黃堯洲教授辨治膀胱過度活動(dòng)癥的經(jīng)驗(yàn)

王 雄 周艷艷 丁家森 王 忠 李 丁 高 瞻▲ 唐益文

1.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100027；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院泌尿外科，北京 100091；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029

膀胱過度活動(dòng)癥（overactive bladder，OAB）是由國際尿控協(xié)會(huì)定義的一種功能性疾病，在無尿路感染或其他明顯病理改變的情況下，主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、夜尿增多，伴或不伴有急迫性尿失禁[1]。該病的成人發(fā)病率為16%～23%，且隨年齡的增長而增加，嚴(yán)重影響患者的身心健康[2-5]。目前該病的發(fā)病機(jī)制尚不能完全明確，可能與非神經(jīng)源性因素所致逼尿肌不穩(wěn)定、尿道及盆底肌功能異常、膀胱感覺過敏、精神行為異常、激素代謝失調(diào)等因素有關(guān)[6-10]。治療藥物多采用M 受體阻滯劑或β3受體激動(dòng)劑，但兩類藥物均有一定的不良反應(yīng)，限制了其長期臨床應(yīng)用[11]。

“OAB”于1998 年首次提出，中醫(yī)學(xué)并無這一病名的記載，但關(guān)于其臨床表現(xiàn)的小便不利的癥狀有著較多的論述[12]。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中記載：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！薄毒霸廊珪分杏涊d：“有不禁者，以氣門不固，而頻數(shù)不能禁也?！备鶕?jù)OAB 的癥狀表現(xiàn)，可將其歸為“小便不利”“淋證”“遺溺”等范疇。

黃堯洲教授為中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院原副院長、主任醫(yī)師，北京市名老中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼，年愈七十，臨證近五十年，臨床擅長治療皮膚疾患及內(nèi)科疑難雜癥，注重中西醫(yī)結(jié)合，重視中藥藥理研究，治病思路獨(dú)特，在診治OAB 方面具有非常高的造詣。筆者有幸跟診并發(fā)現(xiàn)其提出從“虛勞里急”辨治OAB 取得較好的臨床效果。

1 病因病機(jī)

虛勞又稱虛損，是以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱癥候的總稱。虛勞的病因多為：稟賦薄弱、外感內(nèi)傷及后天失養(yǎng)，其主要病機(jī)是臟腑功能衰退，氣血陰陽虧損，日久不復(fù)[13-14]。OAB 的病因病機(jī)為感受外邪、情志失調(diào)、年老體虛或勞倦內(nèi)傷，久病多產(chǎn)，耗傷正氣，以致脾腎虧虛，水關(guān)不固，因此OAB 可歸為“虛勞病”范疇。

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中首次提出了虛勞的病名，并記載了治療虛勞的諸多經(jīng)方如：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！薄疤搫诶锛?，諸不足，黃芪建中湯主之。”“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！焙笫泪t(yī)家多將“虛勞病”中的“里急”釋義為腹中痛，而黃堯洲教授認(rèn)為“里急”不應(yīng)單純地理解為腹痛，也包括二便急迫。

黃堯洲教授認(rèn)為“虛勞里急”應(yīng)從“虛勞”“里急”兩方面進(jìn)行釋義：虛勞既是多種因素造成的致病因素，又是里急的病因。里急的表面意思是腹中痛、急痛，但其深層次的含義是由虛勞造成的不榮則痛，除腹痛外，還可以表現(xiàn)在很多方面，如心氣不足出現(xiàn)的心悸、精血失于收斂出現(xiàn)的鼻出血、下焦氣機(jī)不足造成的崩漏下血，氣機(jī)不暢造成的四肢酸痛，肝失疏泄導(dǎo)致的小便不利等多種病癥?！督饏T要略》中的治療方法，從肝、脾、腎三臟入手，可有效緩解“里急”諸癥，值得臨床借鑒。結(jié)合經(jīng)方的治療思路，黃堯洲教授提出從“虛”與“急”的角度辨治OAB。

