柳國斌教授從“寒凝血瘀”論治血栓閉塞性脈管炎的經(jīng)驗(yàn)

孫堯卿 黃仁燕 樊煒靜 王徐紅 杜玉青 盧慧敏 柳國斌

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院血管外科，上海 201203

血栓閉塞性脈管炎是一種主要累及四肢中小動(dòng)、靜脈的周圍性、節(jié)段性的非特異性炎癥病變，屬于慢性動(dòng)脈閉塞性疾病，俗稱脈管炎[1-2]。目前治療上主要采用抗血小板聚集、擴(kuò)血管等藥物改善患肢血流及微循環(huán)，以求緩解患者靜息痛、延長跛行距離、降低潰瘍發(fā)生率。但目前其治療尚無金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上仍具有高壞死率、高截肢率。因此，為其尋求更有效的治療方案一直是血管外科醫(yī)生的奮斗目標(biāo)。

現(xiàn)代中醫(yī)家多從氣血、陽虛、寒濕、熱、瘀、脾腎不足等方面論述血栓閉塞性脈管炎的病因病機(jī)[3-6]。柳國斌教授作為全國第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、浦東名中醫(yī)、曙光名中醫(yī)，在40 余年的臨床實(shí)踐中，積累了豐富的治療周圍血管性疾病的經(jīng)驗(yàn)。柳教授認(rèn)為，本病病因雖與痰、瘀、虛等諸多病理因素相關(guān)，但這些只是疾病的表征，臨證施治中還需審證求機(jī)，找出疾病發(fā)病的根本，才能取得良好療效。正如《素問·至真要大論》云：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。”為此提出本病的基本病機(jī)為“寒凝經(jīng)脈，瘀血阻絡(luò)”，臨床以此為基礎(chǔ)進(jìn)行論治，每獲奇效?，F(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 寒凝經(jīng)絡(luò)，氣血受阻

寒為陰性，其性凝滯，無論是外感寒邪或寒由內(nèi)生，均易導(dǎo)致氣血凝結(jié)，氣血不暢，則經(jīng)脈受滯，甚至形成瘀血阻于脈道[7-8]。柳教授認(rèn)為脫疽患者常因素體虧虛，為寒邪提供入侵機(jī)會(huì)，一旦寒邪入絡(luò)，侵襲下肢，常引發(fā)肢體發(fā)涼怕冷之感；寒邪凝滯，不通則痛，故而患肢常伴疼痛、麻木感。脫疽患者多素體脾腎陽氣不足，不能溫養(yǎng)四肢，復(fù)感寒濕之邪，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻遏；四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)，則麻木、枯槁，全身癥狀可伴見畏寒、神疲乏力、腰膝酸痛等虛寒癥狀。柳教授結(jié)合《素問·舉痛論》[9]中提及的“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得熱則痛立止?！薄端貑枴づe痛論》[9]：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！钡南嚓P(guān)理論，指出陽虛寒凝，氣血運(yùn)行受阻為本病之根源。又因?yàn)槟I為后天之本，一身陽氣之根，腎陽充盛，溫煦各臟腑、形體、經(jīng)絡(luò)，身體各機(jī)能旺盛，故臨證中多重用附子、淫羊藿、巴戟天、肉桂、桂枝等辛溫之品補(bǔ)腎扶陽。

1.2 瘀阻趾端，血行閉塞

瘀血是疾病過程中所形成的病理產(chǎn)物，瘀血若留于經(jīng)絡(luò)肌膚之間，常會(huì)阻遏氣血運(yùn)行，榮衛(wèi)澀滯，經(jīng)氣運(yùn)行不利[10]。柳教授根據(jù)脫疽患者病程較長的特點(diǎn)，且“久病多瘀”，無論是寒客經(jīng)脈、跌打損傷等外來之邪，還是因機(jī)體氣虛不運(yùn)、氣滯不行或久病入絡(luò)內(nèi)虛生邪，均可形成瘀血。因此柳教授認(rèn)為脫疽患者后期常合并瘀血阻絡(luò)之證，正如許克昌《外科證治全書》[11]曰：“脫疽多生手指節(jié)中，無名指上最多，不紅不熱，腫如蟾腹疼痛，乃少陰痰氣凝滯。”瘀血一旦阻絡(luò)，在脫疽患者身上多見肢體局部腫痛或紫紺，肌膚甲錯(cuò)。因此柳教授認(rèn)為脫疽在治療上應(yīng)活血化瘀、通經(jīng)止痛，藥物上多選用紅花、當(dāng)歸、石見穿、丹參、川芎等活血通絡(luò)之藥。

