社區(qū)老年人吞咽障礙現(xiàn)狀及其影響因素：一項橫斷面研究

徐蘇，蔡文瑋*，李晨奕，王光輝，許又端

1.201900 上海市，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院全科醫(yī)學科

2.201401 上海市奉賢區(qū)西渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心

吞咽障礙是一種常見的老年綜合征，是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和/或功能受損，不能安全有效地將食物由口腔運送到胃內(nèi)的過程［1］，久之易導致慢性咳嗽、嗆咳、吸入性肺炎甚至窒息等嚴重并發(fā)癥，同時還會減少社會交往，引發(fā)抑郁狀態(tài)等心理健康問題［2］。吞咽障礙全球患病率約為43.8%［3］，在社區(qū)居民中為11.4%～33.7%［4］，在腦卒中、帕金森病等人群中患病率可達80%［5］，極大降低了老年人的生活質量，增加了個人和社會的經(jīng)濟負擔。吞咽障礙目前已被WHO 列入國際疾病分類ICD-10 中（編碼為R13）［6］。

目前國內(nèi)外研究多集中在常見高發(fā)疾?。喝缟窠?jīng)系統(tǒng)疾?。X卒中、帕金森、阿爾茨海默病等）、口咽、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病等對吞咽障礙的影響，且以綜合醫(yī)院或養(yǎng)老機構中住院患者為主，對除高發(fā)疾病以外的社區(qū)老年人群研究較少。增齡引發(fā)的退行性病變，如全身肌肉質量、力量和/或功能降低，即肌少癥也會影響吞咽相關肌群，從而引發(fā)吞咽障礙［7］。本研究旨在探究除高發(fā)疾病以外上海市社區(qū)老年人吞咽障礙的現(xiàn)狀及影響因素，并進一步細化至年齡層，為提高大家關注意識、早期有針對性地干預提供相關理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2022 年7 月—2023 年5 月，采用便利抽樣的方法在上海市黃浦區(qū)、寶山區(qū)及奉賢區(qū)5個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的門診、家庭病床的老年人中依據(jù)納入、排除標準選取研究對象，并獲得患者知情同意。納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）病情穩(wěn)定，能經(jīng)口進食；（3）知情同意，溝通無礙，配合完成評估。排除標準：（1）患有已知的明確可引起吞咽障礙的疾病，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、口咽、食管等器質性病變等；（2）處于疾病急性期、終末期；（3）有嚴重的運動障礙導致無法進行指標測量；（4）置入人工關節(jié)或安裝心臟起搏器不能進行生物阻抗測定。

1.2 一般資料

收集患者一般資料，包括姓名、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等；生活習慣：包括吸煙史和飲酒史（將吸煙定義為＞1 支/d，連續(xù)或累計6 個月［8］；飲酒定義為每周至少飲酒1 次，連續(xù)或累計12 個月［9］）；嗆咳史、吸入性肺炎史、慢性病史、用藥種類等。

1.3 人體學指標測量

常規(guī)測量患者身高、體質量、小腿圍。握力測量使用電子握力器（型號：香山EH101），受試者取坐位肘伸直位，分別測量優(yōu)勢手最大握力3 次，每次測量間隔≥1 min，取最大值。使用人體成分分析儀（型號：InBody270），采用立位測量，通過生物電阻抗分析（bioelectrical impedance analysis，BIA）測量四肢骨骼肌質量，四肢骨骼肌質量指數(shù)（appendicular skeletal muscle index，ASMI）=四肢骨骼肌質量/身高2。步速測量采用6 m 步行測試，囑其以正常行走速度通過6 m距離，記錄所需時間，取3 次平均值。

1.4 吞咽障礙評估

采用進食評估問卷調(diào)查（EAT-10）篩查患者吞咽障礙風險。EAT-10 包含10 個與吞咽障礙相關的項目，每項評分為0（無障礙）～4 分（嚴重障礙），總分為40 分，本研究中將總分≥3 分視為吞咽障礙［10-11］，并作為吞咽障礙組，余為非吞咽障礙組。薈萃分析顯示，EAT-10 具有無創(chuàng)傷、高效的特點［12］?！吨袊萄收系K評估與治療專家共識（2017 年版）》推薦EAT-10 用于吞咽障礙的早期篩查，有助于識別誤吸的征兆和隱性誤吸以及異常吞咽的體征［1］。

