柳寶詒伏氣溫病學(xué)說對新型冠狀病毒感染潛伏期的防治啟示※

王家豪，冷子妍，花海兵

[1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院，江蘇江陰 214400；3.江蘇重大健康風(fēng)險管理與中醫(yī)藥防控政策研究中心(南京中醫(yī)藥大學(xué))，江蘇南京 210023]

新型冠狀病毒感染(簡稱“新冠病毒感染”)從2020年初開始擴散傳播后，嚴重危害全世界人們的生命健康安全。隨著新冠病毒感染的持續(xù)傳播，新冠病毒亦隨之迭代升級，傳染能力也在增強，目前奧密克戎毒株已取代德爾塔毒株成為主要流行株，且前者的傳播能力明顯強于后者。新冠病毒感染潛伏期指已感染新冠病毒毒株，但未表現(xiàn)出臨床癥狀、核酸檢測呈陰性的時期，由于新冠病毒感染者在潛伏期即具有傳染性，因此縮短潛伏期、提升核酸檢測能力，能有效減弱潛伏期的新冠病毒傳播。目前有學(xué)者分析伏氣溫病與新冠病毒感染無癥狀感染期及“有病無癥”等特點[1-2]，筆者認為伏氣溫病學(xué)說對新冠病毒感染潛伏期的防治亦有指導(dǎo)意義。本文從清末名醫(yī)柳寶詒伏氣溫病學(xué)說出發(fā)，通過闡明伏氣溫病機制及其與新冠病毒感染潛伏期之間的聯(lián)系，探討新冠病毒感染潛伏期的防治思路。

1 柳寶詒伏氣溫病學(xué)說

柳寶詒(1842—1901)，字谷孫，號冠群，江蘇江陰人，晚清蘇南名醫(yī)，臨證以治療溫?zé)岵∫婇L，重視伏氣學(xué)說，著有《溫?zé)岱暝础芬粫Ｔ摃ㄟ^闡發(fā)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》及后世溫病學(xué)家的經(jīng)典著述，詳細論述伏氣溫病的病因病機、診斷與辨治，并提出新的見解?，F(xiàn)將柳寶詒伏氣溫病學(xué)說概述如下。

1.1 伏氣溫病病因 柳寶詒伏氣溫病思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·生氣通天論》曰:“冬傷于寒，春必溫病?！薄端貑枴そ饏T真言論》曰:“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫?！绷鴮氃r對上述條文進行闡述:“伏氣發(fā)溫之病，唯冬傷于寒故病溫，唯冬不藏精故受寒?！笨梢姡鴮氃r認為“冬傷于寒”是春溫的直接原因，而導(dǎo)致冬日感寒的原因則是“冬不藏精”，因此伏氣溫病從根本上由腎精不足導(dǎo)致，感受寒邪是溫病的誘因，正如柳寶詒所言:“如果冬不藏精，別無受寒之事，則其病為純虛，與溫病何涉。”

1.2 伏氣溫病病位 不同于傷寒等感邪即發(fā)的外感病，伏氣溫病先是感而未發(fā)，待邪氣在體內(nèi)郁而化熱，由內(nèi)而發(fā)之機成熟，才會表現(xiàn)出相應(yīng)病證?！稖?zé)岱暝础酚涊d:“寒邪之內(nèi)伏者，必因腎氣之虛而入，故其伏也每在少陰?！辈煌谟岣跽J為的邪伏部位在于膜原，或張錫純提出的“邪伏于三焦脂膜”，柳寶詒指出邪伏于少陰。柳寶詒認為，伏氣溫病的根本病因在于腎精虧虛，腎精能化腎氣，腎精虧虛必致腎氣虛弱，腎為少陰寒水之臟，腎氣不足，外感寒邪，伏于少陰。

