老年動脈粥樣硬化性心臟病診斷及臨床治療進(jìn)展

周柯妤, 陳 茜, 廖 行

(四川大學(xué)華西醫(yī)院, 四川 成都 610041)

動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)作為心血管疾病的病理基礎(chǔ),常常伴隨脂質(zhì)沉積、內(nèi)皮細(xì)胞受損、血細(xì)胞(血小板、白細(xì)胞)黏附侵襲、平滑肌細(xì)胞和膠原纖維增生和泡沫細(xì)胞生成等狀況發(fā)生。冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化易造成管腔狹窄或者閉塞,從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧或者壞死,最終導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Atherosclerotic Heart Disease,AHD)的發(fā)生,AHD可分為慢性冠狀動脈綜合征(chronic coronary syndromes,CCS)和急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)。CCS的癥狀相對穩(wěn)定,常伴有“穩(wěn)定”心絞痛癥狀、呼吸困難和疑似血管痙攣或微血管病變等狀況;ACS常常由急性心肌缺血導(dǎo)致,可細(xì)分為ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial in-Farction,STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛( unstable angina pectoris,UAP)三類[1]。本文綜述了老年AHD的定義、病理機(jī)制、診斷方式和臨床治療進(jìn)展,旨在為臨床AHD的診療工作提供一定的文獻(xiàn)參考。

1 老年動脈粥樣硬化性心臟病

AS是一種慢性疾病,目前在全球發(fā)病率和致死率最高,疾病致死人數(shù)中該病致死人數(shù)占比超過40%,且隨著社會老齡化進(jìn)程的加快,AS成為老年人心血管疾病的重要發(fā)病基礎(chǔ)[2]。AS的成因復(fù)雜,其發(fā)病機(jī)制觀點不一,主要有脂質(zhì)浸潤學(xué)說、炎癥學(xué)說和氧化應(yīng)激學(xué)說等,但目前統(tǒng)一的發(fā)病機(jī)理尚不統(tǒng)一,例如,即使老年人生活習(xí)慣良好,飲食健康規(guī)律,然而隨著年齡的增長,人體骨鈣也會自然流失,血鈣水平升高,血管緊張素受到影響促使血管持續(xù)收縮,極易引起老年人高血壓和血管硬化的發(fā)生,長此以往即可發(fā)展為AS。其病理特點是脂質(zhì)在大、中型動脈血管壁上沉積形成斑塊進(jìn)而堵塞血管,當(dāng)血壓異?；虿环€(wěn)定斑塊破裂促使血管內(nèi)血栓形成時,心肌梗死、腦梗死和腦出血等不良心血管事件隨之發(fā)生[3]。冠狀動脈粥樣硬化或功能性改變(痙攣)通常引起血管腔通血受到阻礙,心肌缺血缺氧甚至壞死,最終發(fā)展為AHD。青少年由于后天因素引起的原發(fā)性心臟病的概率較低,其發(fā)病原因大都與動脈硬化無關(guān),例如經(jīng)常熬夜造成生物鐘紊亂,神經(jīng)過度興奮;壓力過大導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào),機(jī)體產(chǎn)生兒茶酚胺等促血管收縮物質(zhì)引起心跳加快,甚至造成心肌缺血;久坐不動導(dǎo)致新陳代謝改變,脂肪分解酶活性下降,血液中脂肪和甘油三酯水平升高造成血液粘稠,易形成血栓等。而絕大部分老年心臟病患者屬于AHD?；蜻z傳、飲食不當(dāng)、作息紊亂、心理疾病和凝血系統(tǒng)異常等多因素作用均能提高AHD發(fā)生的概率,心外膜血管中阻塞性或非阻塞性動脈粥樣硬化斑塊的積累是AHD的直接發(fā)病因素。近年來,我國AHD患者人數(shù)持續(xù)上升,嚴(yán)重威脅著我國人民的身心健康,大數(shù)據(jù)顯示,我國每年約110萬人死于AHD[4]。據(jù)《中國心血管病報告(2018)》報道,我國AHD患者人數(shù)約達(dá)1100萬[5]。

