廣東省健康管理學(xué)會(huì)基層醫(yī)療及健康教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì),國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心
新型冠狀病毒感染(COVID-19)是由一種名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 型(SARS-CoV-2)的冠狀病毒引起的感染性疾病。隨著COVID-19 的流行和康復(fù)者數(shù)量的不斷增加,越來(lái)越多證據(jù)表明較高比例的COVID-19 患者在核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰后,可能存在多個(gè)器官和系統(tǒng)的長(zhǎng)期影響,康復(fù)者常在數(shù)周到數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)新的癥狀或持續(xù)表現(xiàn)出癥狀。2020 年10 月,世界衛(wèi)生組織(WHO)組織265 名患者、臨床醫(yī)生、研究人員和WHO 工作人員組成了WHO 新型冠狀病毒感染后病癥臨床病例定義工作組(WHO Clinical Case Definition Working Group on Post-COVID-19 Condition), 并 于2022 年將其命名為新型冠狀病毒感染后病癥(post-COVID-19 condition,PCC),ICD-10 編碼為U09.9,定義為在有可能或確診SARS-CoV-2 感染的3 個(gè)月后,出現(xiàn)無(wú)法用其他診斷來(lái)解釋的、至少持續(xù)2 個(gè)月的癥狀;常見(jiàn)癥狀包括疲勞、呼吸急促和認(rèn)知功能障礙,并且通常會(huì)對(duì)日常功能產(chǎn)生影響;癥狀可能是從急性COVID-19 發(fā)作中初步恢復(fù)后新發(fā)的,也可能是從最初的疾病中持續(xù)存在的,也可能隨著時(shí)間的推移而波動(dòng)或復(fù)發(fā)[1]。
PCC 可以在所有年齡段、不同病情嚴(yán)重程度的患者身上出現(xiàn),其癥狀可能會(huì)隨著患者的身體狀況或精神狀況惡化而加重。PCC 患病數(shù)較多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、癥狀多樣、長(zhǎng)期照護(hù)需求大,正在成為一個(gè)備受關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。大多數(shù)患者預(yù)后良好,可通過(guò)初級(jí)衛(wèi)生保健得到康復(fù)[2-3],而少數(shù)嚴(yán)重病例,亦需要通過(guò)初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)轉(zhuǎn)診,因此,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著診治照護(hù)、承上啟下的關(guān)鍵作用。
為此,在廣州市白云區(qū)衛(wèi)生健康局、廣東省健康管理學(xué)會(huì)基層醫(yī)療及健康教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)及廣州市白云區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下,在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院/廣州呼吸健康研究院/國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心的指導(dǎo)下,廣州市第一人民醫(yī)院白云醫(yī)院(廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院)組織廣東省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家成立編寫(xiě)委員會(huì),共同制定了本推薦意見(jiàn)。基于慢性疾病全病程管理的理念,本推薦意見(jiàn)包括PCC 的概述、診斷、早期發(fā)現(xiàn)、病情評(píng)估、控制、治療、分級(jí)診療、應(yīng)急處理、康復(fù)、護(hù)理、健康促進(jìn)、預(yù)防等部分,共15 條推薦意見(jiàn),注重基層實(shí)用性,以便為基層臨床工作提供參考。