1.3 伏氣溫病傳變 伏邪過后，即是內(nèi)邪由外而發(fā)的過程。柳寶詒認為，托邪外出的動力包括自身腎氣與陽氣內(nèi)動兩個方面?！稖?zé)岱暝础酚涊d:“茍腎氣不至虛餒，則邪不能容而外達，其最順者，邪不留戀于陰，而逕出于三陽，則見三陽經(jīng)證。”此處強調(diào)病家腎氣的虛實對病情的影響，若腎氣尚充，有鼓邪外達之力，則邪氣由少陰傳變至三陽，見三陽經(jīng)證。若腎氣不足，無力托邪，則邪伏于少陰而不能發(fā)，病情則危重，即如柳寶詒所言:“若腎虛不能托邪，則伏于臟而不得外出，病即深而重。”托邪外出的另一動力在于陽氣內(nèi)動?！稖?zé)岱暝础吩?“伏溫之邪，冬時之寒邪也，其傷人也，本因腎氣之虛，始得入而據(jù)之，其乘春陽之氣而外達也?！敝嗅t(yī)理論強調(diào)人與自然的統(tǒng)一，自然界的生發(fā)之氣亦對人體產(chǎn)生影響?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》云:“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮?！贝杭娟枤馍l(fā)，人體陽氣在春季亦隨之升騰，故體內(nèi)伏邪可隨陽而發(fā)，柳寶詒言:“冬時伏邪，郁伏至春夏，陽氣內(nèi)動，化熱外達。”柳寶詒亦云:“無論冬夏，凡有伏邪，均可發(fā)為溫病?！笨梢?，柳寶詒認為，伏溫發(fā)病不拘泥于冬感春發(fā)，而在于是否有伏邪的過程，人體陽氣是否可以鼓動伏邪外出。

2 新冠病毒感染潛伏期的伏氣溫病特征

目前普遍認為新冠病毒感染屬中醫(yī)“寒濕疫”范疇，“寒疫”指感受寒性疫毒之氣導(dǎo)致的疾病[3]?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第9版)》中醫(yī)治療方案中，將新冠病毒感染分為醫(yī)學(xué)觀察期與臨床治療期，醫(yī)學(xué)觀察期即對應(yīng)伏氣溫病的伏邪時期，臨床治療期對應(yīng)郁而發(fā)熱的病程階段。雖然普遍認為新冠病毒感染屬“寒濕疫”，然在臨床治療期亦有寒濕郁肺證、濕熱蘊肺證之分，患者若感而即發(fā)，則表現(xiàn)出與外感病因“寒”相同性質(zhì)的寒濕癥狀；若感而未發(fā)，則寒邪郁而化熱，表現(xiàn)出熱病癥狀，因此，處于重型、危重型的新冠病毒感染患者分型多見熱證，如發(fā)熱面紅、痰黃黏少。因此伏氣溫病對新冠病毒感染的防治有指導(dǎo)意義。

筆者認為可以將新冠病毒感染潛伏期類比為伏氣溫病伏邪過程，伏氣溫病托邪外達則是新冠病毒在體內(nèi)復(fù)制并表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀的過程。結(jié)合新冠病毒感染案例，現(xiàn)將新冠病毒感染潛伏期與伏氣溫病機制的聯(lián)系闡釋如下。

2.1 腎氣強弱與新冠病毒感染潛伏期的聯(lián)系 柳寶詒認為，腎氣的強弱是感受伏邪深淺及伏邪時間長短的關(guān)鍵，腎氣較弱，病位較深，托邪時間愈長，反之，病位較淺，托邪時間愈短。新冠病毒感染潛伏期的長短與腎氣強弱呈正相關(guān)，TAN W Y T 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，通過聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)確診的新冠病毒感染老年患者尤其是70歲及以上患者的潛伏期比年輕患者更長；LIL等[5]研究發(fā)現(xiàn)，新冠病毒感染潛伏期的長短與年齡呈正相關(guān)，且老年患者潛伏期較長可能與其免疫應(yīng)答較慢有關(guān)。上述兩項研究均表明老年患者相較于年輕患者具有更長的潛伏期?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁?！比酥I氣隨著年齡的增加經(jīng)歷由盛而衰的過程，與青年人相比，老年患者腎氣相對虛衰，鼓邪外達之力較弱，甚至不能托邪外達，使邪留于少陰，發(fā)為危重之證，因此新冠病毒感染死亡患者以老年人為多。新冠病毒感染潛伏期的特征與伏氣溫病托邪理論相符合。