2 老年動脈粥樣硬化性心臟病的診斷

老年AHD包括CCS和ACS兩大類型。其中ACS主要癥狀表現(xiàn)為胸悶和胸痛,由急性心肌缺血導(dǎo)致,包括STEMI、NSTEMI和UAP三種類型;而CCS是基于ACS提出的概念,它是AHD的另一演變階段,患者形成急性冠脈血栓的一系列相關(guān)臨床癥狀除外,主要包括穩(wěn)定型或變異性心絞痛、缺血性心肌病、ACS后的穩(wěn)定狀態(tài)和微血管病變等[6]。 ACS中STEMI是由新鮮的以纖維蛋白為主的“紅血栓”使冠狀動脈急性閉塞導(dǎo)致的,而UAP和NSTEMI則多由患者冠脈斑塊破裂,以血小板為主的“白血栓”使血管不完全閉塞引起心肌損傷或壞死導(dǎo)致[7]。CCS的發(fā)生主要歸因于冠狀動脈狹窄,其病情較ACS更加穩(wěn)定,但其穩(wěn)定性只是暫時的、相對的,尤其在勞動強(qiáng)度過大和情緒激動等因素刺激下引起心肌耗氧量增加,超過心臟供血時極有可能導(dǎo)致ACS的發(fā)生,而ACS是由于心臟冠狀動脈內(nèi)斑塊不穩(wěn)定或出現(xiàn)破損導(dǎo)致患者突發(fā)疾病且持續(xù)時間較長,其誘因閾值較低[8]。

2.1慢性冠脈動脈綜合征的診斷：運動心電圖、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像術(shù)(Single-Photon Emission Computed Tomography,SPECT)或正電子發(fā)射斷層成像術(shù)(Positron Emission Tomography,PET)灌注、負(fù)荷超聲心動圖、心血管磁共振成像(Cardiovascular Magnetic Resonance,CMR)、冠狀動脈CT血管造影(CT angiography,CTA)或冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)和侵入性功能檢測等均是CCS的檢查手段。其中運動心電圖是以往CCS的主要評估手段,其資源消耗較少、成本較低且無輻射;平板運動負(fù)荷是近年來無創(chuàng)檢查CCS的重要方法,雖然其診斷效能較運動心電圖更佳,還能根據(jù)心肌缺血程度觀察到室壁運動的異常、心肌灌注的缺損或延遲,但該技術(shù)仍存在一定風(fēng)險,有待進(jìn)一步研究[9]。由于SPECT攝取量與心肌活性和局部心肌血流灌注量成正比,因此其不僅能展示患者冠狀動脈血流分布(通過患者心肌對放射性核素標(biāo)記的顯像劑攝取情況反映),還能反映心肌狀態(tài)(能夠顯影的心肌通常狀態(tài)正?；蛴谢钚?其余心肌通常不顯影或者顯影變淡)[10],它和PET作為當(dāng)前核醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的兩大計算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)技術(shù),兩者心肌灌注顯像對存活心肌檢測的準(zhǔn)確度和敏感度都較高,能有效診斷CCS患者心肌缺血的位置、范圍、程度以及危險度,有著良好的臨床應(yīng)用價值[11]。 CMR是一種無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法,用于評估心臟形態(tài)及功能,它利用延遲顯像技術(shù)和釓造影劑的首過效應(yīng)間接對冠狀動脈形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行評估,CMR通過造影劑直接實現(xiàn)血管內(nèi)部情況的可視化(PET無法實現(xiàn)該步驟),還可同步評估血管血流動力學(xué)變化、心肌運動和損傷情況等,但其價格高昂,檢查時間較長且技術(shù)要求較高,因此在我國尚未普及。冠狀動脈CTA作為動脈血管相關(guān)疾病診治的一項重要輔助檢查項目,在CCS的診斷方面有著較高的適用性,CAG和CTA現(xiàn)已逐漸成為臨床診斷CCS的金標(biāo)準(zhǔn),它們可以精準(zhǔn)評估冠脈血管的數(shù)量、走向和病變情況(如病變范圍及嚴(yán)重程度),然而其費用較高,操作復(fù)雜,因此難以推廣應(yīng)用[12]。

2.2急性冠狀動脈綜合征的診斷：ACS的診斷方法包括體格檢查、影像學(xué)檢查和心電圖檢查等。臨床通常根據(jù)患者病史、典型缺血性心電圖的改變、典型心絞痛癥狀及心肌損傷的標(biāo)志物測定等對ACS作出診斷,通過影像學(xué)檢查患者冠狀動脈狹窄程度,進(jìn)而制定治療決策。STEMI通常根據(jù)持續(xù)心肌缺血癥狀和心電圖檢查結(jié)果進(jìn)行初始診斷;針對NSTEMI患者,臨床通常根據(jù)其病史、體格檢查、心電圖和血清標(biāo)志物測定進(jìn)行診斷和鑒別。不穩(wěn)定型心絞痛患者的診斷通常是先給予常規(guī)檢查(如患者病史、體檢和心電功能檢查等),當(dāng)患者至少存在一支主要冠狀動脈超過一半以上,或其主要冠狀動脈分支內(nèi)徑狹窄超過一半以上時,即可判定為不穩(wěn)定型心絞痛[13]。