1.5 綜合評估

采用Barthel 指數(shù)評估日常生活活動能力［13］，包括進食、修飾、洗澡、穿衣、大、小便控制、用廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10 個項目，根據(jù)受試者是否需要幫助及其程度分為0、5、10、15 分4 個等級?？偡譃?00 分，分值越高，自理能力越強。

情緒評估使用老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale-15，GDS-15）評定，總分15 分，≥7 分為抑郁狀態(tài)，且分數(shù)越高，抑郁癥狀越明顯，該量表在篩查中國老年人抑郁狀態(tài)方面具有良好的信度和效度，該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.793［14］。

認知功能采用簡易精神狀態(tài)評價量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）評定，27～30 分為認知功能正常，＜27 分為認知功能障礙［15］。

營養(yǎng)狀況使用微型營養(yǎng)評定量表［Mini-nutritional Assessment（short form），MNA-SF］評定，得分12～14分為正常營養(yǎng)狀況，8～11 分為有營養(yǎng)不良危險，≤7分為營養(yǎng)不良［16］。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（±s）描述，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計量資料中非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M（P25，P75）描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素Logistic 回歸分析探討吞咽障礙的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

最終納入358 例社區(qū)老年人，年齡60～96 歲，平均年齡74（68，80）歲；男171 例（47.8%），女187 例（52.2%）；就診于家庭病床63 例（17.6%），就診于社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診295 例（82.4%）；BMI（22.7±3.2）kg/m2；ASMI 男性（6.28±1.22）kg/m2，女性（4.53±1.06）kg/m2； 握力男性（19.67±9.52）kg， 女性（9.33±4.59）kg；步速（1.25±0.26）m/s；小腿圍男性（31.70±5.11）cm，女性（30.44±5.57）cm；Barthel 指數(shù)100（95，100）分；MMSE 得分（25.32±1.72）分；慢性病種類數(shù)（3.47±1.77）種；用藥種類數(shù)（3.85±2.15）種。

2.2 上海社區(qū)老年人吞咽障礙現(xiàn)狀

358 例社區(qū)老年人中，存在吞咽障礙者（EAT-10 ≥3分）80 例（22.3%）。其中，0 分252 例（70.4%），1～2 分26 例（7.3%），3 分61 例（17.0%），4～7 分15 例（4.2%），8 分4 例（1.1%）。80 例吞咽障礙患者中出現(xiàn)癥狀9“我吃東西時會咳嗽”最多，為61 例（76.3%），其次為癥狀4“吃固體食物費力”，為58例（72.5%）和癥狀10“我吞咽時緊張”，為43例（53.8%）。

2.3 不同特征社區(qū)老年人吞咽障礙情況的單因素分析

吞咽障礙組和非吞咽障礙組年齡、BMI、ASMI、握力、步速、小腿圍、Barthel 指數(shù)、抑郁狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、MMSE 得分、嗆咳史比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 吞咽障礙組和非吞咽障礙組臨床特征比較Table 1 Comparison of general demographics between dysphagia group and non-dysphagia group

2.4 社區(qū)老年人吞咽障礙影響因素的多因素Logistic 回歸分析

以是否存在吞咽障礙（無=0，有=1）為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的11 個變量（年齡、BMI、ASMI、握力、步速、小腿圍、Barthel 指數(shù)、抑郁狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、MMSE 得分、嗆咳史）為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析。自變量賦值方式見表2，多因素Logistic 回歸分析結果見表3。結果顯示：年齡（≥80 歲）、抑郁狀態(tài)、嗆咳史是社區(qū)老年人吞咽障礙的危險因素（P＜0.05），高ASMI、高Barthel 指數(shù)是吞咽障礙的保護因素（P＜0.05）。

表2 社區(qū)老年人吞咽障礙影響因素的多因素Logistic 回歸分析變量賦值表Table 2 Assignments of influencing factors in the multivariate Logistic regression analysis among community-dwelling elderly people with dysphagia

表3 社區(qū)老年人吞咽障礙影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors in community-dwelling elderly people with dysphagia

