當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減治療腎虛型婦科醫(yī)案舉隅※

劉雙萍，張玉香，王一強(qiáng)，姜德民，趙亞飛

(1.甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，甘肅蘭州 730207；2.甘肅省平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)中醫(yī)醫(yī)院，甘肅平?jīng)?744000)

當(dāng)歸補(bǔ)血湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》，為金元四大家李東垣創(chuàng)制，由當(dāng)歸和黃芪按1∶5組成，為益氣生血的經(jīng)典名方，主治氣血虛弱證[1-2]。黃芪最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，為《本草綱目》上品之藥，為補(bǔ)氣圣藥，味甘，性微溫，歸肺、脾經(jīng)，具有健脾益氣、升舉陽氣、固表止汗、利水消腫、托毒生肌的功效。李東垣認(rèn)為“血不自生，須得生陽氣之藥，血自旺矣”，當(dāng)歸補(bǔ)血湯中重用黃芪，配少量當(dāng)歸，取益氣生血之意[3]。當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，具有補(bǔ)氣活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤腸通便的功效，為“血中氣藥”“血中圣藥”，如《景岳全書》指出:“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也?！痹敿?xì)闡釋當(dāng)歸性甚動，加入補(bǔ)氣藥中則補(bǔ)氣，加入補(bǔ)血藥中則補(bǔ)血[4]。因當(dāng)歸補(bǔ)血湯藥味過于精簡，臨床醫(yī)師多合方或化裁使用。甘肅省名中醫(yī)武權(quán)生教授臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，善用當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療婦科疾病，藥簡力專，療效顯著，現(xiàn)結(jié)合病案介紹如下。

1 病案舉隅

1.1 不孕癥案 患者，女，32歲，2021年2月1日初診。主訴:婚后未避孕未孕3 年。末次月經(jīng)(LMP)2021年1月24日，平素月經(jīng)規(guī)律，量少，經(jīng)期1d，色黯，伴少量血塊，經(jīng)行時(shí)小腹、腰骶部冷痛，苔薄白，脈沉細(xì)。B超、子宮輸卵管造影等檢查均未見異常。西醫(yī)診斷:原發(fā)性不孕癥。中醫(yī)診斷:不孕癥，證屬腎虛血瘀。處方:當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。藥物組成:炙黃芪35g，當(dāng)歸18g，鹽菟絲子18g，黨參片12g，炒白芍12g，熟地黃15g，麩炒山藥15g，鹽巴戟天15g，鹽杜仲15g，鹿角霜15g(先煎)，桂枝9g，大棗9g，陳皮6g，炙甘草6g。12劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。囑患者忌寒涼、生冷之品，調(diào)暢情志。

2021年3 月2 日二診:LMP2 月22 日，經(jīng)期1.5d，月經(jīng)量較前稍多，經(jīng)行腹痛稍有緩解，大便黏膩，苔薄白，脈沉細(xì)。處方:在初診方基礎(chǔ)上去鹿角霜、大棗，以防滋膩礙胃，15劑，服用方法同前。

2021年4月18日三診:LMP3月24日，上述癥狀明顯緩解，口渴喜飲，舌質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)。處方:在二診方基礎(chǔ)上去杜仲，桂枝改為6g，15劑，服用方法同前。半年后隨訪，患者已孕1個(gè)月余，無其他不適。

按語:腎為先天之本，腎氣充盛，天癸應(yīng)時(shí)而至，若腎氣虧虛，腎精虧少，胞宮失于濡養(yǎng)，則地道艱澀，發(fā)為不孕癥。武權(quán)生教授認(rèn)為“求子之道，莫如調(diào)經(jīng)”，不孕癥患者除存在器質(zhì)性病變外，多有月經(jīng)不調(diào)病史，故治療不孕癥關(guān)鍵在于調(diào)經(jīng)。方中黃芪補(bǔ)氣升陽，當(dāng)歸、白芍、熟地黃、大棗益氣活血，黨參、山藥健脾養(yǎng)血，菟絲子、巴戟天、杜仲、鹿角霜溫腎助陽、補(bǔ)腎益精，陳皮和胃行氣，桂枝溫通經(jīng)脈，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎益氣、活血養(yǎng)血之功。腎強(qiáng)精充，沖任得養(yǎng)，月經(jīng)如常，易于受孕。

