馮玲教授基于“脈神同調(diào)”治療心房顫動伴焦慮、抑郁的經(jīng)驗

李琳軒 程曉振 李明昊 艾克熱木·艾爾肯 李紅萍 鈕岳岳 馮 玲

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院干部保健科，北京 100053

心房顫動簡稱“房顫”，是常見的快速型心律失常之一，指人體規(guī)則有序的心房電活動被快速無序的心房電活動所取代。房顫可引起諸多并發(fā)癥，如血栓栓塞、腦卒中[1]。房顫患者一般會出現(xiàn)心悸、心慌、氣短、胸悶等癥狀，隨著年齡的增加房顫的發(fā)病率也隨之上升，人群中總體患病率為0.4%～1.0%，≥85 歲的人群患病率可高達17.4%[2]。有研究預(yù)計房顫的發(fā)病率會隨著人類生活質(zhì)量及診斷水平的提高而迅速上升[3]。房顫在各方面影響著患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致不良情緒，常常表現(xiàn)出焦慮、抑郁等。焦慮患者往往有不明原因的焦躁、發(fā)怒、緊張不安、懸心吊膽、易激惹、睡眠障礙等，抑郁患者常出現(xiàn)情感低落、快感喪失、思維遲緩、意志力減退等。研究表明，房顫合并輕度焦慮的患者占比為28%，合并重度焦慮的患者占比為38%，合并抑郁的房顫患者占比為33%[4]。合并不良情緒的房顫患者治療效果及預(yù)后不理想，其復(fù)發(fā)率及病死率均高于單純房顫患者，焦慮、抑郁的程度也與房顫的嚴重程度呈正相關(guān)[5]。消極情緒對房顫的治療和預(yù)后不利。近年來，有學(xué)者研究房顫與焦慮、抑郁的生物學(xué)機制，發(fā)現(xiàn)兩者在多個被擾亂的系統(tǒng)和/或途徑中存在機制的重疊[6]。

馮玲教授為國醫(yī)大師路志正的師承制博士后，承擔(dān)國家自然科學(xué)基金等國家級課題10 余項，國家科技支撐計劃課題獲得省部級二等獎，出版專著3 部，發(fā)表核心期刊論文120 余篇，SCI 5 篇，培養(yǎng)碩博士30余名。當(dāng)前患者、醫(yī)務(wù)工作者受傳統(tǒng)觀念的影響只關(guān)注對房顫的治療，容易忽略患者的心理狀態(tài)，心主血脈與心主神志是功能之心與神明之心的總體體現(xiàn)，心主血脈而藏神，兩者相輔相成，共同支撐著人體正常的生命活動。其病理表現(xiàn)為血脈運行不暢和情志思維活動失常，血行不暢、心血耗傷，使心不能主脈，心房失去滋養(yǎng)，致心房失其搏動之常度，進而導(dǎo)致房顫[7]。心血不充則脈道空虛，神無所養(yǎng)，不安其位，出現(xiàn)不良情緒，基于此，馮玲教授提出了從“脈神同調(diào)”角度治療房顫伴焦慮、抑郁，此為馮玲教授基于“形神一體觀”提出的針對心系疾病的進一步拓展和延伸。脈分為脈體和脈律，脈即形所包含，心之脈體即血脈之通道及運行的內(nèi)容物，脈律即能觸及的廣義范圍的形。脈體充盈飽滿，脈律均勻和緩有力則能助心行血，血脈暢通則能維持心臟正常搏動[8]。馮玲教授除了針對有形之心脈的治療之外，更加注重形神一體的調(diào)護，“脈神同調(diào)”理論是中醫(yī)學(xué)整體觀念的體現(xiàn)，是對疾病從生理到心理認知的改觀。血脈是氣血的通道，血脈通暢，氣血調(diào)和，神有所居，最終實現(xiàn)“血脈和利，精神乃居”。