PCC 有較高的患病率。COVID-19 可分為“急性新型冠狀病毒感染(acute COVID-19)”“持續(xù)癥狀性新型冠狀病毒感染(ongoing symptomatic COVID-19)”和“PCC”,分別指4 周以?xún)?nèi)、4~12 周和12 周以上的COVID-19 的癥狀和體征[4],后兩者可概括性稱(chēng)為長(zhǎng)新冠(long COVID)。僅針對(duì)PCC 的患病率,目前WHO 并無(wú)確切統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。但新近數(shù)據(jù)顯示,長(zhǎng)新冠的患病率可能比其他病毒感染后觀(guān)察到的類(lèi)似病癥高出6倍(63%與10%)[5-6],因此,按截至2024 年初逾7.7億例COVID-19 病例計(jì)算[7],全球可能有多達(dá)4.8 億人罹患長(zhǎng)新冠[8-9],而可以預(yù)料的是,其中相當(dāng)部分屬于PCC 范疇。
由于疾病因素、患者因素和研究設(shè)計(jì)因素的影響,目前不同國(guó)家/地區(qū)的PCC 患病率存在差異[10],可能原因包括:(1)疾病因素,發(fā)生機(jī)制的復(fù)雜性、疾病的異質(zhì)性、新冠病毒變異株的特殊性等;(2)患者因素,人口密度、疫苗接種情況、合并癥情況、基礎(chǔ)疾病情況、煙草依賴(lài)情況、群體差異、回憶偏倚等;(3)研究設(shè)計(jì)因素,登記的規(guī)范性、登記的強(qiáng)制性、診斷標(biāo)準(zhǔn)、信息偏倚、選擇偏倚、研究時(shí)間范圍等。截至目前,廣東省PCC 的患病率、危險(xiǎn)因素、分布規(guī)律、預(yù)后等情況尚未有相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),需要未來(lái)的研究工作進(jìn)一步明確。
女性、年齡較大、吸煙(包括電子煙)、存在基礎(chǔ)疾病、未接受新冠病毒疫苗接種、感染奧密克戎(Omicron)毒株之前的新型冠狀病毒變異株(如Alpha、Beta、Gamma、Delta 毒株)、急性期癥狀多、新型冠狀病毒載量高、較高的BMI、重癥以及有創(chuàng)機(jī)械通氣者,被認(rèn)為是PCC 的高危人群[6,11]。而PCC 的不同癥狀可能對(duì)應(yīng)著不同的高危人群,如精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在疫情中失去親人者、有職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)者和精神疾病患者中更可能出現(xiàn)[12-14],體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征相關(guān)癥狀在年輕女性中更可能出現(xiàn)[15]。
PCC 的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制復(fù)雜,是生物學(xué)因素、心理學(xué)因素及社會(huì)文化因素綜合作用的結(jié)果,3 種因素可能彼此相互作用、相互影響。其中,生物學(xué)因素是目前研究較為深入的、導(dǎo)致PCC 的其中一個(gè)重要機(jī)制,對(duì)于單個(gè)個(gè)體而言,PCC 癥狀可能由不同的、互不排斥的、單個(gè)或多個(gè)潛在生物學(xué)因素所產(chǎn)生,主要涉及氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和免疫紊亂。包括[16-17]:(1)SARS-CoV-2的神經(jīng)系統(tǒng)侵襲性;(2)SARS-CoV-2 可對(duì)一個(gè)或多個(gè)器官或組織造成損害;(3)SARS-CoV-2 所促進(jìn)的免疫紊亂可導(dǎo)致已經(jīng)獲得的嗜神經(jīng)病原體(如皰疹病毒)的重新激活;(4)SARS-CoV-2 可能會(huì)影響細(xì)菌、真菌和寄生蟲(chóng)的活性;(5)病原體感染所導(dǎo)致的器官功能障礙可促進(jìn)慢性癥狀的發(fā)展;(6)持久性病原體的活動(dòng)可作為COVID-19 易感性的一種形式;(7)再活化的病毒與COVID-19 相關(guān)心肌炎存在關(guān)聯(lián);(8)SARS-CoV-2 或重新激活的病原體可能誘導(dǎo)病理性免疫細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo);(9)SARS-CoV-2 