Murtagh 安全診斷策略在全科教學(xué)門診中的應(yīng)用：以風(fēng)濕性多肌痛為例

楊玲，杜雪平

100045 北京市西城區(qū)首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

澳大利亞著名全科醫(yī)學(xué)專家約翰·莫塔（John Murtagh）提出的Murtagh 安全診斷策略在臨床中非常實(shí)用，能夠提高醫(yī)生的診斷水平、減少誤診和漏診，包括5 個(gè)方面的診斷思維［1-2］：（1）具有這種癥狀或體征的常見疾病有哪些？（2）有什么重要的不能忽略的疾病嗎？（3）有什么容易被遺漏的病因嗎？（4）患者是否患有潛在的常被掩蓋的疾?。浚?）患者是否還有其他未說(shuō)明的問題？

風(fēng)濕性多肌痛（polymyalgia rheumatica，PMR）病因不明，不同區(qū)域患病率差異大［3］。2000—2014 年，美國(guó)奧姆斯特德縣≥50 歲人群的發(fā)病率約為63.9/10萬(wàn)［4］。我國(guó)目前尚無(wú)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查［4］。PMR 發(fā)病與感染、遺傳、免疫和炎癥相關(guān)［4］，常見于50 歲以上人群，近年來(lái)PMR發(fā)病率逐年上升。PMR臨床表現(xiàn)多樣，但缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和病理學(xué)特點(diǎn)，容易被誤診或漏診。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，PMR 患者在非風(fēng)濕免疫科首診時(shí)，非內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)生更多著眼于本專業(yè)疾病，導(dǎo)致誤診為肩周炎、頸椎病、骨質(zhì)疏松癥、腰椎間盤突出癥等，誤診率高達(dá)68.0%［5］。老年人常多病共存，合并骨質(zhì)疏松癥、頸椎病、腰椎退行性病變、炎癥性疾病、感染性疾病和腫瘤時(shí)常容易掩蓋病情，給明確診斷帶來(lái)一定的困難。

本文擬展示全科教學(xué)門診中，針對(duì)PMR 病例，基于Murtagh 安全診斷策略培訓(xùn)全科臨床思維，引導(dǎo)全科住院醫(yī)師抽絲剝繭，最終確定疾病診斷和治療。

1 全科住院醫(yī)師教學(xué)門診實(shí)施

1.1 教學(xué)對(duì)象

在首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地培訓(xùn)的全科住院醫(yī)師6 人。

1.2 教學(xué)目的

（1）以肌痛為切入點(diǎn)，引導(dǎo)全科住院醫(yī)師基于Murtagh 安全診斷策略診治PMR，訓(xùn)練其全科臨床思維；（2）講解PMR 的治療與隨訪。

1.3 教學(xué)門診診室要求

1.3.1 獨(dú)立的全科診室：1 間獨(dú)立全科診室，用于全科住院醫(yī)師接診，設(shè)備包括洗手臺(tái)、電腦、診療床、診療桌、醫(yī)師椅、患者椅、聽診器、觀片燈、身高體重儀、軟尺、檢眼鏡、檢耳鏡、血壓計(jì)、溫度計(jì)、壓舌板等。

1.3.2 獨(dú)立教學(xué)評(píng)估室：1 間教學(xué)評(píng)估室，與全科診室鄰近。用于帶教師資和住院醫(yī)師討論、評(píng)估。配備單向玻璃或錄音、錄像設(shè)備等可視系統(tǒng)，用于教學(xué)觀摩，也可以兼為全科診室。

全科住院醫(yī)師教學(xué)門診內(nèi)容及流程，見圖1。

圖1 全科住院醫(yī)師教學(xué)門診內(nèi)容及流程圖Figure 1 Contents and flow chart of teaching clinic for general practice residents

