非腫塊型DCIS影像學(xué)特點(diǎn)與臨床病理特征及分子分型的相關(guān)性分析

劉 芳, 周夢紅, 王海娟, 袁 博, 歐曉霞, 李 莉

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 湖南 長沙 410007)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤疾病,發(fā)病率及死亡率均較高,可導(dǎo)致女性第二性征器官損毀及上肢功能障礙[1]。早期乳腺癌從組織病理學(xué)上分為乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)及小葉原位癌(classic lobular carcinoma in situ, LCIS),但前者的發(fā)病率更高[2]。DCIS從影響學(xué)上可分為腫塊型及非腫塊型,腫塊型DCIS患者臨床相關(guān)診斷技術(shù)較成熟、檢出率較高及病死率低,而非腫塊型DCIS無明確腫塊邊界,多為彌漫性病變,早期癥狀不顯著且誤診率較高[3]。近些年,超聲是非腫塊型DCIS患者臨床重要的影響學(xué)檢查手段,與鉬靶、核磁共振等相比具有實(shí)時(shí)、簡單、安全及價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn),已經(jīng)被臨床廣泛應(yīng)用[4]。當(dāng)前,根據(jù)《St.Gallen早期乳腺癌國際專家共識》標(biāo)準(zhǔn)乳腺癌主要分為Luminal A型、Luminal B型兩種分子分型[5]。但關(guān)于非腫塊型DCIS影像學(xué)特點(diǎn)與分子分型的關(guān)系暫無研究。本文通過收集我院2020年6月至2021年6月100例非腫塊型DCIS患者作為研究對象,觀察影像學(xué)與臨床病理、分子分型的關(guān)系,為相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年6月至2021年6月在我院接受手術(shù)治療的100例非腫塊型DCIS患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)術(shù)后病理確診;②術(shù)前均未進(jìn)行內(nèi)分泌及化療治療;③接受過超聲影像學(xué)檢查;④臨床病理資料齊全;⑤單側(cè)病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲影像學(xué)表示DCIS患者為腫塊型;②術(shù)前進(jìn)行新輔助治療;③合并浸潤性導(dǎo)管癌;④兩名超聲醫(yī)生對圖像判讀意見不一致者;⑤參與其他臨床項(xiàng)目研究者。100例非腫塊型DCIS患者均為女性,年齡23～78歲,平均年齡(48.50±8.00)歲,病灶直徑5mm～30mm,平均直徑(21.20±3.80)mm,其中左側(cè)病變?yōu)?3例,右側(cè)病變?yōu)?7例。100例患者均了解本文研究內(nèi)容,簽署知情同意書。

1.2超聲及分型：檢查前詢問患者疾病史,患者保持仰臥位,雙側(cè)上肢上舉外展,完全暴露雙側(cè)乳房及腋窩,觀察乳房形態(tài)、大小及乳頭是否溢液,必要時(shí)可進(jìn)行檢查。采用百勝彩超mylab60超聲診斷儀,探頭頻率為5～12Mhz,邁瑞Mindray彩色多普勒超聲,探頭頻率5～14Mhz。對雙側(cè)乳房的各個(gè)象限、乳頭及乳暈及腋尾進(jìn)行多切面掃查,同時(shí)以腺體前方的脂肪組織作為參照對比掃查雙側(cè)乳腺的同個(gè)區(qū)域,觀察有片狀低回聲區(qū)、局限腺體扭曲、導(dǎo)管異常及鈣化等現(xiàn)象。由兩位7年以上的乳腺超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師,在不知病理結(jié)果的前提下進(jìn)行分析,若分析結(jié)果不一致,則協(xié)商一致后記錄數(shù)據(jù)資料。根據(jù)給腫瘤乳腺病變分類標(biāo)準(zhǔn),將非腫塊DCIS超聲分為四種類型。Ⅰ型：導(dǎo)管型,單支或多支導(dǎo)管異常擴(kuò)張,且內(nèi)部存在低回聲或混合回聲;Ⅱ型：腺體型,腺體內(nèi)存在不規(guī)則片狀回聲及小島狀低回聲聚集;Ⅲ型：鈣化型：存在鈣化灶,形態(tài)不規(guī)則,當(dāng)鈣化灶松散或聚集分布在導(dǎo)管或腺體內(nèi),均歸為該類型。Ⅳ型：結(jié)構(gòu)紊亂型,腺體及導(dǎo)管不均勻分布,結(jié)構(gòu)扭曲。