1 房顫伴焦慮、抑郁的病因病機

1.1 歷代醫(yī)家對房顫及焦慮、抑郁的認識

房顫患者往往出現(xiàn)心慌、心悸等癥狀，“悸”在《說文解字》中被釋義為“心動也”，即所謂的自覺心中跳動不安?！端貑枴费浴靶谋?，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”。說明外在的氣候環(huán)境和情志均會導(dǎo)致心系疾病，《傷寒明理論》言“心悸之由，不越二種。一者，氣虛也；二者，停飲也”。張仲景認為心悸的發(fā)生與氣虛、水飲息息相關(guān)，提出氣虛、水飲可致本病?！兜は姆ā费浴绑@悸者血虛，驚悸有時”“怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多，有思慮便動，屬虛；時作時止者，痰因火動”，可見朱丹溪認為心悸、怔忡及情志異常與血虛、痰濁相關(guān)?！堆C論·臟腑病機論》言“心為火臟，燭照事物，故司神明”。唐容川認為心陽充足，溫煦血脈及五臟六腑，故神志得養(yǎng)。當(dāng)代醫(yī)家在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，也提出了自己獨到的見解，如張伯禮認為，心悸病機分虛實，虛者為氣血陰陽虧損，心失所養(yǎng)而悸，實者多由痰濕、瘀血、火邪上擾心神，心神不安而作悸[9]。周亞濱教授認為此病的本病病位在心，與肝密切相關(guān)，因肝氣不暢或心肝血虛所致[10]?？v覽各家所言，房顫伴隨焦慮、抑郁多與外邪侵襲、七情受擾、血虛、血瘀、痰濁、氣血陰陽虧虛、肝郁氣滯相關(guān)。

1.2 心之功能失常

1.2.1 心主血脈功能失常 心主血脈是指在心之陽氣的統(tǒng)攝和推動作用下，心脈正常搏動，血液在脈管中正常循行，灌注涵養(yǎng)筋脈皮肉、四肢九竅、五臟六腑等全身組織器官，維持人體正?；顒?。心主血脈，主周身之氣血，心的功能直接影響血脈的周行與暢通[11]?！端貑枴っ}要精微論》曰：“夫脈者，血之府也。”脈中之氣有溫煦、鼓動、宣散、約束的作用，推動和調(diào)整心臟的搏動和脈管的收縮，統(tǒng)攝血液在脈道內(nèi)正常運行不溢出脈外。脈為血府，營血屬陰，陰者，濡潤、化形，是人體生命活動的重要物質(zhì)基礎(chǔ)[12]。馮玲教授認為，脈心相連相通，心主血脈有常則脈道陽氣充盛，血液充沛，心臟正常搏動，推動氣血運行，如環(huán)無端，通達周身，若心主血脈功能失常，則可見脈體失養(yǎng)，脈律異常，可見心悸、怔忡、心胸憋悶甚至疼痛等癥狀。

1.2.2 心主神志功能異常 內(nèi)經(jīng)認為心主神明，即心似君主，主司人的神志活動，《素問》云：“心者，君主之官，神明出焉?！毙闹魃裰緩膹V義上來講，是指心為五臟六腑之大主，支配著形體官竅的全部生理活動，包括面色、神態(tài)、語言聲音、肢體活動等。從狹義上來講，心主神志可以理解為心主神明，是指心可以支配人的意識、思維和精神意志，及心對喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情的主宰與調(diào)控[7]。心主神志功能的失?？蓪?dǎo)致焦慮、抑郁等不良情緒，焦慮、抑郁即屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”的范疇?！夺t(yī)碥》云：“郁則不舒，皆肝木之病矣?！逼咔殡m由五臟所主，但皆由心所發(fā)，七情過度皆可傷心[13]。馮玲教授認為心、肝在調(diào)暢情志方面有著重要作用，若心主神志功能失常，出現(xiàn)五志七情過度、情緒失調(diào)或過激，通常會影響心、肝兩臟的生理功能，使得心搏失常，肝氣郁結(jié)、氣機不暢，若肝郁氣滯加之橫逆犯脾，還會使得津液運行障礙，從而使痰濁內(nèi)生。

2 治則當(dāng)以豁痰疏肝、健脾補腎

2.1 豁痰化濁通心陽，滌脈通利寧心神

《三因極一病證方論》云：“七情擾亂，郁而生痰?！鼻橹具^極、氣機紊亂，中焦運化水濕不利，中蒙心竅。馮玲教授認為心陽不振則上焦陽氣虧虛，難以溫化津液，便生痰濁。且現(xiàn)代人嗜食肥甘厚味者易生痰濕，心之隧道被脂膏瘀阻而氣不宣暢，脾胃運化功能損傷，痰濁、瘀血內(nèi)生[14]。“味過于甘，心氣喘滿”，痰瘀膠結(jié)脈道，致使血氣羈而不行，痰濁之邪阻遏氣機痹阻心脈，心脈膠著不暢，精微物質(zhì)輸送不利，發(fā)為心悸心慌、胸悶、頭昏沉、四肢沉重、舌苔白膩、脈沉滑等[15]。馮玲教授認為治則當(dāng)以豁痰化濁通心陽，滌脈通利寧心神。