1.3 脈絡(luò)閉阻，經(jīng)氣不利

脫疽的病位主要在肢體，柳教授認(rèn)為脫疽患者常因患肢疼痛，故而肢體活動(dòng)常常減少，更是加重了脈絡(luò)閉阻。因此在治療尤應(yīng)注重疏利血脈、通經(jīng)活絡(luò)，常在辨證論治的基礎(chǔ)上加用蟲類藥或藤類藥。蟲類藥可深入絡(luò)脈，搜剔逐邪，攻剔痼結(jié)之痰瘀，以達(dá)通達(dá)經(jīng)絡(luò)、宣通氣血的功效，瘀阻明顯者，選用土鱉蟲、水蛭破瘀通絡(luò)；病邪深伏者，選用全蝎、蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò)[12-13]。

脫疽的病變部位不一，可發(fā)生于上肢或下肢，故應(yīng)注意根據(jù)病位所在選用藥物。臨證在辨證施治的基礎(chǔ)上，柳教授配合部位選用藤類藥物引經(jīng)通絡(luò)，如病在上肢，選用桑枝、羌活、桂枝；在下肢，選用獨(dú)活、牛膝、桑寄生。也可根據(jù)病情據(jù)證選用藤類藥物，如雞血藤養(yǎng)血通絡(luò)；青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤祛風(fēng)除濕通絡(luò)；忍冬藤清熱通絡(luò)；天仙藤祛濕消腫通絡(luò)等[14]。

2 治法治則

柳教授在臨床治療血栓閉塞性脈管炎時(shí)，常云：“陽氣就像太陽，如果沒有了太陽，世間萬物就無法生存。人體也是如此，若沒有了陽氣，則會(huì)產(chǎn)生各種疾??；若陽氣充足，則疾病自會(huì)退卻?！毖ㄩ]塞性脈管炎患者常常出現(xiàn)下肢怕冷、間歇性跛行等癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為這些癥狀是動(dòng)脈缺血所致。柳教授認(rèn)為，這是由于陽氣虛弱，寒凝經(jīng)絡(luò)，不能推動(dòng)氣血運(yùn)行，肢體失養(yǎng)所致，指出血栓閉塞性脈管炎的基本病機(jī)為“寒凝經(jīng)脈，瘀血阻絡(luò)”，并提出以“溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)”為治療大法，自擬溫陽通絡(luò)方，方由附子、肉桂、淫羊藿、桂枝、當(dāng)歸、川芎、細(xì)辛、蜈蚣、全蝎、伸筋草、牛膝、麻黃等中藥組成。方中取附子、肉桂、淫羊藿等辛溫之品扶助陽氣，柳教授認(rèn)為附子用于振興命門之火，而非補(bǔ)陽之用時(shí)，用量宜少，多在6～10 g 調(diào)整，常搭配肉桂同用，并且附子性走，回陽救逆，肉桂性守，引火歸元，二藥相反相成，共奏峻補(bǔ)腎陽之功[15-16]；淫羊藿補(bǔ)腎陽，益氣力[17]；桂枝、川芎溫通經(jīng)脈[18-19]；當(dāng)歸甘溫和血、辛溫散寒[20]；細(xì)辛辛溫走行，溫經(jīng)散寒，助桂枝加強(qiáng)溫經(jīng)通脈之功[21]；全蝎、蜈蚣性善走串，通絡(luò)止痛[22]，蟲類藥有一定毒性，用量宜輕，一般1～3 g，且有破氣耗血之嫌，柳教授使用蟲類藥時(shí)，遵循“衰其大半而止”的原則，中病即止，防止傷及正氣；伸筋草舒筋活絡(luò)[23]；牛膝苦瀉下行，引諸藥布達(dá)下肢[24]；麻黃辛溫達(dá)表，宣通毛竅[25]。諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)之功。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，62 歲，2023 年3 月1 日至上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院血管外科門診處就診。主訴：雙下肢發(fā)涼2 年余?；颊咦杂X雙下肢自足趾至小腿發(fā)涼疼痛，伴麻木，素體喜暖怕冷，雙下肢膚色蒼白，跛行距離100 m，無明顯靜息痛。納可、寐欠佳，夜尿5～6次，大便溏薄。長期居住于北方，吸煙史40 余年。舌暗，苔薄，脈沉澀。?？撇轶w：雙下肢皮溫偏低，右側(cè)尤甚。右側(cè)脛后、足背動(dòng)脈未觸及，右側(cè)腘動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙側(cè)股動(dòng)脈及左側(cè)腘、脛后、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常；雙下肢肢體位置試驗(yàn)（+），營養(yǎng)障礙綜合征（+）。輔助檢查：雙下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲顯示：雙小腿動(dòng)脈多處狹窄、閉塞；右側(cè)踝肱指數(shù)為0.33，左側(cè)踝肱指數(shù)為0.59。西醫(yī)診斷：血栓閉塞性脈管炎。中醫(yī)診斷：脫疽（寒凝血瘀證）。治法：溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)。予以溫陽通絡(luò)方加減。藥用：附子9 g、肉桂9 g、干姜6 g、淫羊藿18 g、桂枝15 g、石見穿15 g、麻黃6 g、垂盆草15 g、全蝎5 g、蜈蚣5 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、菟絲子15 g。水煎服，每日1 劑，早晚兩次分服，14 劑。