1.3臨床資料收集：對100例患者年齡、病灶直徑、病灶部位、月經(jīng)狀態(tài)、臨床癥狀及細(xì)胞核分級等資料進(jìn)行收集。

1.4免疫組化檢測病理組織雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激索受體(progesterone receptor, PR)、人類表皮生長因子受體2(human epidermalgrowth factor receptor-2,HER2)及Ki-67陽性表達(dá)：病理切片在65℃恒溫箱中烤片2h,在二甲苯Ⅰ、二甲苯Ⅱ中分別浸泡20min,梯度酒精脫水,后將切片浸入PSB沖洗。切片滴加檸檬酸緩沖液,于微波爐中進(jìn)行高溫修復(fù),PBS沖洗,切片中加入50～100μL的3%過氧化氫,37℃孵育20min;0.05%胎牛血清室溫封閉30min后甩干。滴加1抗,4℃孵育過夜,次日取出,加入二抗,37℃孵育30min。DAB顯色,蘇木精復(fù)染,光鏡下觀察。陽性標(biāo)準(zhǔn)：ER、PR陽性可在細(xì)胞核表達(dá)為黃色顆粒,按照陽性細(xì)胞占比,<1%為(-),1%～25%為(+),26%～50%為(++),>50%為(+++)。<1%為陰性,≥1%為陽性;HER2陽性在細(xì)胞膜上表現(xiàn)為棕黃色漁網(wǎng)狀顆粒,(-)或(+)為陰性,(+++)為陽性,(++)者進(jìn)一步進(jìn)行熒光原位雜交檢測,如基因擴(kuò)散記為陽性,不擴(kuò)散記為陰性;Ki-67隨機(jī)選取500個(gè)細(xì)胞進(jìn)行觀察,以陽性細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)作為增殖指數(shù)記錄,當(dāng)增殖指數(shù)≥20%為Ki-67陽性,反之則為陰性。

1.5參考St.Gallen標(biāo)準(zhǔn),分為Luminal A型：ER和(或)PR陽性,HER2陰性,Ki-67低表達(dá)(<20%);Luminal B型：ER和(或)PR陽性,HER2陰性,Ki-67高表達(dá)(≥20%),或表現(xiàn)為ER和(或)PR陽性,HER2陽性,Ki-67低表達(dá)或高表達(dá)。

2 結(jié) 果

2.1影像學(xué)分型：圖1A：患者,女,46歲,非腫塊型DCIS(I型)導(dǎo)管出現(xiàn)增粗,行走迂曲且管腔內(nèi)出現(xiàn)低回聲(箭頭);圖1B：患者,女,31歲,非腫塊型DCIS(Ⅱ型)乳腺內(nèi)呈現(xiàn)片狀的低回聲區(qū)域,邊界模糊(箭頭);圖1C：患者,女,40歲,非腫塊型DCIS(Ⅲ型)乳腺內(nèi)呈現(xiàn)片狀的低回聲區(qū)域,可見分布不勻的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(箭頭);圖1D：患者,女,61歲,非腫塊型DCIS(Ⅳ型)乳腺內(nèi)腺體及導(dǎo)管分布混亂,結(jié)構(gòu)扭曲(箭頭),見圖1。

圖1 非腫塊型DCIS患者的影像學(xué)分型

2.2不同分型的非腫塊型DCIS患者臨床病理特征比較：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型非腫塊型DCIS患者臨床病理資料年齡、腫瘤直徑、月經(jīng)狀態(tài)、病灶部分、臨床癥狀均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),隨著超聲分型級別的升高細(xì)胞核分級也隨之升高(P<0.05),見表1。

表1 Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型及Ⅳ型非腫塊型DCIS的臨床病理特征比較

2.3DCIS患者ER、PR、HER2及Ki-67陽性表達(dá)：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型非腫塊型DCIS患者ER、PR陽性表達(dá)及Ki-67水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),HER2陽性表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);Ⅰ型、Ⅱ型患者HER2陽性表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.086, P=0.297),與Ⅰ型相比,Ⅲ型及Ⅳ型的HER2陽性表達(dá)升高(χ2=15.191, P<0.001;χ2=7.449, P=0.006);與Ⅱ型相比,Ⅲ型的HER2陽性表達(dá)升高(χ2=4.581, P=0.032),但與Ⅳ型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.345, P=0.126),Ⅲ型與Ⅳ型的HER2陽性表達(dá)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.008, P=0.927),見表2。

表2 非腫塊型DCIS Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型及Ⅳ型分型與ER PR HER2及Ki-67關(guān)系分析n(%)

2.4DCIS患者分子分型比較：與Ⅰ型相比,Ⅱ型患者Luminal A型、Luminal B型分型分布,比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.322,P=0.250;χ2=1.759,P=0.185);與Ⅱ型相比,Ⅲ型患者Luminal A型、Luminal B型分型分布,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.561,P=0.212;χ2=2.248,P=0.134);Ⅲ型與Ⅳ型相比,在Luminal A型、Luminal B型分型分布上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.077,P=0.781;χ2=0.219,P=0.640)。但與Ⅰ型相比,Ⅲ型患者Luminal A型、Luminal B型分型分布升高(χ2=9.279,P=0.002;χ2=11.901,P=0.001),與Ⅰ型相比,Ⅳ型患者Luminal B型分型分布升高(χ2=9.279,P=0.002;χ2=8.979,P=0.003),Luminal A型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.079,P=0.079),見表3。

表3 不同超聲分型的非腫塊型DCIS與分子分型的關(guān)系n(%)