2 教學(xué)門診病例

2.1 主訴

肩部、頸部及髖部肌肉疼痛、晨僵2 個(gè)月余。

2.2 現(xiàn)病史（全科住院醫(yī)師接診、帶教老師補(bǔ)充后）

患者，女，66 歲，約2 個(gè)月前晨間醒來(lái)出現(xiàn)雙側(cè)頸部、肩胛肌肉僵痛，上肢抬舉稍有受限，2～3 d 后出現(xiàn)髖部肌肉僵痛，下蹲、上下樓梯無(wú)受限，未出現(xiàn)腕及指間關(guān)節(jié)疼痛和水腫，無(wú)乏力、肌肉紅腫熱，自服“雙氯芬酸”后疼痛緩解。此后上述部位疼痛反復(fù)發(fā)作，服用“雙氯芬酸”、外用活血止痛藥后疼痛短時(shí)間內(nèi)緩解，48 h 內(nèi)復(fù)發(fā)。10 d 前患者于外院檢查心電圖：心率65次/min，竇性心律，ST 段改變，心肌酶指標(biāo)正常，轉(zhuǎn)至康復(fù)科就診，考慮“筋膜炎”，予以康復(fù)、理療后疼痛緩解不明顯。為進(jìn)一步診治來(lái)診。病程中患者無(wú)發(fā)熱、乏力加重，無(wú)肌肉萎縮。精神狀態(tài)尚可、睡眠因疼痛變差，二便正常。

2.3 體格檢查

體溫36.1 ℃，脈搏70 次/min，呼吸16 次/min，血壓104/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。身高1.60 m，體質(zhì)量50 kg，BMI 19.5 kg/m2，腰圍74 cm，臀圍90 cm。神清語(yǔ)利，口唇無(wú)發(fā)紺，伸舌居中。肺部查體未見異常。心尖搏動(dòng)位于第5 肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.8 cm，心界不大，心率70 次/min，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體無(wú)異常，肝頸靜脈回流征陰性。頭頸部動(dòng)脈無(wú)怒張、波動(dòng)增強(qiáng)或減弱、觸痛。雙下肢無(wú)水腫。頸部、肩胛肌肉、髖部肌肉無(wú)固定壓痛點(diǎn)。脊柱無(wú)壓痛、活動(dòng)度正常。

2.4 輔助檢查

檢查結(jié)果見表1。

表1 患者社區(qū)化驗(yàn)檢查和B 超檢查結(jié)果Table 1 Results of laboratory examination and B-ultrasonography in community

3 基于Murtagh 安全診斷策略的病歷分析

3.1 導(dǎo)致這種癥狀和體征的常見病有哪些？

該患者表現(xiàn)為頸、肩、髖部肌肉僵痛，臨床上這些部位的疼痛常見于筋膜炎、頸椎病、肩周炎、腰椎間盤突出、骨質(zhì)疏松、頸腰椎退行性病變，以及炎癥性、感染性疾病等，鑒別診斷見表2［6-7］。

表2 引起肌痛的常見病的診斷與鑒別診斷Table 2 Diagnosis and differential diagnosis of common diseases causing myalgia

3.2 有什么重要的不能被忽略的疾病嗎？

3.2.1 急性心腦血管疾病：突發(fā)的劇烈疼痛或老年人突發(fā)的頸肩痛常預(yù)示急性心、腦血管疾病，老年人感覺器官退化，痛覺等反應(yīng)減退，尤其是從未出現(xiàn)過的劇痛，如腦出血、腦腫瘤、高血壓及心絞痛、心肌梗死等疾病，一般會(huì)伴有劇烈頭痛或胸痛、胸悶呼吸困難、大汗淋漓或肢體運(yùn)動(dòng)障礙或頭暈頭痛等。突然加重或睡眠中痛醒的頸肩痛：突然改變的頸肩痛或痛的位置改變，其伴隨癥狀改變等，有可能是心腦血管疾病的先兆。

3.2.2 腦部損傷、顱內(nèi)病變：伴有精神、神經(jīng)癥狀、驚厥的頸肩痛。腦部損傷、顱內(nèi)病變會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，如昏迷，癱瘓等。如出現(xiàn)驚厥，一般提示可能存在顱內(nèi)疾病或破傷風(fēng)等。

