電針聯(lián)合中藥治療退變性腰椎管狹窄癥驗(yàn)案※

朱靖宜，王曉慧，洪俊豹，田元祥，趙建新

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所生命全周期健康研究中心，北京 100700)

腰椎管狹窄癥是由于先天或后天因素所致的腰椎管或椎間孔狹窄，進(jìn)而引起腰椎神經(jīng)組織受壓、血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)以臀部或下肢疼痛、神經(jīng)源性跛行、伴或不伴腰痛癥狀的一組綜合征[1]。退變性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是因外傷、勞損、長(zhǎng)期的不良姿勢(shì)或生活習(xí)慣致腰椎退行性變，是臨床常見的一種腰椎管狹窄癥，多發(fā)于中老年人群，近年來(lái)發(fā)病率顯著升高[2-5]。

DLSS歸屬中醫(yī)“痹證”“腰痛”等范疇，病位在腰椎。腰隸屬督脈，《丹溪心法》載:“腰者，腎之外候，一身所恃，以轉(zhuǎn)移闔辟者也。蓋諸經(jīng)皆貫于腎而絡(luò)于腰脊，腎氣一虛，凡沖寒受濕、傷冷蓄熱、血澀氣滯、水積墮傷，與失志、作勞，種種腰疼，疊見而層出矣?！敝赋鲅考不级嗯c風(fēng)、寒、濕、熱、瘀等因素有關(guān)?！端貑?wèn)·痹論》曰:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！憋L(fēng)、寒、濕邪是痹證發(fā)病的直接原因，三者合而致病?！端貑?wèn)·脈要精微論》曰:“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。”腰為腎之府，腰部活動(dòng)受限、疼痛、酸脹多與腎氣不足有關(guān)。因此，本病的病因病機(jī)為腎氣不足、外邪侵襲致氣滯血瘀、經(jīng)脈痹阻而發(fā)為疼痛。西醫(yī)多采用藥物、理療、功能鍛煉、手術(shù)等治療DLSS，但存在不良反應(yīng)較多、病情易反復(fù)等弊端，中醫(yī)采用辨病辨證、病證結(jié)合的方法進(jìn)行診療，具有顯著的優(yōu)勢(shì)和特色[6-8]。

趙建新，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，師從第3屆首都國(guó)醫(yī)名師谷世喆教授，第4屆首都國(guó)醫(yī)名師、脈學(xué)大家壽小云教授，針灸名家李學(xué)武教授，為北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”壽小云名醫(yī)傳承工作站北京中醫(yī)藥第三附屬醫(yī)院分站負(fù)責(zé)人及第8批朝陽(yáng)區(qū)師承工程基層中醫(yī)傳承工作室導(dǎo)師。趙建新教授采用電針聯(lián)合中藥治療DLSS療效顯著，現(xiàn)結(jié)合病案分享如下。

1 病案資料

患者，男，45歲，2022年1月17日因“左臀部伴左腿疼痛4個(gè)月余”就診?；颊?個(gè)多月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左臀部伴左腿放射性疼痛，曾于外院就診，療效欠佳，遂至北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科就診?，F(xiàn)癥見:間歇性跛行，步行100～200m 出現(xiàn)左臀部伴左小腿外側(cè)及腳背放射痛，疼痛劇烈，無(wú)活動(dòng)受限，因病程較長(zhǎng)且既往治療效果不佳，患者長(zhǎng)期處于焦慮煩躁?duì)顟B(tài)，晨起口干口苦，面紅，瞼結(jié)膜紅血絲滿布，納眠可，大便黏滯，日行1次，小便正常，性功能正常。舌淡胖，苔黑膩，脈沉滑。既往有高血壓病病史3年，規(guī)律用藥，控制良好，有幽門螺桿菌感染史，服藥后轉(zhuǎn)陰。輔助檢查:下肢動(dòng)靜脈超聲未見異常。腰椎MRI平掃示:腰椎退行性改變，L2、L3與L5、S1間盤膨出，局部椎管狹窄；胸12椎體輕度楔形變；骶管小囊腫。查體:馬鞍區(qū)感覺無(wú)異常，L4、L5與L5、S1椎間隙壓痛，左臀部局部壓痛。西醫(yī)診斷:DLSS，腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病。中醫(yī)診斷:痹證(濕熱痹阻、肝腎虧虛證)。治則治法:補(bǔ)益肝腎，清熱祛濕，通絡(luò)止痛。給予電針聯(lián)合中藥治療。