2.2 疏肝解郁調(diào)氣機，暢通心脈安心神

房顫及焦慮、抑郁情緒兩者相互影響，伴隨出現(xiàn)，互為因果，多以肝郁氣滯為誘因。木郁達之，肝氣疏則樞機輸轉(zhuǎn)得利，全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣升降出入有序。肝心屬母子關(guān)系，心主脈而藏神。肝主疏泄而藏血，助心行血而周身血運順暢，因而精神、情志得養(yǎng)，此即“血道由肝”。若肝疏泄失職，令全身氣機郁滯，則心氣匱乏，繼而出現(xiàn)心悸心慌、胸悶胸痛、胸脅脹痛、情緒難以自控等?！睹麽t(yī)雜著·醫(yī)論》曰：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！瘪T玲教授認為調(diào)達肝氣則心脈得到陰血的滋養(yǎng)，心氣方足，心之血脈暢達，使其恢復(fù)搏動之常度，心血旺盛得以涵養(yǎng)心神。此外，肝失疏泄，情志失調(diào)，七情內(nèi)傷，致臟腑氣機紊亂，血行受擾，然“七情內(nèi)傷”首先傷及心神?！鹅`樞·口問》云：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！敝委煼款澓喜⒔箲]、抑郁當(dāng)從疏肝郁、調(diào)氣機入手，情志和合則氣和臟安、氣血通暢，心神得寧，即疏肝解郁調(diào)氣機，暢通心脈安心神[16]。

2.3 佐以健脾補腎，填充血脈養(yǎng)心神

2.3.1 補后天，復(fù)脈調(diào)神 馮玲教授在治療時注重健脾、補益氣血，補后天，復(fù)脈調(diào)神。張景岳在《類經(jīng)》中指出：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志?！敝赋隽诵模瓷瘢┠軌蚪y(tǒng)率五臟六腑，情志過極則損傷心神。房顫伴隨焦慮、抑郁情緒與心功能聯(lián)系密切，同時與飲食情志、體質(zhì)因素、環(huán)境、久病體虛等息息相關(guān)，本病病位在心與肝、脾、腎密切相關(guān)[17]。《仁齋直指方》云：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也?！碧崾練庋蛔闩c雙心疾病關(guān)系密切，思慮傷脾，暗耗陰血，脾胃氣虛，后天生化不足，氣血生化乏源，心失所養(yǎng)，血脈不充，故可見心脈喪失正常的生理功能，搏動失常，心悸不寧，胸悶氣短等，脾虛中焦運化水濕不利而痰濕內(nèi)生，蒙蔽心竅，患者可出現(xiàn)失眠、健忘、四肢倦怠、納差腹脹、神志呆鈍、焦慮、抑郁等。

2.3.2 平陰陽，充脈化神 久病耗傷或年老體弱者，腎氣不足，腎精虧虛，腎為五臟六腑之根本，腎之精氣虧虛，各臟腑功能推動運行無力，血運無力加之痰瘀阻滯則脈道不通，心脈不通，影響心的正常運作則節(jié)律失常。且腎陽為坎中真陽，若水寒之氣太過，逼迫腎中陽氣，樞轉(zhuǎn)無力，則心陽無所濟，心神不得陽氣之溫養(yǎng)或心氣難以化神，血脈鼓動無力，表現(xiàn)為心悸和情感低落、快感消失、對周圍事物失去興趣、疲憊乏力等，腎陽虧虛，不能制水，水飲上凌心胸，抑遏心陽則致心悸怔忡，另外，腎陽虧虛，不能溫化水飲，濕聚成痰，阻滯心脈，發(fā)為胸痹、心悸[18]。因此，馮玲教授在治療時常補益腎之精氣、平衡腎之陰陽，以充脈化神。