3.2.3 創(chuàng)傷引起的頸肩痛：若創(chuàng)傷后出現(xiàn)劇烈頸肩痛，可能有頸椎骨折、脫位、頸肩部扭挫傷。

3.2.4 惡性腫瘤：頸椎腫瘤會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性頸肩痛，肢體麻木等。某些惡性腫瘤伴有骨骼肌肉疼痛，但通常合并其他臨床表現(xiàn)。

3.3 有什么容易被遺漏的疾病嗎？

可能遺漏的疾病見表3［8］。

表3 可能遺漏的疾病Table 3 Diseases that may be missed

3.4 患者存在多個(gè)癥狀，是否有不容易被識(shí)別的疾病？

3.4.1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風(fēng)濕?。豪奂岸鄠€(gè)系統(tǒng)、器官，實(shí)驗(yàn)室檢查多種自身抗體陽(yáng)性。皮膚、關(guān)節(jié)，漿膜、心臟、腎臟，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等系統(tǒng)和臟器會(huì)出現(xiàn)損傷［9］。早期可僅有1 個(gè)臟器受累的表現(xiàn)，同時(shí)伴有自身抗體（尤其是抗核抗體，簡(jiǎn)稱ANA）陽(yáng)性。該疾病臨床表現(xiàn)變化無(wú)常，起病方式多變，可幾個(gè)臟器同時(shí)起病，也可相繼出現(xiàn)幾個(gè)臟器受損的表現(xiàn)，多數(shù)都有一定的起病誘因（感染，日曬，情緒受刺激），早期癥狀最常見的是發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎（痛）、疲勞，體質(zhì)量減輕，較常見的是皮損、多發(fā)性漿膜炎、腎臟病變、血液異常、消化道癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等。

3.4.2 PMR 與巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（GCA）：PMR 多發(fā)生于老年人，以雙側(cè)對(duì)稱性肩胛帶肌、骨盆帶肌和頸部肌肉疼痛和僵硬為主要臨床表現(xiàn)，伴ESR 顯著增快和非特異性的全身癥狀。該疾病病因不明，一般為良性，并且與年齡密切相關(guān)，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病增多，50 歲之前患病較少，女性比男性多2～3 倍，糖皮質(zhì)激素治療效果顯著。PMR 與GCA 關(guān)系密切，兩者易相互合并出現(xiàn)。PMR 患者若出現(xiàn)以下情況，需除外合并GCA：小劑量激素治療反應(yīng)不佳，顳動(dòng)脈怒張、搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、觸痛陽(yáng)性，且伴有頭痛、頭皮痛或視覺異常等，需完善顳動(dòng)脈彩色超聲、血管造影、顳動(dòng)脈活檢等檢查［10］。

3.5 患者是否還有其他未說(shuō)明的問題？

溝通之后發(fā)現(xiàn)患者對(duì)持續(xù)肌痛、口服解熱鎮(zhèn)痛藥等治療不見效等有質(zhì)疑，擔(dān)憂是否患有疑難雜癥，甚至懷疑自己是否患有骨癌或白血病，希望盡快明確病因、緩解疼痛、恢復(fù)正常生活狀態(tài)。

4 病例診斷

4.1 診療要點(diǎn)

女性，66 歲，雙側(cè)肩部、頸部及髖部肌肉疼痛、晨僵2 月余，服用非甾體抗炎藥效果不佳。社區(qū)就診檢查紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）升高、類風(fēng)濕因子（RF）陰性、腫瘤標(biāo)志物陰性。診斷考慮疑似PMR。轉(zhuǎn)至風(fēng)濕免疫科，檢查結(jié)果見表4，考慮PMR，予以復(fù)方倍他米松注射液1 mL（二丙酸倍他米松5 mg ∶倍他米松磷酸酯二鈉2 mg）肌肉注射1 次，反應(yīng)迅速，患者自述24 h 內(nèi)疼痛減輕80%，確診為PMR，第2 日改為糖皮質(zhì)激素口服。

表4 風(fēng)濕免疫科檢查結(jié)果Table 4 Results of rheumatology and immunology

4.2 PMR 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前常用的PMR 分類標(biāo)準(zhǔn)為Healey 的分類標(biāo)準(zhǔn)（1984 年）、2012 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的PMR 分類標(biāo)準(zhǔn)。主要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行排除性診斷。