可能導(dǎo)致人體的微生物組/病毒平衡失調(diào);(10)微生物組學(xué)失調(diào)會(huì)破壞宿主代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌信號(hào)傳導(dǎo)和/或上皮屏障功能;(11)SARS-CoV-2 可能通過(guò)分子模擬促進(jìn)和擴(kuò)大的“自身抗體”產(chǎn)生;(12)SARS-CoV-2 和/或相關(guān)的炎癥損傷可能會(huì)破壞腦干信號(hào)傳導(dǎo);(13)某些人類(lèi)基因組變異和/或人內(nèi)源性逆轉(zhuǎn)錄病毒(HERV)活性可能促進(jìn)PCC 的發(fā)展。此外,社會(huì)因素和心理因素也可能參與PCC 的發(fā)生、發(fā)展,如已有系統(tǒng)評(píng)價(jià)和國(guó)際合作研究表明,COVID-19 后的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)、抑郁、焦慮和失眠的患病情況有所增加[18-19],與對(duì)個(gè)人及家庭成員患COVID-19 的恐懼、對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況和就業(yè)的擔(dān)憂(yōu)、對(duì)未來(lái)的不確定性、疫情防控隔離措施、日常工作生活中斷等原因有關(guān)[20],如隔離措施可能導(dǎo)致居住環(huán)境過(guò)度擁擠、照顧兒童的時(shí)間增加、噪聲光線(xiàn)對(duì)睡眠質(zhì)量的影響增多、生活作息的規(guī)律不斷改變、體育鍛煉的機(jī)會(huì)減少,這些應(yīng)激性生活事件可能引發(fā)負(fù)面情緒和增加心理壓力,從而引起神經(jīng)精神癥狀和睡眠障礙,參與PCC 的形成[21-22]。
PCC 的癥狀可表現(xiàn)為單獨(dú)出現(xiàn)或聯(lián)合出現(xiàn)多器官系統(tǒng)效應(yīng),并且通常會(huì)對(duì)日常功能產(chǎn)生影響。目前已報(bào)道的PCC 約有200 多種癥狀,涵蓋人體10 個(gè)器官系統(tǒng):(1)呼吸和心血管:咳嗽、咽部異物感、呼吸急促/呼吸困難、胸悶、胸痛、喘息、心悸等;(2)肌肉和骨骼:關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛等;(3)精神和神經(jīng):精神不振、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、失眠、焦慮、抑郁、震顫、神經(jīng)痛等;(4)頭眼耳鼻喉:嗅覺(jué)喪失、味覺(jué)障礙、聽(tīng)力障礙、咽痛、耳鳴、流涕等;(5)皮膚:皮疹、瘙癢、脫發(fā)等;(6)消化:腹瀉、惡心、食欲不振、腹痛、嘔吐等;(7)其他:潮熱、疲乏、口渴等[23]。
PCC 各種癥狀的發(fā)生率存在差異,不同的研究顯示出不完全一致的結(jié)論。如在WHO 公布的數(shù)據(jù)中,在確診患者中出現(xiàn)概率>50%的癥狀包括:疲勞(78%)、呼吸困難(78%)、認(rèn)知障礙(74%)、勞累后不適(PEM)(67%)、記憶障礙(65%)、肌肉疼痛/痙攣(64%)、咳嗽(63%)、睡眠障礙(62%)、心動(dòng)過(guò)速/心悸(60%)、嗅覺(jué)/味覺(jué)改變(57%)、頭痛(56%)、胸痛(55%)、關(guān)節(jié)疼痛(52%)和抑郁(50%)[1]。2020 年意大利一項(xiàng)針對(duì)曾經(jīng)因COVID-19 而住院治療的患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn),其出院后最常見(jiàn)的持續(xù)癥狀為疲勞、肌肉疼痛、心悸、認(rèn)知障礙、呼吸困難、焦慮、胸痛和關(guān)節(jié)疼痛[24]。2021 年一項(xiàng)大規(guī)模國(guó)際性研究對(duì)56 個(gè)國(guó)家3 762 例確診COVID-19 的患者在感染的7 個(gè)月后進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)在10 個(gè)器官系統(tǒng)的203 種癥狀中,疲勞、PEM 和認(rèn)知障礙是常見(jiàn)的癥狀[25]。