3 馮玲教授用藥經(jīng)驗

3.1 以補益方為主充養(yǎng)血脈

馮玲教授臨床上常用四君子湯、歸脾湯、補中益氣湯等加減以健脾、補益氣血，養(yǎng)心脈以安神。研究發(fā)現(xiàn)，歸脾湯可通過提高大鼠腦內(nèi)細胞突觸間的5-羥色胺和去甲腎上腺素水平發(fā)揮抗抑郁作用[19]。另外，馮玲教授常選用麻黃細辛附子湯、附子湯、真武湯等為主方加減以振發(fā)腎之陽氣，充養(yǎng)脈道，化生心神[17]。心為陽，在上焦，屬火藏神，腎為陰，位下焦，屬水藏精?！瓣柋竞蹶?，心本乎腎”心疾日久，傷及腎陰，若少陰陰傷化熱，熱隨經(jīng)脈上循，熏灼心脈，擾及心神，致熱毒內(nèi)蘊，脈道焦灼，出現(xiàn)心煩失眠、急躁易怒、咽干口苦等，心神賴腎精之滋養(yǎng)，補腎以通心之神明，常用封髓丹、交泰丸、黃連阿膠湯等加減以潛降陽氣。

3.2 以瓜蔞薤白半夏湯為主豁痰化濁

瓜蔞性潤，善滌垢膩之痰，薤白辛溫化痰通陽，半夏化痰開結(jié)，消痰燥濕，三味同用可使豁痰化濁之力增[20]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，瓜蔞薤白半夏湯可以降低血液黏度，降血脂，具有改善心肌微循環(huán)，提高心肌耐氧力，抗心律失常作用[21-22]。馮玲教授臨床上常選用瓜蔞薤白半夏湯以豁痰化濁通心陽，滌脈通利寧心神。然陽化氣，陰成形，痰與血同屬陰，易于膠結(jié)凝固，氣血流暢則津液并行，無痰以生。故臨證時多配伍當(dāng)歸、丹參、川芎、桃仁等藥通利血脈，以加強宣通心陽之力。

3.3 以柴胡類方為主疏肝解郁

少陽病多病在肝膽經(jīng)，柴胡類方如小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、逍遙散等多用于脈神同調(diào)治療房顫合并焦慮抑郁。馮玲教授從肝治心，疏肝解郁，脈神得以同調(diào)。小柴胡湯中的重要成分柴胡、黃芩，有學(xué)者研究小柴胡湯中的重要成分柴胡、黃芩這一配伍能夠減輕心肌細胞損害，對心肌細胞起保護作用，柴胡中的主要成分柴胡皂苷具有抗抑郁作用，黃芩的主要成分黃芩素、黃芩苷有逆轉(zhuǎn)抑郁樣行為的作用[11]。

4 臨案舉隅

患者，男，67 歲，2023 年1 月11 日因“陣發(fā)心慌3 年余，加重6 個月”就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院。3 年前因心慌、乏力入院，診斷為“陣發(fā)性房顫”，服胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)，出院后胺碘酮100 mg，2 次/d，因3 個月后出現(xiàn)肺纖維化，改用索他洛爾40 mg，2 次/d，效可。近半年房顫發(fā)作頻繁，共8 次，每次持續(xù)48 h左右，現(xiàn)服用索他洛爾60 mg，2 次/d，出現(xiàn)心動過緩。心臟超聲示：雙房增大，二尖瓣、三尖瓣少中量反流，現(xiàn)為求中醫(yī)治療就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院。現(xiàn)偶有頭暈，乏力，無黑朦，情緒易低落，喜悲傷哭泣，納可，夢寐，小便調(diào)，大便偏干。舌紅紫胖，苔黃偏膩，脈沉小弦。西醫(yī)診斷：陣發(fā)性房顫。中醫(yī)診斷：心悸。辨證為：痰濁痹阻、氣機郁滯，治以豁痰化濁，疏肝解郁。方用瓜蔞薤白半夏湯合小柴胡湯加減。處方：醋柴胡15 g、黃芩15 g、人參15 g、法半夏15 g、瓜蔞30 g、薤白15 g、炒棗仁30 g、火麻仁15 g、敷炒神曲15 g、黃芪30 g、香加皮6 g。14 劑，水煎服，1 劑/d，早晚分服。囑患者調(diào)情志，節(jié)飲食，慎起居。

2023 年2 月8 日二診：患者1 個月來房顫未發(fā)作，眠好轉(zhuǎn)，頭暈減輕，情緒好轉(zhuǎn)，悲傷哭泣減少，余無明顯不適，納可，夢寐，大便偏干，小便調(diào)，舌暗，苔薄黃，脈緩滑。原方加炒桃仁10 g，14 劑。