4.2.1 Healey 的分類標(biāo)準(zhǔn)（1984 年）：（1）疼痛持續(xù)至少1個(gè)月并累及下列至少2個(gè)部位：頸部、肩和骨盆帶。（2）晨僵持續(xù)＞1 h。（3）對(duì)潑尼松治療反應(yīng)迅速（＜20 mg/d）。（4）排除其他能引起骨骼肌肉系統(tǒng)癥狀的疾病。（5）抗核抗體及類風(fēng)濕因子陰性。（6）年齡＞50 歲。（7）ESR＞40 mm/1 h。符合上述7 條即診斷PMR。

4.2.2 2012年ACR 和EULAR 制定的PMR 分類標(biāo)準(zhǔn)：該標(biāo)準(zhǔn)見表5。不包括超聲檢查結(jié)果的診斷靈敏度為68%，特異度為78%。包括超聲檢查結(jié)果的診斷靈敏度為66%，特異度為81%?？傮w特異度為57.7%～81.5%，靈敏度為68%～92.6%［11］，敏感性和特異性較好，可以用來(lái)輔助區(qū)分PMR、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肩骨關(guān)節(jié)炎和肌病等疾病［12］。

5 PMR 治療

該患者確診PMR 當(dāng)日予以“復(fù)方倍他米松注射液1 mL（二丙酸倍他米松5 mg∶倍他米松磷酸酯二鈉2 mg）”肌肉注射1 次，當(dāng)日肌痛緩解80%，第2 日予以甲潑尼龍16 mg/d 口服，1 周后復(fù)查ESR 45 mm/1 h、CRP 23 mg/L，2 周左右疼痛基本消失，3 周左右ESR、CRP 降至正常。4 周后甲潑尼龍開始逐漸減量，3 個(gè)月后減至維持量4 mg/d。綜合醫(yī)院風(fēng)濕免疫科復(fù)診，9 個(gè)月左右加用免疫抑制劑雷公藤多苷片20 mg/次，3 次/d，口服。治療遵循《風(fēng)濕性多肌痛和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的診療規(guī)范》2023 年版標(biāo)準(zhǔn)如下。

5.1 激素

激素治療為首選用藥，目前尚無(wú)激素治療PMR 的標(biāo)準(zhǔn)方案

5.1.1 起始治療：以最小有效劑量作為起始治療。一般醋酸潑尼松片12.5～25.0 mg/d 頓服。病情較重、肌痛、活動(dòng)明顯受限、存在復(fù)發(fā)高危因素且不良事件發(fā)生率較低的情況下，可選擇藥量范圍內(nèi)較高劑量的激素用量，對(duì)有合并其他疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓等）及存在激素相關(guān)不良反應(yīng)的高危因素時(shí)，可使用藥量范圍內(nèi)較小的激素用量，不鼓勵(lì)激素（潑尼松）起始劑量≤7.5 mg/d及強(qiáng)烈不推薦激素（潑尼松）起始劑量＞30 mg/d。通常治療后1 周內(nèi)疼痛迅速緩解，CRP 短期恢復(fù)正常，ESR逐漸下降，2～3 周可獲得疾病控制。

5.1.2 激素減量方案：PMR 復(fù)發(fā)高峰在治療半年內(nèi)，激素緩慢減量、加強(qiáng)宣教及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ESR 能減少疾病復(fù)發(fā)［13］。應(yīng)基于患者病情活動(dòng)性、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及潛在不良反應(yīng)，制訂個(gè)體化的激素減量方案。糖皮質(zhì)激素減量過早、過快或停藥過早是導(dǎo)致PMR 復(fù)發(fā)的主要原因。PMR 復(fù)發(fā)患者的治療方案是將口服潑尼松逐漸加量至復(fù)發(fā)前的劑量，4～8 周再逐漸減量至復(fù)發(fā)時(shí)的劑量。繼初始減量成功和復(fù)發(fā)治療達(dá)到緩解后推薦的減量方案為，每4 周潑尼松減量1 mg（或減量1.25 mg，如潑尼松10 mg/7.5 mg 交替口服方案），在保證維持臨床緩解狀態(tài)下直至停藥。該診療規(guī)范建議激素減量方案還可以選擇2～4 周后潑尼松緩慢減量，每周減2.5 mg，維持量為5～10 mg/d。隨著病情穩(wěn)定時(shí)間的延長(zhǎng)，部分患者的維持量可減為3～5 mg/d。

