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    局麻下經(jīng)超聲引導(dǎo)行真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切治療男性乳腺發(fā)育癥的護(hù)理體會(huì)*

    2024-03-31 12:43:14周思雨吳文君
    黑龍江醫(yī)藥 2024年5期
    關(guān)鍵詞:局麻乳頭乳房

    李 本,梁 鑫,周思雨,高 俞,吳文君

    重慶市婦幼保健院·重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院乳腺甲狀腺科,重慶 401147

    男性乳腺發(fā)育癥(GYN)是因體內(nèi)雌激素水平升高、雄激素水平降低,雌/雄激素比例失調(diào)引起的男性乳腺導(dǎo)管組織、基質(zhì)或脂肪的過度或異常增大,是常見的男性乳房疾?。?-2]。據(jù)報(bào)導(dǎo),32%~65%的男性有不同程度的GYN癥狀[3]。GYN表現(xiàn)為男性乳房一側(cè)或雙側(cè)增大,增大范圍個(gè)體差異較大,并可在乳暈下觸及實(shí)性腫塊,嚴(yán)重者外形可達(dá)女性化,增大的乳房會(huì)導(dǎo)致患者社交尷尬、焦慮、自卑,對(duì)其造成較大的心理壓力,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[4]。國內(nèi)外臨床上對(duì)GYN 以外科治療為主,包括銳性切除手術(shù)、腔鏡手術(shù)、吸脂溶脂術(shù)、微創(chuàng)旋切手術(shù)等[5-8],手術(shù)療效理想,但多在氣管插管全身靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行。近年來,真空輔助乳腺活檢系統(tǒng)(VABB)發(fā)展迅速,在臨床應(yīng)用廣泛[9],其在超聲、X 線或MRI 等影像學(xué)引導(dǎo)下,對(duì)乳房病變尤其是微小病灶進(jìn)行可視化的實(shí)時(shí)監(jiān)測切除,具有定位準(zhǔn)確、操作便利、出血量少、恢復(fù)時(shí)間短、美容效果顯著的優(yōu)點(diǎn)[10-11],但局麻下行VABB治療GYN的相關(guān)報(bào)導(dǎo)較少。實(shí)施規(guī)范化、細(xì)節(jié)化、全方位的護(hù)理是保障局麻下行微創(chuàng)手術(shù)治療GYN質(zhì)量與安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究總結(jié)局麻下經(jīng)超聲引導(dǎo)行真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切治療GYN患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),為臨床護(hù)理提供依據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2018 年11 月—2021 年10 月重慶市婦幼保健院收治的4 例GYN 患者的病歷資料。4 例男性患者年齡18~29 歲,身高161~178 cm,體重54~79 kg,術(shù)前均診斷為GYN。4例患者中1例為單側(cè)乳腺發(fā)育,3例為雙側(cè)乳腺發(fā)育,通過Simon 分級(jí)法[12]對(duì)4 例患者乳腺發(fā)育情況進(jìn)行分級(jí),即Ⅰ級(jí):輕度但肉眼可見的乳房增大,不伴多余皮膚;Ⅱa級(jí):中度乳房增大不伴有多余皮膚;Ⅱb級(jí):中度乳房增大伴少量多余皮膚;Ⅲ級(jí):明顯乳房增大伴有多余皮膚,伴乳房下垂。該4例患者為Ⅰ~Ⅱb級(jí)?;颊呔騁YN嚴(yán)重影響生活質(zhì)量與日常工作社交,與主治醫(yī)生溝通后行外科手術(shù)治療GYN意愿強(qiáng)烈,術(shù)前完善檢查,排除手術(shù)禁忌證并簽訂手術(shù)同意書后,在局麻下行VABB手術(shù)治療。

    1.2 手術(shù)方法

    手術(shù)采用VABB 方式,VABB 系統(tǒng)是由真空泵與旋切刀組成,通過影像學(xué)引導(dǎo)的乳腺活檢系統(tǒng),旋切刀所帶有的凹槽通過負(fù)壓吸住待切除部位并完成旋切過程,真空裝置由電腦控制保持負(fù)壓抽吸乳腺病灶,進(jìn)行旋轉(zhuǎn)切割,通過標(biāo)本運(yùn)送系統(tǒng)將切取的組織運(yùn)出體外[9]?;颊呷∑脚P位,雙側(cè)上肢外上展放置于頭部兩側(cè),術(shù)前B 超探查雙乳見術(shù)側(cè)胸壁乳頭后方乳腺腺體樣稍低回聲,超聲體表定位,確定探針最佳進(jìn)針方向。消毒術(shù)區(qū),鋪無菌巾,局部浸潤麻醉后,于術(shù)側(cè)乳房外側(cè)作一約0.3 cm 切口,在超聲引導(dǎo)下插入旋切刀導(dǎo)針,將旋切刀的收集槽置于需要切除的腺體組織下方,通過負(fù)壓吸住待切除部位并完成旋轉(zhuǎn)切割,再由標(biāo)本運(yùn)送系統(tǒng)將切取的腺體組織運(yùn)出體外,完整切除術(shù)側(cè)乳房腺體組織。超聲復(fù)查術(shù)腔殘留及活動(dòng)性出血情況,用腎上腺素生理鹽水沖洗術(shù)腔后立即壓迫創(chuàng)面止血,留置負(fù)壓引流管。行雙側(cè)手術(shù)者再以同樣方法完成對(duì)側(cè)乳房手術(shù)。術(shù)畢予胸部彈力繃帶加壓包扎。4 例患者手術(shù)時(shí)間為20~50 min,術(shù)中出血量為20~100 mL。