(1)低頻連續(xù)波電針治療 初診針刺取穴:左側(cè)大腸俞、秩邊、臀部阿是穴、陽(yáng)陵泉、懸鐘、委中、承山，患側(cè)腰陽(yáng)關(guān)、十七椎。操作方法:囑患者取適當(dāng)體位，醫(yī)者用75%酒精棉球消毒針具和穴位處皮膚，選取0.30mm×40 mm 一次性無(wú)菌針灸針，針刺上述諸穴，行平補(bǔ)平瀉法，腰陽(yáng)關(guān)、十七椎、大腸俞、秩邊、陽(yáng)陵泉、懸鐘行針以有放射感傳至足部為要，余穴以得氣為要，隨后采用電針(頻率2Hz，波形為連續(xù)波)治療，紅外燈照腰部25 min。每次30 min，隔日治療1次，每周3次。

2022年3月25日，第25次治療:針刺取大腸俞(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè))、關(guān)元俞(左側(cè))、秩邊(左側(cè))，患側(cè)腰陽(yáng)關(guān)、十七椎、陽(yáng)陵泉、承山、三陰交、懸鐘、昆侖，操作方法同前。

2022年4月1日，第27次治療:在第25次治療基礎(chǔ)上加解溪，操作方法同前。

2022年4月25日，第37次治療:針刺取患側(cè)血海、梁丘、足三里、陰陵泉、懸鐘、三陰交，左側(cè)太溪、太沖，雙側(cè)血海、陽(yáng)陵泉，操作方法同前。

(2)中藥治療 處方:腰痹通方、獨(dú)活寄生湯、活絡(luò)效靈丹加減。2022年1月24日第1次服藥，處方:酒大黃10g，川芎15g，醋延胡索30g，獨(dú)活15g，燙狗脊15g，麩炒薏苡仁50g，牛膝15g，桑寄生15g，續(xù)斷片12g，杜仲12g，雞血藤15g，忍冬藤30g，茯神15g，赤芍15g，黨參片15g，茯苓30g，麩炒白術(shù)30g，法半夏9g，當(dāng)歸15g，全蝎6g，醋乳香10g，醋沒藥10g，炒麥芽10g，鹽補(bǔ)骨脂10g，燙骨碎補(bǔ)10g，姜厚樸10g，郁金10g，蜜枇杷葉15g，三七粉3g，醋龜甲10g(先煎)，醋鱉甲10g(先煎)，鉤藤10g，蜈蚣2條，黃柏10g，陳皮10g，黃芪30g。每日1劑，水煎服，早晚分服。

2022年2月7日第2次用藥:在第1次用藥基礎(chǔ)上加土貝母15g，青風(fēng)藤15g，將黨參換為太子參30g，鹽補(bǔ)骨脂加至15g，服用方法同前。

2022年3月14日第3次用藥:上藥去茯神、麩炒白術(shù)、青風(fēng)藤、醋乳香、炒麥芽、蜜枇杷葉、郁金、姜厚樸、醋龜甲、醋鱉甲、陳皮，茯苓減至15g，加麩炒蒼術(shù)15g，佛手10g，白芍20g，地黃15g，知母10g，土鱉蟲10g，黃芩片10g，服用方法同前。

2022年3月28日第4次用藥:在第3次用藥基礎(chǔ)上加姜厚樸10g，蜜枇杷葉15g，砂仁10g，干魚腥草20g，生石膏10g，獨(dú)活加至30g，忍冬藤加至50g，知母加至15g，黃芩片加至15g，服用方法同前。