2 治則

2.1 從脾腎兩虛論治

黃堯洲教授認(rèn)為腎為先天之本，脾為后天之本。五臟六腑之濡養(yǎng)、氣化均有賴于脾腎之功能。膀胱者，州都之官，氣化則能出矣，因此，小便不利與膀胱氣化直接相關(guān)?！堆κ厢t(yī)案》載“若小便頻數(shù)，或勞而益甚，屬脾氣虛……”。若脾土健，則泛溢之水得治，下焦氣化開闔有源，尿頻癥狀則自然消失。有研究表明轉(zhuǎn)移患者的注意力，可明顯減少患者的排尿次數(shù)[15]。若思慮過多則易傷脾，通過轉(zhuǎn)移患者的注意力，可糾正紊亂的氣血，進(jìn)而疏通氣血，調(diào)暢氣機(jī)，以達(dá)到調(diào)整全身臟腑功能的效果[15]。另外，中醫(yī)認(rèn)為脾主肌肉，目前OAB 的發(fā)病機(jī)制與膀胱逼尿肌的過度活躍相關(guān)。研究表明，神經(jīng)及肌肉的異?；顒?dòng)是導(dǎo)致逼尿肌不穩(wěn)定的主要原因，而通過電針治療，刺激脾經(jīng)與腎經(jīng)的穴位后，可明顯改善盆底肌肉及神經(jīng)的協(xié)調(diào)功能，從而緩解逼尿肌的不穩(wěn)定收縮[16]。電針治療既能通過抑制逼尿肌亢奮，改善貯尿功能，也能通過增強(qiáng)逼尿肌的收縮功能，改善排尿功能，具有雙向調(diào)節(jié)作用，從而改善OAB 患者小便不利的臨床癥狀。

腎為水臟，膀胱為水腑，膀胱的正常排尿和貯尿功能均有賴于腎臟的氣化功能，如《素問·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”膀胱氣化的根本，源于腎中所藏的精氣。腎虛則氣化不及，膀胱開闔失司，致使制約無權(quán)而加重膀胱失約，產(chǎn)生尿頻、尿急、急迫性尿失禁之癥。另外，中醫(yī)認(rèn)為腎主藏精，具有封藏、貯存精氣的作用，是腎最主要的生理功能。研究發(fā)現(xiàn)，雌激素與OAB 的發(fā)生存在著密切聯(lián)系，雌激素的外用可以緩解老年女性O(shè)AB的癥狀，而中醫(yī)認(rèn)為雌激素的外援補(bǔ)充，則歸屬于補(bǔ)充腎精的治療[17-18]。

因此，OAB 的發(fā)生和發(fā)展與脾腎兩臟密切相關(guān)，歷代的醫(yī)家均有論述[19]。如清代雷少逸的《灸法秘傳·遺溺》中所說：“遺溺者，由于中氣虛衰，不能固攝所致。遺溺者，老年下元不足，孩提脬氣未固多有之?！比羝⒛I之氣虛衰，不能固攝下焦水液而見尿頻、尿無力、遺尿及小便不禁?，F(xiàn)代張春和、秦國政等教授亦認(rèn)為，脾腎兩虛是本，治療以補(bǔ)益脾腎為主[20]。在臨證中，黃堯洲教授亦認(rèn)為健脾益腎法可“虛則補(bǔ)之”，從根本上緩解尿頻、小便不利等問題。

2.2 從“肝急”論治

中醫(yī)理論認(rèn)為肝與膀胱之間有密切聯(lián)系。肝在體合筋，前陰為宗筋所聚，表明膀胱可以通過“筋”與肝發(fā)生聯(lián)系?！墩f文解字》曰：“筋，肉之力也?！苯顬闅庋B(yǎng)，可協(xié)助肌肉增加組織力量，肝氣郁結(jié)，助力悖亂，筋肉痙攣，使水府肌肉過度攣縮，而發(fā)尿急之候。且筋之為病，常纏綿反復(fù)，故使OAB 患者之排尿癥狀亦難以速除。另外，肝主藏血，若肝血不足，則筋脈失養(yǎng)，致使肌肉顫動(dòng)，表現(xiàn)為膀胱逼尿肌的不穩(wěn)定收縮，從而導(dǎo)致尿急癥的發(fā)生。肝腎乙癸同源，肝為子臟，腎乃母臟，子能為母行氣，《醫(yī)學(xué)求是》云：“腎主二便，其職在肝?！惫矢斡兄I主持小便之功[21]。

