基于“腸道菌群”探討小兒推拿從脾胃論治兒童抽動(dòng)障礙※

何佩，張麒，殷智洋，郭光昕，張帥攀，陸萍

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

抽動(dòng)障礙(tic disorders，TD)是一種起病于兒童或青少年時(shí)期的神經(jīng)精神障礙性疾病，臨床以不自主、突發(fā)、反復(fù)、無(wú)節(jié)律性的一個(gè)或多個(gè)部位運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和/或發(fā)聲抽動(dòng)為主要特征[1]。據(jù)國(guó)外研究統(tǒng)計(jì)，抽動(dòng)障礙總體患病率約為1%，5～18歲的未成年人患病率在0.4%～3.8%[2-3]。抽動(dòng)障礙為慢性進(jìn)展性疾病，病程較長(zhǎng)，目前我國(guó)該病發(fā)病率有逐漸升高趨勢(shì)[4-5]。研究表明，抽動(dòng)障礙的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制可能與遺傳、免疫等因素有關(guān)，此外還與中樞神經(jīng)遞質(zhì)的失衡有關(guān)[6-7]。一般情況下，抽動(dòng)障礙雖然沒(méi)有明顯的器質(zhì)性損傷，但病程遷延，癥狀時(shí)輕時(shí)重，對(duì)患者的學(xué)習(xí)、生活及心理健康產(chǎn)生不良影響。

抽動(dòng)障礙與中醫(yī)“慢驚風(fēng)”“痙病”“瘛疭”“筋惕肉瞤”等病的臨床表現(xiàn)類似，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中記載:“脾土虛弱，肝木乘之，故筋攣而作搐?！苯Y(jié)合小兒“肝常有余，脾常不足”的生理特點(diǎn)，可見(jiàn)脾胃功能失調(diào)在兒童抽動(dòng)障礙的發(fā)病過(guò)程中起著重要作用。腸道菌群主要由放線菌、擬桿菌、厚壁菌及變形菌四大門類組成，是一個(gè)多樣性和復(fù)雜性的腸道微生態(tài)系統(tǒng)，是機(jī)體保持平衡的重要“器官”[8-9]。人體脾胃的運(yùn)化功能正常發(fā)揮作用，有賴于腸道菌群保持平衡[10-11]。中醫(yī)的脾胃與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腸道微生物菌群在生理病理上是相通的，調(diào)理脾胃可以平衡腸道微生態(tài)結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)又可以改善脾胃功能[12-13]。小兒推拿可操作性強(qiáng)，治療過(guò)程中患兒無(wú)痛苦且容易配合，在兒童脾胃系統(tǒng)疾病的治療及調(diào)理中應(yīng)用廣泛。臨床研究表明，小兒推拿治療兒童抽動(dòng)障礙有一定療效，但在作用機(jī)制方面仍有待進(jìn)一步研究[14]。

目前基于腸道菌群的研究，論證腸道菌群和脾胃之間的相關(guān)性，使脾胃功能失調(diào)和“腸道菌群-微環(huán)境改變-兒童抽動(dòng)障礙”的漸進(jìn)關(guān)系具有類比性和系統(tǒng)化的條件，但這種漸進(jìn)關(guān)系需要更深層次的系統(tǒng)闡述。因此，本文將從腸道菌群角度出發(fā)，試探討小兒推拿通過(guò)調(diào)理脾胃改善腸道菌群治療兒童抽動(dòng)障礙。

1 腸道菌群與兒童抽動(dòng)障礙

1.1 腸道菌群與腦腸軸 腸道菌群是人體腸道中由細(xì)菌、真菌、寄生蟲等群落構(gòu)成的復(fù)雜微生態(tài)系統(tǒng)[15]。腸道被稱為人體的“第二大腦”，腸道菌群居于其中[16]。人體腸道中的益生菌和致病菌在正常生理狀態(tài)下處于動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)，但當(dāng)人體腸道菌群的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、出現(xiàn)紊亂時(shí)就會(huì)導(dǎo)致疾病發(fā)生。腸道菌群不僅能作用于腸道，還能通過(guò)影響大腦，從而干預(yù)人體的行為活動(dòng)，其中“菌群-腸-腦軸”是溝通腸道與大腦的微生物軸，棲息于腸道的菌群可以通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)通路及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等不斷地給大腦反饋生物信息，從而維護(hù)人體的生理活動(dòng)正常平衡[17]。腸道菌群還可以對(duì)人的大腦功能產(chǎn)生影響，通過(guò)改變血液細(xì)胞因子水平，影響人體免疫系統(tǒng)，進(jìn)一步影響人體大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)[18]。目前已有研究證實(shí)，腸道菌群與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，如自閉癥、癲癇、注意力缺陷多動(dòng)障礙等患者均會(huì)合并腸道菌群失調(diào)[19-23]。

