美國(guó)預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組《無(wú)心血管疾病危險(xiǎn)因素成年人預(yù)防心血管疾病的健康飲食和身體活動(dòng)：行為咨詢干預(yù)推薦聲明》解讀

楊旭，姚彌

1.100062 北京市東城區(qū)東花市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)科

2.100034 北京市，北京大學(xué)第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

心血管疾?。–VD）是導(dǎo)致死亡的主要原因，包括心臟病、心肌梗死和卒中［1-3］。研究表明通過(guò)改善可變的危險(xiǎn)因素，如吸煙、肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常、缺乏身體活動(dòng)和不健康的飲食，可以預(yù)防大部分CVD發(fā)生［2，4］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，預(yù)計(jì)到2035 年，美國(guó)將有一半成年人患有CVD［4］。為此，美國(guó)預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組（USPSTF）在2017 年發(fā)布對(duì)成年人中無(wú)CVD 危險(xiǎn)因素的健康行為咨詢干預(yù)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)推薦，而2022年發(fā)布的《無(wú)心血管疾病危險(xiǎn)因素成年人預(yù)防心血管疾病的健康飲食和體育活動(dòng)：行為咨詢干預(yù)推薦聲明》（以下簡(jiǎn)稱推薦）則在2017 年的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，推薦適用于18 歲或以上、無(wú)已知CVD 危險(xiǎn)因素的成年人。CVD 危險(xiǎn)因素包括高血壓或血壓升高、血脂異常、空腹血糖或葡萄糖耐量受損，或多種危險(xiǎn)因素（如代謝綜合征），或估計(jì)10 年CVD 風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到7.5%或更高［5］。根據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》，中國(guó)CVD患病率也處于持續(xù)上升階段，預(yù)計(jì)CVD 現(xiàn)患人數(shù)3.3億［6］。《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》統(tǒng)計(jì)顯示缺血性心臟?。↖HD）、出血性卒中和缺血性卒中是我國(guó)CVD 死亡的三大主要原因［6］。本文結(jié)合我國(guó)成年人飲食及運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀，對(duì)該推薦進(jìn)行全面的解讀，以期為我國(guó)現(xiàn)階段成年人預(yù)防CVD 實(shí)踐提供參考和幫助。

1 指南相關(guān)定義

1.1 CVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

CVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一種通過(guò)分析多種CVD 危險(xiǎn)因素水平及其組合來(lái)估計(jì)個(gè)體或群體未來(lái)10 年內(nèi)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的方法。在尚無(wú)ASCVD 的人群中，根據(jù)總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將風(fēng)險(xiǎn)定義為：＜5%為低危、5%～9%為中危、≥10%為高危［7］。合理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于制定有效的干預(yù)方案，從而降低CVD 風(fēng)險(xiǎn)［8］。

國(guó)外有多種評(píng)估方法，如2003 年歐洲系統(tǒng)性冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（SCORE）評(píng)分［9］、2013 年的美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［10］，以及2023 年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）更新的QRISK3 評(píng)估［11］等，建議對(duì)不同人群進(jìn)行ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

考慮到中西方人群在冠心病發(fā)病率和危險(xiǎn)因素方面的差異，中國(guó)的研究人員也基于國(guó)人數(shù)據(jù)進(jìn)行CVD 風(fēng)險(xiǎn)模型研究［12］。2004 年首次提出了中國(guó)多省市CVD危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究（CMCS）模型，2016 年基于中國(guó)心血管流行病學(xué)多中心合作研究（China MUCA），提出了用于預(yù)測(cè)中國(guó)人群ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)的China-PAR（prediction for ASCVD risk in China）模型［13］。2023 年中國(guó)發(fā)布了《中國(guó)血脂管理指南（2023 年）》，該指南在《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，并推薦采用基于我國(guó)人群長(zhǎng)期隊(duì)列研究建立的“中國(guó)成人ASCVD 總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［7］，評(píng)估方法如下。

符合如下3 個(gè)條件之一者，直接列為高危人群，不需要再進(jìn)行ASCVD 10 年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：（1）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥4.9 mmol/L 或總膽固醇（TC）≥7.2 mmol/L；（2）年齡≥40 歲的糖尿病患者；（3）慢性腎臟?。–KD） 3～4 期。不具有以上3 種情況的個(gè)體（包括＜40 歲的糖尿病患者），按照LDL-C、有無(wú)高血壓及其他ASCVD 危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)分成21 種組合，分別定義為低危、中危和高危，詳見表1。對(duì)于ASCVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為中危的人群，如果年齡＜55 歲，則需進(jìn)行ASCVD 余生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。具有以下任意2 個(gè)或以上危險(xiǎn)因素者ASCVD 余生風(fēng)險(xiǎn)為高危：（1）收縮壓≥160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≥100 mmHg；（2）非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≥5.2 mmol/L；（3）HDL-C＜1.0 mmol/L；（4）BMI ≥28 kg/m2；（5）吸煙。

