè)，又有影像專業(yè)，還有小部分其他跨專業(yè)醫(yī)師。本團(tuán)隊(duì)中臨床專業(yè)醫(yī)師與非臨床專業(yè)醫(yī)師的比例大約為1:1，不同背景知識的醫(yī)師相互合作，取長補(bǔ)短，共同促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。總之，超聲成像基本理論、臨床知識、其他影像是介入超聲醫(yī)師必備的基本知識，而像分子生物學(xué)、工程學(xué)等，對于研究介入超聲相關(guān)的免疫治療、影像組學(xué)、人工智能等前沿領(lǐng)域大有裨益，是高精尖介入超聲人才的必備修養(yǎng)。思維模式的培養(yǎng)，離不開扎實(shí)的知識儲備，是步入專業(yè)領(lǐng)域的基石[7]。

1.1 超聲成像基本理論

超聲診斷是介入超聲的基礎(chǔ)[8]，超聲理論是基于物理學(xué)的聲學(xué)分支，熟練掌握超聲基本成像原理及相關(guān)影響因素，對于準(zhǔn)確識別超聲圖像、辨別各種偽像、提高精準(zhǔn)辨別能力至關(guān)重要。一名合格的介入超聲醫(yī)生，首先應(yīng)當(dāng)具備扎實(shí)的超聲理論基礎(chǔ)，能夠在介入操作過程中準(zhǔn)確識別病灶及周圍解剖結(jié)構(gòu)，辨別介入操作過程中可能出現(xiàn)的各類偽像，降低不良事件的發(fā)生率。

1.2 臨床知識儲備

介入超聲作為一個(gè)獨(dú)立的臨床學(xué)科，從業(yè)者需要建立完善的臨床思維，從疾病的發(fā)生發(fā)展的動(dòng)態(tài)演進(jìn)過程來認(rèn)識、診斷和治療疾病，才能更好地為患者提供微創(chuàng)化的診療服務(wù)。然而，臨床知識的儲備及臨床思維的建立并非一朝一夕之事，需要扎根臨床一線、日積月累逐步建立。作為科室年輕一代，會根據(jù)工作需要安排進(jìn)入消化內(nèi)科、心內(nèi)科、腫瘤科、肝膽外科、腫瘤科、急診科等相關(guān)科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，夯實(shí)臨床基礎(chǔ)，讓臨床知識輔助介入診療，更好地滿足臨床，解決患者病痛。

1.3 其他影像學(xué)檢查

各類影像學(xué)檢查在臨床實(shí)踐中起到相輔相成的作用。超聲成像具有實(shí)時(shí)、簡便的特點(diǎn)，然后相對于其他影像學(xué)檢查，又存在視野面小、有超聲盲區(qū)、高度依賴醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等劣勢，而計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）/ 核磁 共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在腹部成像中具有超聲不可比擬的優(yōu)勢，能發(fā)現(xiàn)超聲漏診的病灶[9]，更全面評估臟器整體情況，同時(shí)對于術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥也發(fā)揮著不可或缺的作用。正電子發(fā)射斷層掃描-計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）檢查可以全面評估全身情況，對于治療手段的選擇和治療效果的評估發(fā)揮重要作用[10-11]。對于介入超聲科醫(yī)師來講，具備其他影像的識別分析能力，有助于介入診療水平的提高。

1.4 工程學(xué)、生物學(xué)等交叉學(xué)科

工程學(xué)、生物學(xué)等學(xué)科與超聲醫(yī)學(xué)的交叉越來越深入，成果產(chǎn)出日趨豐滿。人工智能、深度學(xué)習(xí)等的快速發(fā)展，極大提升了超聲智能診療的腳步[12-14]；多模態(tài)影像、超聲機(jī)器人等的應(yīng)用普及，顯著提高了超聲診療的廣度和精度[15]；分子生物等微觀世界的突破將超聲影像代入精準(zhǔn)診療的新時(shí)代[16-17]。在介入超聲人才培養(yǎng)的過程中，除了基本的專業(yè)知識儲備外，了解及掌握一門以上交叉學(xué)科知識，對于提升自身素質(zhì)、增強(qiáng)綜合實(shí)力至關(guān)重要。本團(tuán)隊(duì)在學(xué)科亞專業(yè)布局上，涵蓋了人工智能、影像導(dǎo)航、生物免疫、臨床試驗(yàn)等多個(gè)學(xué)科方向，通過定期文獻(xiàn)學(xué)習(xí)、小組討論、外請專家授課來跟進(jìn)最新研究進(jìn)展、發(fā)現(xiàn)并解決科研難題，拓展介入超聲人才的思維，提升綜合能力。