1.2 腸道菌群參與兒童抽動(dòng)障礙的發(fā)生發(fā)展 研究顯示，抽動(dòng)障礙的主要發(fā)病機(jī)制可能與人體大腦基底神經(jīng)節(jié)及邊緣系統(tǒng)皮質(zhì)多巴胺系統(tǒng)的功能紊亂有關(guān)，而腸道微生物可以通過(guò)影響大腦中樞系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等的釋放，影響大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致人體行為和認(rèn)知變化[24-26]。研究證實(shí)，人體腸道微生物中的假絲酵母菌、鏈球菌、大腸桿菌和腸球菌能產(chǎn)生5-HT，大腸桿菌、芽孢桿菌和酵母菌能產(chǎn)生NE，雙歧桿菌能產(chǎn)生γ-氨基丁酸(GABA)，乳酸桿菌可調(diào)控DA 能通路，改善抽動(dòng)樣行為[27-29]。此外，腸道菌群還能通過(guò)膽堿能通路，影響人體大腦組織中炎癥因子的分泌，進(jìn)一步影響大腦認(rèn)知功能[30]。研究發(fā)現(xiàn)，抽動(dòng)障礙兒童的腸道微生物群與健康兒童相比存在明顯差異，其中抽動(dòng)障礙兒童的腸道菌群中GABA 的降解明顯增多[19]。糞菌移植(FMT)技術(shù)主要是通過(guò)提取健康人糞便中的功能菌群，并將其移植于患者的消化道內(nèi)，用以調(diào)節(jié)機(jī)體紊亂的腸道菌群，其中多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒在接受單劑FMT 治療8周后，結(jié)果顯示腸道內(nèi)的有益菌群增加，且患兒的耶魯量表評(píng)分顯著降低，抽動(dòng)癥狀顯著改善[31]。在另一項(xiàng)動(dòng)物研究中，使用植物乳桿菌PS128對(duì)多發(fā)性抽動(dòng)癥模型大鼠進(jìn)行FMT 治療后，發(fā)現(xiàn)其抽動(dòng)樣行為明顯減少，同時(shí)腦內(nèi)的DA 和NE水平也出現(xiàn)改善[29]。陳佳等[32]研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性抽動(dòng)癥模型大鼠的腸道菌群與空白組相比，豐富度和均勻度均降低，伴隨行為學(xué)積分的升高，提示抽動(dòng)程度與腸道菌群的結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。由此可見(jiàn)，腸道菌群在抽動(dòng)障礙發(fā)生發(fā)展中有著重要作用，腸道菌群可作為研究小兒推拿治療抽動(dòng)障礙新的切入點(diǎn)。

2 腸道菌群與中醫(yī)脾胃

2.1 生理相通

(1)脾主運(yùn)化與腸道菌群的消化功能 中醫(yī)認(rèn)為，脾胃是人體氣血生化之源，人體的消化吸收及免疫防御功能與脾胃功能密切相關(guān)。脾胃主司水谷的受納及運(yùn)化，將水谷精微輸布于人體全身，使五臟六腑、四肢百骸得以滋養(yǎng)。中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)認(rèn)為，脾主運(yùn)化水谷精微，胃主受納腐熟水谷，小腸泌別清濁，大腸傳化糟粕，可見(jiàn)脾胃與腸的功能相輔相成，共同參與食物的消化吸收過(guò)程?！鹅`樞·本輸》記載“大腸小腸皆屬于胃”，按照各臟腑的生理功能特點(diǎn)，將大腸、小腸歸屬脾胃的范疇?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，在人體腸道微生態(tài)系統(tǒng)中，有許多乳桿菌、雙歧桿菌、擬桿菌、糞鏈球菌等生理性細(xì)菌，可以通過(guò)產(chǎn)生多種代謝酶類，促進(jìn)胃腸規(guī)律蠕動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收。腸道菌群及其代謝產(chǎn)物還可通過(guò)調(diào)節(jié)胃腸內(nèi)分泌細(xì)胞對(duì)肽YY、膽囊收縮素的分泌，調(diào)節(jié)胃液分泌、胃腸動(dòng)力，促進(jìn)胃排空[33-34]。腸道菌群在人體消化吸收、代謝及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給過(guò)程中的作用，與中醫(yī)學(xué)中脾胃消化吸收的功能相吻合。