二診：2023 年3 月15 日?；颊咦杂X雙下肢發(fā)涼、疼痛較前減輕，仍有麻木感，跛行距離120 m，無靜息痛，雙足皮色較前稍紅潤。納可，寐佳，夜尿4～5 次，大便溏。舌暗，苔薄，脈沉。專科查體：雙下肢皮溫較前改善。右側(cè)脛后、足背動(dòng)脈未觸及，右側(cè)腘動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙側(cè)股動(dòng)脈及左側(cè)腘、脛后、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常；雙下肢肢體位置試驗(yàn)（+），營養(yǎng)障礙綜合征（+）。治擬繼續(xù)溫陽通絡(luò)。方藥在前方基礎(chǔ)上去全蝎、蜈蚣，麻黃改3 g。水煎服，每日1 劑，早晚兩次分服，14 劑，囑繼服14 劑。

三診：2023 年4 月1 日?；颊咦栽V四肢末端在晨起和傍晚偶有涼感，夜尿次數(shù)明顯減少（1～2 次），大便轉(zhuǎn)實(shí)，余癥均有好轉(zhuǎn)。?？撇轶w：雙足膚溫均較前升高。右側(cè)脛后、足背動(dòng)脈減弱，右側(cè)腘動(dòng)脈搏動(dòng)弱，雙側(cè)股動(dòng)脈及左側(cè)腘、脛后、足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常；雙下肢肢體位置試驗(yàn)（+），營養(yǎng)障礙綜合征（+）。二診方不變，囑患者隔日服1 劑，連續(xù)服用。