表1 10 年ASCVD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法Table 1 10-year ASCVD incidence risk assessment methodology

1.2 合理膳食的定義

合理膳食被定義為一種平衡和多樣的飲食，可幫助個(gè)體達(dá)到并維持健康體質(zhì)量，滿足營(yíng)養(yǎng)需求預(yù)防疾病。合理膳食包括增加水果、蔬菜、全谷物、無(wú)脂或低脂乳制品、瘦蛋白質(zhì)和油脂的攝入，并限制高鈉、飽和脂肪、反式脂肪和添加糖的食物和飲料的攝入［14］。此外，合理膳食應(yīng)該限制含酒精飲品的攝入［14］。

1.3 身體活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)

身體活動(dòng)廣義地被定義為增強(qiáng)或保持個(gè)體健康和體能的任何身體活動(dòng)，是指由于骨骼肌收縮產(chǎn)生的機(jī)體能量消耗增加的所有活動(dòng)［15］，包含頻率、強(qiáng)度、類型和時(shí)間4 個(gè)基本要素。相關(guān)指南建議18 歲或以上的成年人每周至少進(jìn)行150 min 的中等強(qiáng)度有氧身體活動(dòng)，或每周至少進(jìn)行75 min 的高強(qiáng)度有氧身體活動(dòng)，并且每周至少進(jìn)行2 次強(qiáng)化活動(dòng)［16］。

1.4 行為咨詢的定義

行為咨詢是指臨床實(shí)踐中由基層全科醫(yī)生和相關(guān)醫(yī)療工作人員提供的一系列活動(dòng)，旨在幫助患者采納、改變或維持已被證明影響健康結(jié)果和健康狀況的行為［17］。

2 推薦證據(jù)來(lái)源

USPSTF 進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述涵蓋了113 項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（共129 993 名參與者）［1，18］，范圍與2017 年類似。試驗(yàn)至少報(bào)告了6 個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)有充分證據(jù)表明行為咨詢干預(yù)與適度增加身體活動(dòng)水平和改善膳食健康行為有關(guān)，與降低血壓、LDL-C 和肥胖相關(guān)指標(biāo)（BMI、體質(zhì)量和腰圍）有關(guān)。43 項(xiàng)試驗(yàn)（n=77 965）報(bào)告了合理膳食和身體活動(dòng)行為咨詢干預(yù)對(duì)中間結(jié)果（如血壓或肥胖相關(guān)指標(biāo)）的影響，飲食和體育鍛煉干預(yù)與更低的收縮壓（-0.8 mmHg，95%CI=-1.30～-0.31）、舒張壓（-0.42 mmHg，95%CI=-0.80～-0.04）、LDL-C（-2.20 mg/dL，95%CI=-3.80～-0.60）以及與脂肪相關(guān)的結(jié)果［如體質(zhì)量（-1.07 kg，95%CI=-1.62～-0.52）、BMI（-0.32 kg/m2，95%CI=-0.51～-0.13） 和 腰 圍（-0.81 cm，95%CI=-1.32～-0.30）］相關(guān)。關(guān)于行為咨詢干預(yù)對(duì)全因死亡、心血管相關(guān)死亡、心血管事件（如心肌梗死或卒中）或生活質(zhì)量的有效性幾乎沒(méi)有直接證據(jù)。113 項(xiàng)試驗(yàn)中只有23項(xiàng)（n=12 452）明確報(bào)告了行為咨詢干預(yù)的危害或無(wú)危害情況?？傮w而言，危害很少見，沒(méi)有報(bào)道干預(yù)參與者與對(duì)照組之間在任何不良事件、嚴(yán)重不良事件、肌肉骨骼損傷或跌倒方面的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

3 推薦要點(diǎn)