2 教學(xué)模式一體化

本團(tuán)隊(duì)長期堅(jiān)持理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合，教學(xué)理念開放化，教學(xué)方法多樣化，教學(xué)工具新進(jìn)化。在教學(xué)理念上，強(qiáng)調(diào)教學(xué)從“知識的傳遞”向“知識的處理和轉(zhuǎn)換”轉(zhuǎn)變；教師從“單一型”向“行為引導(dǎo)型”轉(zhuǎn)變；學(xué)生由“被動(dòng)接受的模仿型”向“主動(dòng)實(shí)踐、手腦并用的創(chuàng)新型”轉(zhuǎn)變；教學(xué)方法由“固定教室、集體授課”向“室內(nèi)外專業(yè)教室、實(shí)習(xí)場地”轉(zhuǎn)變，由“口授、黑板”向“多媒體、網(wǎng)絡(luò)化、現(xiàn)代化教育技術(shù)”轉(zhuǎn)變，教學(xué)工具由單純的教科書、離體標(biāo)本向?qū)崟r(shí)力反饋仿真體膜、三維多模規(guī)劃系統(tǒng)進(jìn)階。

2.1 知識傳遞模式改變

傳統(tǒng)教學(xué)方式往往只是相關(guān)專業(yè)知識的傳輸，是一種被動(dòng)的學(xué)習(xí)模式，將課本的內(nèi)容生硬地講解給學(xué)生，填鴨式的方法往往不能調(diào)動(dòng)學(xué)生的興趣，枯燥的教學(xué)方法往往會打擊學(xué)生的積極性，甚至產(chǎn)生厭煩情緒。知識的獲取需要一個(gè)轉(zhuǎn)化和吸收的過程，知識的積累和思考，構(gòu)成了知識儲備的一個(gè)重要的橋梁，知識是一個(gè)由無到有，由量變到質(zhì)變的過程。通過結(jié)合臨床實(shí)踐教學(xué)，加快醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的轉(zhuǎn)換的速度，通過實(shí)際運(yùn)用和操作，能夠加深對于知識的理解程度，讓思考和行為保持一致，并且在出現(xiàn)錯(cuò)誤的時(shí)候，必須進(jìn)行糾錯(cuò)，從而提升的準(zhǔn)確率[18-19]。在不斷地運(yùn)用和糾錯(cuò)過程中，不斷地提升自己知識的掌握程度和覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)學(xué)生由“被動(dòng)接受的模仿型”向“主動(dòng)實(shí)踐、手腦并用的創(chuàng)新型”轉(zhuǎn)變。

2.2 教師行為角色轉(zhuǎn)變

單一型的教師往往僅能從單一學(xué)科來傳授專業(yè)知識，教學(xué)內(nèi)容單一，不利于引導(dǎo)學(xué)生的發(fā)散思維，反而可能禁錮學(xué)生思想。介入超聲作為一門交叉學(xué)科，涉及知識面廣泛，單一型教師不能滿足學(xué)科快速發(fā)展的需求。綜合型教師角色，具備合理的知識結(jié)構(gòu)、教學(xué)內(nèi)容豐富、教學(xué)形式多樣、評價(jià)指向綜合，對于培養(yǎng)創(chuàng)新型、綜合型介入超聲人才至關(guān)重要，會成為學(xué)生事業(yè)起步的引路人。綜合型的教師角色，能夠引導(dǎo)學(xué)生建立發(fā)散思維模式，儲備扎實(shí)的專業(yè)知識、培養(yǎng)創(chuàng)新技術(shù)能力，并可能通過自身教學(xué)示范作為，引領(lǐng)學(xué)生走上健康、向上的職業(yè)規(guī)劃[20]。

