乳腺癌幸存者重返工作崗位的相關(guān)研究進(jìn)展

王 浩,張培紅,宋曉燕,陳 航

據(jù)估計(jì),2020年全球有1 930萬(wàn)例癌癥新發(fā)病例[1],其中我國(guó)占24%[2],乳腺癌是影響全球女性最常見(jiàn)的癌癥類(lèi)型[3]。隨著對(duì)乳腺癌治療進(jìn)展和早期發(fā)現(xiàn),生存率正在提高,在發(fā)達(dá)國(guó)家,5年生存率高達(dá)85%～90%[4-6]。我國(guó)早期乳腺癌5年生存率為90%以上,晚期乳腺癌5年生存率約為20%[7]。隨著幸存者人數(shù)的增加,人們開(kāi)始關(guān)注優(yōu)化癌癥病人的生活質(zhì)量,包括重返工作崗位(return to work),但對(duì)乳腺癌慢性生存期女性功能的了解仍然非常有限[8]。例如,對(duì)于乳腺癌幸存者職業(yè)功能的影響因素,或者乳腺癌的治療如何影響就業(yè),我們知之甚少。因?yàn)榫蜆I(yè)不僅影響幸存者的經(jīng)濟(jì)來(lái)源,還影響社會(huì)人際關(guān)系。在我國(guó)乳腺癌是女性病人中發(fā)生率最高的腫瘤[9],且發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的特點(diǎn),平均年齡為48～49歲[3],因此大多數(shù)患乳腺癌的女性都在退休年齡以下,重返工作崗位是值得關(guān)注的問(wèn)題。目前關(guān)于以乳腺癌為主的癌癥幸存者重返工作崗位的相關(guān)研究國(guó)外開(kāi)展較早,國(guó)內(nèi)則關(guān)注較少。在本文中,我們對(duì)乳腺癌生存文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧,對(duì)與重返工作相關(guān)的促進(jìn)和障礙因素、干預(yù)性研究現(xiàn)狀以及相關(guān)模型的建立進(jìn)行綜述,旨在為國(guó)內(nèi)開(kāi)展改善或促進(jìn)乳腺癌幸存者重返工作崗位的干預(yù)研究提供參考。

1 影響乳腺癌幸存者重返工作崗位的因素

1.1 疾病相關(guān)因素

影響乳腺癌生存者重返工作崗位相關(guān)的因素包括腫瘤分期、乳腺切除術(shù)的手術(shù)類(lèi)型、腋窩淋巴結(jié)剝離、接受化療治療和多模式治療[10]。手臂發(fā)病率經(jīng)常被認(rèn)為是工作相關(guān)殘疾的一個(gè)因素,可能與工作姿勢(shì)有關(guān)。Quinlan等[11]縱向研究表明,與沒(méi)有手臂發(fā)病的幸存者相比,手臂發(fā)病(包括活動(dòng)范圍受限和疼痛)的幸存者工作效率下降的可能性要高出2.5倍以上。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),接受化療的乳腺癌幸存者經(jīng)常報(bào)告“化療大腦”,這可能會(huì)干擾學(xué)習(xí)和記憶,并可能導(dǎo)致生產(chǎn)力下降或曠工增加[12]。然而,其中一些人可以通過(guò)記筆記、使用電子提醒或通過(guò)重復(fù)學(xué)習(xí)新任務(wù)來(lái)有效應(yīng)對(duì)他們遇到的問(wèn)題,這反過(guò)來(lái)又可以讓他們保持工作效率,避免缺席。乳腺癌幸存者可能會(huì)遇到這種癌癥特有的副作用或性別特異性副作用,乳腺癌幸存者比其他癌癥幸存者更容易患上肢損傷或淋巴水腫[13-14]。研究顯示,與沒(méi)有淋巴水腫的乳腺癌幸存者相比,患淋巴水腫的乳腺癌幸存者的身體和情緒狀況較差[15-17],此外,我們確定了淋巴水腫對(duì)幸存者日常生活產(chǎn)生負(fù)面影響的根本原因包括他們的工作環(huán)境?！罢T導(dǎo)絕經(jīng)”在尚未絕經(jīng)的女性乳腺癌幸存者中也很常見(jiàn)。會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)強(qiáng)烈的更年期癥狀,如潮熱、陰道干燥、睡眠障礙、尿路問(wèn)題和骨質(zhì)流失[18],這些癥狀會(huì)給乳腺癌幸存者帶來(lái)巨大的情緒負(fù)擔(dān),降低其工作效率[19]。研究證明,認(rèn)知效應(yīng)和相關(guān)治療引起的工作障礙導(dǎo)致乳腺癌幸存者的工作產(chǎn)出較低[20-24]。Boykoff等[22]指出,認(rèn)知障礙是他們?cè)诠ぷ髦杏龅降淖盥闊┑陌Y狀,最終導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。Todd等[23]發(fā)現(xiàn),抑郁和疲勞與認(rèn)知障礙高度相關(guān),這在癥狀之間的相互作用和多種癥狀的混雜效應(yīng)中表現(xiàn)得很明顯。Ho等[24]等使用定性方法確定了認(rèn)知障礙影響乳腺癌幸存者工作能力的方式,上述研究者認(rèn)為認(rèn)知障礙對(duì)工作能力的影響取決于幸存者是否意識(shí)到他們的認(rèn)知局限性,以及是否會(huì)影響他們對(duì)工作的信心[25]。