黃堯洲教授認(rèn)為里急癥多責(zé)之于肝。OAB 患者的尿急癥狀是一種特殊的里急癥，往往無法控制，甚至水關(guān)不固，導(dǎo)致急迫性尿失禁，且患者多伴有情緒急躁，符合“肝急”病癥。氣為津之帥，氣機(jī)郁阻，逆亂反作，則水液亦可妄行無度，遂致膀胱失守，水關(guān)不固。氣郁者多責(zé)之于肝，肝木失于條達(dá)，人身之氣或盛于上，或盛于下，可致下焦決瀆之機(jī)開闔紊亂，發(fā)為此病[22]?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“是主肝所生病者，胸滿，嘔逆，饗泄，狐疝，遺溺，閉癃。”進(jìn)一步表明膀胱的開闔失司，與肝氣的正常疏泄密切相關(guān)，若肝氣暢，則膀胱開闔有度，若肝氣不暢，則可導(dǎo)致膀胱開闔失司，水液泛溢。治病求本，非疏肝理氣無以開郁散結(jié)，非疏利氣機(jī)無以司膀胱開闔。臨床上，OAB 患者病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，影響正常生活，存在明顯的易焦慮、緊張的性格特點(diǎn)，因此針對(duì)氣郁致病的OAB 患者，當(dāng)以從肝論治。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 善用黃芪，健脾益腎以固根本

脾為后天之本，腎為先天之本。脾主運(yùn)化，得腎陽溫煦蒸化，始能健運(yùn)；腎主水，司關(guān)門開合，賴脾氣制約，即所謂“土能制水”，故《醫(yī)門棒喝》曰：“脾胃之能生化者，實(shí)由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密又賴脾胃生化陰精以涵育耳?！逼⒛I不足是OAB 的發(fā)病基礎(chǔ)，虛則補(bǔ)之，在治療方面，可以參考《金匱要略》虛勞篇中的治療方劑，如小建中湯、黃芪建中湯及八味腎氣丸等，以脾腎雙補(bǔ)，益氣溫陽。

黃堯洲教授認(rèn)為中氣不足，則九竅不通。因此，重視健脾益氣，善用黃芪以補(bǔ)中益氣。黃芪作為一味歷史悠久的補(bǔ)氣藥，藥用價(jià)值廣泛?！睹t(yī)別錄》記載“黃芪主治腹痛泄利，益氣，利陰氣……”，黃芪為《神農(nóng)本草經(jīng)》上品：“主癰疽久敗瘡，排膿止痛。”同時(shí)“活血生血，內(nèi)托陰疽，為瘡家圣藥”?，F(xiàn)代藥理研究證明，黃芪可益氣扶正，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)機(jī)體組織修復(fù)[23-25]。故運(yùn)用黃芪，補(bǔ)脾氣以益腎氣，治療OAB。

3.2 重用芍藥，柔肝緩急以治其標(biāo)

《素問·臟氣法時(shí)論》曰：“肝苦急，急食甘以緩之。”因此，黃堯洲教授采用柔肝緩急法治療OAB，以芍藥甘草湯為基礎(chǔ)方，治以斂陰柔肝，緩急止痛[26]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載：“芍藥，其味苦，平。治邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣?！笔状蚊鞔_提出芍藥“利小便”之功效。黃堯洲教授認(rèn)為芍藥不僅可以有直接利小便之功，同時(shí)可以針對(duì)“肝急”這一病機(jī)，達(dá)到柔肝緩急之功，因此認(rèn)為芍藥為治療OAB 的君藥。同樣經(jīng)典方小建中湯，也是重用芍藥以柔肝緩急，緩解平滑肌痙攣，故可緩解里急癥，治療各種里急腹痛[27]。

4 病案舉隅

患者，女，34 歲，于2023 年5 月15 日初診于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院泌尿外科門診。主訴“尿急、尿頻1 年，加重1 個(gè)月”。現(xiàn)病史：患者1 年前無明顯誘因出現(xiàn)尿急伴尿頻，無尿痛，無肉眼血尿，平時(shí)口服三金片等中成藥，可稍緩解癥狀，未系統(tǒng)治療。近1 個(gè)月癥狀逐漸加重，偶有急迫性尿失禁，遂于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院泌尿外科門診治療。刻下癥：尿急、尿頻，發(fā)作時(shí)1 h/次排尿，偶有急迫性尿失禁，夜尿2～4次，無尿痛，無肉眼血尿，排尿通暢，無尿不盡感，自覺畏寒怕冷，氣短，自汗，心煩，時(shí)有腰酸，胸脅脹滿，納可，眠差，多夢(mèng)易醒，醒后難以入睡，大便干結(jié)，2～3 日一行。平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)量少，3 d 結(jié)束。舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。既往史：否認(rèn)糖尿病、高血壓及其他神經(jīng)內(nèi)科病史。輔助檢查：泌尿系超聲、膀胱殘余尿超聲、尿流率檢測(cè)、尿液分析（2023 年5 月15 日）均未見明顯異常。OAB 綜合征評(píng)分表（overactive bladder syndrome score，OABSS）：9 分。西醫(yī)診斷：OAB。中醫(yī)診斷：淋證、遺溺。中醫(yī)辨證：脾腎兩虛、肝失疏泄。中醫(yī)治法：健脾益腎，柔肝緩急。處方：黃芪建中湯合縮泉丸加減。具體處方如下：桂枝10 g、白芍30 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、甘草10 g、茯神15 g、烏藥10 g、益智仁15 g、山藥15 g、熟地黃15 g、茯苓15 g、生黃芪15 g、黨參10 g、柴胡10 g、五味子9 g、火麻仁20 g、生姜10 g、大棗20 g。7 劑，水煎后加蜂蜜兩勺調(diào)服，每日1 劑。飲食調(diào)護(hù)：囑患者每日自行收腹提肛運(yùn)動(dòng)鍛煉。