2.5 各年齡層吞咽障礙的發(fā)生率和影響因素分析

60～69 歲、70～79 歲、≥80 歲老年人吞咽障礙發(fā)生率分別為5.0%（6/119）、11.1%（16/144）、61.1%（58/95），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=113.029，P＜0.05）。

60～69 歲老年人吞咽障礙組和非吞咽障礙組BMI、ASMI、抑郁狀態(tài)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；70～79 歲老年人兩組握力、小腿圍、抑郁狀態(tài)、Barthel指數(shù)、嗆咳史比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；≥80 歲老年人兩組ASMI、握力、步速、Barthel 指數(shù)、MMSE 得分、嗆咳史比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4～6。

表4 60～69 歲年齡組老年人吞咽障礙的單因素分析Table 4 Comparison of dysphagia in community-dwelling elderly individuals aged 60 to 69

表5 70～79 歲年齡組老年人吞咽障礙的單因素分析Table 5 Comparison of dysphagia in community-dwelling elderly individuals aged 70 to 79

表6 ≥80 歲年齡組老年人吞咽障礙的單因素分析Table 6 Comparison of dysphagia in community-dwelling elderly individuals aged ≥80

吞咽障礙組中，60～69 歲、70～79 歲、≥80 歲老年人ASMI、握力、步速、Barthel 指數(shù)、MMSE 得分、嗆咳史比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中70～79 歲和≥80 歲老年人ASMI、握力均低于60～69 歲；≥70 歲老年人步速低于60～69 歲老年人；≥80 歲老年人嗆咳史發(fā)生率高于60～79 歲，Barthel 指數(shù)、MMSE得分均低于60～69 歲、70～79 歲，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表7。

表7 吞咽障礙組各年齡層特征比較Table 7 Comparison of general demographics among community-dwelling elderly individuals with dysphagia

3 討論

3.1 上海社區(qū)老年人吞咽障礙發(fā)生現(xiàn)狀

隨著人口老齡化的持續(xù)加劇，吞咽障礙已逐漸成為老年人不可忽視的常見健康問題。本研究發(fā)現(xiàn)，上海社區(qū)老年人吞咽障礙的發(fā)病率為22.3%，與日本CHA 等［17］（22.9%）、北京地區(qū)支夢佳等［18］（25.82%）報道的社區(qū)老年人吞咽障礙患病率基本一致。但由于研究對象和所處地區(qū)不同，吞咽障礙篩查使用的評估工具不同，各研究報道的患病率也有所差異，一項Meta 分析顯示吞咽障礙診斷標準為EAT-10 的老年人吞咽障礙患病率高［19］。由于本研究在新型冠狀病毒感染期間進行，受到多種不可控因素影響，現(xiàn)實中社區(qū)老年人的吞咽障礙發(fā)生率可能更高。老年人吞咽障礙易引起營養(yǎng)不良、嗆咳，從而出現(xiàn)吸入性肺炎、全身感染，甚至窒息等嚴重并發(fā)癥，造成住院率及醫(yī)療費用增加，生活質量下降，因此在社區(qū)老年人中進行吞咽障礙的早期篩查很有必要。

3.2 上海社區(qū)老年人吞咽障礙的影響因素

3.2.1 年齡：本研究顯示，年齡（≥80 歲）是社區(qū)老年人吞咽障礙發(fā)生的危險因素（OR=18.484，P=0.001）。該結果與HOLLAND 等［20］研究報道的一致。除了吞咽障礙的高發(fā)疾病隨著增齡發(fā)病率增高，自然衰老本身也會帶來身體器官功能的下降，老年人多伴有牙齒脫落、咀嚼和吞咽相關肌肉減少［3］、舌壓減弱［21］、唾液分泌減少、咽喉反射減退、頸椎改變等問題［3，22-23］，從而造成吞咽障礙的發(fā)生。因此，應盡早在社區(qū)老年人中開展早期吞咽障礙風險的篩查，尤其是高齡老年人，應作為篩查和干預的重點。首先應關注老年人的口腔健康，對于缺齒者應及時佩戴義齒。其次指導老年人進食時保持坐位姿勢，選擇合適的食物種類，飲食選擇以細軟食物為主，進食時細嚼慢咽等可有效減少吞咽障礙及相關并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。