1.2 工作需求和工作環(huán)境因素

乳腺癌治療對(duì)工作需求的影響在一定程度上取決于幸存者從事的工作性質(zhì)。一項(xiàng)研究證明了這一點(diǎn),該研究考察了乳腺癌治療對(duì)音樂(lè)家的影響,并確定了上肢需要足夠的運(yùn)動(dòng)范圍和力量[26]。在Blinder等[27]的研究中,不同的工作類(lèi)型對(duì)拉丁美洲人的工作回報(bào)率有明顯影響。除了這2項(xiàng)研究之外,人們對(duì)重返工作崗位的職業(yè)需求的差異基本上還沒(méi)有進(jìn)行探索。工作場(chǎng)所的環(huán)境因素包括與幸存者參與工作活動(dòng)的環(huán)境相關(guān)的因素和宏觀社會(huì)因素。與工作環(huán)境相關(guān)的問(wèn)題包括在工作場(chǎng)所被接受的工作能力、身份、隱私、工作的靈活性、正常性、外表和雇主支持。反過(guò)來(lái),雇主的支持包括時(shí)間表的靈活性、醫(yī)療保密性,尤其是維持正常的工作環(huán)境,乳腺癌幸存者認(rèn)為這是一個(gè)重要問(wèn)題。不幸的是,乳腺癌幸存者在工作場(chǎng)所可能面臨許多挑戰(zhàn)。Goldfarb等[28]研究了雇主所經(jīng)歷的困境,他們感到需要平衡商業(yè)利益和乳腺癌幸存者雇員的需求的壓力。許多研究都報(bào)道了同事和主管的培訓(xùn)對(duì)于研究和培訓(xùn)的重要性,以及是否提供了幫助。Hakanen等[29]研究認(rèn)為,管理者的回避和隔離行為與幸存者繼續(xù)從事工作的能力密切相關(guān),并存在負(fù)面影響。Carlsen等[30]表明,當(dāng)主管的幫助和支持不足時(shí),幸存者的工作能力會(huì)受到負(fù)面影響。