    2 結(jié)果

    4例患者于術(shù)后2~4 d拔除引流管出院,術(shù)后病理學(xué)檢查診斷符合GYN標(biāo)準(zhǔn),均未發(fā)生術(shù)后出血、皮下氣腫、皮下積液、傷口感染及乳頭乳暈壞死等術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者的美容效果評(píng)分及乳頭敏感度進(jìn)行評(píng)價(jià)。美容效果評(píng)分[13]使用5項(xiàng)4級(jí)評(píng)分法,包括乳房對(duì)稱性、乳房形狀、乳頭情況、皮膚狀況及瘢痕5 個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)評(píng)分計(jì)0~3 分,總分15 分為非常滿意,11~14 分為比較滿意,6~10 分為尚可,<6 分為差。乳頭敏感度[14]由患者自評(píng),分為非常敏感、敏感、一般敏感及不敏感。乳頭敏感度與第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的損傷程度呈負(fù)相關(guān),乳頭越敏感,提示神經(jīng)損傷越小。4例患者臨床資料及手術(shù)結(jié)果,見表1。

    表1 4例患者臨床資料與手術(shù)結(jié)果

    3 護(hù)理方法

    3.1 術(shù)前護(hù)理

    (1)心理護(hù)理。在安靜環(huán)境下與患者密切交流,取得患者信任,充分了解其心理狀態(tài)。4 例患者均表示自己心理壓力較大,害怕周圍人知曉病情,有著尷尬自卑的心理,與既往研究結(jié)果相似[15],故在查房、檢查、巡視及交接班等環(huán)節(jié)應(yīng)注重保護(hù)患者隱私,杜絕在病房及床旁談?wù)摶颊卟∏椤#?)術(shù)前評(píng)估。協(xié)助患者完成乳腺彩超、血常規(guī)、凝血功能、傳染病、甲狀腺功能及心電圖等術(shù)前檢查,做好患者對(duì)局麻手術(shù)及疼痛的耐受評(píng)估。指導(dǎo)患者如何使用疼痛數(shù)字分級(jí)評(píng)分法,便于術(shù)中、術(shù)后更準(zhǔn)確地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生按Simon 分級(jí)評(píng)估患者乳腺發(fā)育程度。(3)皮膚準(zhǔn)備。備皮范圍上起下頜,下至臍平,后過雙側(cè)腋后線,包括術(shù)側(cè)上臂上1/3的皮膚及腋窩、乳暈、胸部的毛發(fā)。患者術(shù)前一晚沐浴后協(xié)助手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)范圍標(biāo)記,叮囑患者避免對(duì)標(biāo)記進(jìn)行擦洗。(4)健康宣教。一對(duì)一介紹VABB 手術(shù)流程及注意事項(xiàng),指導(dǎo)患者手術(shù)當(dāng)日適量進(jìn)食清淡早餐,局麻下患者意識(shí)清醒,容易產(chǎn)生情緒波動(dòng),對(duì)疼痛的應(yīng)激更敏感,耐受性可能下降,故術(shù)前告知患者在局麻手術(shù)過程中可聽見器械與VABB 設(shè)備調(diào)試、旋切及負(fù)壓吸引等聲音,屬正常手術(shù)過程,避免過度緊張或恐懼。

    3.2 術(shù)中配合護(hù)理

    (1)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后同患者、手術(shù)醫(yī)師核對(duì)患者信息及手術(shù)方式,再次詢問患者過敏史、既往史等。組織切出后經(jīng)三方核對(duì)收裝標(biāo)本,添加固定液送檢。(2)藥品準(zhǔn)備。根據(jù)手術(shù)醫(yī)生需求配置局麻藥物及沖洗液體,常規(guī)以2%利多卡因20 mL+羅哌卡因10 mL+鹽酸腎上腺素0.3 mg+生理鹽水200 mL。(3)手術(shù)配合。術(shù)前協(xié)助患者取仰臥位,將術(shù)側(cè)上肢固定于頭架,協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾、局部麻醉;術(shù)中根據(jù)切除部位協(xié)助醫(yī)生調(diào)整患者體位,按需提供術(shù)中用物;術(shù)后協(xié)助醫(yī)生使用無菌紗布、棉墊及彈力繃帶加壓包扎,避免壓迫乳頭乳暈區(qū)致該區(qū)域壞死。(4)疼痛護(hù)理。術(shù)中密切觀察患者對(duì)疼痛的耐受情況,及時(shí)評(píng)估疼痛等級(jí),鼓勵(lì)其保持體位配合完成手術(shù)。播放舒緩音樂分散其注意力,降低患者對(duì)手術(shù)操作及設(shè)備聲響的關(guān)注,同時(shí)緩解患者緊張情緒以減輕疼痛感[16]。