2.3 教學(xué)方法多樣化轉(zhuǎn)變

隨著現(xiàn)在科學(xué)技術(shù)和多媒體、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、教學(xué)體膜等的快速發(fā)展，極大地豐富了教學(xué)方法。傳統(tǒng)的教學(xué)方法-固定教室、集體授課的教學(xué)方法，容易讓學(xué)生產(chǎn)生疲勞甚至厭煩的心理。傳統(tǒng)教學(xué)模式最為經(jīng)典教學(xué)方法，在現(xiàn)代教學(xué)理念的沖擊下，已經(jīng)逐漸展現(xiàn)出弱勢一面。結(jié)合臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)相結(jié)合的方法，使得所學(xué)專業(yè)能夠落地，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和自主探究的能力，在探索中獲得和進(jìn)步，加深對知識的理解和升華。同時(shí)結(jié)合多媒體和網(wǎng)絡(luò)化的軟件，來豐富知識理解的層次，通過不同的視覺沖擊來促進(jìn)知識掌握和技能獲得。介入超聲教學(xué)模具的快速發(fā)展，為學(xué)生掌握介入超聲基本技能，降低臨床并發(fā)癥提供了很好的解決辦法，也是學(xué)生充分理解和實(shí)踐專業(yè)知識的良好手段[21-22]。

解放軍總醫(yī)院介入超聲科在建科之初就確立了一體化的教學(xué)模式，形成了“教學(xué)實(shí)況演練系統(tǒng)、理論授課臨床實(shí)踐、集中培訓(xùn)即時(shí)指導(dǎo)、臨床技能培訓(xùn)、科研創(chuàng)新培養(yǎng)、學(xué)科多元輻射示范”的一體化模式，并隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，不斷完善軟件和硬件設(shè)備，為學(xué)科成員介入超聲診療思維提升提供扎實(shí)保障。

3 角色賦能多樣化

介入超聲作為一門交叉學(xué)科，?？迫瞬旁谂R床實(shí)踐過程中扮演多種角色，單純的超聲科上機(jī)實(shí)踐和圖像鑒別的角色已經(jīng)不能滿足學(xué)科快速發(fā)展的需求。所以，在學(xué)科人才培養(yǎng)過程中，注重多重角色的有機(jī)結(jié)合，以應(yīng)對快速發(fā)展的學(xué)科要求。

3.1 具備超聲診療技能的?？漆t(yī)師

作為介入超聲的?？迫瞬?，超聲基本專業(yè)技能是每個(gè)介入超聲人必備的基本素質(zhì)。在超聲診療思維的培養(yǎng)，依賴于專業(yè)的培養(yǎng)及經(jīng)驗(yàn)的積累。通過理論教學(xué)首先建立概念體系，通過體膜、三維可視化軟件等工具理解掌握病灶與穿刺/消融針的空間關(guān)系，通過反復(fù)的臨床實(shí)踐來逐步提高診療思維和技能水平，并在學(xué)習(xí)-實(shí)踐中不斷提升專業(yè)思維水平。

3.2 兼顧臨床思維及應(yīng)對能力的全科醫(yī)師

介入超聲的發(fā)展模式，要求醫(yī)師會進(jìn)行圍治療期的系統(tǒng)管理，術(shù)前能夠獨(dú)立完成患者評估和術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后針對手術(shù)方案進(jìn)行針對性的治療，完成醫(yī)囑、完善病例，同時(shí)加強(qiáng)抗生素使用、疼痛藥物選擇等專科培養(yǎng)。通過臨床與微創(chuàng)診療的有機(jī)結(jié)合和碰撞，結(jié)合介入超聲的?？铺厣?，拓展介入超聲人才的思路。

3.3 兼?zhèn)淇蒲兴季S和實(shí)踐能力的高素質(zhì)醫(yī)師

科研源于臨床，在思維培養(yǎng)的過程中尚需加強(qiáng)如何從臨床問題中提煉科研問題并進(jìn)行系統(tǒng)研究的能力，僅注重臨床思維的培養(yǎng)而忽視科研能力提升的培養(yǎng)模式，將會失去拓展創(chuàng)新的能力，故步自封，終會被快速發(fā)展的學(xué)科所淘汰。

