緩和醫(yī)療在老年醫(yī)學碩士研究生培養(yǎng)中的整合探究

張小波 李大鶴 趙園園 陳洪葉 宋安琪 李繼光 朱 虹

1.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院老年病科，黑龍江哈爾濱 150001；2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院學生工作部，黑龍江哈爾濱 150086；3.哈爾濱醫(yī)科大學人文社會科學學院，黑龍江哈爾濱 150081

我國自2000 年始進入老齡化階段，老年人口數(shù)量及比重逐年增長[1]。截至2020 年末，我國60 歲及以上人口數(shù)量為2.64 億人，占比高達18.7%，而80歲及以上高齡人口占比已達13.56%[2-3]。在我國人口老齡化過程中，老年人口高齡化趨勢也在不斷發(fā)展，慢性疾病對老年人生活質(zhì)量影響日趨嚴重，因此急需大量從事老年醫(yī)學專業(yè)的應(yīng)用型醫(yī)學人才。作為老年醫(yī)學專業(yè)未來的骨干力量，老年醫(yī)學碩士研究生承擔著積極應(yīng)對人口老齡化的社會責任。隨著老年醫(yī)學診療模式逐漸由“以疾病為中心”向“以全人為中心”模式轉(zhuǎn)變，老年緩和醫(yī)療近年來得到發(fā)展[4]。老年緩和醫(yī)療是老年醫(yī)學與緩和醫(yī)學的交叉專業(yè)，實施完善的緩和醫(yī)療照護及會診，在有效控制患者癥狀外，同時應(yīng)進行心理、社會等全面評估，了解患者及照護需求，從而更全面地為患者及照護提供幫助，老年患者對緩和醫(yī)療的需求日益增加。因此在當前積極應(yīng)對人口老齡化的形勢下，在老年醫(yī)學碩士研究生培養(yǎng)過程中注重提升臨床診療能力同時，需整合緩和醫(yī)療知識，培養(yǎng)適應(yīng)時代需求的新型專業(yè)人才[5]。本文就老年醫(yī)學碩士研究生培養(yǎng)過程中緩和醫(yī)療知識的整合作如下探討。

1 積極老齡化對老年醫(yī)學碩士研究生培養(yǎng)提出挑戰(zhàn)

當前我國老齡化嚴重，高齡化凸顯，全民健康理念深入人心，在養(yǎng)老領(lǐng)域?qū)︶t(yī)療衛(wèi)生需求與日俱增[6]。隨著年齡增長，人體組織及器官各項生理功能逐漸減退，軀體運動功能也逐步下降，部分老年人甚至出現(xiàn)日?；顒幽芰κ軗p而喪失獨立生活能力[7]。1999 年世界衛(wèi)生組織提出積極老齡化的理念，應(yīng)當以積極的態(tài)度、完善的保障體系，全面應(yīng)對社會老齡化，提高老年人口生活質(zhì)量，促進社會和諧發(fā)展。積極老齡化內(nèi)涵更豐富，更尊重個人選擇，同時更能體現(xiàn)人的終身成長和發(fā)展的理念[8]。積極老齡化包括“健康老齡化”和“成功老齡化”等內(nèi)容，老年人可根據(jù)自身需要、意愿及能力參加社會活動，需求幫助時可以獲得充分照護。我國老年醫(yī)學發(fā)展相對緩慢，醫(yī)學生對老年醫(yī)學專業(yè)認知尚存不足，導致老年病科醫(yī)師數(shù)量相對缺乏。積極應(yīng)對人口老齡化已成為我國較長一段時期內(nèi)所面臨的重要問題，老年人健康需求越來越復雜及多元化，以“全人為中心”的診療模式更適用于當代老年人的健康發(fā)展，老年醫(yī)學專業(yè)碩士研究生作為學科領(lǐng)域未來的主力軍，正面臨嚴峻挑戰(zhàn)。目前，我國老年醫(yī)學專業(yè)對碩士研究生的培養(yǎng)尚在進一步探索，培養(yǎng)全面發(fā)展的?？迫瞬攀抢夏赆t(yī)學碩士研究生培養(yǎng)的主要目標[9]。黨的十九大報告提出“實施健康中國戰(zhàn)略”的號召，明確建設(shè)“健康中國的路線圖”，特別是為“積極應(yīng)對人口老齡化”提出了構(gòu)建老年健康體系建設(shè)的目標[10]。全面應(yīng)對人口老齡化，為老年人提供合適的醫(yī)療服務(wù)，老年醫(yī)學專業(yè)隊伍建設(shè)，尤其碩士研究生的培養(yǎng)更是隊伍建設(shè)的重中之重。因此，醫(yī)療系統(tǒng)需重視老年醫(yī)學學科發(fā)展，培養(yǎng)具有新醫(yī)療理念的老年醫(yī)學專業(yè)人才，為積極應(yīng)對老齡化提供醫(yī)療儲備。