    3.3 術(shù)后護(hù)理

    (1)病情觀察。皮下瘀血、積液是VABB 治療GYN 術(shù)后最常見的并發(fā)癥,多由患者自身凝血障礙、術(shù)中止血不徹底及加壓包扎力度、時(shí)間不足引起[9]。因此,術(shù)后需加強(qiáng)巡視,重點(diǎn)關(guān)注包扎松緊度、手術(shù)切口敷料干燥程度與滲血情況,遵醫(yī)囑予以藥物止血。彈力繃帶加壓包扎力度以容納一手指為宜,脫敏膠布少量粘貼,如包扎過緊或患者對(duì)膠布不耐受,易引起接觸性皮炎,表現(xiàn)為表皮水泡、破損甚至形成瘢痕,同時(shí)還需注意觀察患者腋窩、后背等包扎邊緣區(qū)皮膚情況,出現(xiàn)皮膚壓紅或患者主訴皮膚疼痛時(shí)及時(shí)予以減壓、潤膚處理,避免壓力性損傷的發(fā)生。(2)休息活動(dòng)?;颊咝g(shù)后于病床取半臥位休息,半臥位不僅可減輕術(shù)區(qū)疼痛,還可緩解因胸壁加壓包扎引起的呼吸受限。同時(shí)鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng),指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉,有效的功能鍛煉有利于促進(jìn)恢復(fù)和患者自理能力的重建。術(shù)后從松握拳、屈展手腕等鍛煉,循序漸進(jìn)到上肢伸屈肘、伸屈手臂等鍛煉,應(yīng)保持肩關(guān)節(jié)相對(duì)制動(dòng),避免牽拉傷口。保持胸部加壓包扎7~10 d,期間保持包扎敷料清潔干燥,避免劇烈運(yùn)動(dòng)及提重物等致術(shù)后出血或出汗浸濕敷料。(3)引流護(hù)理。保持引流管固定、通暢、標(biāo)識(shí)清楚,避免管路受壓、折疊,活動(dòng)、翻身時(shí)避免牽拉引流管。密切觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、性狀,更換負(fù)壓引流器時(shí)嚴(yán)格無菌操作,待24 h 引流液量少于15 mL時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助拔管。(4)人文關(guān)懷。4 例患者在康復(fù)期均對(duì)手術(shù)效果表示擔(dān)憂,通過向患者展示既往成功案例的照片,引導(dǎo)患者對(duì)康復(fù)后以正常男性外形重返日常生活與社會(huì)活動(dòng)的積極展望,激勵(lì)其正向情緒,樹立康復(fù)信心。(5)出院指導(dǎo)。使用出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備度評(píng)估,該量表包含自身狀況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力及出院后期望得到的社會(huì)支持4 個(gè)維度,良好的出院準(zhǔn)備度對(duì)患者出院后過渡期的康復(fù)、安全、滿意度及疾病的轉(zhuǎn)歸起著重要的作用。同時(shí),根據(jù)出院準(zhǔn)備度評(píng)估結(jié)果對(duì)GYN患者進(jìn)行針對(duì)性的強(qiáng)化出院指導(dǎo),彌補(bǔ)健康教育等方面的不足,避免患者因過早出院導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。出院后3 個(gè)月患者于門診隨訪,評(píng)價(jià)其美容效果評(píng)分及乳頭敏感度。

    4 小結(jié)

    GYN 雖多無明顯癥狀,但因其造成男性外形改變,對(duì)患者日常學(xué)習(xí)、工作及社交等活動(dòng)造成較大困擾,引起不同程度的心理問題。國外研究[4]顯示,72.9%的GYN患者會(huì)出現(xiàn)社會(huì)適應(yīng)障礙,16.7%的GYN 患者出現(xiàn)焦慮、抑郁表現(xiàn)。采用局麻下VABB 治療GYN,具有手術(shù)時(shí)間短、切口隱蔽、術(shù)后美容效果好、出血量及并發(fā)癥少、住院康復(fù)周期短等優(yōu)勢,同時(shí)也對(duì)護(hù)理工作提出較高的要求。本組4 例患者經(jīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備與評(píng)估,術(shù)中人文關(guān)懷與疼痛護(hù)理,術(shù)后對(duì)并發(fā)癥及醫(yī)源性損傷的及時(shí)觀察預(yù)防,同時(shí)注重圍手術(shù)期的心理護(hù)理與隱私保護(hù),做好出院準(zhǔn)備度評(píng)估與出院指導(dǎo)。全面、系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理保障了手術(shù)治療與美容效果,提高了患者滿意度。

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