以眩暈起病的廣州管圓線蟲(chóng)嗜酸性粒細(xì)胞腦膜炎1例

施力銘, 許慕群, 蘇慶杰

(1.海南醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院, 海南 ?？?571199 2.海南省海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 海南 海口 570216)

1 病例報(bào)告

患者男性,29歲,因“頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)10余天”于2022年11月22日收入海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。患者于2022年11月10日無(wú)明顯誘因下突感頭暈,伴視物旋轉(zhuǎn)及惡心、嘔吐胃內(nèi)容物,伴有聽(tīng)力下降,無(wú)頭痛,無(wú)發(fā)熱等不適,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT未見(jiàn)明顯異常,給予止暈對(duì)癥治療,癥狀反復(fù)發(fā)作。既往史、個(gè)人史、家族史及遺傳病史均無(wú)特殊。入科后體格檢查：體溫36.3℃,脈搏80次/min,呼吸20次/min,血壓123/75mmHg,神志清醒,對(duì)答切題,雙側(cè)瞳孔直徑約3mm,等大等圓,直接及間接對(duì)光反射正常,雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)正常,四肢肌力及肌張力均正常,雙側(cè)病理征(-),腦膜刺激征陰性,Dix-Hallpike試驗(yàn)(-)。入院后血常規(guī)提示白細(xì)胞9.67×109L-1,嗜酸性粒細(xì)胞百分比13.2%。血沉、超敏C反應(yīng)蛋白、肝腎功能、乙肝兩對(duì)半、梅毒血清學(xué)及HIV均未見(jiàn)異常。頭顱、胸部CT及顱腦MRI均未見(jiàn)明顯異常。頭頸部CTA未見(jiàn)明顯異常。純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗、眼震視圖及頭脈沖試驗(yàn)均未見(jiàn)明顯異常。腰椎穿刺結(jié)果：腦脊液外觀澄清、透明,腦內(nèi)壓力330mm H2O(超過(guò)測(cè)壓管最高值),白細(xì)胞計(jì)數(shù)810×106/L,總蛋白495.78mg/L,氯化物120.1mmoL/L,葡萄糖3.02mmoL/L。結(jié)合患者病史及入院后輔助檢查,初步診斷周?chē)匝?給予止暈對(duì)癥治療,頭暈稍有改善,但仍反復(fù)發(fā)作。于入院后第3天出現(xiàn)發(fā)熱、左側(cè)顳區(qū)持續(xù)性鈍痛,體溫38.3℃,頸抵抗(頦胸3橫指),克氏征陰性,布氏征陰性,追問(wèn)病史患者訴于2022年11月4日有生食蜈蚣史(海南省部分地區(qū)有生食蜈蚣“壯陽(yáng)”的風(fēng)俗),完善腰穿后送檢NGS后予抗病毒、抗菌及脫水降顱壓治療效果不明顯。3d后腦脊液宏基因組學(xué)二代測(cè)序(NGS)結(jié)果提示廣州管圓線蟲(chóng)特異序列數(shù)13093,置信度高,明確診斷為廣州管圓線蟲(chóng)嗜酸性粒細(xì)胞腦膜炎(Angiostrongylus eosinophilic meningitis,AEM),遂予阿苯達(dá)唑0.6g、2次/d聯(lián)合地塞米松10mg 、1次/d,上述藥物連用1周后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),復(fù)查外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比7.2%、腦脊液壓力160mm H2O及腦脊液白細(xì)胞數(shù)205×106/L,頭暈、頭痛癥狀消失,病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

廣州管圓線蟲(chóng)病是一種人獸共患食源性寄生蟲(chóng)疾病,主要因人類(lèi)生食或半生食含廣州管圓線蟲(chóng)幼蟲(chóng)的中間宿主或轉(zhuǎn)續(xù)宿主后,廣州管圓線蟲(chóng)(Angiostrongylus cantonensis,AC)幼蟲(chóng)侵犯人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致腦膜腦炎[1]。