4 技能培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化

介入超聲作為一門操作性技術(shù)[6]，對于穿刺技巧的要求較高，練就精準(zhǔn)的穿刺技能并掌握三維空間熱場的精準(zhǔn)布控，是介入超聲醫(yī)師必備的技能。穿刺技能和熱場布控相輔相成，在學(xué)習(xí)階段需要循序漸進(jìn)，早期可通過穿刺體膜、三維可視化系統(tǒng)等輔助構(gòu)建穿刺空間關(guān)系、熟悉熱場空間分布范圍，逐步過渡到常規(guī)介入操作，并向腫瘤消融進(jìn)階，成長為合格的介入操作醫(yī)師。

4.1 穿刺體膜

穿刺體膜是簡單易得的穿刺練習(xí)工具，沒有專業(yè)體膜的單位可以考慮使用牛肝等動(dòng)物臟器來替代。專業(yè)的體膜可以配備穿刺靶點(diǎn)，通過多次訓(xùn)練來提高穿刺的精準(zhǔn)性。解放軍總醫(yī)院介入超聲科團(tuán)隊(duì)具備了自主合成專業(yè)體膜的能力，既保障了科研需求，又能很好地服務(wù)臨床，為更多的年輕醫(yī)生提供簡便易得的練習(xí)工具。

4.2 三維可視化系統(tǒng)

三維可視化系統(tǒng)是在空間立體層面幫助介入醫(yī)師培養(yǎng)空間思維，模擬穿刺路徑和空間熱場，對于建立介入操作空間思維大有裨益。三維可視化系統(tǒng)能夠根據(jù)CT、MRI 的DICOM 影像數(shù)據(jù)，重建腫瘤和組織、器官的三維立體形態(tài)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)術(shù)前感興趣區(qū)域分割、手術(shù)方案規(guī)劃及術(shù)后對比評估，幫助醫(yī)生科學(xué)規(guī)劃消融方案，提高消融治療的精準(zhǔn)性[7]。解放軍總醫(yī)院介入超聲科團(tuán)隊(duì)具有自主研發(fā)的三維可視化系統(tǒng)并實(shí)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)化，在消融治療前，團(tuán)隊(duì)醫(yī)師會根據(jù)患者術(shù)前影像重建腫瘤與周圍解剖關(guān)系、規(guī)劃進(jìn)針方向和角度、計(jì)算消融熱場及腫瘤和全肝體積，尤其是對于大腫瘤，可以有效提高消融技術(shù)成功率。

4.3 簡單介入操作向高階消融進(jìn)階

完成離體層面的技能培訓(xùn)后，可以逐漸過渡到真實(shí)世界的實(shí)戰(zhàn)演練，實(shí)現(xiàn)理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化。在解放軍總醫(yī)院介入超聲科團(tuán)隊(duì)，消融治療實(shí)行分層級管理，對于初級職稱醫(yī)師，只允許完成常規(guī)介入操作，入穿刺活檢、置管引流等，且需要完成上級醫(yī)師的考核后才能獨(dú)立操作。當(dāng)常規(guī)介入操作達(dá)到一定的數(shù)量后，由上級醫(yī)師評估考核，是否能夠進(jìn)入下一級消融治療。

5 臨床實(shí)踐規(guī)范化

規(guī)范化的臨床實(shí)踐是保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)和前提。解放軍總醫(yī)院介入超聲科團(tuán)隊(duì)作為國內(nèi)介入超聲的發(fā)源地之一，一直把規(guī)范化診療作為人才培養(yǎng)的基本要求，實(shí)現(xiàn)臨床思維與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合。并通過多種形式的實(shí)踐方法，促進(jìn)本學(xué)科臨床實(shí)踐的規(guī)范化，并逐步輻射和帶動(dòng)全國微創(chuàng)診療的規(guī)范化實(shí)踐。