(2)“脾為之衛(wèi)”與腸道菌群的免疫功能 中醫(yī)認(rèn)為“四季脾旺不受邪”，《靈樞·五癃津液別》記載“脾為之衛(wèi)”，闡述脾在維護(hù)人體正常生理功能中發(fā)揮的重要作用?！夺t(yī)旨續(xù)余》記載:“衛(wèi)氣者，為言護(hù)衛(wèi)周身……不使外邪侵犯也?！比梭w衛(wèi)氣有賴于脾胃的化生，脾胃功能正常則衛(wèi)氣充足，人體正氣能有效抵抗外邪入侵。如果脾氣虛弱，則衛(wèi)氣化生不足，腠理不固，易使外邪入侵。腸道菌群是人體腸道免疫系統(tǒng)的重要刺激因素，人體有70%～80%的免疫細(xì)胞居于腸道，腸道菌群在維持機(jī)體免疫中有重要作用，其中有些細(xì)菌能夠通過(guò)一系列反應(yīng)形成生物屏障，維持機(jī)體正常的免疫功能[35]。研究發(fā)現(xiàn)，腸道正常菌群及其代謝物還可參與人體免疫調(diào)節(jié)作用，發(fā)揮自穩(wěn)調(diào)節(jié)功能，提高人體的免疫功能，腸道微生物的定植可誘導(dǎo)T 細(xì)胞分化，并及時(shí)修復(fù)異常的免疫系統(tǒng)[36-37]。由此可見(jiàn)，脾胃護(hù)衛(wèi)機(jī)體、抵御外邪的功能與腸道微生物的免疫防御功能類似。

2.2 病理相關(guān)

《脾胃論》指出:“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！闭J(rèn)為脾胃的功能紊亂是導(dǎo)致人體多種疾病發(fā)生的根源[38]。當(dāng)人體脾胃納運(yùn)功能失常，大腸傳導(dǎo)失司時(shí)，易出現(xiàn)便秘、腹脹、腹瀉、精神不振等癥狀?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群紊亂患者也會(huì)表現(xiàn)出腹痛、腹瀉、嘔吐等消化道癥狀，腸道內(nèi)微生物穩(wěn)態(tài)是維持腸道健康的重要因素，一旦腸道菌群的平衡被打破，就會(huì)影響腸道的分泌、吸收和屏障功能，出現(xiàn)消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病，其中以消化系統(tǒng)疾病較為常見(jiàn)[39-40]。腸道菌群和脾胃功能緊密聯(lián)系，健脾類中藥可通過(guò)調(diào)理脾胃而調(diào)節(jié)腸道菌群失衡。黃文武等[41]研究證實(shí)，四君子湯及其單味藥水煎液對(duì)脾虛大鼠腸道菌群具有調(diào)節(jié)作用。陳碩等[42]在研究脾虛痰濕證代謝綜合征患者的腸道菌群時(shí)，發(fā)現(xiàn)腸道菌群的改變與脾虛痰濕證加重密切相關(guān)，腸道菌群失調(diào)會(huì)導(dǎo)致脾胃功能紊亂。隨著研究的深入，越來(lái)越多的臨床研究證實(shí)腸道菌群和脾胃功能在病理上有一定的相關(guān)性。