USPSTF 以中等確定性得出結(jié)論，對(duì)于在無(wú)CVD 危險(xiǎn)因素的成年人中推廣合理膳食和身體活動(dòng)的咨詢干預(yù)具有微小凈獲益［5］。相關(guān)結(jié)論及其證據(jù)如下：（1）促進(jìn)合理膳食和身體活動(dòng)咨詢干預(yù)的益處：第一，缺乏直接證據(jù)表明咨詢干預(yù)改善CVD 及相關(guān)健康結(jié)果，直接評(píng)估咨詢干預(yù)對(duì)CVD 相關(guān)事件和死亡的影響的數(shù)據(jù)有限；第二，存在充分的證據(jù)表明，咨詢干預(yù)在改善與CVD相關(guān)的中間結(jié)果方面具有微小凈獲益，如改善血壓、LDL-C 水平以及體質(zhì)量/肥胖；第三，存在充分的證據(jù)表明，咨詢干預(yù)在改善身體活動(dòng)水平和膳食結(jié)果方面具有微小凈獲益。（2）促進(jìn)合理膳食和身體活動(dòng)咨詢干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)：有足夠的證據(jù)顯示咨詢干預(yù)可能產(chǎn)生較小范圍內(nèi)的可控風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)不同干預(yù)措施的性質(zhì)，這些風(fēng)險(xiǎn)的程度可以確定。USPSTF 得出的結(jié)論是，在無(wú)CVD 風(fēng)險(xiǎn)因素的成年人中，促進(jìn)健康飲食合理膳食和身體活動(dòng)的咨詢干預(yù)措施為微小凈獲益。感興趣并準(zhǔn)備做出行為改變的人最有可能從行為咨詢中受益。推薦要點(diǎn)詳見表2。

表2 推薦要點(diǎn)Table 2 Recommendations

4 推薦應(yīng)用的相關(guān)因素

USPSTF 推薦建議根據(jù)臨床醫(yī)生的專業(yè)判斷和患者的偏好，有選擇地為患者提供行為咨詢干預(yù)。

在確定行為咨詢干預(yù)是否合適時(shí)，患者和臨床醫(yī)生應(yīng)考慮以下因素。

·對(duì)行為改變感興趣并準(zhǔn)備好的人最有可能從行為咨詢中受益。

·在臨床實(shí)踐中，高強(qiáng)度咨詢干預(yù)的可用性和可行性可能有所不同。

·通過(guò)個(gè)體化的行為咨詢，考慮患者的動(dòng)機(jī)和目標(biāo)、活動(dòng)水平和能力、環(huán)境、偏好以及整體健康狀況，可以增加采納健康行為建議的可能性，同時(shí)也要考慮合理膳食場(chǎng)所、雜貨店、公園、人行道、自行車道、靠近家庭或工作場(chǎng)所的安全/愉悅的步行路徑；交通；公共交通；犯罪；污染水平［9-10，19-24］。

5 針對(duì)成年人促進(jìn)心血管健康其他相關(guān)建議

包括針對(duì)存在CVD 危險(xiǎn)因素的成年人，進(jìn)行促進(jìn)合理膳食和身體活動(dòng)的行為咨詢干預(yù)建議［25］；針對(duì)成年人的行為減重干預(yù)預(yù)防與肥胖相關(guān)的發(fā)病率和死亡率［26］；對(duì)成年人進(jìn)行高血壓篩查、糖尿病前期和2 型糖尿病篩查及戒煙干預(yù)［27-29］；阿司匹林及他汀類藥物用于CVD 預(yù)防［30-31］。

6 總結(jié)

USPSTF 建議對(duì)于沒(méi)有已知CVD 危險(xiǎn)因素的18 歲及以上的成年人：提供個(gè)性化咨詢行為咨詢干預(yù)，以促進(jìn)合理膳食和身體活動(dòng)。同時(shí)USPSTF 也確定了一些證據(jù)不足的領(lǐng)域，需要進(jìn)行更多的研究：（1）招募來(lái)自CVD 影響不均的人群參與研究，以評(píng)估身體活動(dòng)和飲食咨詢干預(yù)的效益，個(gè)體化的干預(yù)可以減少心血管健康不平等，同時(shí)提高臨床醫(yī)生面對(duì)面將患者轉(zhuǎn)診到其他環(huán)境進(jìn)行行為咨詢的技能。（2）闡明臨床醫(yī)生和患者在面對(duì)環(huán)境、結(jié)構(gòu)性合理膳食和身體活動(dòng)障礙時(shí)的最佳實(shí)踐，建立強(qiáng)有力的臨床和社區(qū)聯(lián)系，以實(shí)現(xiàn)支持各個(gè)年齡和能力人群的有效干預(yù)。同時(shí)設(shè)計(jì)和測(cè)試減少久坐行為的干預(yù)。（3）強(qiáng)調(diào)在研究中有充分動(dòng)力和足夠的隨訪持續(xù)時(shí)間，以涵蓋沒(méi)有已知CVD 風(fēng)險(xiǎn)的患者，并確保與心血管健康相關(guān)的患者報(bào)告的生活質(zhì)量結(jié)果得到一致測(cè)量。