5.1 制定診療規(guī)范和實(shí)踐指南

通過牽頭或參與制定多項(xiàng)國內(nèi)外診療規(guī)范和實(shí)踐指南[23]，在規(guī)范自身診療行為的同時(shí)積極吸取其他團(tuán)隊(duì)的寶貴經(jīng)驗(yàn)來豐富和提升本團(tuán)隊(duì)實(shí)力。解放軍總醫(yī)院介入超聲科目前牽頭或參與制定了國內(nèi)外多項(xiàng)診療規(guī)范和實(shí)踐指南，涉獵面廣泛，包括肝腎腫瘤消融指南、超聲造影指南、超聲診療規(guī)范、肝癌診療規(guī)范等，不僅能夠使得本學(xué)科積累的經(jīng)驗(yàn)得以傳播，還能學(xué)習(xí)其他團(tuán)隊(duì)的新進(jìn)理念，彌補(bǔ)自身不足，促進(jìn)學(xué)科向健康和積極的方向發(fā)展。

5.2 組織大型學(xué)術(shù)會議、學(xué)習(xí)班以及教學(xué)示范基地

通過組織大型學(xué)術(shù)會議、學(xué)習(xí)班以及教學(xué)示范基地，加強(qiáng)不同地區(qū)、不同層級醫(yī)院的合作與交流，將自身經(jīng)驗(yàn)和理念傳播出去，同時(shí)引入新的思維和技術(shù)，與國內(nèi)外先進(jìn)理念和技術(shù)保持互動(dòng)性和銜接性，爭取學(xué)科保持領(lǐng)先甚至領(lǐng)跑狀態(tài)，同時(shí)確保臨床實(shí)踐的規(guī)范性和互動(dòng)性，對學(xué)科起到很好的宣傳作用，提高學(xué)科的影響力。

5.3 開展國內(nèi)及國際多中心研究

通過推進(jìn)與國內(nèi)外優(yōu)勢領(lǐng)先單位的合作，開展多中心合作，確立臨床實(shí)踐的先進(jìn)性和創(chuàng)新性；同時(shí)，注重科研創(chuàng)新的臨床轉(zhuǎn)化，讓先進(jìn)理念指導(dǎo)臨床、臨床實(shí)踐反饋科學(xué)創(chuàng)新的可持續(xù)發(fā)展模式來更好地促進(jìn)學(xué)科發(fā)展和人才培養(yǎng)。本團(tuán)隊(duì)聯(lián)合國內(nèi)外多家單位開展了多中心研究，產(chǎn)出豐碩成果，提高學(xué)科影響力的同時(shí)，也加強(qiáng)了不同團(tuán)隊(duì)的合作和聯(lián)系，互通有無，取長補(bǔ)短，也為學(xué)科建設(shè)培養(yǎng)了大批高素質(zhì)專業(yè)人才，促進(jìn)了學(xué)科的高質(zhì)量發(fā)展，提高學(xué)科的國內(nèi)外影響力。

本團(tuán)隊(duì)通過10 余年的努力，在介入超聲領(lǐng)域不斷深耕和創(chuàng)新，通過突出創(chuàng)新思維培養(yǎng)、提高規(guī)范診療能力，培養(yǎng)了大批具備創(chuàng)新思維和規(guī)范技能的超聲介入人才，并在實(shí)踐中不斷豐富和完善教學(xué)理論和實(shí)踐體系，強(qiáng)調(diào)豐富專業(yè)知識儲備、一體化教學(xué)模式、多樣化角色賦能、標(biāo)準(zhǔn)化技能培訓(xùn)、規(guī)范化臨床實(shí)踐，既有“走出去”的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新結(jié)果，又有“引進(jìn)來”的先進(jìn)理念和尖端技術(shù)，對于進(jìn)一步提升我國介入超聲人才素質(zhì)、推動(dòng)微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。介入超聲學(xué)科作為一門新興的學(xué)科，朝氣蓬勃的發(fā)展態(tài)勢，離不開學(xué)科的健康發(fā)展和人才的持續(xù)輸出，通過思維培養(yǎng)和技能培訓(xùn)的緊密結(jié)合，必將進(jìn)一步促進(jìn)介入超聲學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展，不斷壯大介入超聲隊(duì)伍，提升國內(nèi)外介入超聲學(xué)科的影響力。