3 中醫(yī)脾胃與兒童抽動(dòng)障礙

兒童抽動(dòng)障礙的發(fā)生與先天稟賦不足、感受外邪、情志不遂、飲食失節(jié)等因素密切相關(guān)。《小兒藥證直訣·五臟所主》言:“脾主困……虛則吐瀉，生風(fēng)?！痹趦和閯?dòng)障礙的發(fā)病過(guò)程中，脾胃功能失調(diào)起著重要的作用[43]。小兒的生理特點(diǎn)為臟腑嬌嫩，脾常不足，如果在兒童的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)，患兒饑飽無(wú)常，或有飲食偏嗜，過(guò)食肥甘、生冷、辛辣之物，都易損傷兒童脾胃的運(yùn)化功能，脾胃不能化生氣血，水谷精微不能濡養(yǎng)全身肌肉，患兒可出現(xiàn)擠眉弄眼、擺頭扭脖等癥狀?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》言:“脾土虛弱，肝木乘之，故筋攣而作搐?！敝赋鋈粜浩⑽钢型撂撊鯚o(wú)法制約肝木，則易形成慢驚風(fēng)，出現(xiàn)拘急抽動(dòng)。中醫(yī)認(rèn)為“百病皆由痰作祟”，《醫(yī)宗必讀》載:“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯隔，凝聚為痰?！眱和閯?dòng)障礙的病程遷延難愈，且臨床癥狀多變，與痰致病特點(diǎn)類似。脾虛可生痰，痰濕可循經(jīng)絡(luò)流注于頭面四肢筋脈，阻礙人體氣血運(yùn)行，使筋脈失去濡養(yǎng)，繼而出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀。抽動(dòng)障礙的病程較長(zhǎng)且難治，主要與脾虛氣血生化乏源、痰濁內(nèi)生、脾虛致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)有關(guān)，《明醫(yī)雜著·急驚變慢驚》記載:“急驚屢發(fā)屢治，用直瀉藥既多，則脾損陰消，變?yōu)槁@，當(dāng)主以補(bǔ)脾養(yǎng)血。”臨床治療的關(guān)鍵是調(diào)和脾胃，恢復(fù)脾胃的運(yùn)化功能，使氣血生化有源，痰濁得化，肝脾調(diào)和，則諸癥方愈。

4 小兒推拿與兒童抽動(dòng)障礙

4.1 小兒推拿對(duì)腸道菌群具有改善作用 目前雖然還無(wú)研究從腸道菌群的角度探討小兒推拿治療抽動(dòng)障礙的機(jī)制，但已有不少臨床研究發(fā)現(xiàn)，小兒推拿對(duì)兒童的腸道菌群具有一定的改善作用。有學(xué)者提出，推拿改善小兒急性非細(xì)菌性腹瀉病可能是通過(guò)調(diào)節(jié)患兒腸道微生態(tài)平衡，恢復(fù)腸道微生態(tài)環(huán)境這一途經(jīng)實(shí)現(xiàn)的[44]。葛金玲[45]采用小兒推拿中的捏脊療法治療外感發(fā)熱兒童，結(jié)果顯示治療后雙歧桿菌的數(shù)量明顯增加，同時(shí)發(fā)現(xiàn)捏脊療法還可增強(qiáng)益生菌在腸道的定植能力，抑制潛在致病菌群的增長(zhǎng)，提高患兒的免疫力。鄒文君等[46]運(yùn)用小兒推拿手法治療嬰幼兒濕疹，治療后檢測(cè)雙歧桿菌、大腸桿菌的數(shù)量，計(jì)算B/E 值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率高于對(duì)照組，且觀察組B/E 值增加明顯優(yōu)于對(duì)照組。周叢笑[47]采用小兒運(yùn)脾推拿法治療孤獨(dú)癥譜系障礙患者，結(jié)果顯示治療后梭桿菌門和梭桿菌屬豐度較治療前降低，患者的胃腸道癥狀顯著改善。熊英等[48]采用小兒捏脊法改善兒童過(guò)敏體質(zhì)，可增加腸道中革蘭陽(yáng)性桿菌益生菌的定植能力。以上研究均表明小兒推拿能夠?qū)δc道菌群產(chǎn)生影響。

4.2 小兒推拿從脾胃論治兒童抽動(dòng)障礙 小兒推拿是中醫(yī)特色外治法之一，是以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo)基礎(chǔ)，運(yùn)用手法刺激小兒特定腧穴或部位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑的目的[49]。小兒推拿手法具有輕快柔和、平穩(wěn)著實(shí)的特點(diǎn)，可操作性強(qiáng)，患兒容易接受?！段迨》健雰厚　酚涊d:“嬰兒瘛者……以匕周抿嬰兒瘛所?！薄睹麽t(yī)雜著·小兒病多屬肝脾二經(jīng)》記載:“若脾胃虛，肝木來(lái)侮，醫(yī)見(jiàn)驚風(fēng)抽搐動(dòng)搖諸癥，但其勢(shì)微緩，名曰慢驚，宜補(bǔ)養(yǎng)脾胃?！敝赋龀閯?dòng)障礙患兒在治療過(guò)程中固護(hù)脾胃的重要性?；谡{(diào)護(hù)脾胃在兒童抽動(dòng)障礙治療中的重要地位，小兒推拿從調(diào)理脾胃入手，通過(guò)刺激調(diào)理脾胃的特定穴位，調(diào)整臟腑功能，達(dá)到治療抽動(dòng)障礙的目的。在《中醫(yī)兒科臨床診療指南·抽動(dòng)障礙(修訂)》中，小兒推拿處方為推揉脾土，搗小天心，揉五指節(jié)，分陰陽(yáng)，推上三關(guān)，揉涌泉、足三里[1]。方中推揉脾土以益氣健脾化痰，運(yùn)內(nèi)八卦以順氣化痰、消積降逆，揉足三里以健脾和胃，體現(xiàn)從脾胃論治抽動(dòng)障礙的思想，再配以搗小天心、揉五指節(jié)寧心安神，推上三關(guān)以溫陽(yáng)助氣，諸穴合用，改善患兒抽動(dòng)癥狀。人體是一個(gè)有機(jī)整體，各臟腑之間互相聯(lián)系，臨證治療時(shí)應(yīng)整體審查，以調(diào)理脾胃為總治則，再根據(jù)患兒抽動(dòng)具體癥狀調(diào)整推拿處方，再輔以放松局部肌肉的手法，緩解患兒抽動(dòng)癥狀。