2.2 陽氣內(nèi)動與新冠病毒感染潛伏期的聯(lián)系 新冠病毒感染的防控措施以隔離為主，許多陽性患者可在隔離期間發(fā)現(xiàn)，然而尚有部分感染者在隔離期間并未檢測出核酸陽性，進而導(dǎo)致新冠病毒的社會傳播。王宇等[6]分析北京市累計報告的235例境外輸入新冠病毒感染患者(截至2021年3月25日)的流行病學(xué)和發(fā)現(xiàn)特征，發(fā)現(xiàn)其中有7例患者在入境14d后才檢測出核酸陽性，其中3例造成新冠病毒的本地傳播。廣州1名入境人員于2021年11月27日從國外入境后集中隔離，其間多次核酸檢測均為陰性，轉(zhuǎn)為居家隔離后初篩陽性，后經(jīng)重新采樣，復(fù)核結(jié)果均為陽性，被確診為新冠病毒感染普通型[7]。南京2021年12月7日確診的1例患者在集中隔離期間的11次核酸檢測均為陰性，12月5日解除集中隔離轉(zhuǎn)為居家監(jiān)測后，核酸檢測結(jié)果呈陽性[8]。

柳寶詒認為，陽氣內(nèi)動對伏邪外達亦有影響。上述多例患者在集中隔離期間未檢測出核酸陽性，待轉(zhuǎn)為居家隔離后很快檢出陽性，從伏氣溫病理論分析，是因為新冠病毒感染者在集中隔離期間只能待在隔離房間內(nèi)活動，活動區(qū)域及方式受限，以躺臥、靜坐為主，柳寶詒云“寐則陽氣內(nèi)藏”，感染者長期處于封閉環(huán)境，陽氣隨之遏抑，升陽之氣鼓動不足，伏邪不能外出，新冠病毒一直處于潛伏期，故核酸檢測呈陰性。待患者解除集中隔離轉(zhuǎn)為居家隔離后，活動環(huán)境變得熟悉，活動區(qū)域變大，活動形式更為豐富，機體陽氣隨之旺盛，從而托邪外出，故很快從潛伏期轉(zhuǎn)為發(fā)病期，核酸檢測也呈陽性。

2.3 情志與新冠病毒感染潛伏期的聯(lián)系 情志對新冠病毒感染潛伏期亦有影響，主要原因在于情志可影響機體陽氣的生發(fā)。柳寶詒在《溫?zé)岱暝础分幸绿摴日撛?“人身生陽之氣，根于腎而發(fā)于肝。”腎為陽氣之源，而陽氣的生發(fā)依賴于肝的疏泄功能，正如周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》所言:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之?！比舾螝庥艚Y(jié)，肝疏泄功能失司，致氣機不調(diào)，陽氣鼓動無章可循，則邪伏于內(nèi)而不能外達。

新冠病毒感染隔離人員多伴有負性情緒。周毅江等[9]對832名居家隔離者(重點居家隔離者59名，一般居家隔離者773名)進行心理問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，存在焦慮、抑郁和心理壓力的重點居家隔離者占比分別為76.27%、84.75%、84.75%，一般居家隔離者占比分別為70.38%、76.46%、76.46%。李敏等[10]對3785名廣州地區(qū)集中隔離人員的心理狀況進行量化測評，結(jié)果顯示，輕度以下焦慮占97.44%，中/重度抑郁占2.56%。隔離人員由于經(jīng)濟等各方面的原因，易引發(fā)或加重心理癥狀，緊張、抑郁、焦慮情緒使肝失疏泄，從而遏制機體陽氣生發(fā)，不利于伏邪外達，增加伏邪時間，導(dǎo)致在隔離期間部分病毒攜帶者可能檢測不出核酸陽性，造成新冠病毒的社會傳播。