2 緩和醫(yī)療的內(nèi)涵與積極應(yīng)對人口老齡化

緩和醫(yī)療起源于英國，又稱“姑息治療”，是一種整合性全方位照護，旨在通過早期識別與系統(tǒng)評估，預防和減輕對治愈性治療無反應(yīng)或獲益的終末期疾病患者的身心痛苦，從而提高患者及家屬的生活質(zhì)量[11]。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展及人口老齡化進程加速，老年慢性疾病及終末期患者日趨增多，患者生活質(zhì)量急劇下降，患者及家屬面臨來自生理、心理及社會等多方面壓力，這一時期緩和醫(yī)療的治療作用尤為凸顯。心理、社會、宗教層面等綜合評估和處理是緩和醫(yī)療實踐的關(guān)鍵和難點內(nèi)容，其有效實施可以彌補當今醫(yī)學最缺乏的人文關(guān)懷的內(nèi)容[5]。緩和醫(yī)療與現(xiàn)代老年醫(yī)學全人醫(yī)療目標一致，在全面評估老年終末期疾病患者同時，積極處理患者多維度問題和困擾。我國老年緩和醫(yī)療起步較晚，臨床知識體系尚不健全，醫(yī)療實踐也不能完全滿足患者需求，同時臨床醫(yī)師緩和醫(yī)療知識相對缺乏，開展緩和醫(yī)療實踐也存在較多問題。此外，僅僅關(guān)注老年病評估的傳統(tǒng)領(lǐng)域也可能會錯過一些關(guān)鍵的緩和醫(yī)療問題[12]。因此，面對當下積極應(yīng)對人口老齡化形勢，在老年醫(yī)學專業(yè)臨床診療中應(yīng)整合緩和醫(yī)療知識，有助于對老年患者提供有效的關(guān)懷和治療，實現(xiàn)健康老齡化。

3 緩和醫(yī)療實施現(xiàn)狀及其在老年醫(yī)學專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用

2017 年美國國家老齡化研究所發(fā)布了一項研究計劃，重點推進老年緩和醫(yī)療科學，2019 年51 個國家321 名專家報告表明，在教育方面，13 個國家50%以上的醫(yī)學生與9 個國家50%以上的護理學生將緩和醫(yī)療課程設(shè)置為必修科目[13-14]。Kam-Magruder 等[15]研究發(fā)現(xiàn)將老年醫(yī)學與緩和醫(yī)療知識整合，采用多學科聯(lián)合授課方式，可改善教學效果，并提高住院醫(yī)師的臨床實踐能力。Schelin 等[16]報道整合緩和醫(yī)療與老年醫(yī)學綜合治療，對多病體弱老年人具有實質(zhì)性益處，患者滿意度顯著提高。目前在全球范圍內(nèi)緩和醫(yī)療接受度不斷提高，且不再僅用于臨終患者，現(xiàn)已被納入疾病診療早期階段[17]。

我國緩和醫(yī)療起步較晚，北京協(xié)和醫(yī)學院是開設(shè)緩和醫(yī)療課程較早的醫(yī)學院校，2019 年將緩和醫(yī)療課程設(shè)置為臨床型碩士研究生的必修課程[18]。解放軍總醫(yī)院南樓腫瘤內(nèi)科在臨床教學過程中，采取多學科聯(lián)合教學查房等多種形式，進一步明晰緩和醫(yī)療概念，增強對緩和醫(yī)療認知，提高緩和醫(yī)療技術(shù)水平，取得良好效果[19]。王孟等[20]研究發(fā)現(xiàn)，全科住培醫(yī)師增加緩和醫(yī)療教學能夠豐富緩和醫(yī)療知識，提高醫(yī)學技能，增設(shè)緩和醫(yī)療教學效果明顯優(yōu)于單純?nèi)谱∨噌t(yī)師規(guī)范化培訓。老年患者由于生理功能衰退、多種慢病共存等因素，面臨一系列醫(yī)療挑戰(zhàn)及社會、心理等問題，治療復雜性增加，老年醫(yī)學與緩和醫(yī)療整合可以幫助解決老年患者疾病負擔?，F(xiàn)階段我國在老年醫(yī)學專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)過程中增設(shè)緩和醫(yī)療課程的醫(yī)學院校較少，隨著我國人口老齡化加劇，緩和醫(yī)療知識在老年醫(yī)學臨床診療中需求日趨增加。