3.2.2 ASMI：ASMI 是一個常用于評估機體全身肌肉分布狀態(tài)的指標，是肌少癥的重要指標之一，肌少癥是一種與增齡相關的進行性、全身性肌肉質量和力量喪失的綜合征，由于其與老年人不良預后相關而受到關注。本研究結果顯示，ASMI是吞咽障礙的保護因素（OR=0.330，P＜0.001），該結論與國外學者MAEDA 等［24-25］報道相一致。吞咽過程復雜煩瑣，除了神經(jīng)的調(diào)控外，還需涉及口咽及食管等約25 對肌肉共同參與［26］，全身肌肉質量和力量的普遍下降可能會導致吞咽相關肌肉的減弱，進而影響吞咽功能。肌少癥引起的吞咽障礙的新概念在2012 年由日本學者KURODA 等［27］首次提出，稱為“肌少癥相關性吞咽障礙”，近年來，逐漸引起國內(nèi)外重視。研究顯示，增齡、活動減少、營養(yǎng)不良及某些疾病會引起老年人發(fā)生肌少癥及吞咽障礙，也會增加肌少癥老年人發(fā)生吞咽障礙的風險［28］。并且有研究表明，與肌少癥相關的吞咽障礙比其他類型更嚴重，預后不良［29］。因此有必要在高齡老年人中進行肌少癥和吞咽障礙的早期篩查。有研究表明，對于合并肌肉質量下降的吞咽障礙老年人進行針對性的指導，包括口腔運動訓練，如抬頭運動（Shaker 訓練法）和舌壓抗阻訓練（TPRT）等、全身的抗阻運動及增加蛋白質攝入等營養(yǎng)干預是預防和治療肌少性相關吞咽障礙的可能策略［30-31］。本研究通過流行病學調(diào)查了解了目前上海社區(qū)老年人吞咽障礙和肌肉狀態(tài)的現(xiàn)狀，為以后進行更多有益于這類人群的營養(yǎng)和運動干預研究提供了數(shù)據(jù)支持。

3.2.3 日常生活活動能力：本研究發(fā)現(xiàn)，Barthel 指數(shù)是吞咽障礙發(fā)生的保護因素（OR=0.891，P=0.001）。該結果與陳艷秋等［32］和GONZáLEZ-FERNáNDEZ 等［33］報道的一致。分析原因可能是老年人本身肢體退化，活動受限，加上吞咽障礙的老年人由于進食困難，需要他人照顧，從而日?；顒訙p少，甚至長期臥床導致肌肉萎縮，而進食減少引起的營養(yǎng)不良更加重了肌肉的失用性萎縮，后期將影響吞咽相關肌群［34］，從而導致吞咽障礙的發(fā)生。這一過程互為因果，構成惡性循環(huán)。該結果提示醫(yī)護工作者，在自理能力降低的老年人群中盡早關注其吞咽功能，合理補充營養(yǎng)，適當增加康復鍛煉，及時進行吞咽肌群的康復訓練具有重要的意義。

3.2.4 嗆咳史：嗆咳史是發(fā)生吞咽障礙的重要危險因素（OR=13.650，P＜0.001）。其原因可能是機體老化致咽喉敏感性減退、會厭關閉不及時、協(xié)調(diào)能力下降等，當快速進食流質或仰臥位等不良方式進食時就容易出現(xiàn)嗆咳，并且由于老年人咳嗽無力而無法及時廓清，造成了吸入性肺炎的發(fā)生。本研究中，既往有嗆咳史者57 例，其中曾因吸入性肺炎住院治療者有24 例，占42.1%。通過EAT-10 結果發(fā)現(xiàn)，嗆咳是吞咽障礙早期重要的臨床表現(xiàn)，有助于早期識別吞咽障礙高危人群。因此，對于隱匿發(fā)生的吞咽障礙事件，醫(yī)護工作者應具備識別隱性誤吸的能力，做到早期識別，及時干預。建議進食嗆咳的老年人?？凭驮\完善相關檢查進一步明確病因，并評估和診斷吞咽障礙。對老年人及家屬進行護理指導也同樣重要，選擇合適的餐具、保持注意力的集中、營造良好的就餐環(huán)境等，均有助于減少嗆咳，避免吸入性肺炎甚至窒息的發(fā)生。