AEM的診斷主要根據(jù)患者流行病學(xué)史、提示性臨床表現(xiàn)(三痛及三高)和病原學(xué)檢查。后者可應(yīng)用腦脊液NGS檢測(cè)病原體中的核酸,為明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的病原體提供依據(jù)[2]。AEM臨床表現(xiàn)通常為“三痛和三高”,三痛指的是頭痛、肌肉痛和皮膚刺痛,三高指的是體溫高、顱內(nèi)壓高及嗜酸性粒細(xì)胞高[3]。也有少數(shù)患者表現(xiàn)為意識(shí)障礙、感覺(jué)異常、眼眶疼痛及眼外肌麻痹,但以眩暈起病在臨床上未見(jiàn)報(bào)道。本例患者以眩暈為首發(fā)臨床表現(xiàn),初期診斷周?chē)匝?止暈治療后癥狀持續(xù)存在,于病程第15天出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛及頸強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀,完善腰穿并送腦脊液NGS,結(jié)果回報(bào)明確診斷AEM,給予地塞米松10mg、1次/d聯(lián)合阿苯達(dá)唑0.6g、2次/d治療后癥狀消失,病情好轉(zhuǎn)出院。

AEM的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,容易誤診。該例患者以眩暈起病,且早期未出現(xiàn)頭痛和腦膜刺激征等癥狀,故早期未考慮AEM。根據(jù)資料報(bào)道,AC的三期幼蟲(chóng)具有嗜神經(jīng)性并會(huì)優(yōu)先感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織,早期在其感染部位引起急性炎癥反應(yīng),體內(nèi)免疫因子殺死幼蟲(chóng)后沉淀形成肉芽腫,引起嗜酸性粒細(xì)胞聚集、浸潤(rùn)而發(fā)生嗜酸性粒細(xì)胞腦膜腦炎[4]。有學(xué)者曾觀察到在腦膜及神經(jīng)根上有AC幼蟲(chóng)附著,在大腦和脊髓上有AC幼蟲(chóng)運(yùn)動(dòng)后的痕跡和遺留下的蟲(chóng)洞[5]。由此推測(cè)AC幼蟲(chóng)可能在早期累及了該患者的前庭神經(jīng),從而以圍性周眩暈的癥狀表現(xiàn)出來(lái),而后患者逐步出現(xiàn)AEM“三痛和三高”的臨床表現(xiàn)。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,AC的中間宿主主要為福壽螺、蛞蝓等軟體動(dòng)物,轉(zhuǎn)續(xù)宿主有淡水魚(yú)、蝦和蛙等[6],近些年爆發(fā)的AC感染事件中大多因食用加工不當(dāng)?shù)穆蓊?lèi)或黏膜、皮膚直接接觸蛙類(lèi)、蛞蝓等軟體動(dòng)物所致[7-8],而蜈蚣作為轉(zhuǎn)續(xù)宿主引起AEM未見(jiàn)報(bào)道。蜈蚣喜歡生活于陰暗潮濕的環(huán)境,特別喜食蚯蚓及蝸牛等軟體動(dòng)物,蜈蚣很可能是AC的轉(zhuǎn)續(xù)宿主,該患者因生吃蜈蚣而感染AEM的可能性是存在的。

AEM的臨床表現(xiàn)多種多樣,常以“三高及三痛”為首發(fā)癥狀,但醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中千萬(wàn)不能忽視以眩暈為首發(fā)癥狀的患者,尤其在外周血或者腦脊液嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量明顯升高情況下,應(yīng)排查是否存在AC感染可能性。另外,需重視蜈蚣可以作為AC的轉(zhuǎn)續(xù)宿主導(dǎo)致人類(lèi)感染AEM,同時(shí)應(yīng)對(duì)老百姓進(jìn)行AC知識(shí)的宣教(尤其是山區(qū)及偏遠(yuǎn)地區(qū)),避免或消除生食蜈蚣有“壯陽(yáng)”功效的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),從而降低AC感染風(fēng)險(xiǎn)。