在臨床實(shí)踐中，小兒推拿因安全性較高、易操作、患兒易配合等優(yōu)勢(shì)逐漸受到關(guān)注，越來(lái)越多的醫(yī)家采用小兒推拿調(diào)理脾胃治療兒童抽動(dòng)障礙，并取得較好的療效。蔡根興指出，抽動(dòng)障礙的根本在于脾主運(yùn)化功能失常，脾胃無(wú)法正常發(fā)揮分清泌濁功能，導(dǎo)致濁氣擾于機(jī)體內(nèi)外，進(jìn)而在外表現(xiàn)為一系列抽動(dòng)癥狀，臨證治療時(shí)當(dāng)從調(diào)整脾胃功能入手，重在恢復(fù)脾胃的運(yùn)化功能[50]。羅笑容從肝脾論治配合推拿治療小兒抽動(dòng)癥，治療效果較好[51]。米繼強(qiáng)等[52]運(yùn)用疏肝扶脾法推拿治療小兒短暫性抽動(dòng)障礙，取得較好的效果。陳永輝[53]采用“培土抑木息風(fēng)”推拿法治療抽動(dòng)障礙患兒，能明顯改善抽動(dòng)癥狀。由此可見(jiàn)，小兒推拿從調(diào)理脾胃入手治療兒童抽動(dòng)障礙的思路是可行的。

5 小結(jié)與展望

腸道菌群、脾胃學(xué)說(shuō)、抽動(dòng)障礙三者之間相互作用機(jī)制復(fù)雜。腸道菌群的平衡是脾胃發(fā)揮正常生理作用的重要因素，兒童抽動(dòng)障礙的發(fā)生發(fā)展又與脾胃功能受損、腸道微生態(tài)失衡密切相關(guān)。目前西醫(yī)治療抽動(dòng)障礙主要有藥物治療、教育與行為干預(yù)和刺激治療等方法，但西藥治療抽動(dòng)障礙有一定的不良反應(yīng)，其治療未能達(dá)到理想狀態(tài)[54]。小兒推拿是基于中醫(yī)理論基礎(chǔ)，并有特定穴位及手法操作，既能從整體上調(diào)整兒童的臟腑功能，又可通過(guò)辨證論治結(jié)合兒童自身特點(diǎn)，促進(jìn)兒童生長(zhǎng)發(fā)育，提高抗病能力，臨床用于治療兒童抽動(dòng)障礙具有明顯優(yōu)勢(shì)。小兒推拿通過(guò)改善脾胃對(duì)內(nèi)運(yùn)化及對(duì)外防御的功能，改善腸道菌群失調(diào)，加強(qiáng)腸道微生態(tài)對(duì)機(jī)體的代謝及免疫作用，從治療兒童抽動(dòng)障礙進(jìn)行論述，以期為后續(xù)研究提供新的思路。抽動(dòng)障礙與腸道菌群的聯(lián)系給臨床治療提供新的出發(fā)點(diǎn)，二者的相關(guān)性雖然明確，但其潛在的分子和細(xì)胞機(jī)制仍未得到更深層次的探索，腸道菌群可作為抽動(dòng)障礙治療的新靶點(diǎn)，進(jìn)一步解釋小兒推拿基于腸道菌群調(diào)理脾胃治療抽動(dòng)障礙的本質(zhì)，提供更多的臨床應(yīng)用價(jià)值。