1.3 個(gè)人特征因素

有許多個(gè)人特征或人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素可能會(huì)影響乳腺癌幸存者重返工作崗位的選擇。在回顧的文獻(xiàn)中,楊申申等[31]研究表明,年齡<45歲的乳腺癌病人重返率較高,與年齡較大的病人相比,年輕的病人大多處于事業(yè)上升期,對(duì)工作的重視程度更高,與Monteiro等[32]的研究結(jié)果一致,提示對(duì)年輕病人應(yīng)更注重給予指導(dǎo)和幫助重返工作崗位。據(jù)報(bào)道,較低的教育水平與工作恢復(fù)呈負(fù)相關(guān)[33-36]。個(gè)人性格、氣質(zhì)和樂(lè)觀主義被認(rèn)為是積極影響重返工作崗位和樂(lè)觀主義的因素,悲觀主義被證明與工作投入密切相關(guān)。樂(lè)觀主義與更高的工作投入度密切相關(guān),并緩解了對(duì)重返工作崗位的負(fù)面環(huán)境影響。Blinder等[27]研究表明,接受癌癥診斷的態(tài)度很可能有助于在整個(gè)乳腺癌診斷過(guò)程中繼續(xù)工作,工作的意義和對(duì)疾病的感知都是相互關(guān)聯(lián)的,都會(huì)影響人們制訂重返工作崗位的選擇。對(duì)一些人來(lái)說(shuō),重返工作崗位可能是一種前進(jìn)的方式,擺脫“病態(tài)角色”回到正常狀態(tài)。其他人可能會(huì)質(zhì)疑重返工作崗位所需的努力是否值得,或者在經(jīng)歷危及生命的疾病后尋找重返工作崗位的意義。自我感知的約束和對(duì)工作能力的自我評(píng)估也是可能影響幸存者重返工作崗位選擇的因素。這些因素與個(gè)人價(jià)值觀有關(guān),但也可能受到抑郁、焦慮和壓力等心理社會(huì)因素的影響,抑郁和疲勞癥狀是與工作問(wèn)題相關(guān)的最常見(jiàn)癥狀[37]。Hou等[38]采用混合方法研究表明,抑郁、疲勞和工作能力是就業(yè)準(zhǔn)備的重要預(yù)測(cè)因子(P<0.05),抑郁和疲勞都是重返工作崗位的可能障礙因素。在Hansen等[39]的研究中,疲勞造成了71%的癥狀負(fù)擔(dān),抑郁癥狀與疲勞有明顯的交互作用。Kim等[40]研究表明,患有抑郁癥的幸存者在工作中的生產(chǎn)力損失評(píng)分比沒(méi)有抑郁癥的人高出4倍。此外,士氣低落和過(guò)去的焦慮史與較低的工作能力有關(guān)。在某些職業(yè)中,對(duì)自我形象的擔(dān)憂(yōu)可能比其他一些職業(yè)對(duì)重返工作崗位的影響更大。例如,在Blinder等[27]的研究中,表演、服務(wù)員和教學(xué)領(lǐng)域的女性都認(rèn)為這是一個(gè)值得關(guān)注的領(lǐng)域。與普通癌癥幸存者相比,女性乳腺癌幸存者的自我形象變化和自尊心降低可能更為明顯[41]。研究表明,對(duì)身體形象的擔(dān)憂(yōu)和低自我同情心會(huì)增加病人心理痛苦和抑郁[37];性格相關(guān)因素在決定重新進(jìn)入職場(chǎng)和工作表現(xiàn)中都起著重要作用。因此,在設(shè)計(jì)干預(yù)措施以支持正在考慮乳腺癌治療后返回工作的女性時(shí)必須考慮個(gè)人特征因素。