與美國(guó)相比，我國(guó)城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因是以ASCVD 為主的CVD，占死因構(gòu)成的40%以上［32］，疾病防控工作形勢(shì)同樣嚴(yán)峻［33］。然而目前我國(guó)沒(méi)有針對(duì)無(wú)CVD 危險(xiǎn)因素的成年人行為咨詢干預(yù)促進(jìn)合理膳食和身體活動(dòng)預(yù)防CVD 的指南，在心血管健康預(yù)防方面USPSTF 相關(guān)指南具有重要的借鑒意義。

USPSTF 建議根據(jù)臨床醫(yī)生的專業(yè)判斷和患者的偏好，有選擇地為患者提供或提供行為咨詢干預(yù)，包括：（1）飲食咨詢建議：增加水果、蔬菜和纖維的攝入量；減少飽和脂肪、鈉和含糖飲料的攝入量；或兩者兼顧。我國(guó)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020 年）》研究證據(jù)同樣表明，增加全谷物、蔬菜和水果攝入量，常飲茶，適量攝入大豆及其制品和堅(jiān)果，可降低CVD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，而過(guò)多攝入畜肉、反式脂肪酸、食鹽、酒精、含糖飲料可增加CVD 風(fēng)險(xiǎn)［34］。但我國(guó)目前居民膳食結(jié)構(gòu)不合理，膳食中脂肪供能比持續(xù)上升，食用油、食用鹽攝入量遠(yuǎn)高于推薦值，而水果、大豆及豆制品、奶類消費(fèi)量不足［35］。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布新版《中國(guó)居民膳食指南（2022 年）》針對(duì)一般人群提出了平衡膳食準(zhǔn)則同樣包括強(qiáng)調(diào)食物多樣，合理搭配，多吃蔬果，少鹽少油，控糖限酒等［35］。

（2）身體活動(dòng)建議：鼓勵(lì)患者逐漸增加有氧運(yùn)動(dòng)（強(qiáng)調(diào)步行），以達(dá)到每周至少150 min 等效中等強(qiáng)度活動(dòng)?；谥袊?guó)人群和地區(qū)的大規(guī)模人群的研究證據(jù)與國(guó)外研究結(jié)論基本一致，適量的身體活動(dòng)不僅可降低研究對(duì)象的心血管代謝因素水平，還可降低CVD 發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)［36］。但目前我國(guó)居民普遍表現(xiàn)為身體活動(dòng)不足［37］。研究表明達(dá)到身體活動(dòng)建議目標(biāo)可以預(yù)防我國(guó)18.3%的過(guò)早死亡，相當(dāng)于每年避免101.65 萬(wàn)40～74 歲的人過(guò)早死亡［15］。我國(guó)目前廣泛推薦成年人應(yīng)每周達(dá)到150 min 中等強(qiáng)度身體活動(dòng)，或者75 min 高強(qiáng)度身體活動(dòng)，或二者的組合，并規(guī)律進(jìn)行肌肉力量鍛煉，同時(shí)應(yīng)減少過(guò)多的靜態(tài)行為［36］。

基于USPSTF 建議，我國(guó)基層全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)（包括醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、社區(qū)衛(wèi)生工作者等）可以選擇多種方式來(lái)為患者提供行為咨詢干預(yù)，以幫助他們促進(jìn)合理膳食和身體活動(dòng)預(yù)防CVD，這包括個(gè)體隨訪、小組集體提供、門診咨詢、電話隨訪、印刷材料分發(fā)、移動(dòng)應(yīng)用程序和在線平臺(tái)，以及虛擬課程等多種途徑。這些方法可以根據(jù)患者的需求和情況進(jìn)行選擇，以確保個(gè)性化的健康建議和支持。盡管我國(guó)目前在健康行為干預(yù)方面還存在一些不足，例如膳食結(jié)構(gòu)不合理和身體活動(dòng)不足等，但健康觀念正逐漸普及，因此，全科團(tuán)隊(duì)在實(shí)踐中可以發(fā)揮很大的作用。他們可以通過(guò)靈活的方法，綜合評(píng)價(jià)患者的需求，選擇適合的干預(yù)方法，從而促進(jìn)患者的健康行為改變，提高整體健康水平，預(yù)防CVD 的發(fā)生。

作者貢獻(xiàn)：楊旭負(fù)責(zé)論文的撰寫和修訂；姚彌負(fù)責(zé)提出文章思路、指導(dǎo)文章撰寫、負(fù)責(zé)提出指導(dǎo)性意見，并確認(rèn)論文最終版，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。