2021 年一項(xiàng)針對(duì)非住院COVID-19 患者的調(diào)查顯示,其核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)為陰性后常見(jiàn)的持續(xù)癥狀為疲勞(85%)、精神不振/反應(yīng)遲鈍(60%)、頭痛(59%)、麻木/刺痛(55%)、耳鳴(55%)和味覺(jué)障礙(55%)[26]。2022 年瑞士一項(xiàng)基于患者自我報(bào)告的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查發(fā)現(xiàn),其核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)為陰性后常見(jiàn)的持續(xù)癥狀為疲勞,包括頭痛在內(nèi)的疼痛和睡眠-覺(jué)醒障礙[27]。同年另一項(xiàng)主要針對(duì)神經(jīng)精神癥狀進(jìn)行的薈萃分析認(rèn)為,COVID-19 后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的總體患病率:疲勞(37%)、精神不振/反應(yīng)遲鈍(32%)、記憶問(wèn)題(28%)、注意力障礙(22%)、肌痛(17%)、嗅覺(jué)喪失(12%)、味覺(jué)障礙(10%)、頭痛(15%)、睡眠障礙(31%)、焦慮(23%)和抑郁(17%)[28]。一項(xiàng)納入36 項(xiàng)研究的薈萃分析確定了疲勞、認(rèn)知障礙、關(guān)節(jié)疼痛、焦慮和抑郁是PCC 的主要臨床癥狀[29]。2023 年美國(guó)的一項(xiàng)前瞻性縱向隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),PCC 的癥狀按照發(fā)生頻率的遞減順序?yàn)檫\(yùn)動(dòng)后不適、疲勞、精神不振/反應(yīng)遲鈍、頭暈、胃腸道癥狀、心悸、性欲或能力變化、嗅覺(jué)或味覺(jué)喪失/改變、口渴、慢性咳嗽、胸痛、異常動(dòng)作和脫發(fā)[30]。以上研究表明PCC 常見(jiàn)癥狀分布的研究結(jié)果可能受調(diào)查對(duì)象特征、調(diào)查時(shí)間、癥狀波動(dòng)出現(xiàn)、部分癥狀的定義并不統(tǒng)一(如認(rèn)知障礙、精神不振/反應(yīng)遲鈍、記憶障礙)、PCC 癥狀持續(xù)時(shí)間等多方面因素的影響。如研究發(fā)現(xiàn)COVID-19 后會(huì)持久損傷大腦功能,且感染后持續(xù)的癥狀時(shí)間越長(zhǎng),對(duì)認(rèn)知能力的影響也越大[31],提示隨著感染次數(shù)的增多、觀(guān)察時(shí)間的延長(zhǎng)、病毒的變異、核心指標(biāo)集(core outcome set,COS)的確定[32],日后PCC 的常見(jiàn)癥狀分布可能仍有所改變,但亦更清晰明了。值得一提的是,我國(guó)學(xué)者針對(duì)上海新型冠狀病毒Omicron 變異株感染后病癥的癥狀分布進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)的癥狀是疲勞、睡眠困難、脫發(fā)和咳嗽[33],該結(jié)論可能更能反映我國(guó)實(shí)際情況,更有助于臨床工作。
PCC 的多樣性,一方面提示對(duì)于有相關(guān)病史、符合臨床表現(xiàn)的患者,需將PCC 作為鑒別診斷之一,另一方面亦可能使臨床醫(yī)生對(duì)PCC 的診斷、鑒別診斷和治療無(wú)從下手。因此,臨床上,若患者主訴為PCC 常見(jiàn)癥狀,需更加警惕患病的可能。
WHO 對(duì)PCC 的定義中強(qiáng)調(diào)其癥狀無(wú)法用其他診斷來(lái)解釋?zhuān)?],考慮到COVID-19 的病理生理學(xué)改變、PCC 癥狀的多樣性和發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性,建議在PCC的鑒別診斷中需要考慮但不限于以下常見(jiàn)疾?。?4]。
(1)呼吸系統(tǒng):肺栓塞、肺不張/纖維化、病毒感染后的細(xì)菌性肺炎。
(2)心血管系統(tǒng):缺血性心臟病、病毒性心肌炎、心肌纖維化/瘢痕形成、充血性心力衰竭、心律失常。
(3)血液系統(tǒng):貧血、深靜脈血栓形成。
(4)神經(jīng)系統(tǒng):腦卒中、腦血栓形成、癲癇發(fā)作、神經(jīng)痛、焦慮、抑郁、失眠、PTSD。
(5)感染性疾?。杭?xì)菌感染、真菌感染、SARSCoV-2 再感染、其他病毒感染。