1.4 社會(huì)和文化因素

社會(huì)因素包括對(duì)幸存者重返工作崗位價(jià)值的態(tài)度和社會(huì)規(guī)范,以及社會(huì)為這一過(guò)程提供的資源。社會(huì)態(tài)度可能會(huì)影響乳腺癌幸存者是否決定嘗試重返工作崗位。Tamminga等[42]研究表明,幸存者既不想被貼上殘疾人的標(biāo)簽,也不想被貼上完全健康的標(biāo)簽。描述了1名參與者返回工作,但放棄戴假發(fā),從而表明她的疾病是為了獲得理解和支持。Tamminga等[42-43]定性研究討論了職業(yè)醫(yī)生的參與,職業(yè)醫(yī)生是監(jiān)控病人醫(yī)療進(jìn)展的重要人員,這些專(zhuān)業(yè)人員可能有助于幸存者重返工作計(jì)劃。盡管這項(xiàng)工作很重要,但美國(guó)的醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員仍在為從事這類(lèi)工作而面臨無(wú)補(bǔ)償?shù)睦Ь场Ｔ谄渌麌?guó)家,醫(yī)生、護(hù)士、治療師和心理學(xué)家能夠就重返工作崗位提供咨詢(xún),但仍可能因缺乏該專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的培訓(xùn)或能力而受阻。家人、朋友和重要的其他人在幸存者重返工作的決策過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。研究表明,積極的參與可能會(huì)讓幸存者感到他們并不是孤軍奮戰(zhàn),從而促進(jìn)幸存者重返工作崗位[37]。另有研究表明,與配偶一起生活的已婚女性不太可能很快回到工作崗位,婚姻狀況成為一個(gè)負(fù)面預(yù)測(cè)因素,可能是因?yàn)榕渑继峁┙?jīng)濟(jì)支持[38]。文化習(xí)俗和社會(huì)規(guī)范可能是調(diào)節(jié)變量,例如他人態(tài)度對(duì)幸存者重返工作崗位的影響。Tan等[44]推測(cè),來(lái)自家庭的過(guò)度保護(hù)可能會(huì)阻礙其重返工作的過(guò)程,并可能與文化應(yīng)對(duì)模式有關(guān)。Ahn等[45]還討論了東亞女性對(duì)家庭承諾的期望更高,因此可能會(huì)停止工作,因?yàn)樗齻兺ǔ２皇羌彝ナ杖氲闹饕獊?lái)源。然而,重返工作崗位的影響是否負(fù)面取決于與幸存者自身工作意愿的比較。我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何研究探討農(nóng)村居民與城市居民對(duì)幸存者就業(yè)的潛在影響。此外,專(zhuān)門(mén)關(guān)注年齡對(duì)乳腺癌病人重返工作崗位影響的研究較少,而將年齡作為次要考慮因素的研究結(jié)果并不一致,因此對(duì)于年齡在乳腺癌幸存者回歸工作崗位中的作用還不清楚,需要做更深入的研究進(jìn)行探討。與此同時(shí),除需依賴(lài)病人本人早日康復(fù)、提高重返工作個(gè)人意愿外,還需為康復(fù)者重返工作創(chuàng)造政策條件及良好的周邊環(huán)境。

2 乳腺癌幸存者重返工作崗位相關(guān)的干預(yù)性研究

上述研究關(guān)注于描述乳腺癌幸存者重返工作崗位或考慮重返工作崗位的影響因素。在回顧文獻(xiàn)中,有極少數(shù)研究試圖采取干預(yù)措施以促進(jìn)這一人群重返工作崗位。在目前的研究中,Tiedtke等[46]研究報(bào)道了病例管理和職業(yè)康復(fù)服務(wù)對(duì)幫助希望重返工作崗位的乳腺癌幸存者的有效性。在對(duì)個(gè)人需求進(jìn)行評(píng)估后,參與者被轉(zhuǎn)介到治療服務(wù),如物理治療、康復(fù)治療、癌癥治療相關(guān)效應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理、心理咨詢(xún)和/或補(bǔ)充治療。盡管采用了強(qiáng)化、多學(xué)科治療模式,但試驗(yàn)組和對(duì)照組之間未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡懿糠质怯捎趪?yán)格的研究標(biāo)準(zhǔn)(如情緒困擾程度高的參與者)、非特異性的課程內(nèi)容和小樣本。雖然其研究結(jié)果令人失望,但確實(shí)為將職業(yè)康復(fù)護(hù)理納入全面乳腺癌生存護(hù)理提供了一個(gè)有價(jià)值的服務(wù)模式。Nieuwenhuijsen等[47]向乳腺癌幸存者分發(fā)健康教育手冊(cè),手冊(cè)內(nèi)容包括與康復(fù)醫(yī)師定期溝通、制訂工作計(jì)劃等具體返崗建議。結(jié)果表明,對(duì)出院病人進(jìn)行相關(guān)健康教育,可以促進(jìn)幸存者重返工作崗位。Algeo等[48]在一項(xiàng)干預(yù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中只有一項(xiàng)多學(xué)科干預(yù)的研究顯示,與常規(guī)護(hù)理相比工作成果存在明顯差異。僅在3項(xiàng)干預(yù)措施中介紹了針對(duì)具體工作的內(nèi)容,但沒(méi)有一項(xiàng)為改進(jìn)工作成果提供確鑿的證據(jù)。對(duì)于乳腺癌幸存者仍然缺乏有效和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目祻?fù)干預(yù)研究促進(jìn)幸存者重返工作崗位。盡管在過(guò)去10年中,研究設(shè)計(jì)更加嚴(yán)格,但在試點(diǎn)和測(cè)試針對(duì)具體工作的干預(yù)措施的可行性方面仍然缺乏,研究者可以考慮多學(xué)科干預(yù)措施,以支持乳腺癌女性重返工作崗位,這可能是未來(lái)干預(yù)試驗(yàn)中需要探索的一個(gè)重要領(lǐng)域。