1.2 先兆流產(chǎn)案 患者，女，28歲，2021年5月9日初診。主訴:妊娠3個(gè)月，陰道出血7d?，F(xiàn)癥見:患者月經(jīng)量少，色淡黯，腰酸腹痛，頭暈，耳鳴，疲乏，動則氣喘，舌淡黯，苔白，脈細(xì)滑澀。婦科檢查:宮頸口未開，子宮大小與停經(jīng)月份相符。西醫(yī)診斷:先兆流產(chǎn)。中醫(yī)診斷:胎動不安，證屬腎虛血瘀。處方:當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。藥物組成:炙黃芪30g，鹽菟絲子30g，鹽續(xù)斷15g，桑寄生15g，女貞子15g，墨旱蓮15g，白芍15g，枸杞子15g，當(dāng)歸12g，阿膠10g(烊化兌服)，砂仁6g(后下)，甘草片6g。6劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2021年5月16日二診:患者陰道出血停止，腰酸腹痛明顯緩解，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)滑。繼服初診方6劑，服用方法同前，以鞏固療效。

按語:先兆流產(chǎn)歸屬中醫(yī)“胎動不安”范疇，腎虛沖任不固，胎失所系，胎元不固，可致胎動不安，治宜補(bǔ)腎安胎。武權(quán)生教授認(rèn)為“氣能載胎，血能養(yǎng)胎”，黃芪補(bǔ)益腎氣，當(dāng)歸補(bǔ)血行血，二者同用，氣旺血生，菟絲子、續(xù)斷補(bǔ)腎安胎，桑寄生補(bǔ)肝腎、安胎元，阿膠滋陰補(bǔ)腎，女貞子、墨旱蓮、白芍、枸杞子滋養(yǎng)肝腎、涼血止血、養(yǎng)血補(bǔ)血，砂仁溫中行氣、理氣安胎，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎安胎、補(bǔ)血活血之功。

1.3 子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)案 患者，女，34 歲，2021年2月15日初診。主訴:經(jīng)行腹痛2年余，進(jìn)行性加重1年?；颊咂剿仡^暈，耳鳴，納差，小便清長，大便正常，14歲月經(jīng)初潮，LMP2021年1月20日，經(jīng)期3～4d，周期26d，月經(jīng)量少色黯，伴大量血塊，經(jīng)行小腹疼痛，兩側(cè)尤甚，得溫痛減，舌黯，苔白，脈沉細(xì)弱。既往有3次人工流產(chǎn)史。婦科B超示:子宮前位，子宮大小約52mm×44mm×30mm，子宮內(nèi)膜厚約10mm，基層回聲欠均勻，左側(cè)卵巢見約25mm×19mm 囊性腫物，右側(cè)卵巢見約30mm×25mm 囊性腫物(內(nèi)見密集細(xì)小光點(diǎn)回聲)。西醫(yī)診斷:子宮內(nèi)膜異位癥，痛經(jīng)。中醫(yī)診斷:痛經(jīng)，證屬腎虛血瘀。處方:當(dāng)歸補(bǔ)血湯合少腹逐瘀湯加減。藥物組成:黃芪30g，當(dāng)歸15g，紫石英20g(先煎)，赤芍15g，莪術(shù)15g，鹽小茴香15g，延胡索15g，五靈脂15g(包煎)，續(xù)斷片15g，制吳茱萸12g，川芎10g，土鱉蟲10g，醋香附10g，烏藥10g，桂枝9g，三棱9g，干姜8g，肉桂6g，鹽橘核30g，鹽荔枝核30g，蒲黃炭10g(包煎)，甘草片6g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2021年2月26日二診:患者2月25日行經(jīng)結(jié)束，腹痛明顯改善，血塊較前減少，舌暗紅，苔白，脈沉。處方:當(dāng)歸補(bǔ)血湯合八珍湯加減。藥物組成:炙黃芪35g，當(dāng)歸15g，菟絲子18g，麩炒白術(shù)18g，熟地黃15g，鹿角霜15g(先煎)，巴戟天15g，鹽補(bǔ)骨脂15g，杜仲15g，淫羊藿15g，黨參片15g，續(xù)斷片15g，白芍15g，陳皮6g，甘草片6g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2021年3月6日三診:患者無明顯不適癥狀，舌暗紅，苔白，脈沉。遂守前方，繼服10劑，服用方法同前。后期按此治療方案，經(jīng)前3d、經(jīng)期3d服用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合少腹逐瘀湯加減6劑，經(jīng)后服用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合八珍湯加減15劑，連續(xù)服用3個(gè)月，囑患者不適隨診。半年后隨訪，患者痛經(jīng)明顯改善，婦科B 超示:右側(cè)卵巢囊性腫物大小為18mm×10mm，左側(cè)卵巢囊性腫物大小為12mm×10mm。