由于PCC 的診斷是在排除其他疾病的基礎(chǔ)上確立,因此建議對(duì)于疑診PCC 的患者,根據(jù)實(shí)際病情有針對(duì)性地完善以下檢查[4,35]。
血常規(guī)、腎功能、肝功能、甲狀腺功能、C 反應(yīng)蛋白、糖化血紅蛋白、貧血三項(xiàng)(維生素B12、葉酸、鐵蛋白)、25 羥基維生素D(25-OH-D)、血清鎂離子。
(1)呼吸系統(tǒng):胸部影像學(xué)檢查(胸部DR 或胸部CT)、肺功能檢查(通氣功能及彌散功能);(2)心血管系統(tǒng):心電圖、肌鈣蛋白、動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖;(3)其他專(zhuān)科檢查:風(fēng)濕免疫相關(guān)檢查、營(yíng)養(yǎng)狀況檢查等。需注意:(1)對(duì)于COVID-19 患者,即使D-二聚體處于參考范圍水平,亦無(wú)法完全排除血栓栓塞,因此如果臨床懷疑血栓栓塞,仍需行進(jìn)一步的檢查;(2)心肌炎、心包炎和微血管心絞痛的心臟超聲可能未能顯示出異常,因此如果臨床懷疑上述診斷,需予完善心臟MRI 以明確;(3)心血管系統(tǒng)方面需按12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)檢查、心臟MRI、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖的順序進(jìn)行評(píng)估;(4)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)所具備的條件,根據(jù)患者實(shí)際病情調(diào)整檢查項(xiàng)目,若需完善相關(guān)檢查但不具備相應(yīng)條件,可轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。
根據(jù)PCC 的病理生理改變將其劃分為6 種亞型[36]。
NSC-MOS 指的是COVID-19 通過(guò)各種機(jī)制對(duì)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等組織器官產(chǎn)生損害,導(dǎo)致亞臨床功能障礙[37],常見(jiàn)癥狀為疲勞、呼吸困難和認(rèn)知障礙。
PFS 指的是因COVID-19 和/或因COVID-19 而接受有創(chuàng)機(jī)械通氣所導(dǎo)致的肺纖維化,特征為肺間質(zhì)內(nèi)的細(xì)胞外基質(zhì)沉積過(guò)多和肺實(shí)質(zhì)病變,以呼吸困難、干咳和疲勞為常見(jiàn)癥狀。男性、高齡、吸煙、酗酒、機(jī)械通氣(有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng))、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、慢性阻塞性肺疾?。–OPD)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、高炎癥因子水平、高D-二聚體水平、嚴(yán)重的COVID-19 等可能是PFS 的高危因素[38],但并未得到公認(rèn)[39]。該亞型亦被定義為新冠病毒病后肺纖維化(post COVID-19 pulmonary fibrosis,PCPF)[40]。
ME/CFS 的特征性表現(xiàn)為持續(xù)至少6 個(gè)月的突發(fā)或逐漸發(fā)生的持續(xù)失能性疲勞、PEM/勞力性疲勞、睡眠后精力不能恢復(fù)、認(rèn)知功能障礙、肌痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、咽痛和淋巴結(jié)壓痛(無(wú)可觸及的淋巴結(jié)腫大)[41],其疲勞感與其他軀體或精神疾病無(wú)關(guān),并且癥狀不會(huì)通過(guò)睡眠或休息而改善。其確切生物學(xué)病因仍未確定,但其危險(xiǎn)因素已較明確,包括女性、應(yīng)激事件和感染等,已有研究證實(shí),EB 病毒、登革熱病毒、嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒1 型(SARS-CoV-1)、SARS-CoV-2和肺炎支原體等病原體均可能參與ME/CFS 的發(fā)生、發(fā)展[42]。ME/CFS 尚無(wú)診斷性檢查和經(jīng)驗(yàn)證的生物標(biāo)志物,因此,使用病例定義標(biāo)準(zhǔn)是診斷CFS/ME 的唯一方法[43],最為新近的標(biāo)準(zhǔn)為持續(xù)至少6 個(gè)月的嚴(yán)重疲勞(休息后無(wú)法緩解)、PEM、睡眠后精力不能恢復(fù)、認(rèn)知障礙及直立不耐受[44]。