應(yīng)用激素治療后，如癥狀改善不明顯，需重新考慮診斷是否正確。目前關(guān)于激素的療程無(wú)具體推薦，需考量激素的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，綜合評(píng)價(jià)激素相關(guān)不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥、合并用藥、復(fù)發(fā)及延長(zhǎng)治療等。激素逐漸減量的療程不應(yīng)＜12 個(gè)月。大多數(shù)患者在2 年內(nèi)可停用激素。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)PMR 激素維持治療的平均時(shí)間約為3 年，少數(shù)患者需小劑量維持多年。停藥后需長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察，一般認(rèn)為5 年不復(fù)發(fā)即為病情完全緩解。

5.2 非甾體抗炎藥

對(duì)初發(fā)或輕癥者可試用非甾體抗炎藥，如雙氯芬酸、吲哚美辛等。10%～20%的患者單用非甾體抗炎藥可以控制疼痛。應(yīng)用激素替代非甾體抗炎藥，如患者合并其他原因的疼痛，需短期應(yīng)用非甾體抗炎藥和/或抗炎鎮(zhèn)痛藥。

5.3 免疫抑制劑

長(zhǎng)期使用激素有潛在不良反應(yīng)，需考慮加用有助于更好控制病情、減少激素用量的治療策略，即在激素治療的基礎(chǔ)上早期聯(lián)合免疫抑制劑，如甲氨蝶呤，尤其是使用激素有禁忌證者、激素療效不足者、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高或激素減量難者、存在發(fā)生激素不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素或出現(xiàn)激素不良反應(yīng)者，均可聯(lián)用免疫抑制劑。保留糖皮質(zhì)激素的輔助甲氨蝶呤治療可能對(duì)某些患者有益［14］。PMR 合并GCA 者，起始糖皮質(zhì)激素劑量較單純PMR者大，也可以聯(lián)合免疫抑制劑，病情緩解后逐漸減量。

5.4 其他

已開展生物制劑治療的相關(guān)研究。目前暫無(wú)證據(jù)表明腫瘤壞死因子α（TNF-α）拮抗劑治療PMR 有效，不推薦應(yīng)用TNF-α 拮抗劑治療PMR［15］。白介素6（IL-6）受體拮抗劑托珠單抗，單藥或聯(lián)用糖皮質(zhì)激素治療PMR/復(fù)發(fā)性PMR，在控制癥狀、減少激素用量、減少?gòu)?fù)發(fā)等方面顯示出益處，但尚需更多的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)［15-16］。

6 預(yù)后

PMR 及時(shí)診治者病情大多可迅速緩解或痊愈，預(yù)后良好，也可能遷延不愈或反復(fù)發(fā)作。疾病后期如果出現(xiàn)失用性肌萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥，需進(jìn)行個(gè)體化的體育鍛煉、肢體康復(fù)等，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素的老年骨質(zhì)疏松癥患者也能改善其預(yù)后。

7 隨訪

7.1 監(jiān)測(cè)腫瘤

該患者治療隨訪第6、12 個(gè)月時(shí)均檢查胸部、腹部、盆腔CT，風(fēng)濕免疫指標(biāo)，腫瘤標(biāo)志物等未見腫瘤征象。根據(jù)報(bào)道，PMR 患者確診后的6 個(gè)月內(nèi)腫瘤診出率顯著升高，因此，通過影像學(xué)檢查監(jiān)測(cè)腫瘤［17-18］。國(guó)外Meta 分析結(jié)果顯示，哥倫比亞和拉美地區(qū)24%的患者表現(xiàn)出潛伏性多自身免疫（PolyA），惡性腫瘤發(fā)生率7.59%，因此常規(guī)臨床隨訪應(yīng)考慮惡性腫瘤、GCA 和潛伏性PolyA［19］。