按語：患者為老年男性，加之長期吸煙史，久居寒冷之地，就診時(shí)雙下肢疼痛、發(fā)涼、麻木。結(jié)合患者主訴、影像學(xué)檢查、?？茩z查結(jié)果符合動(dòng)脈缺血性疾病體征。中醫(yī)辨病屬“脫疽”，西醫(yī)診斷為血栓閉塞性脈管炎?；颊呃夏昴行裕幱诮j(luò)脈空虛狀態(tài)，加之久居寒冷地區(qū)，易于感受寒邪，日久寒凝絡(luò)瘀而發(fā)為本病。下肢發(fā)涼疼痛、畏寒怕冷、膚色蒼白，夜尿頻，結(jié)合舌脈，皆是寒凝血瘀之象。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！绷淌诒小饵S帝內(nèi)經(jīng)》的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為血得溫則行，遇寒則凝。《素問·至真要大論》中記載：“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛，以辛散之，以苦堅(jiān)之。”故柳教授治寒以甘熱，佐以苦辛之品。以附子辛甘溫煦，益火消陰，肉桂辛甘大熱，補(bǔ)火助陽，干姜辛熱燥烈，溫壯元陽，三藥相合，加強(qiáng)助陽通脈之功，共為君藥。淫羊藿辛溫散寒、祛風(fēng)除濕。麻黃辛溫達(dá)表，宣通陽氣，桂枝溫經(jīng)散寒，透達(dá)營衛(wèi)，麻桂相合，加強(qiáng)祛風(fēng)散寒之功，均為臣藥。石見穿活血祛瘀，垂盆草清熱化濕，為經(jīng)驗(yàn)用藥。全蝎、蜈蚣活血化瘀、通絡(luò)止痛，皆為佐使藥。大便溏薄，有脾虛濕盛之嫌，加白術(shù)、茯苓健脾燥濕。夜尿多，考慮腎陽不足，氣化無力，加菟絲子固精縮尿。諸藥合用，溫經(jīng)散寒，祛瘀通絡(luò)。二診時(shí)，患者下肢發(fā)涼、疼痛較前明顯減輕，遵循蟲類藥“衰其大半而止”的原則，去全蝎、蜈蚣，以防蟲類藥耗氣動(dòng)血[26]?；颊咧珱霭Y狀有所緩解，又因麻黃宣散之力較強(qiáng)，防止其傷及陰液，故將麻黃用量減至3 g。三診時(shí)，經(jīng)治療患者肢體回暖，夜尿次數(shù)減少，大便較前成形，提示陽氣漸復(fù)，病情趨于穩(wěn)定，首法守方，繼續(xù)鞏固治療?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣栒?，衛(wèi)外而為固也?！敝赋鲫枤饩哂袦仞B(yǎng)全身組織、維護(hù)臟腑功能的作用。陽氣虛會(huì)導(dǎo)致身體御寒能力下降，易于感受寒邪。本案患者素體陽虛，衛(wèi)外不固，故形寒怕冷；陽氣虛弱，推動(dòng)無力，以致運(yùn)行于體表血液減少，而見膚色發(fā)白、手足肢冷；陽虛寒凝，血行瘀滯，故肌膚甲錯(cuò)，結(jié)合舌暗、脈沉澀，辨證屬陽虛寒凝，瘀血阻絡(luò)。予以溫經(jīng)散寒，活血化瘀。治療猶如仲春溫暖和煦之氣，普照大地，驅(qū)散陰霾，效如桴鼓。

4 小結(jié)

柳教授在臨證中，一直強(qiáng)調(diào)辨識(shí)病機(jī)的重要性，審證求機(jī)，知常達(dá)變。本病案的病機(jī)總體概括為先有素體虛寒，后有瘀血阻絡(luò)。觀察本病的特點(diǎn)，不難發(fā)現(xiàn)患者多有久病體虛之象。如本案患者有形寒怕冷、小便清長的癥狀，看似平常卻易被忽略，實(shí)則是根本病機(jī)的征兆。因此治療上以溫陽為主，兼以活血，效果更加明顯。

綜上，柳國斌教授摒棄只從痰濁、瘀血論治血栓閉塞性脈管炎的思路，認(rèn)為血栓閉塞性脈管炎的本質(zhì)是先有陽虛寒凝，后產(chǎn)生瘀血等病理產(chǎn)物，據(jù)此將本病的基本病機(jī)概括為寒凝經(jīng)脈，瘀血阻絡(luò)，以溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)為基本大法，從疾病的根源治療，方能取得顯著效果?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰“……治病必求于本”。中醫(yī)治病必須抓住疾病的本質(zhì)，審因論治，才能發(fā)揮中醫(yī)特色。

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