3 老年動脈粥樣硬化性心臟病的治療進(jìn)展

3.1慢性冠脈動脈綜合征的治療進(jìn)展：基于2019年歐洲心臟病協(xié)會CCS指南[14],其治療目標(biāo)主要是降低風(fēng)險、改善預(yù)后和減輕癥狀。由于CCS沒有最佳治療的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),因此患者可根據(jù)自身適應(yīng)證和禁忌證等用藥特征和意愿選擇藥物治療(如抗心絞痛藥物、心血管二級預(yù)防藥物和抗栓藥物等)來控制風(fēng)險,減輕癥狀,或者通過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)術(shù)和血管重建來改善生活質(zhì)量,減少藥物治療帶來的副作用以及降低ACS發(fā)生的概率。研究表明,PCI術(shù)仍是介入治療CCS的難點,且它并不能降低CCS的死亡率[15]。硝酸酯類、β受體阻滯劑、α1受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、氨茶堿、激素和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等是目前常用的抗心絞痛藥物;心血管二級預(yù)防藥物包括β受體激動劑和他汀類抗炎藥物等;抗栓藥物則包括抗血小板類藥物和抗凝類藥物如VK抗結(jié)劑等[16]。 目前,CCS患者常使用阿司匹林單藥作為二級預(yù)防藥物,但對于高危CCS患者而言,阿司匹林配合新型口服抗凝藥物或者新型P2Y12受體拮抗劑的雙聯(lián)療法效果更好。相較于優(yōu)化藥物治療,成功開通CCS患者病變血管不僅能夠減少CCS患者的死亡率、ACS發(fā)生率和再住院率,還有著較高的靶血管血運重建率?？偠灾?優(yōu)化藥物治療仍是目前CCS的主要治療手段,在技術(shù)成熟的情況下血運重建治療也是不錯的選擇,PCI術(shù)并不能降低患者的死亡率,因此還需進(jìn)一步研究。

3.2急性冠狀動脈綜合征的治療進(jìn)展：針對ACS患者,抗血小板藥物如阿司匹林、替格瑞洛、普拉格雷和替羅非班等是患者抗血栓治療和急診PCI術(shù)的基礎(chǔ)。急診PCI術(shù)和溶栓治療是目前治療老年STEMI患者最有效的措施。然而,即使行急診PCI術(shù)的STEMI患者心外膜血管獲得再灌注治療,體內(nèi)仍然存在不同程度的微血管阻塞及延遲再灌注等狀況發(fā)生,進(jìn)而擴(kuò)大患者心肌梗死面積,導(dǎo)致心室重構(gòu),使得患者不良心血管事件發(fā)生的概率大幅升高;其次,由于冠脈溶栓治療藥物的給予時間十分嚴(yán)格,且該藥物的溶栓效果不夠,因此會引發(fā)顱內(nèi)出血等不良事件的發(fā)生,其安全性和有效性不佳[17]。因此STEMI患者的治療方式還需進(jìn)一步完善。抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療均屬于美國NSTEMI的相關(guān)強(qiáng)化治療標(biāo)準(zhǔn),既往研究表明,他汀類藥物對NSTEMI患者的臨床治療有一定效果,在ACS早期給予該藥物能夠改善預(yù)后,降低終點事件;阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可明顯改善患者的心血管死亡狀況,降低心肌梗死的發(fā)生率;阿昔單抗等血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷是目前抗血小板的最強(qiáng)措施;然而血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑僅適用于高危ACS患者或即將行PCI術(shù)的ACS患者,因此需視情況給予ACS患者[18]。針對老年低危NSTEMI患者,需在72h內(nèi)行PCI術(shù),中?；颊咝柙?4～72h內(nèi)行PCI術(shù),高危患者需在24h內(nèi)行PCI術(shù),極高?；颊咧委煏r間縮短至2h以內(nèi)。 研究表明,ACS患者在抗血小板治療的基礎(chǔ)上行PCI術(shù),并加用抗凝類藥物尤其是比伐盧定靜脈注射等,不僅控制了患者的出血率,還有效避免了患者急性支架內(nèi)血栓的發(fā)生率[19]?？偠灾?在抗血小板藥物(阿昔單抗等血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷)治療基礎(chǔ)上行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)配合抗凝類藥物是ACS患者的最佳治療手段。

4 展 望

AS與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切,老年AHD的直接原因就是動脈粥樣硬化導(dǎo)致心臟缺血缺氧,通常伴隨心率加快和呼吸急促等癥狀產(chǎn)生?，F(xiàn)階段,無論是CCS還是ACS患者,臨床治療都離不開藥物治療和手術(shù)治療兩類。然而針對CCS患者,優(yōu)化藥物治療仍是臨床主要治療方式,血管重建的技術(shù)要求較高,PCI術(shù)技術(shù)不僅不會提高其治愈率,降低死亡率,反而會加劇CCS患者的后期再住院率,但該技術(shù)能夠有效降低ACS患者的臨床死亡率。要有效提高老年AHD患者的臨床治愈率還有很長的一段路要走,相信未來醫(yī)學(xué)一定會在技術(shù)和效果上實現(xiàn)新的突破和進(jìn)展,取得更多的臨床醫(yī)療成果,為更多的老年AHD患者帶來治愈的福音。