1例關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術(shù)后病人突發(fā)急性心肌梗死死亡的思考

張英普

關(guān)節(jié)鏡是一種運(yùn)用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)部檢查的一種器械,借助它可以直接觀察滑膜軟骨、半月板、韌帶等組織,不僅為關(guān)節(jié)疾病診斷提供直觀的診斷信息,同時(shí)可以在微創(chuàng)條件下進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、病變組織的修復(fù)、切除等,目前已成為關(guān)節(jié)外科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域普遍使用的診斷與治療方法。與開放性手術(shù)相比具有手術(shù)時(shí)間短、切口小、痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),中遠(yuǎn)期效果較好,取得病人的認(rèn)可,后交叉韌帶損傷采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式也獲得較好的臨床效果[1-2]。

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。在我國(guó),急性心肌梗死的致死率在心腦血管疾病中居第1位[3],近年來心肌梗死的致死率仍然保持高位,急性心肌梗死發(fā)作后搶救非常重要[4]?，F(xiàn)將我科2023年1月27日收治的1例關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫術(shù)后病人突發(fā)急性心肌梗死死亡的病例,報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人,男,75歲,因“摔傷左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限半月”入院,病人于半月前騎車摔傷出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛。在外院行CT檢查提示左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折,股骨內(nèi)側(cè)髁骨折可能。后予石膏固定。具體治療不詳,治療后疼痛稍有緩解,患肢膝關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)依舊,病人為求進(jìn)一步診療,在我院門診行膝關(guān)節(jié)磁共振成像(MRI),提示膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷,雙下肢無(wú)萎縮,左側(cè)膝關(guān)節(jié)未見明顯腫脹,局部皮膚溫度不高。門診以“左膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷”收入我科。既往有高血壓史,自述高血壓控制尚可。6年前查出冠心病,并于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院放置冠狀動(dòng)脈支架,具體治療不詳。無(wú)糖尿病、無(wú)肝炎結(jié)核病史、無(wú)手術(shù)史、無(wú)輸血史、否認(rèn)藥物過敏史、無(wú)特殊家族史可循。入院時(shí)血壓為132/76 mm/Hg,心率80/min,血氧飽和度為98%,手指血糖為5.3 mmol/L。2023年1月28日實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)顯示:血常規(guī)(五分類)血紅蛋白105 g/L。D-D二聚體定量2.20 μg/mL FEU。超敏C反應(yīng)蛋白2.1 mg/L。十二通道常規(guī)心電圖診斷:1)竇性心律;2)心電圖正常范圍。術(shù)前動(dòng)脈+靜脈彩超顯示:左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成。數(shù)字拍片-胸部正位(成人)檢查診斷:主動(dòng)脈結(jié)鈣化。

2 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前行骨科常規(guī)護(hù)理。

2.1 疼痛的護(hù)理

本例病人術(shù)前出現(xiàn)疼痛,多為骨折處水腫引起的疼痛,予以患肢制動(dòng),下床時(shí)給予下肢支具帶固定,臥床時(shí)墊軟枕,促進(jìn)血液回流。當(dāng)病人疼痛加劇時(shí),使用疼痛視覺模擬量表[5]進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分為4分,為中度疼痛,予以雙氯芬酸鈉栓劑(靜青)25 mg納肛;1 h后進(jìn)行反饋,疼痛評(píng)分為2分,為輕度疼痛,疼痛較前緩解。

2.2 深靜脈血栓的護(hù)理

病人入院后護(hù)理人員根據(jù)Caprini量表[6]進(jìn)行評(píng)分得分為7分,為下肢深靜脈血栓的高危人群。術(shù)前下肢靜脈彩超顯示患肢小腿肌腱靜脈血栓形成,研究表明下肢肌腱靜脈血栓治療以隨訪觀察為主,大多不需要特殊治療[7]。責(zé)任護(hù)士每班觀察病人患側(cè)肢體末梢顏色溫度,是否有皮膚青紫、皮膚溫度降低,觀察患肢末梢感覺運(yùn)動(dòng),是否有肢體酸脹、腫痛肢體運(yùn)動(dòng)障礙、紅腫麻木感表現(xiàn)。每天同時(shí)間測(cè)量健肢及患肢周徑并記錄,以便實(shí)時(shí)形成對(duì)比。警惕血栓進(jìn)一步發(fā)展,告知病人家屬禁止病人按摩、熱敷、劇烈運(yùn)動(dòng),以防栓子脫落。抬高患肢,促進(jìn)血液回流。

2.3 生命體征檢測(cè)

入院測(cè)得血壓為127/79 mmHg,遵醫(yī)囑定時(shí)間、定體位(平臥位)、定血壓計(jì),每天08:00、15:00、20:00靜息半小時(shí)后為病人檢測(cè)血壓、心率、血氧飽和度。術(shù)前平均血壓:收縮壓波動(dòng)在126～145 mmHg,舒張壓波動(dòng)在62～89 mmHg。術(shù)晨病人由于手術(shù)原因,情緒緊張測(cè)得血壓為176/101 mmHg,臥床觀察2 h后病人血壓158/100 mmHg,遵醫(yī)囑予硝苯地平緩釋片10 mg口服,1 h后復(fù)測(cè)血壓降至138/85 mmHg。