POTS 指的是直立不耐受,即維持直立時(shí)自主神經(jīng)反應(yīng)異常而引發(fā)一系列癥狀,包括頭暈?zāi)垦?、視物模糊或視力減退、全身無(wú)力、疲勞、心悸、意識(shí)模糊、焦慮、惡心、呼吸困難或頭痛等,是自主神經(jīng)病變、低血容量、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)失調(diào)、中樞性腎上腺素能亢進(jìn)、肥大細(xì)胞活化和自身免疫性等多種機(jī)制共同作用的結(jié)果[45-46],被認(rèn)為是自主神經(jīng)功能障礙的一種形式[47]。值得一提的是,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)從指導(dǎo)轉(zhuǎn)診的角度出發(fā),將成年人COVID-19 后的心血管后遺癥分為兩類(lèi),即在COVID-19 急性或慢性期早期可能出現(xiàn)的已知的器質(zhì)性心臟?。≒ASC-CVD)與超出急性感染期且無(wú)法通過(guò)檢驗(yàn)檢查而完全解釋的心血管癥狀(PASC-CVS)[48],該分類(lèi)方法亦被我國(guó)《新冠病毒感染與心血管疾病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》所采用,故從定義上,POTS 屬于PASC-CVS 的范疇,包括3 個(gè)要點(diǎn):(1)站立時(shí)常出現(xiàn)頭暈、心悸、震顫、全身乏力、視野模糊、運(yùn)動(dòng)耐量差等癥狀;(2)安靜站立5~10 min 后,心率加快≥30 次/min(12~19 歲人群為心率加快≥40次/min)并持續(xù)至少30 min;(3)排除直立性低血壓(站立時(shí)收縮壓下降>20 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)。
PICS 指PCC 與重癥監(jiān)護(hù)后綜合征相重疊的部分,即因COVID-19 而入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的患者在轉(zhuǎn)出后,在生理、認(rèn)知和心理方面新出現(xiàn)或加重的一系列功能障礙,其中生理障礙主要表現(xiàn)為ICU 獲得性衰弱(ICU-AW)、肌肉萎縮、日常生活能力削弱和睡眠障礙等;認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為譫妄、記憶力下降、執(zhí)行力減退、注意力渙散等;心理障礙主要表現(xiàn)為PTSD、抑郁及焦慮等[49-51]。危險(xiǎn)因素包括人口學(xué)特征因素(女性、高齡、載脂蛋白E 基因多態(tài)性)、疾病因素(膿毒癥、多器官功能障礙、全身炎癥反應(yīng)綜合征、認(rèn)知功能障礙基礎(chǔ)病、ICU 住院期間發(fā)生譫妄、高分解代謝狀態(tài)、高血糖、ARDS、缺氧)和治療因素(機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、制動(dòng)約束、使用糖皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻滯劑、使用高濃度氧療、使用血管加壓藥、使用抗精神病藥物)等[52]。需要提出的是,PICS 包括患者家屬所出現(xiàn)生理障礙和心理障礙,因篇幅所限,本文不作介紹。
MCS 指的是COVID-19 可能使患者的健康狀況惡化,導(dǎo)致需要醫(yī)療護(hù)理的臨床后遺癥,如糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及精神行為異常等,其表現(xiàn)形式可能是COVID-19 損害慢性病患者或有慢性病風(fēng)險(xiǎn)人群的健康、COVID-19 大流行導(dǎo)致慢性病的疾病管理中斷、PCC 可能導(dǎo)致慢性病患者發(fā)生其他慢性病或形成新的慢性病患者群體[53]。
PCC 各亞型的癥狀表現(xiàn)、病理生理改變不同,雖然可能存在一定程度的重疊,但亞型分型能更好地指導(dǎo)臨床診治照護(hù)方案的制定,因此本推薦意見(jiàn)建議,基于PCC 的病理生理進(jìn)行亞型分型(表1)。
