預(yù)防腦卒中，控制血糖十分重要

劉旭東,那開憲（.北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 00025;2.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 00020）

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全世界每六個人中就有一人可能罹患卒中，每六秒鐘就有一人死于卒中，每六秒鐘就有一人因為卒中而永久致殘。近年來，我國腦卒中發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，約有3/4的患者不同程度喪失勞動力或生活不能自理，給家庭和社會造成巨大負擔。卒中已經(jīng)成為我國第一大死因及成人致殘的主要病因，嚴重威脅著人類的健康。因此，對腦卒中的防治十分重要。糖尿病作為內(nèi)分泌的一大疾病，但是，在我國仍有不少糖尿病患者血糖控制不佳，許多糖尿病患者并不認為糖尿病與腦卒中有密切關(guān)系。有的醫(yī)生缺乏對糖尿病管理的認識，這也是我國腦卒中發(fā)病率居高不下的重要原因。

病例

這是筆者前不久在外院會診的病例，該患者男性，67歲，小學退休教師，罹患糖尿病10年，發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫一年，一直服用二甲雙胍、拜糖平、阿司匹林、舒降之及穩(wěn)心顆粒治療。血糖控制在餐前7-9mmol/L，餐后10-13mmol/L，糖化血紅蛋白8%-9.5%。醫(yī)生多次建議他調(diào)整糖尿病藥物，患者均未同意?；颊咴?jīng)聽過一些糖尿病講座，“大師們”都主張血糖高一點好，并特別強調(diào)對于老年人來講，餐后血糖在10-13mmol/L即可，血糖稍微高一點總比低血糖要好。在這些“大師”的教導(dǎo)下，患者認為血糖高一點沒有關(guān)系，不會導(dǎo)致心、腦、腎臟器改變。一年前患者工作勞累時感到心悸、心慌、頭暈，休息片刻癥狀緩解，曾做過多次24小時動態(tài)心電圖檢查顯示陣發(fā)性房顫，心電圖未見ST-T心肌缺血性改變。當?shù)蒯t(yī)生為排除陣發(fā)性房顫是甲狀腺功能異常所致，曾多次檢查甲狀腺功能，均正常。當?shù)蒯t(yī)生告訴患者注意休息，不可過于勞累，堅持服用阿司匹林及穩(wěn)心顆粒即可。半月前患者在上課期間突然感到右側(cè)上下肢乏力，隨即倒地不省人事，同事立即呼叫120將其送至某醫(yī)院急診科?；颊弋敃r血壓130/70mmHg，心率86次/分（房顫），心電圖顯示房顫，血糖16mmol/L，糖化血紅蛋白9.4%，血脂、肝腎功能、心肌酶譜、血鉀等電解質(zhì)均正常，CT檢查丘腦可疑梗死，未見出血。醫(yī)生考慮為缺血性腦卒中，發(fā)病時間短（2個小時），建議溶栓治療。經(jīng)家屬同意后，立即行溶栓治療。溶栓治療后未見肢體有任何改善，收入病房進一步治療。入院后復(fù)查腦CT顯示左側(cè)丘腦、基底節(jié)梗死。24小時動態(tài)心電圖顯示陣發(fā)性房顫，平均心室率86次/分?？崭寡?2mmol/L，餐后血糖18mmol/L，建議采取胰島素治療，家屬未同意。醫(yī)生給予舒血寧靜點，口服阿司匹林、舒降之、氯吡格雷、富馬酸比索洛爾、二甲雙胍、拜糖平及格列喹酮藥物治療。心室率控制在66次/分左右，空腹及餐后血糖仍高，隨后請筆者會診。根據(jù)患者檢查情況，筆者認為患者不是腦血栓，而是房顫所致心源性腦栓塞，按照CHA2DS2-VASc評分標準符合抗凝治療標準，建議以華法林或利伐沙班抗凝治療，不宜服用阿司匹林及氯吡格雷，也不宜應(yīng)用舒血寧治療。該患者平素無冠心病及甲狀腺疾病，為防止陣發(fā)性房顫發(fā)生，建議服用心律平。由于患者右側(cè)肢體活動為0級，為預(yù)防血栓形成，建議穿彈力襪。鑒于目前血糖控制不佳，建議采取胰島素治療。由于患者目前生命體征穩(wěn)定，建議盡快進行康復(fù)治療。經(jīng)過與家屬溝通，同意筆者會診意見，服用利伐沙班抗凝及胰島素降糖治療，穿彈力襪，行康復(fù)治療。于是筆者將患者醫(yī)囑更改為：口服富馬酸比索洛爾、利伐沙班、二甲雙胍、拜糖平、阿托伐他汀，每日晚上皮下注射甘精胰島素。在康復(fù)師指導(dǎo)下每日兩次康復(fù)治療。經(jīng)一周治療后，患者血糖、血脂、心率控制滿意。

教訓(xùn)