2.4 心理護(hù)理

病人對(duì)生活質(zhì)量要求較高,首次石膏固定不能治療病人疼痛,步態(tài)跛行,為求進(jìn)一步治療選擇手術(shù)。醫(yī)護(hù)人員術(shù)前加強(qiáng)與病人溝通,利用談話機(jī)會(huì)進(jìn)行健康宣教,通過動(dòng)畫演示手術(shù)等方式讓其了解治療方案,提升對(duì)疾病和治療的認(rèn)識(shí),消除緊張情緒。

2.5 禁食水要求

按照骨科快速康復(fù)的理念病人從2021年1月31日凌晨開始禁食,于2021年1月31日08:00飲葡萄糖水300 mL。禁食水時(shí)間約為5 h。

3 手術(shù)及搶救過程

病人手術(shù)指征明顯,無(wú)明顯手術(shù)禁忌證,完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后,于2023年1月31日13:00入手術(shù)室,13:46在復(fù)合麻醉下行左膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù),于17:50手術(shù)順利,病人轉(zhuǎn)至麻醉蘇醒室監(jiān)護(hù)。18:30在蘇醒室突發(fā)血壓驟降,心電圖提示心肌梗死,子以心肺復(fù)蘇、藥物治療,并于19:45轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)搶救治療。病人轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)呈深昏迷狀態(tài),氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣,血壓測(cè)不出,心率持續(xù)下降至30～40/min,大動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及,立即予以心肺復(fù)蘇、持續(xù)胸外按壓、腎上腺素每3 min靜脈推注1次、予以碳酸氫鈉糾正酸中毒。19:50短暫恢復(fù)自主心率,再積極給予抗感染、液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療后血壓仍測(cè)不出,予去甲腎上腺素、多巴胺、垂體后葉激素升壓。19:59再次出現(xiàn)心率下降,立即予以心肺復(fù)蘇、持續(xù)胸外按壓、間斷靜脈推注腎上腺素,病人持續(xù)未恢復(fù)自主心率,心電監(jiān)護(hù)提示心電靜止,大動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及,心音未及,于2023年1月31日20:48時(shí)行床邊心電圖示:波形呈一條直線。病人因搶救無(wú)效宣布臨床死亡。

4 討論思考

相比開放性手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、時(shí)間短、出血量少、安全性高。但對(duì)此病人其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足,術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前檢查不夠完善,凡是手術(shù)必將面臨一定的風(fēng)險(xiǎn)。病人面臨手術(shù)感覺恐懼、精神緊張,表現(xiàn)為術(shù)晨血壓明顯升高,術(shù)中加上麻醉藥物的應(yīng)用,會(huì)導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增加,進(jìn)而收縮外周血管,造成心臟前、后負(fù)荷加大,心肌耗氧量增加,心動(dòng)過速,可能會(huì)致心肌缺血和心肌梗死。手術(shù)過程中失血也會(huì)使有效血容量驟減,冠狀動(dòng)脈灌注量銳減,易誘發(fā)心肌梗死[8]?；仡櫾摬∪嗽\療過程,提高我科醫(yī)護(hù)人員對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí),將可能出現(xiàn)的相關(guān)問題總結(jié)如下。

4.1 高齡冠心病史

高齡是急性心肌梗死的高危因素之一。老年人血管硬化,易出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化,而心肌梗死的產(chǎn)生和動(dòng)脈粥樣硬化引起的血管堵塞有關(guān)系[9]。此病人既往有冠心病史,6年前放置冠狀動(dòng)脈支架。心肌梗死是冠心病比較嚴(yán)重的類型,急性心肌梗死大多是在冠狀動(dòng)脈慢性疾病的基礎(chǔ)之上發(fā)生的冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或突然中斷,而使心肌持久地急性缺血性壞死[10]。病人入我科后,由于我科缺乏心血管疾病的評(píng)估機(jī)制,醫(yī)護(hù)人員在病人入院后未評(píng)估病人冠心病的等級(jí)。由于認(rèn)識(shí)不足,入院后對(duì)于這些高危因素未高度重視。若能第一時(shí)間聯(lián)合心血管內(nèi)科,聽取意見、早期干預(yù)、增加防范意識(shí),或許能阻止意外發(fā)生。

4.2 檢查項(xiàng)目缺失

超聲動(dòng)態(tài)心電圖等影像學(xué)檢查可鑒別高危急性胸痛,有助于評(píng)估心臟功能和心臟結(jié)構(gòu)鑒別急性心肌梗死的危險(xiǎn)分層[11]。此病人入院時(shí)常規(guī)行12道心電圖檢查,常規(guī)心電圖不能掌握更多的心血管疾病的信息從而不能進(jìn)行充分地評(píng)估。應(yīng)根據(jù)病人不同的臨床癥狀、體征表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整檢查方法及手段,不能局限于常規(guī)的心電圖檢查[12],此病人術(shù)前未行進(jìn)一步的心血管檢查,不能明確是否有進(jìn)展性的心血管疾病。