表1 新型冠狀病毒感染后病癥亞型Table 1 The subtype of post-COVID-19 condition
PCC 的癥狀多樣,涉及多個(gè)系統(tǒng)器官,生物學(xué)機(jī)制復(fù)雜,常有心理因素和社會(huì)文化因素參與,因此其病情評(píng)估著重整體性,以為后續(xù)的個(gè)體化治療照護(hù)方案的制定提供依據(jù)。PCC 的全面評(píng)估,由身體功能評(píng)估、肌肉減少癥評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、依賴(lài)性評(píng)估、精神心理評(píng)估和社會(huì)功能評(píng)估等方面組成。
除了生化檢驗(yàn)和器械檢查外,可采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(mMRC)呼吸困難問(wèn)卷評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度;采用Brog's 主觀(guān)疲勞感感知量表(Brog's RPE)評(píng)估疲勞程度[54]。
肌肉減少癥是以骨骼肌質(zhì)量損失和肌力進(jìn)行性和廣泛性減少為特征的臨床綜合征,可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。COVID-19 后的肌肉減少癥與PCC 的癥狀和預(yù)后有關(guān),可能機(jī)制包括[55]:(1)SARS-CoV-2 對(duì)肌肉的直接侵犯;(2)COVID-19 引發(fā)的炎癥因子風(fēng)暴和免疫反應(yīng);(3)治療COVID-19 使用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致類(lèi)固醇肌?。⊿M);(4)其他系統(tǒng)器官功能受損引起肌肉質(zhì)量減少;(5)疫情期間居家隔離措施導(dǎo)致體力活動(dòng)減少,食物獲取受限。因此,推薦應(yīng)用肌肉衰減癥篩查5項(xiàng)評(píng)分(SARC-F)和肌肉減少癥五條目聯(lián)合小腿圍量表(SARC-CalF)進(jìn)行肌肉減少癥篩查,以達(dá)到早期診斷的目的。
COVID-19 可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足,原因包括:(1)疾病狀態(tài)下機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求增加;(2)COVID-19引起的食欲下降和味覺(jué)/嗅覺(jué)障礙,使?fàn)I養(yǎng)需求難以滿(mǎn)足;(3)睡眠障礙、心理困擾和腸道微生物群組改變可能導(dǎo)致胃腸功能紊亂。因此,推薦應(yīng)用進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,以快速、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)地發(fā)現(xiàn)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題以及是否需要進(jìn)一步行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)定,需要注意的是,3 種篩查工具各有優(yōu)缺點(diǎn)及適用范圍[56-57](表2)。
表2 常用營(yíng)養(yǎng)篩查工具適用條件Table 2 Applicability criteria of common nutritional screening tools
PCC 可能對(duì)人們?yōu)榱司S持生存及適用生存環(huán)境而每天必需反復(fù)進(jìn)行的最基本、最具共性的活動(dòng)造成影響,如進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等。因此,針對(duì)老年患者以及慢性病共病患者,建議采用Barthel 指數(shù)或高危人群的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估。
大量研究表明,COVID-19 后患者可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、PTSD、睡眠障礙、認(rèn)知障礙、記憶障礙等精神癥狀,女性出現(xiàn)精神心理癥狀的概率高于男性[58-59]。對(duì)于相應(yīng)癥狀的PCC 患者和高危人群,推薦使用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)等進(jìn)行評(píng)估。