3 伏氣溫病診療思路對新冠病毒感染潛伏期的防治啟示

通過上述討論可以看出，新冠病毒感染潛伏期與伏氣溫病伏邪過程有一定的相關(guān)性，新冠病毒感染潛伏期可以從伏氣溫病角度進行闡釋，因此伏氣溫病的診療思路對新冠病毒感染潛伏期的防治亦有一定的指導(dǎo)意義。

3.1 伏氣溫病診療思路 柳寶詒認為，伏氣溫病的根本原因在于腎精不足，精屬陰分，因此伏氣溫病的診療首先要補益陰分。邪氣伏于少陰，倘若不能托邪外出，則少陰為病，病多危重，因此須托邪，故柳寶詒認為伏氣溫病的診療應(yīng)當(dāng)遵循“助陰托邪”這一根本治法。溫病的特點為熱象偏盛與化燥傷陰[11]。柳寶詒云:“邪已化熱，則邪熱燎原，最易灼傷陰液，陰液一傷，變證蜂起，故治伏溫病，當(dāng)步步顧其陰液?！敝貜娬{(diào)養(yǎng)陰補液在伏氣溫病治療中的作用。陽氣內(nèi)動亦是托邪外出的動力之一，故柳寶詒在診療伏氣溫病時加入鼓動陽氣之品，正如柳寶詒《惜余醫(yī)案》所言:“治溫病，若唯取其陰，而不鼓動其陰中之陽，恐邪機仍冰伏不出，擬于大劑養(yǎng)陰托邪之中，佐以鼓蕩陽氣之意，俾邪機得以外達三陽為吉?！?/p>

在助陰托邪、鼓動陽氣的基礎(chǔ)上，柳寶詒還指出應(yīng)根據(jù)患者的癥狀，靈活用藥。柳寶詒在辨治時邪引動而伏溫發(fā)病時嘗謂:“須辨其所夾何邪，或風(fēng)溫，或暴寒，或暑熱。當(dāng)于前法(助陰托邪)中，參入疏解新邪之意。”柳寶詒在辨識蔣寶素《醫(yī)略十三篇》以攻邪為主治療伏溫及吳鞠通《溫病條辨》以養(yǎng)陰為主治療伏溫時，指出蔣、吳兩法雖似相反，而實相成，對于偏于陰虛者，以養(yǎng)陰泄熱為主，吳氏之論為宜，偏于邪重者，泄熱以存陰，蔣氏之法為宜。

3.2 對新冠病毒感染潛伏期防治的啟示 隔離人員在隔離期間，或居家隔離，或居住于集中隔離點，除進行例行的核酸檢測外，并無充分的醫(yī)療介入。筆者認為，在厘清伏氣溫病與新冠病毒感染潛伏期的關(guān)系后，利用中醫(yī)藥辨證論治的特點和優(yōu)勢，對隔離人員進行中醫(yī)藥介入，可縮短新冠病毒攜帶者的潛伏期，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而避免新冠病毒的社會傳播。現(xiàn)結(jié)合伏氣溫病機制和診療思路，試將相關(guān)措施闡述如下。

(1)適當(dāng)用藥，助陰托邪 《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第9版)》中，醫(yī)學(xué)觀察期診療策略根據(jù)密切接觸者的不同臨床表現(xiàn)，推薦中成藥為藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)與金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風(fēng)解毒膠囊(顆粒)，縱觀新冠病毒感染出現(xiàn)以來國家衛(wèi)生健康委及各省市診療方案，醫(yī)學(xué)觀察期中醫(yī)用藥以防風(fēng)、藿香、金銀花等藥物為主，組方給藥思路均圍繞解表清熱展開[12]。上海市人民政府和江陰市人民政府對居家隔離人員投放新冠病毒預(yù)防方，上海市新冠預(yù)防方組方為黃芪、蘆根、金銀花、紫蘇葉、廣藿香，強調(diào)補氣清熱化濕；江陰市新冠預(yù)防方組方為白術(shù)、麥冬、青皮、生酸棗仁、玄參、蜜白薇、茯苓、甘草、草果、生姜、丁香，于補氣、芳香辟穢藥中加入麥冬、玄參兩味養(yǎng)陰透邪之品，此方是顧植山教授繼承柳寶詒學(xué)說，結(jié)合五運六氣理論創(chuàng)制而成[13]。筆者認為可以充分利用對居家隔離人員投放的中醫(yī)防疫方，在其中加入養(yǎng)陰托邪之品，以盡早篩查出隔離人員中的新冠病毒感染者。具體處方思路可借鑒柳寶詒的用藥習(xí)慣，如其在泄熱透邪方面常用黃芩湯加豆豉、玄參、生地黃，泄熱的同時固其陰液；在養(yǎng)陰補托方面常用西洋參、生地黃、白芍、沙參、麥冬等藥[14]。通過中醫(yī)藥的盡早介入，使新冠病毒攜帶者在集中隔離期間被盡早發(fā)現(xiàn)，減少解除隔離后再核酸檢測陽性的案例，從而切斷新冠病毒感染的社會傳播。