患者服藥后效佳，房顫發(fā)作得到改善，生活質(zhì)量得到明顯提高，后以上方在門診定期復(fù)診調(diào)治，隨訪至2023 年4 月，患者自訴已無房顫發(fā)作、焦慮、抑郁等不良情緒，生活可如常人，預(yù)后改善。

按語：本例患者，年高體弱，西醫(yī)診斷為“陣發(fā)性房顫”，近半年房顫發(fā)作頻繁，出現(xiàn)心悸，情緒易低落，喜悲傷哭泣，舌紅紫胖，苔黃膩等肝氣郁滯、痰瘀痹阻之證?；颊咚厝涨榫w易低落，肝氣不舒，母病及子，則致心病，心神受擾，心脈不暢。脈神相依相存，不可分離，擾神則病形，血肉之心隨之發(fā)生病理改變，發(fā)為心悸，心臟不規(guī)律跳動。選用瓜蔞薤白半夏湯加小柴胡湯，以瓜蔞、醋柴胡為君藥，以薤白、黃芩為臣藥，以使滯氣通、郁痰消。患者心悸、頭暈、乏力、苔黃膩，多由濁氣內(nèi)蘊，陽氣被遏所致，用瓜蔞薤白半夏以逐脈道凝滯之痰濁，開胸陽之閉結(jié)以使脈道通暢，血脈充盈有力，心體得養(yǎng)，心神得安。佐以法半夏加強燥濕化濁之力。久病體虛佐用人參補中滋液，固護脾胃。“清陽歸上竅，濁陰走下竅”，清陽不得升發(fā)，導(dǎo)致頭暈困重，乏力，佐以黃芪一味，補益心氣，鼓動心脈的同時促進津液的運行輸布，避免痰飲阻絡(luò)，擾亂氣機?；颊咝闹幯澨?，夢寐，心神無處安放，浮越于外，另佐用炒棗仁養(yǎng)心陰、益肝血，則心神得寧。使藥加以炒神曲、火麻仁、香加皮，木郁土壅，脾胃失運，以炒神曲健運脾胃，消濁化積；久則肝郁化火，耗傷營血津液，腸道失潤，故見大便干，加火麻仁潤腸通便。加入香加皮一味，辛溫滲利合法，性溫可達通達之力，味辛可增其走竄之功，能通行一身經(jīng)脈，增強通脈寧心之力。二診患者仍舌暗淡，大便偏干，遵久病成瘀、久病入絡(luò)之古訓(xùn)，可知患者多有血瘀氣滯之病機，桃仁味甘苦，主入心、肝、大腸經(jīng)，李東垣謂其“苦以泄滯血，甘以生新血”加桃仁10 g，加之以潤腸通便，活血化瘀[23]。在瓜蔞薤白湯基礎(chǔ)上加用小柴胡湯以通陽散結(jié)，行氣祛痰，疏利氣機，佐加補氣、化瘀、安神之品，則可收到滿意效果。

6 結(jié)語

隨著社會的進步和行業(yè)壓力的增加，雙心疾病的出現(xiàn)也越來越多，生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式逐步興起，并被醫(yī)患逐漸認知與認可[24]。目前，已有很多房顫伴隨焦慮、抑郁的現(xiàn)狀調(diào)查已逐步展開，結(jié)果表明，房顫患者通常伴發(fā)一定比例的不良情緒[25]。房顫治療的復(fù)雜性及治療周期、預(yù)后、復(fù)發(fā)率等諸多不確定因素均在一定程度上減弱了患者的心理彈性水平，使患者無法對這些不良情緒進行有效管理[26]。而馮玲教授認為房顫伴隨焦慮、抑郁與心主血脈、心主神明、肝主疏泄、調(diào)暢情志的功能異常緊密相關(guān)，遂應(yīng)以“脈神同調(diào)”。這些年隨著雙心醫(yī)學(xué)的研究不斷得到重視，機制及用藥探討的不斷更新，醫(yī)務(wù)工作者觀念得以轉(zhuǎn)變，心理疏導(dǎo)及人文關(guān)懷逐漸受到重視，雙心醫(yī)學(xué)的診療也即將迎來發(fā)展的春天。

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