卵巢過(guò)度刺激綜合征患者的高危因素識(shí)別及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

梁蘭蘭 殷麗學(xué) 趙金珠 胡俊平

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.03.018

【摘要】 卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）是一種由促排卵藥物刺激卵巢后引起的醫(yī)源性并發(fā)癥?；颊叩呐R床表現(xiàn)主要為腹脹、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)體腔積液、呼吸困難、肝腎功能損害、凝血功能異常，甚至死亡。OHSS缺乏高效的針對(duì)性治療，當(dāng)前重在預(yù)防。因此，盡早識(shí)別OHSS高風(fēng)險(xiǎn)人群很關(guān)鍵。通過(guò)對(duì)OHSS的發(fā)病機(jī)制、高危因素、目前的護(hù)理研究現(xiàn)狀等進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合OHSS患者臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，旨在提出具有指導(dǎo)意義的OHSS預(yù)見(jiàn)性護(hù)理意見(jiàn)，進(jìn)而提升特殊人群的護(hù)理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 卵巢過(guò)度刺激綜合征；輔助生殖技術(shù)；預(yù)見(jiàn)性護(hù)理；護(hù)理質(zhì)量

文章編號(hào)：1672-1721（2024）03-0056-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)：R271.9

卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）是輔助生殖技術(shù)（artificial reproductive technique，ART）中應(yīng)用誘發(fā)排卵或超排卵藥物后所引起的一系列復(fù)雜并發(fā)癥，患者臨床常表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)少尿、胸腹腔積液、低鈉血癥、低血容量休克，甚至危及患者生命^[1]。OHSS的嚴(yán)重程度通常根據(jù)患者的臨床癥狀、發(fā)病時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室檢查分為輕度、中度、重度、極重度^[2]。研究表明，OHSS很少表現(xiàn)為自發(fā)性，絕大多數(shù)是由于促排卵引起的，輔助生殖技術(shù)周期中，中重度OHSS發(fā)病率為3%～10%，而高?；颊甙l(fā)病率達(dá)到20%^[3]。對(duì)于中重度OHSS，預(yù)防重于治療，提早采取有效干預(yù)措施可顯著降低OHSS的發(fā)生率，提升患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。因此，早期識(shí)別OHSS高危因素，強(qiáng)調(diào)護(hù)理問(wèn)題的預(yù)見(jiàn)性，要求醫(yī)護(hù)人員促排卵前必須詳細(xì)全面評(píng)估患者發(fā)生OHSS的風(fēng)險(xiǎn)，給予針對(duì)性強(qiáng)的精準(zhǔn)護(hù)理措施，最大限度地預(yù)防OHSS發(fā)生。本研究將從OHSS的發(fā)病機(jī)制、高危因素、患者的護(hù)理等角度展開(kāi)討論，以期為臨床護(hù)理人員提供參考依據(jù)。

1 發(fā)病機(jī)制

OHSS的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，主要表現(xiàn)為卵巢增大和血管通透性增加。血管通透性增加將導(dǎo)致體液從血管內(nèi)快速轉(zhuǎn)移至“第三腔室”，進(jìn)而出現(xiàn)腹腔積液、胸腔積液，同時(shí)伴有血液濃縮的情況。目前已知的原因包括外源性（促排卵藥物）或內(nèi)源性人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）（妊娠）因素，這些誘因可激活卵巢腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化產(chǎn)物血管緊張素Ⅱ，增加毛細(xì)血管的通透性，導(dǎo)致OHSS的發(fā)生。還有研究表明，前列腺素、細(xì)胞因子和血管滲透因子等均參與了OHSS的發(fā)病過(guò)程^[4]。

2 高危因素

理論上所有接受促性腺激素誘導(dǎo)排卵的患者都有發(fā)生OHSS的風(fēng)險(xiǎn)，因此前期篩查高危人群對(duì)于降低OHSS的發(fā)病率至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)，OHSS的發(fā)生與卵巢反應(yīng)性、年齡、多囊卵巢綜合征、促排卵指標(biāo)[包括HCG日雌二醇（estradiol，E₂）水平、血清抗繆勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）、竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle count，AFC）等]、生化因子等有關(guān)。

（1）卵巢反應(yīng)性。研究表明，卵巢反應(yīng)性與OHSS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)，高卵巢反應(yīng)性患者體內(nèi)高雌二醇水平會(huì)增加囊性纖維化跨膜電導(dǎo)調(diào)節(jié)因子的表達(dá)，導(dǎo)致體液通過(guò)上皮離子通道轉(zhuǎn)移^[5]。

（2）年齡。一項(xiàng)前瞻性研究通過(guò)評(píng)估年齡對(duì)OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，發(fā)現(xiàn)年齡越小OHSS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高^[6]。

（3）多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）。一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者接受ART治療后，OHSS發(fā)病率更高^[7]。