(2)傳統(tǒng)功法，鼓動陽氣 伏氣溫病托邪外達的另一要點在于機體陽氣的鼓動，隔離人員陽氣鼓動不充主要是由長期靜坐、躺臥導(dǎo)致的，因此適當(dāng)增加隔離人員的活動量，能有效刺激機體陽氣，以助邪外達。我國傳統(tǒng)功法體系完整，不拘泥于形式和場地，尤其適合隔離人員的運動需求。傳統(tǒng)功法最早可追溯到兩千多年前的“導(dǎo)引”功法，《素問·異法方宜論》即有“中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾，其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導(dǎo)引按蹺”的記載。傳統(tǒng)功法發(fā)展至今，已衍化為以太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣等為主的功法套路，相關(guān)研究表明通過練習(xí)傳統(tǒng)功法，能改善心肺功能，對肺系疾病的防治有積極作用[15]。從伏氣溫病理論理解傳統(tǒng)功法，傳統(tǒng)功法能提升機體陽氣，有助于鼓邪外出。李長春[16]認為練習(xí)太極拳的根本在于練陽氣。余裕昌等[17]認為八段錦動作柔和緩慢，圓活連貫，練習(xí)八段錦有助于生發(fā)機體陽氣。因此鼓勵隔離人員在隔離期間進行傳統(tǒng)功法的鍛煉，除提高機體免疫力，改善心肺功能外，亦可鼓動機體陽氣以托邪外達，使新冠病毒感染者盡可能在隔離期間被發(fā)現(xiàn)，以及時阻止新冠病毒傳播。

(3)心理干預(yù)，疏肝升陽 隔離人員由于各種因素多有抑郁、焦慮等心理健康問題，肝氣不疏以致肝主升發(fā)功能失司，影響機體陽氣的正常生發(fā)，從而導(dǎo)致潛伏期變長，因此對隔離人員進行及時的心理干預(yù)尤為重要。相關(guān)研究結(jié)果表明，對隔離人員進行積極的心理干預(yù)，能明顯緩解隔離人員的抑郁和焦慮癥狀[18]。

4 小結(jié)

本文通過論述新冠病毒感染潛伏期的伏氣溫病特征，從柳寶詒伏氣溫病角度討論了集中隔離期間的防控要點，針對伏氣溫病伏邪外出的原因，提出了適當(dāng)用藥、助陰托邪，傳統(tǒng)功法、鼓動陽氣，心理干預(yù)、疏肝升陽3個方法，以避免新冠病毒攜帶者在集中隔離期間不能被及時發(fā)現(xiàn)，從而造成新冠病毒的社會傳播。通過伏氣溫病與新冠病毒感染潛伏期的理論聯(lián)系，賦予傳統(tǒng)功法及心理干預(yù)、疏導(dǎo)新的理論內(nèi)涵，為新冠病毒感染潛伏期的防治提供新的思路。柳寶詒伏氣溫病理論不僅對新冠病毒感染潛伏期具有指導(dǎo)意義，臨床治療期亦可運用該理論進行指導(dǎo)治療。