2022年4月25日第5次用藥:在第4次用藥基礎(chǔ)上加黃芪10g，陳皮10g，去干魚腥草，將茯苓換為土茯苓，白芍減至15g，服用方法同前。

(3)治療結(jié)果 第7次治療:患者大便黏滯、晨起口干口苦癥狀明顯改善。第22次治療:患者左臀部、左腿疼痛有所減輕，可連續(xù)步行700～800 m。第25次治療:患者可連續(xù)步行1km 左右，焦慮煩躁?duì)顟B(tài)改善。第37次治療:患者可連續(xù)步行1～2km，舌黯胖大，苔由黑變微黑、厚膩，舌下瘀絡(luò)，脈滑，脈力不足。第44次治療:患者左臀部、左腿疼痛明顯減輕，可連續(xù)步行2～3km。治療結(jié)束2個(gè)月后隨訪，患者左臀部、左腿疼痛明顯緩解，可連續(xù)步行2～3km，余癥未加重。

2 討論

本案患者為中年男性，肝腎漸虧，筋骨失養(yǎng)，正氣內(nèi)虛，腎為先天之本，腎氣不足則筋骨痿弱退化，正氣內(nèi)虛則衛(wèi)外不固，外邪乘虛侵襲，故發(fā)為本病。邪氣循經(jīng)而入，邪盛正虛，故疼痛劇烈；勞倦傷氣，行久必停，停后氣血漸充，筋骨重新得到濡養(yǎng)可再行，但因患者體內(nèi)氣血始終處于虧虛狀態(tài)，故一走一停呈間歇性，無(wú)法長(zhǎng)距離行走；患者病痛日久，情志不疏，肝失疏泄，肝陽(yáng)上亢，則面紅如醉，眼瞼泛紅；濕熱留聚于體內(nèi)，脾胃運(yùn)化功能失常，肝膽相表里，膽火上炎，故晨起口干口苦，大便黏滯；舌脈皆為濕熱痹阻、肝腎虧虛之象。

本病病在脊柱筋骨，病位隸屬督脈，督脈“并于脊里”，督脈絡(luò)“挾膂上項(xiàng)”，故督脈穴位和夾脊穴是治療本病的主穴。腰陽(yáng)關(guān)、十七椎、關(guān)元俞溫督脈、通脊骨、壯腰腎；腎俞為腎之背俞穴，為治療腎虛類病證的要穴；大腸俞為局部壓痛點(diǎn)之一，主治腰痛和脊強(qiáng)不得俯仰；秩邊是治療腰痛伴臀部疼痛的主穴之一，《針灸甲乙經(jīng)》載:“腰痛骶寒，俯仰急難，陰痛下重，不得小便，秩邊主之。”上述諸穴均位于腰骶部，可直接調(diào)節(jié)腰骶部經(jīng)氣，通絡(luò)止痛。陽(yáng)陵泉和懸鐘同屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，主治腰腿痛，陽(yáng)陵泉為筋會(huì)，懸鐘為髓會(huì)，《針灸甲乙經(jīng)》曰:“髀痹引膝股外廉痛，不仁，筋急，陽(yáng)陵泉主之。”《素問(wèn)·脈要精微論》曰:“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”懸鐘為身體髓氣聚集之處，為治療筋骨病的要穴?！把澄星蟆?，委中主治腰背部疼痛不適，具有舒筋通絡(luò)、行氣止痛的作用，委中、承山、昆侖三穴均為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)遠(yuǎn)端穴，循經(jīng)取穴旨在疏通經(jīng)氣、通經(jīng)止痛。“肝主筋，腎主骨”“肝藏血”“腎生髓”，太溪、太沖分屬足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)之原穴、輸穴，可補(bǔ)肝腎，實(shí)筋骨。此外，肝膽互為表里，肝經(jīng)原穴太沖配膽經(jīng)合穴陽(yáng)陵泉可調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，調(diào)暢情志。血海、梁丘、陰陵泉、足三里、三陰交皆為脾胃兩經(jīng)之腧穴，具有促進(jìn)脾胃氣血運(yùn)行、充養(yǎng)下肢肌肉骨骼的作用，陰陵泉為脾經(jīng)合穴，可祛體內(nèi)留滯之濕邪，三陰交配血海、太沖可理氣活血化瘀。解溪可緩解腳腕部疼痛。DLSS臨床主要表現(xiàn)為腰臀部及下肢疼痛，“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，因而針刺取穴遵循局部取穴和循經(jīng)取穴的原則，督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)循行于腰背部及臀腿部，足少陰腎經(jīng)貫脊屬腎，故前期治療多取此四經(jīng)腧穴，后期患者疼痛漸輕，故以充養(yǎng)氣血為主，多選用足陽(yáng)明胃經(jīng)及足太陰脾經(jīng)之腧穴。