3 討 論

腫塊型DCIS組織邊界明確,但非腫塊型DCIS組織無明確邊界,且與乳腺良性增生病變混淆,導(dǎo)致超聲診斷率降低,因此,了解非腫瘤型DCIS疾病超聲主要分型,且與臨床病理特征的關(guān)系對于疾病診斷及疾病治療具有重要意義。Luminal A型、Luminal B型是乳腺癌患者主要分子分型,Luminal B型的患者臨床分級更高,且更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且預(yù)后更差。本文通過研究發(fā)現(xiàn),不同影像學(xué)分級的非腫瘤型DCIS患者的臨床病理特征及分子分型也存在差異,希望為相關(guān)研究提供有利參考。

本文研究結(jié)果顯示,非腫瘤性DCIS患者的超聲影像分型主要分為導(dǎo)管型(Ⅰ型)、腺體型(Ⅱ型)、鈣化型(Ⅲ型)及紊亂型(Ⅳ型),分別為31例、15例、43例及11例,其中以Ⅲ型的患者占比最多。鈣化是細(xì)胞代謝旺盛,血供紊亂或局部出血,含有鐵血黃素沉積,加之鈣離子和堿性磷酸酶增加,進(jìn)一步導(dǎo)致鈣化[6]。研究發(fā)現(xiàn),多數(shù)乳腺癌患者影像均表現(xiàn)為微小鈣化,其中DCIS占乳腺癌中的80%[7]。我國學(xué)者對非腫瘤性DCIS患者進(jìn)行鉬靶檢查,高級別DCIS病變以鈣化型居多,低中級別DCIS病變以非鈣化型為主[8]。病理特征顯示：DCIS起源于終末導(dǎo)管,癌細(xì)胞局限于受累導(dǎo)管及小葉腺腔中,基底膜完整,主要表現(xiàn)為導(dǎo)管型。有學(xué)者研究表明,乳腺DCIS病理類型表現(xiàn)多樣,超聲表現(xiàn)差異較大,非腫瘤型DCIS患者主要以導(dǎo)管型及鈣化型最為常見[9]。本文與之研究結(jié)論相似。腺體型DCIS患者因腫瘤體邊界模糊不清很難被確診,同時(shí)紊亂型DCIS患者導(dǎo)管分布混亂易導(dǎo)致超聲診斷漏診。

本文研究結(jié)果顯示,非腫瘤型DCIS分型患者的與臨床病理特征年齡、腫瘤直徑、月經(jīng)狀態(tài)、病灶部分、臨床癥狀均無關(guān)聯(lián)性,但是紊亂型DCIS患者的細(xì)胞核分級更高,說明超聲影像分型與患者細(xì)胞核分級存在關(guān)聯(lián)性。細(xì)胞核分級可分為低、中及高級別,并表現(xiàn)為實(shí)性、篩狀、微乳頭狀等結(jié)構(gòu)模式。高級別的DCIS一般較容易被識別,細(xì)胞核可呈現(xiàn)多形性,且細(xì)胞核異常分裂,導(dǎo)管壞死及炎癥浸潤顯著[10]。高級別DCIS可沿著導(dǎo)管蔓延,累及大導(dǎo)管,浸潤細(xì)胞周圍基底膜,導(dǎo)致部分肌上皮細(xì)胞缺失,出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)細(xì)胞向外突出,超聲將這種現(xiàn)象歸為腺體型。但當(dāng)周圍纖維結(jié)締組織發(fā)生增生,可形成不規(guī)則界面,超聲顯示為紊亂型。本文研究發(fā)現(xiàn),紊亂型DCIS患者細(xì)胞核分級更高,這可能與瘤體內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂且細(xì)胞惡化程度更高相關(guān)。本文研究結(jié)果顯示：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型非腫塊型DCIS超聲分級與HER2表達(dá)相關(guān)。導(dǎo)管型DCIS患者HER2表達(dá)主要為陰性,這意味著導(dǎo)管型患者的預(yù)后較好。鈣化型及紊亂型患者的HER2陽性表達(dá)更高,可能與紊亂型患者細(xì)胞出現(xiàn)局部壞死,鈣化型腫瘤鈣鹽沉積嚴(yán)重,提示患者患者腫瘤侵襲性更強(qiáng)相關(guān)。Luminal A型、Luminal B是乳腺癌患者主要分子分型,且Luminal A型患者的病情更輕,Luminal B型患者年齡偏大、病理分級更高且多為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,認(rèn)為與Luminal A型相比,Luminal B型臨床治療效果及預(yù)后更差。本文研究結(jié)果顯示：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型非腫塊型DCIS患者在Luminal A型、Luminal B型占比不同,導(dǎo)管型在Luminal A型占比更多,Luminal B型在鈣化型及紊亂型患者占比更多。有研究發(fā)現(xiàn),Luminal B型乳腺癌患者發(fā)生癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率更高,這與HER2陽性表達(dá)相關(guān)[11]。本文認(rèn)為Luminal B型非腫瘤型DCIS患者Luminal B占比較高的分型為鈣化型及紊亂型,該類患者疾病進(jìn)展更快,且預(yù)后更差。

綜上所述：非腫塊型DCIS患者超聲主要為鈣化型,認(rèn)為結(jié)構(gòu)紊亂型患者細(xì)胞核分級較高,且HER2陽性表達(dá)較多,Luminal A型占比降低,Luminal B型占比升高。