4 老年醫(yī)學碩士研究生培養(yǎng)過程中緩和醫(yī)療知識的整合

老年醫(yī)學應(yīng)與緩和醫(yī)療進行整合，為患有多種慢性疾病、殘疾及癡呆癥狀的老年患者提供多維照護[21]。老年醫(yī)學?？漆t(yī)師需要具備全面的臨床技能和整合式的醫(yī)學理念，老年醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生的培養(yǎng)也應(yīng)當體現(xiàn)這一特點[22]。因此，老年醫(yī)學專業(yè)研究生應(yīng)加強緩和醫(yī)療知識學習。臨床通過實踐探索發(fā)現(xiàn)，在老年醫(yī)學碩士研究生培養(yǎng)過程中整合緩和醫(yī)療知識，可以從如下5 方面進行。

4.1 加強緩和醫(yī)療師資隊伍建設(shè)

目前我國緩和醫(yī)療發(fā)展緩慢與缺乏具有緩和醫(yī)療教育資質(zhì)的指導教師密切相關(guān)。有研究通過對244名臨床醫(yī)師調(diào)研發(fā)現(xiàn)，71.72%的醫(yī)師知曉緩和醫(yī)療，表示“了解一點”占42.62%，“聽說過，但不了解”占26.64%，“十分了解”僅占2.46%[23]。一項針對我國379名臨床醫(yī)師調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)，只有66.8%的醫(yī)師參加過兩次以上緩和醫(yī)療培訓；66.8%的醫(yī)師當治療終末期患者時感到無助[24]。在研究生基礎(chǔ)教育中，指導教師作為學生學習的引領(lǐng)者，扮演著不可替代的角色。因此，加強緩和醫(yī)療師資隊伍建設(shè)具有重要意義。作為老年醫(yī)學專業(yè)導師，首先自身應(yīng)積極參加緩和醫(yī)療知識的課程培訓，提升對緩和醫(yī)療的全面認識，而導師組師資也應(yīng)加強緩和醫(yī)療知識的學習與實踐，只有這樣才能夠指導學生，將緩和醫(yī)療知識融入、貫穿于整個臨床實踐中。與此同時，在研究生緩和醫(yī)療教學培訓中也需要精神心理科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師及營養(yǎng)師等相關(guān)專業(yè)師資參與，開展團隊式教學，共同制訂照護清單。只有加強緩和醫(yī)療師資隊伍建設(shè)，才能保障緩和醫(yī)療知識在老年醫(yī)學研究生培養(yǎng)中順利整合。

4.2 增設(shè)研究生緩和醫(yī)療知識課程教學

現(xiàn)階段我國多數(shù)醫(yī)學?？圃盒Ｔ诒究齐A段開設(shè)緩和醫(yī)療課程相對較少，或與其他相關(guān)課程進行融合來介紹緩和醫(yī)療，本科生很少能在這一時期對緩和醫(yī)療作全面認識。醫(yī)學研究生教育作為本科教育后重要的繼續(xù)教育階段，目前亦缺乏緩和醫(yī)療課程的系統(tǒng)學習。由于老年醫(yī)學專業(yè)研究生對緩和醫(yī)療知識的需求增加，因此應(yīng)完善研究生課程體系，增設(shè)緩和醫(yī)療課程。在老年醫(yī)學碩士研究生教學中增加緩和醫(yī)療知識，可使老年醫(yī)學課程體系與人口老齡化程度相協(xié)調(diào)，同時也為研究生在臨床實踐中運用緩和醫(yī)療知識奠定堅實基礎(chǔ)。