2023 年5 月22 日復(fù)診，訴：尿急、尿頻有所緩解，漏尿稍減輕，夜尿2～3 次，睡眠稍改善，但仍有多夢(mèng)、大便干、氣短、畏寒等癥，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。OABSS：5 分。處方：益氣之品稍微增加藥量，生黃芪增至30 g，黨參增加至15 g，同時(shí)增加紅景天9 g。14劑，繼服。

2023 年6 月5 日三診，訴：尿急、尿頻、尿失禁等癥狀緩解，夜尿1～2 次，畏寒減輕，納眠可，大便干緩解。OABSS：3 分。藥方減火麻仁、柴胡，繼服14 劑。

2023 年6 月19 日四診，訴：尿急、尿頻、尿失禁等癥狀明顯緩解，夜尿0～1 次，其余不適癥狀基本緩解。繼服上方2 周以鞏固療效。

按語：本案患者出現(xiàn)以“尿急”為核心的下尿路癥狀，偶有急迫性尿失禁現(xiàn)象，結(jié)合既往病史及輔助檢查，診斷為OAB。患者的“畏寒怕冷，氣短，自汗，腰酸，夜尿頻多”等癥狀，體現(xiàn)了“虛”的一面；“尿急，偶有急迫性尿失禁，心煩，胸脅脹滿，眠差”等癥狀體現(xiàn)了“急”的一面，結(jié)合舌脈，具體辨證為脾腎兩虛、肝失疏泄，故治法應(yīng)健脾益腎、柔肝緩急，方用黃芪建中湯，重用白芍以柔肝緩急，同時(shí)合用縮泉丸以補(bǔ)腎固澀，緩解尿頻諸癥。方證相符，同時(shí)配合收腹提肛運(yùn)動(dòng)，患者諸癥改善明顯。方中以黃芪、黨參、熟地黃、山藥為君藥，培補(bǔ)脾腎；以煅龍骨、煅牡蠣、五味子、柴胡、芍藥、甘草為臣，以酸甘化陰，柔肝緩急；以桂枝、烏藥、火麻仁、益智仁、茯神、茯苓為佐藥，溫腎健脾、潤腸通便；以生姜、大棗、蜂蜜為使藥，固護(hù)脾胃，調(diào)和眾藥。二診時(shí)，效不更方，增加益氣藥物黃芪、黨參等劑量，以補(bǔ)中益氣，同時(shí)增加一味紅景天，亦取其補(bǔ)益之功。李時(shí)珍《本草綱目》記載紅景天為“本經(jīng)上品，祛邪惡氣，補(bǔ)諸不足”[28]。紅景天苷是其主要成分，具有免疫調(diào)節(jié)功能，可以提高機(jī)體免疫力[29-30]。三診時(shí)，大便干燥緩解、尿急癥狀減輕，故減火麻仁、柴胡。四診時(shí)，尿頻、尿急等不適癥狀基本緩解，繼服上方，鞏固療效。

5 小結(jié)

綜上所述，OAB 為一種以尿急、尿頻、急迫性尿失禁等癥狀為主要表現(xiàn)的慢性虛損性疾病，病屬“虛勞”范疇。黃堯洲教授認(rèn)為“虛勞里急”符合OAB 的發(fā)病本質(zhì)及發(fā)病特點(diǎn)，本病病位雖在膀胱，但與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，脾腎虧虛為本，肝失疏泄為標(biāo)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。從“虛”與“急”的角度可更好理解其治療方法，臨床治療當(dāng)以補(bǔ)脾腎之虛，養(yǎng)肝之陰血，暢肝之疏泄，緩小便之頻急。因此，《金匱要略》中的方劑可用于OAB 的治療，黃堯洲教授提出的從“虛勞里急”辨治OAB 為臨床診治該病提供了思路借鑒。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。