7.2 預(yù)防骨質(zhì)疏松癥

該患者治療口服糖皮質(zhì)激素1 個(gè)月左右檢查“25羥基維生素D”12.94 ng/mL（＞20 ng/mL 為充足，12～20 ng/mL 為不足，＜12 ng/mL 為缺乏），予以“維生素D2軟膠囊800 U，2 次/d”“碳酸鈣D3片600 mg，2 次/d”“骨化三醇軟膠囊0.25 μg，2 次/d”預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，3～6 個(gè)月復(fù)查骨代謝、雙能X 線骨密度測(cè)量（DXA）。BMI 較高的患者和接受較高劑量糖皮質(zhì)激素治療的患者25（OH）維生素D 水平低的風(fēng)險(xiǎn)較高，口服鈣二醇補(bǔ)充劑比膽鈣化醇更有效地達(dá)到足夠的25（OH）維生素D 水平。糖皮質(zhì)激素對(duì)腸道、甲狀旁腺、性腺、腎臟等的影響導(dǎo)致鈣/磷代謝的改變，這些患者需要口服鈣、維生素D 以及強(qiáng)效雙膦酸鹽，口服雙膦酸鹽不耐受的情況下可選擇靜脈注射雙膦酸鹽［20］。

8 討論

全科住院醫(yī)師在全科教學(xué)門診中按照Murtagh 安全診斷策略，系統(tǒng)、全面地詢問病史和仔細(xì)地查體可獲得患者的癥狀、重要陽(yáng)性體征，合理選擇能夠提示診斷方向或排除某些疾病的輔助檢查，最后綜合分析，抽絲剝繭，逐步排除常見疾病、嚴(yán)重疾病、心理疾病等情況，最終確診為不容易被識(shí)別的PMR，糖皮質(zhì)激素治療迅速顯效。教學(xué)門診中利用全科臨床思維指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提升全科住院醫(yī)師對(duì)PMR 的診療水平。

PMR 為排他性診斷，無(wú)特異性指標(biāo)，在排除慢性感染、腫瘤和其他風(fēng)濕免疫病后才能診斷［11］。臨床中容易出現(xiàn)誤診和漏診。沒有及時(shí)進(jìn)行ESR、CRP、RF等檢查也是誤診和漏診的原因之一。PMR 臨床主要表現(xiàn)為對(duì)稱性的頸、肩、髖及四肢肌肉僵痛，也可局限單側(cè)發(fā)作，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)肢體活動(dòng)受限，甚至不能翻身和起床。伴有ESR 顯著增快。除肌痛癥狀外，還有發(fā)熱、乏力、貧血、體質(zhì)量下降、關(guān)節(jié)疼痛、頭痛等非特異性臨床表現(xiàn)。因此，全科醫(yī)生在社區(qū)接診頸肩髖及四肢肌肉僵痛的患者，在詢問病史、體格檢查時(shí)要注意患者的肌肉疼痛是否為對(duì)稱性、是否伴有雙上肢上舉受限、下蹲起立困難或爬樓梯受限等，患者是否伴有發(fā)熱、體質(zhì)量下降、頭痛、關(guān)節(jié)痛、乏力等不適，在排除創(chuàng)傷、運(yùn)動(dòng)過度、他汀藥物不良反應(yīng)、炎癥、腫瘤等情況下，利用社區(qū)可及性資源，及早完成ESR、CRP，以便早診斷、早治療。社區(qū)現(xiàn)有條件不能完成自身免疫相關(guān)抗體等檢查者，及時(shí)轉(zhuǎn)診風(fēng)濕免疫科進(jìn)一步診治。

作者貢獻(xiàn)：楊玲進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)/資料收集及整理，撰寫論文；杜雪平進(jìn)行文章的可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；楊玲、杜雪平進(jìn)行論文的修訂。

本文無(wú)利益沖突。