按語:武權(quán)生教授認(rèn)為，腎精旺盛，則氣血充足，腎中陰陽平和，則五臟安和，若腎氣虧虛，血失統(tǒng)攝，血不循經(jīng)，逆流少腹，瘀阻胞脈，不通則痛，則發(fā)為本病，治宜補(bǔ)益腎氣、活血化瘀，方擬當(dāng)歸補(bǔ)血湯合少腹逐瘀湯加減[5]。方中黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣生血；肉桂、干姜、小茴香、桂枝補(bǔ)火助陽，溫經(jīng)通脈，散寒止痛；吳茱萸、延胡索、續(xù)斷、香附、烏藥、橘核、荔枝核、蒲黃、五靈脂溫經(jīng)活血，行氣止痛；紫石英、莪術(shù)、土鱉蟲、三棱理氣行滯，活血化瘀；赤芍、川芎補(bǔ)血行血，活血止痛；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏活血化瘀、溫通沖任、散寒止痛之功。二診時(shí)患者行經(jīng)結(jié)束，經(jīng)血始凈，腎精不足，血?？仗?，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，故給予當(dāng)歸補(bǔ)血湯合八珍湯加減以溫腎助陽、益氣養(yǎng)血，方中黃芪、菟絲子、鹿角霜補(bǔ)氣助陽，為君藥；巴戟天、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎填精，溫補(bǔ)腎陽，為臣藥；白術(shù)、陳皮、黨參補(bǔ)氣健脾，當(dāng)歸、白芍、熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)肝，滋陰養(yǎng)血，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏溫腎助陽、活血化瘀之功。

2 小結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為，氣與血關(guān)系密切，“氣血同源”“血為氣之母，氣為血之帥”“通則不痛，痛則不通”。黃芪、當(dāng)歸為補(bǔ)氣養(yǎng)血之良藥，具有健脾益氣、升舉陽氣、補(bǔ)氣活血、調(diào)經(jīng)止痛的作用，主治氣虛乏力、食少便溏、血虛萎黃、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)閉痛經(jīng)、虛寒腹痛等。當(dāng)歸補(bǔ)血湯為氣血雙補(bǔ)的經(jīng)典名方，具有補(bǔ)氣養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止痛的作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，當(dāng)歸補(bǔ)血湯可防止血小板聚集和血栓形成，且能提高機(jī)體免疫器官功能和機(jī)體免疫力[6-7]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I藏精，主生殖，胞絡(luò)系于腎，腎精充，腎氣盛，方能維持人體正常生殖功能[8]。武權(quán)生教授認(rèn)為，腎為先天之本，腎精充足，腎氣充盛，天癸應(yīng)時(shí)而至，才能促進(jìn)生殖器官發(fā)育和維持正常生殖功能。若腎精不充，腎氣不足，腎中陰陽失衡，天癸無法應(yīng)時(shí)而至，沖任失榮失固，系胞無力，種子成胎異常，則發(fā)為婦科疾病。雖然本文案例各異，但核心病機(jī)皆為腎氣虧虛，屬于中醫(yī)“異病同治”范疇，當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減治療腎虛型婦產(chǎn)科疾病療效較佳，值得臨床推廣應(yīng)用。