3.2.5 抑郁狀態(tài)：本研究結果顯示，抑郁狀態(tài)是吞咽障礙發(fā)生的危險因素（OR=4.135，P＜0.05）。抑郁癥老年人多伴有情緒低落、思維遲緩、認知能力下降、精神運動性遲滯等癥狀，后期可能出現(xiàn)食欲下降，少食甚至不食，從而造成吞咽障礙。但有報道顯示，許多吞咽障礙患者存在抑郁狀態(tài)，這可能造成量表得分的失真，可能尚不能預測吞咽障礙的發(fā)生，所以這一項目在本研究中雖然具有顯著差異，但兩者之間的關系仍需進一步前瞻性研究來探討［35］。但不能否定的是，吞咽障礙可能會導致社交生活被孤立，其帶來的情感和心理的變化也會影響生活質量［20，36］。因此，應加強在抑郁癥老年人中進行吞咽障礙的篩查和評估，同時關注吞咽障礙老年人的精神心理狀態(tài)，家屬要給予老年人充分的尊重和寬容、耐心和信心，社區(qū)醫(yī)務工作者需要多與這部分老年人溝通、傾聽，必要時給予心理干預，提高老年人的生活信心，從而增加進食信心。

3.3 各年齡層吞咽障礙的發(fā)生率和影響因素分析

隨著年齡的增加和基礎狀態(tài)的下降，吞咽障礙發(fā)生風險增加，影響因素明顯增多。通過各年齡層影響因素分析可知，60～69 歲吞咽障礙組的影響因素以BMI、ASMI、抑郁狀態(tài)為主，70～79 歲吞咽障礙組的影響因素以握力、小腿圍、抑郁狀態(tài)、Barthel 指數(shù)和嗆咳史為主，≥80 歲吞咽障礙組的影響因素以ASMI、握力、步速、Barthel 指數(shù)、MMSE 得分、嗆咳史為主。在吞咽障礙組中，70 歲以上吞咽障礙老年人的肌肉質量和肌肉力量較60～69 歲下降明顯，而80 歲以上吞咽障礙老年人中嗆咳史發(fā)生風險較60～79 歲明顯升高，自理能力和認知功能較60～79 歲降低。因此，在了解社區(qū)老年人的基礎疾病和慢性病用藥、生活方式等方面之后，針對各年齡層可重點關注：60～69 歲老年人中可重點關注精神心理變化情況，70 歲以上老年人應逐步關注肌肉質量及肌肉力量，80 歲以上老年人應著重于嗆咳情況，提高自理能力及認知功能。個性化的預防策略有助于吞咽障礙的高效管理，減輕個人和國家社會的疾病負擔。

4 小結

上海市社區(qū)老年人群吞咽障礙患病率較高，年齡（≥80 歲）、抑郁狀態(tài)、嗆咳史是吞咽障礙的危險因素，高ASMI、Barthel 指數(shù)是吞咽障礙的保護因素。并且隨著年齡的增加，吞咽障礙發(fā)生率增高，影響因素明顯增多，因此應加強在高齡老年人中進行吞咽障礙的篩查，并且在不同年齡層進行較為針對性的預防。

由于本研究為橫斷面研究，且樣本量有限、涉及的地區(qū)局限，尚不能外延，建議在不同地區(qū)針對性地開展大樣本隊列研究以了解目前我國社區(qū)老年人吞咽障礙現(xiàn)狀。同時由于本研究部分指標使用了站立式Inbody測量，排除了一些行動不便的臥床老人，而這一部分老年人吞咽障礙的發(fā)生率可能更高。最后，由于條件限制，僅使用了EAT-10 進行吞咽障礙的初篩，如果條件許可，建議進一步使用吞咽障礙檢查和診斷的“金標準”：吞咽造影檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）進行診斷。

作者貢獻：徐蘇負責研究的構思與設計、部分數(shù)據(jù)的收集與整理、研究的實施并撰寫論文；蔡文瑋負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監(jiān)督管理；李晨奕進行論文的修訂；王光輝、許又端進行部分數(shù)據(jù)的收集與整理。

本文無利益沖突。