（4）促排卵指標(biāo)監(jiān)測(cè)。一項(xiàng)回顧性研究通過(guò)比較OHSS組與對(duì)照組間的促排卵基本資料，并通過(guò)受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic ，ROC）分析其預(yù)測(cè)能力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HCG日E₂、獲卵數(shù)、AMH、AFC為獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05），基礎(chǔ)促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）為獨(dú)立保護(hù)因素。2016年美國(guó)OHSS防治指南指出，0HSS高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)為：AMH＞3.4 ng/mL，AFC＞24個(gè)，HCG日E₂＞3 500 pg/mL或獲卵數(shù)≥24個(gè)^[8]。

此外，卵泡液中重要蛋白質(zhì)分子同樣具有預(yù)測(cè)價(jià)值，白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）反式信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與血管滲漏相關(guān)，OHSS患者體內(nèi)可溶性IL-6受體α（soluble interleukin-6receptorα，sIL-6Rα）表達(dá)水平升高。血管生成素-1、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、褪黑素等均具有預(yù)測(cè)價(jià)值，但檢測(cè)蛋白分子依賴于生物信息學(xué)分析，成本過(guò)高，需要深入研究^[9]。

3 OHSS患者的護(hù)理

3.1 患者評(píng)估

患者在接受ART治療過(guò)程中，根據(jù)是否有OHSS高危因素進(jìn)行詳細(xì)而全面的全周期評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果將患者分類(lèi)管理。一般認(rèn)為OHSS低風(fēng)險(xiǎn)人群不會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，或者發(fā)生輕度OHSS并發(fā)癥，無(wú)需特殊治療，給予常規(guī)ART患者護(hù)理即可^[10]。而OHSS高風(fēng)險(xiǎn)人群或已確診為中重度OHSS的患者，應(yīng)建立詳細(xì)的OHSS病情監(jiān)測(cè)記錄表，其中包括患者的姓名、年齡、身高、體質(zhì)量、AFC、AMH、HCG日E₂水平、獲卵數(shù)，評(píng)估潛在風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、癥狀、體征、腹圍、胸圍、促排卵前后卵巢大小、盆腹腔或胸腔積液量、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)、24 h液體出入量、蛋白攝入量、體質(zhì)量增減情況、處理方式、意識(shí)狀態(tài)、心理評(píng)估等。

3.2 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

3.2.1 病情監(jiān)護(hù)

所有OHSS患者均應(yīng)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)娜滩∏楸O(jiān)護(hù)，即使是輕度的OHSS也可能隨時(shí)間的推移發(fā)展為中重度，護(hù)理人員需根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果，每日及時(shí)詳細(xì)填寫(xiě)OHSS患者的病情檢測(cè)記錄表，并跟蹤各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，密切觀察患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

3.2.2 臥位與休息

由于OHSS患者卵巢體積明顯增大，血液處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)和血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，為患者充分做好健康宣教，告知患者避免腹部受壓，避免劇烈活動(dòng)或性生活，可防止卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。如果有患者因胸悶、腹脹不能平臥位時(shí)，可以取半臥位。

由于中度或重度OHSS是一種低血容量低血鈉狀態(tài)，容易引起動(dòng)脈或靜脈血栓，一旦發(fā)生栓塞會(huì)危及患者生命^[11]。鑒于此，早期預(yù)防性抗凝是必要的，需要護(hù)理人員囑咐患者多下地活動(dòng)，切勿長(zhǎng)時(shí)間臥床，指導(dǎo)患者在床上做踝泵練習(xí)，有助于促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢靜脈血栓發(fā)生。

3.2.3 飲食干預(yù)

胃腸道不適是OHSS的早期表現(xiàn)，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)OHSS患者的具體情況給予針對(duì)性的飲食指導(dǎo)。一般遵循少量多餐，多食高蛋白、高維生素、易消化低脂肪類(lèi)食物的原則，告知患者應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白攝入為主，比如雞蛋、奶及奶制品、魚(yú)、蝦、瘦肉等，囑患者適量飲水，建議每日液體攝入量2～3 L。適當(dāng)進(jìn)食高纖維食物，比如綠葉菜、金針菇等，預(yù)防便秘發(fā)生，如果出現(xiàn)頻繁嘔吐的癥狀，注意及時(shí)平衡水電解質(zhì)。

3.2.4 輸液管理

研究發(fā)現(xiàn)，中度或重度OHSS是一種低血容量低血鈉狀態(tài)，早期給予補(bǔ)液以維持血管內(nèi)灌注和支持性護(hù)理是關(guān)鍵^[12]。OHSS患者每日體質(zhì)量增減及24 h出入量的情況直接反映病情進(jìn)展程度。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀的OHSS患者，需要時(shí)刻關(guān)注患者的體質(zhì)量變化，記錄當(dāng)天的飲食，計(jì)算24 h出入量。當(dāng)體液失衡時(shí)應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下攝入液體，同時(shí)遵醫(yī)囑預(yù)防性給予抗凝藥^[13]。在補(bǔ)足患者血容量的基礎(chǔ)上，給予滲透性利尿劑。對(duì)于頑固性腹腔積液患者采用多巴胺，多巴胺具有擴(kuò)張血管和控制腹腔積液的作用^[14]。輸液時(shí)應(yīng)合理安排輸液順序，按照晶體與膠體相結(jié)合的原則補(bǔ)液，即先糾正低蛋白血癥后糾正低血容量，可快速輸入500～1 000 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液或糖鹽，再緩慢滴入白蛋白，滴速控制在15滴/min，同時(shí)要密切觀察病情變化^[15]。