本案遣方用藥是以骨傷大家孫樹椿先生的腰痹通方結(jié)合獨(dú)活寄生湯、活絡(luò)效靈丹加減而成。腰痹通膠囊可有效改善腰痛患者的疼痛程度及腰部功能障礙，提高腰部活動(dòng)能力，降低炎癥因子水平[9]。獨(dú)活寄生湯可加速新陳代謝，減少無(wú)菌性炎癥和神經(jīng)根周圍組織粘連，消除神經(jīng)根水腫，減輕機(jī)械壓迫，修復(fù)退化的神經(jīng)纖維，減輕患者的疼痛程度[10]?；罱j(luò)效靈丹可降低炎癥因子水平，保護(hù)軟骨組織[11]。具體用藥分析如下:方中獨(dú)活通痹止痛，杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，桑寄生祛風(fēng)濕，補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、狗脊、續(xù)斷補(bǔ)腎堅(jiān)骨、強(qiáng)筋壯腰，當(dāng)歸、川芎、丹參養(yǎng)血和血，赤芍、三七、大黃活血止痛，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，乳香、沒藥、延胡索活血行氣，白術(shù)、黨參、黃芪健脾益氣，薏苡仁、茯苓、厚樸健脾祛濕，黃柏清熱祛濕，鉤藤、忍冬藤、雞血藤、全蝎、蜈蚣通絡(luò)止痛，鉤藤、忍冬藤清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)，雞血藤活血補(bǔ)血、舒筋止痛，龜甲、鱉甲補(bǔ)肝腎，陳皮、半夏、茯苓燥濕化痰、理氣和中，厚樸燥濕化痰，枇杷葉清熱化痰，茯神、郁金、麥芽疏肝解郁。諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、祛風(fēng)除濕、行氣止痛、清熱化痰之功。在治療過(guò)程中，結(jié)合患者情況辨證施治，患者癥狀時(shí)輕時(shí)重，感冒后見黏稠黃痰加魚腥草、生石膏清肺熱，脈力不足加黃芪補(bǔ)脾益氣，易茯苓為土茯苓清熱解毒，加佛手、白芍疏肝柔肝。

3 小結(jié)

DLSS主要表現(xiàn)為臀腿疼痛、下肢無(wú)力、伴或不伴腰痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并給患者造成較大的精神負(fù)擔(dān)，臨床多采用手術(shù)治療進(jìn)行減壓干預(yù)，但手術(shù)費(fèi)用較高，且存在脊髓損傷、神經(jīng)根損傷等手術(shù)后遺癥，中醫(yī)治療該病具有顯著的優(yōu)勢(shì)和特色，不僅可以改善患者臨床癥狀，無(wú)明顯不良反應(yīng)，且治療費(fèi)用較低[12-14]。趙建新教授采用電針聯(lián)合中藥治療DLSS療效可觀，有效緩解患者臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床借鑒。