4.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

高敏心肌肌鈣蛋白作為急性心肌梗死常規(guī)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)指標(biāo),能提高診斷的準(zhǔn)確性,在急性心肌梗死診斷中高度靈敏[13],臨床優(yōu)先選擇肌鈣蛋白作為急性心肌梗死常規(guī)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)指標(biāo),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷物的演變[14],該病人術(shù)前并未檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物。有研究證實(shí),急性心肌梗死早期全身和局部壞死心肌均有炎性細(xì)胞因子增加,預(yù)后不良與D-二聚體、C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高密切相關(guān),升高程度與病人的病死率呈正相關(guān),可能與升高的白細(xì)胞浸潤(rùn)堵塞微小血管并釋放某些產(chǎn)物使血管內(nèi)皮功能失調(diào)導(dǎo)致無(wú)復(fù)流現(xiàn)象有關(guān)[15]。此病人術(shù)前C反應(yīng)蛋白升高提示炎癥風(fēng)險(xiǎn)存在。

4.4 高血壓

高血壓病是一個(gè)長(zhǎng)期逐漸進(jìn)展的慢性疾病,是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素,同時(shí)又是動(dòng)脈硬化的重要危險(xiǎn)因素之一,也是急性心肌梗死發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一[16-17]。高血壓病人患病率,是正常血壓者的2.8倍,一般認(rèn)為有高血壓病史的病人發(fā)生急性心肌梗死后病死率高、預(yù)后差,合并高血壓急性心肌梗死病人均與近期死亡相關(guān)[18]。該病人入院期間檢測(cè)血壓控制較好,但此病人長(zhǎng)年高血壓也會(huì)造成一定程度的血管損傷,急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)也要對(duì)其慎重考慮。

4.5 病情觀察

急性心肌梗死發(fā)作時(shí)病人或伴有劇烈的胸痛,或表現(xiàn)為精神緊張煩躁不安,此病人處于麻醉狀態(tài)不能表達(dá),心肌梗死的臨床表現(xiàn)易被掩蓋。在手術(shù)過程中密切觀察病人的生命體征和一般情況至關(guān)重要,包括意識(shí)、脈搏、心率、呼吸頻率、血壓、體溫、血氧飽和度、每小時(shí)尿量、動(dòng)態(tài)記錄心電圖、血?dú)夥治龅?。有助于全面評(píng)價(jià)病情、了解心臟功能及重要器官的灌注情況。該病人17:50手術(shù)結(jié)束送入蘇醒室,18:30發(fā)現(xiàn)病人血壓驟降。從血壓正常到發(fā)現(xiàn)血壓驟降,中間測(cè)血壓時(shí)間間隔是否能夠縮短、是否存在延遲發(fā)現(xiàn)、麻醉蘇醒室病人較多、儀器聲音嘈雜、醫(yī)護(hù)人員工作繁重,對(duì)病人生命體征的觀察、記錄可能存在延遲。充分利用監(jiān)護(hù)設(shè)備的報(bào)警系統(tǒng),根據(jù)病人病情設(shè)置報(bào)警參數(shù),當(dāng)?shù)陀谠O(shè)定參數(shù)時(shí),機(jī)器啟動(dòng)報(bào)警,以此提醒醫(yī)護(hù)人員。但醫(yī)護(hù)人員不能只依賴監(jiān)護(hù)的報(bào)警系統(tǒng),做到及時(shí)巡視、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)記錄是關(guān)鍵,為病人爭(zhēng)取更多的搶救時(shí)間,確保搶救護(hù)理有序?qū)嵤?、有效?shí)施,提高病人的生存概率[19]。另外醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備初步識(shí)別、快速識(shí)別心電圖技能及早期診斷能力,發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死時(shí)迅速做出判斷,并與心內(nèi)科取得聯(lián)系,搶救病人生命。

5 小結(jié)

病人關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式相對(duì)安全,此種情況下導(dǎo)致其誘發(fā)急性心肌梗死而死亡,值得醫(yī)護(hù)人員深思,為我們敲響警鐘。綜上所述,面對(duì)此類病人我們要做好充足的術(shù)前評(píng)估,高齡、冠心病史、高血壓的病人一定要做好心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,與麻醉醫(yī)生充分溝通確定成熟、安全、溫和的麻醉方案,縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng),高度重視急性心肌梗死的發(fā)生。術(shù)前積極處理疼痛,疼痛會(huì)引起血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng),從而增加心肌耗氧量,誘發(fā)心律失常。積極給予氧氣吸入,糾正缺氧。重視病人主訴,病人出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,應(yīng)給予高度重視,配合醫(yī)生完成各項(xiàng)檢查,動(dòng)態(tài)觀察心肌標(biāo)記物。完善心電圖、心肌損傷標(biāo)志物影像學(xué)表現(xiàn)和休克指標(biāo)的檢測(cè),有利于急性心肌梗死的早期診斷。提高醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),早期開啟多科協(xié)作模式,早識(shí)別、早干預(yù),優(yōu)化醫(yī)護(hù)一體化模式,可能有效挽救急性心肌梗死病人的生命[20]。