3 乳腺癌幸存者重返工作崗位相關(guān)模型

在對(duì)文獻(xiàn)的回顧中發(fā)現(xiàn)專(zhuān)門(mén)針對(duì)乳腺癌幸存者重返工作崗位的模型較少。Feuerstein等[49]構(gòu)建了一個(gè)慢性癌癥生存和重返工作(不限于乳腺癌幸存者)的模型,該模型可用于比較和對(duì)比已知情況和未來(lái)研究中應(yīng)解決的問(wèn)題。其構(gòu)建的模型是在概念上而非經(jīng)驗(yàn)上建立的,我們將研究結(jié)果進(jìn)行了對(duì)比,包括與我們的綜述中確定的類(lèi)似研究成果:如重返工作(時(shí)間框架)、工作能力等,同時(shí)也提出了一系列合理的干預(yù)目標(biāo),包括健康和福祉、癥狀、功能、工作需求、工作環(huán)境、與工作相關(guān)的政策和程序、經(jīng)濟(jì)因素和個(gè)人特征。在乳腺癌人群中使用一般模型的局限性和乳腺癌特異性具有概念上的相似性,因此支持Feuerstein等[49]的模型。Porro等[50]研究提出綜合概念模型,包括醫(yī)療、心理、社會(huì)、財(cái)務(wù)、專(zhuān)業(yè)和人體工程學(xué)方面,總共選擇了62個(gè)決定因素來(lái)構(gòu)建概念模型。這是針對(duì)乳腺癌幸存者重返工作崗位的第1個(gè)系統(tǒng)性跨學(xué)科動(dòng)態(tài)模型,將乳腺癌幸存者視為重返工作崗位過(guò)程中的積極參與者,對(duì)乳腺癌幸存者是有益的;這種綜合概念模型將有助于設(shè)計(jì)更有效的以病人為中心的干預(yù)研究,使重返工作崗位決定因素的評(píng)估系統(tǒng)化,以建立個(gè)性化干預(yù)措施,以期隨著時(shí)間的推移提高其有效性。

4 總結(jié)與展望

回顧乳腺癌幸存者重返工作崗位的相關(guān)文獻(xiàn),毫無(wú)例外,許多障礙和促進(jìn)因素被確定為影響重返工作崗位的因素,變量之間相互作用的復(fù)雜性給醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員提供者增加了挑戰(zhàn)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,大多數(shù)癌癥幸存者確實(shí)傾向于重返工作崗位[51]。近年來(lái)乳腺癌發(fā)病人群日趨年輕化,乳腺癌幸存者人數(shù)不斷增加,使其重返工作崗位的問(wèn)題愈加嚴(yán)峻。目前,國(guó)外重返工作崗位的相關(guān)干預(yù)研究處于初步階段,國(guó)內(nèi)相關(guān)研究甚少。鑒于此,建議國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域研究者在借鑒國(guó)外重返工作崗位相關(guān)模型基礎(chǔ)上,開(kāi)展國(guó)內(nèi)重返工作崗位的研究,研究人員在特定的社會(huì)背景(文化、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療政策等)下制訂具有我國(guó)特色的康復(fù)干預(yù)措施,改善其重返工作崗位的現(xiàn)狀,提高乳腺癌幸存者的生活質(zhì)量,促使其適時(shí)地重返工作、融入社會(huì)。