3.2.5 胸腹腔積液護(hù)理

對(duì)出現(xiàn)胸腹腔積液需要實(shí)施穿刺引流的患者，在穿刺前護(hù)理人員應(yīng)配合醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)與患者進(jìn)行溝通和心理疏導(dǎo)^[16]。OHSS患者卵巢較正常人增大，需在B超定位下進(jìn)行胸腹腔穿刺。穿刺腹腔積液引流后患者腹內(nèi)壓降低，一次性放腹腔積液量建議不超過(guò)3 000 mL，同時(shí)護(hù)理人員需要時(shí)刻觀察患者的一般情況，密切監(jiān)測(cè)生命體征^[17]。除了超聲對(duì)胸腹腔積液的診斷，每日腹圍的測(cè)量也是必不可少的，為了保證測(cè)量的準(zhǔn)確性，每日清晨空腹排空大小便后，讓患者平臥于床上，雙腿伸直，在呼氣末經(jīng)臍繞腹部一周測(cè)。同時(shí)要做好腹腔引流管的護(hù)理，注意觀察腹腔積液的量及性狀，穿刺引流后護(hù)理人員應(yīng)注意穿刺部位有無(wú)漏液、感染的情況，按時(shí)換藥，保持穿刺點(diǎn)敷料干燥。

3.2.6 中醫(yī)干預(yù)

中醫(yī)適宜技術(shù)能通過(guò)疏導(dǎo)患者經(jīng)絡(luò)，改善患者血運(yùn)功能，調(diào)和氣血而減輕癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)干預(yù)可有效減輕OHSS患者的相關(guān)癥狀，更能達(dá)到預(yù)防的目的。常用的中醫(yī)技術(shù)包括穴位按摩、耳穴壓豆、針灸治療。徐道芬^[18]在治療OHSS患者過(guò)程中，以健脾溫陽(yáng)、行氣利水為法，使得患者病情得到明顯改善；翟一陽(yáng)等^[19]在治療OHSS患者過(guò)程中，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)干預(yù)，取得了顯著療效。

3.2.7 心理健康干預(yù)

有充分的證據(jù)證明不孕癥會(huì)引起患者緊張焦慮的情緒，這對(duì)ART結(jié)局有負(fù)面影響。OHSS的患者原本就承受著不孕的壓力，加之疾病所帶來(lái)的身體上的折磨，會(huì)產(chǎn)生焦慮和抑郁的情緒。因此，對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行心理干預(yù)可減少焦慮和抑郁情緒，并顯著提高妊娠率。研究發(fā)現(xiàn)，患者在促排卵過(guò)程中出現(xiàn)OHSS常伴隨抑郁、焦慮等情緒，會(huì)影響后期的取卵及胚胎移植，為焦慮患者提供心理干預(yù)和情感支持十分關(guān)鍵。OHSS是一種自限性疾病，病程持續(xù)2周左右可緩解。此外胚胎冷凍雖然不能阻止OHSS的發(fā)生，但能有效避免加重患者病情，護(hù)理應(yīng)針對(duì)患者的特殊心理多給予鼓勵(lì)，耐心細(xì)致地向患者說(shuō)明疾病的特點(diǎn)、治療過(guò)程及院外護(hù)理注意事項(xiàng)，并可建議OHSS患者選擇解凍移植方案。

4 總結(jié)

OHSS是超促排卵過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重的OHSS會(huì)威脅患者生命，因此需要早期識(shí)別高危人群，制定個(gè)性化治療方案。本研究就OHSS治療過(guò)程中的護(hù)理問(wèn)題，包括患者病情監(jiān)護(hù)，科學(xué)指導(dǎo)患者臥床、運(yùn)動(dòng)、飲食，合理補(bǔ)液，中醫(yī)干預(yù)，心理健康教育等進(jìn)行概述。OHSS治療時(shí)需要護(hù)理人員、臨床醫(yī)生及患者緊密配合，有針對(duì)性地進(jìn)行健康知識(shí)宣教，全程監(jiān)測(cè)，及時(shí)用藥，對(duì)癥治療，以促進(jìn)患者快速康復(fù)，提升患者就醫(yī)幸福感。

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（編輯：郭曉添）

作者簡(jiǎn)介：梁蘭蘭，女，本科，主管護(hù)師。

通信作者：胡俊平