4.3 臨床實踐中增加緩和醫(yī)療模式體驗

教學與臨床實踐緊密結(jié)合并趨向臨床轉(zhuǎn)化，是醫(yī)學教育的屬性和必要性[25]?，F(xiàn)階段我國大多數(shù)醫(yī)院還未開設(shè)緩和醫(yī)療病房，而每個臨床科室都存在終末期疾病患者，尤其在老年醫(yī)學科高齡失能、半失能及疾病終末期的患者很多，其長期經(jīng)受軀體癥狀的折磨及精神心理等多方面壓力，照護者同樣承受各種困擾，對緩和醫(yī)療的需求更顯著。老年醫(yī)學碩士研究生在臨床實踐中需重視緩和醫(yī)療的實踐體驗，應(yīng)當從兩方面進行，首先進行同伴模擬實踐教學，通過臨床案例帶教教師指導學生同伴角色扮演而進行模擬教學，在此過程中需緩和醫(yī)療指導教師共同參與制訂照護清單，并通過模擬死亡等情節(jié)使學生更好地理解人文關(guān)懷等服務(wù)，在教學過程結(jié)束后進行反思、問卷調(diào)查等，以此完善并促進教學實踐模式發(fā)展；其次在帶教教師指導陪同下將緩和醫(yī)療知識運用在臨床實踐中，不斷提高醫(yī)學人文素養(yǎng)，在臨床實踐中加強與患者及照護溝通，滿足其心理需要，提高其生活質(zhì)量，最后再從實踐回到理論，更好地掌握緩和醫(yī)療知識。

4.4 指導研究生向患者及照護者宣教緩和醫(yī)療知識

在臨床實踐中帶教教師應(yīng)指導研究生注重選擇適宜的方式、地點及人群，有效開展患者及照護者緩和醫(yī)療理念的宣教，提高公眾認知度，激發(fā)其共同參與決策的主觀能動性，促進緩和醫(yī)療推廣實施。隨著醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，“全人醫(yī)療”已成為現(xiàn)代老年醫(yī)學核心理念，在維持、改善患者機體功能狀態(tài)同時，也包含患者終末期照護等，與緩和醫(yī)療目標一致。研究表明，超過80%的群體在未來愿意接受緩和醫(yī)療幫助，而在醫(yī)療機構(gòu)類型選擇時更傾向于綜合性醫(yī)院[26]。緩和醫(yī)療之所以能夠在實務(wù)中被逐漸接受，離不開整個社會醫(yī)療服務(wù)水平的提高和人們觀念的進步[27]。通過開展宣教，有利于構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者及家屬共同參與治療的依從性，為有效治療疾病、避免過度醫(yī)療等奠定基礎(chǔ)。

4.5 健全緩和醫(yī)療考核評估體系

在專業(yè)研究生考核過程中，應(yīng)當全面客觀地開展緩和醫(yī)療相關(guān)理論及實踐技能臨床操作評估，應(yīng)不斷健全考核評估體系。由教研室主任組織，研究生指導教師、緩和醫(yī)療實踐教學經(jīng)驗豐富的帶教教師共同組成考核小組，并邀請教務(wù)科成員進行監(jiān)督，將考核重點內(nèi)容融入考核中，以“臨床勝任力”為導向，針對“患者接診+技能實踐操作+診療照護清單”的多站式多維度臨床診療思維建立考核體系進行頂層設(shè)計，以老年患者慢性疾病綜合管理及疾病終末期臨終狀態(tài)等為牽引，考核學生綜合素養(yǎng)，運用緩和醫(yī)療的臨床勝任能力，達到“以考促學”的目標。

總之，培養(yǎng)合格的老年醫(yī)學碩士研究生對積極應(yīng)對社會老齡化問題具有重要意義。隨著老年患者對緩和醫(yī)療需求日益增加，通過加強緩和醫(yī)療師資隊伍建設(shè)、增設(shè)研究生緩和醫(yī)療知識課程教學、臨床實踐中增加緩和醫(yī)療模式體驗及指導研究生向患者及家屬宣教普及緩和醫(yī)療知識、健全緩和醫(yī)療畢業(yè)考核評估體系等，可在老年醫(yī)學碩士研究生培養(yǎng)過程中有效整合緩和醫(yī)療知識。目前我國已全面進入老齡化社會時期，加強老年醫(yī)學研究生對緩和醫(yī)療知識的整合學習，可有效治療疾病、避免過度醫(yī)療及醫(yī)患糾紛發(fā)生。為此，醫(yī)學教育工作者將在今后的研究生培養(yǎng)中繼續(xù)積極探索總結(jié)，為在老年醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)體系中有效整合緩和醫(yī)療理念提供更多依據(jù)。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。