（1）患者是陣發(fā)性房顫，工作中突然發(fā)生的半身不遂，是典型心源性腦卒中，而不是腦血栓形成，溶栓治療是無效的。（2）房顫是腦卒中最重要的危險因素，對房顫有效控制可以顯著減少腦卒中的發(fā)生。對房顫的管理應(yīng)從三個方面著手；①轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律；②如果不能夠轉(zhuǎn)復(fù)房顫，控制過快或過慢的心室率；③抗凝治療，以防止血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生。該患者是陣發(fā)性房顫，發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥幾率較高，應(yīng)采取抗凝治療。根據(jù)CHA2DS2-VASc評分標準符合抗凝治療標準，可以服用華法林或口服新型抗凝藥物利伐沙班或達比加群。阿司匹林及氯吡格雷抗凝效果不明顯。（3）該患者發(fā)生陣發(fā)性房顫與甲狀腺疾病及冠心病無關(guān)，服用心律平可以控制其發(fā)生，而且心律平也有轉(zhuǎn)復(fù)房顫為竇性心律作用。鑒于患者剛剛發(fā)生腦栓塞，三個月后如果還是陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫可以考慮射頻消融術(shù)。（4）糖尿病患者發(fā)生腦卒中幾率較高，控制血糖是必要的，有益于預(yù)防腦卒中。（5）腦卒中患者一旦生命體征穩(wěn)定，就應(yīng)該行康復(fù)治療，早期康復(fù)治療有益于腦卒中神經(jīng)功能恢復(fù)，有益于改善運動、言語、認知和其他受損的功能，促進患者在精神、心理和社會上的再適應(yīng)，恢復(fù)自主活動、社會活動和人際間的交往，盡可能恢復(fù)患者的日常生活活動能力。

糖尿病與卒中的關(guān)系

在腦卒中可控的危險因素中，糖尿病起到十分重要的作用。臨床研究表明，糖尿病患者發(fā)生腦卒中的風險較非糖尿病患者顯著升高，糖尿病患者的腦卒中發(fā)生率是非糖尿病患者的2.68倍。針對腦卒中患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有高達三分之二的患者存在糖耐量異?；蛱悄虿。–ROSS-CHINA登記研究顯示：2008年中國缺血性腦卒中患者中糖尿病占45.8%，糖尿病前期占23.9%）。糖尿病屬于代謝性疾病，糖尿病患者體內(nèi)存在的糖和脂質(zhì)代謝異常都與動脈粥樣硬化相關(guān)，而且糖尿病患者的血液常呈高凝狀態(tài)，30%-40%的糖尿病患者同時合并有高血壓，這些因素均容易導(dǎo)致血栓形成，促使缺血性腦卒中的發(fā)生。

如何對糖尿病患者進行管理

在《中國2型糖尿病防治指南（2017）》中針對2型糖尿病患者心腦血管疾病防治的指南中指出：糖尿病患者常伴有高血壓、血脂紊亂等心腦血管病變的重要危險因素（A），對多重危險因素的綜合控制可顯著改善糖尿病患者心腦血管病變和死亡發(fā)生的風險（A）。故預(yù)防腦卒中就必須對糖尿病患者進行合理管理，其中對血糖、血脂和血壓三者有效控制十分重要，同時改善胰島素抵抗、抗凝治療等可以降低腦卒中風險，減少腦卒中的復(fù)發(fā)。糖尿病管理的主要目標是基于個體化目標，盡可能維持正常的血糖水平，謹慎調(diào)整藥物劑量，可在不增加低血糖風險的情況下達到良好的血糖控制效果。研究指出，對于伴有糖尿病或胰島素抵抗的患者，比格列酮和GLP-1受體激動劑（除短效制劑利西那肽和口服制劑索馬魯肽外）均可降低腦卒中的發(fā)生風險，但沒有明確證據(jù)表明DPP-4抑制劑和SGLT-2抑制劑可以為腦卒中帶來相關(guān)獲益。將血糖嚴格控制到正常的HbA1c水平（＜7.0%或＜53mmol/mol），以減少糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生。

腦卒中的危險因素及干預(yù)措施

腦卒中是由生活方式、環(huán)境、遺傳等多種因素共同導(dǎo)致的疾病。高血壓、血脂異常、糖尿病，以及生活飲食習慣與腦卒中的發(fā)生關(guān)系密切，而高鹽高脂飲食、吸煙、飲酒、缺乏體育鍛煉等都已證實是腦卒中的危險因素。腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與這些危險因素關(guān)系十分密切。大量臨床研究和實踐證明，腦卒中可防可治。早期積極控制腦卒中危險因素及規(guī)范化開展腦卒中治療，可有效降低腦卒中的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率，有效改善腦卒中的預(yù)后。合理的生活方式干預(yù)十分重要，要以“健康四大基石”即“合理膳食，適量運動，戒煙限酒，心理平衡”為主要內(nèi)容。日常生活中應(yīng)注意以下方面：①注重合理膳食，每日食鹽攝入量不超過5g，減少攝入富含油脂和高糖的食物，限量食用烹調(diào)油，每天飲水要充足。②減肥，適當控制體重。酌情量力運動，以大肌肉群參與的有氧耐力運動為主，如健走、慢跑、游泳、太極拳等運動，活動量一般應(yīng)達到中等強度。防止過度勞累、用力過猛。每周運動不少于5次，每次30分鐘。③克服不良嗜好，如吸煙、過量飲酒、久坐等。④注意氣候變化，隨時增減衣服，防止感冒。遇事盡量保持冷靜，使情緒平穩(wěn)。⑤老年人應(yīng)避免過快改變體位，防止摔倒。多吃富含纖維素多的食物，避免便秘。⑥定期進行健康體檢，發(fā)現(xiàn)問題早診早治。