隨著一些理念的轉(zhuǎn)變和更新,疾病診治照護(hù)的目標(biāo)已經(jīng)從“癥狀控制”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮δ芑謴?fù)”。根據(jù)PCC的特點(diǎn),推薦使用臨床衰弱量表(CFS)和社會(huì)活動(dòng)功能量表(FAQ)等工具對(duì)患者或高危人群進(jìn)行社會(huì)功能評(píng)估。需注意的是,關(guān)于社會(huì)功能的評(píng)估工具眾多,但一些評(píng)估工具針對(duì)兒童、老年、精神障礙患者和住院患者等特定人群開(kāi)發(fā)的,并不適用于一般人群的社會(huì)功能評(píng)估,臨床實(shí)際運(yùn)用時(shí)需注意梳理和挑選。
(1)COVID-19 不僅會(huì)對(duì)呼吸系統(tǒng)造成損害,而且可能對(duì)男性患者的生殖系統(tǒng)、性行為產(chǎn)生嚴(yán)重影響,引起包括少精弱精癥、勃起功能障礙(ED)等疾病,但男性患者可能因病恥感或自我污名化而較少主動(dòng)尋求醫(yī)治,而醫(yī)護(hù)人員亦可能忽略對(duì)泌尿男科方面病情的詢(xún)問(wèn),因此該問(wèn)題需要得到醫(yī)護(hù)人員的留意。對(duì)于性功能障礙的男性患者,可利用WHO 第五版精液監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分、國(guó)際男性勃起功能評(píng)分表(IIEF-5)和夜間陰莖脹大硬度檢測(cè)進(jìn)行病情評(píng)估。(2)吸煙(包括電子煙)與罹患PCC 的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[60],故在其診治照護(hù)過(guò)程中,對(duì)患者吸煙狀況的評(píng)估包括吸煙量、吸煙行為是否已經(jīng)形成煙草依賴(lài)、煙草依賴(lài)嚴(yán)重程度、戒煙患者是否存在戒斷綜合征、吸煙原因等,其評(píng)估方法可參照《中國(guó)臨床戒煙指南(2015 年版)》[61]。
雖然對(duì)比Delta 毒株,Omicron 毒株引發(fā)PCC 的風(fēng)險(xiǎn)更低[62-63],但COVID-19 急性期病情越重,出現(xiàn)PCC 的風(fēng)險(xiǎn)越大,且與年齡、性別等有關(guān),如老年患者更容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀,女性更容易出現(xiàn)焦慮、失眠等情況。由于PCC 的發(fā)生、發(fā)展涉及眾多生物學(xué)因素,其臨床表現(xiàn)涉及多個(gè)系統(tǒng)器官,其診治照護(hù)過(guò)程中涉及多個(gè)學(xué)科,因此,結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特點(diǎn),推薦優(yōu)先在MDT 模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行整體的診治照護(hù)。根據(jù)目前研究進(jìn)展[34-35],推薦按照以下要點(diǎn)組建MDT 團(tuán)隊(duì):(1)MDT 團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師、心血管科醫(yī)師、精神心理科醫(yī)師、康復(fù)治療師、藥師、護(hù)師以及社會(huì)工作志愿者組成,若條件允許,應(yīng)有中醫(yī)科醫(yī)師和兒科醫(yī)師的參與。(2)制定明確的雙向轉(zhuǎn)診流程和指征,以下情況建議向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診:①懷疑為PCC 而不能確診;②在PCC 治療過(guò)程中再次發(fā)生COVID-19;③缺乏PCC 診治照護(hù)的條件,或由于PCC 而需調(diào)整長(zhǎng)期診治照護(hù)方案但不具備相應(yīng)條件;④存在其他共患病,達(dá)到其診治指南中的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。
建議基于PCC 各亞型的主要特征及病理生理學(xué)機(jī)制給予相應(yīng)的干預(yù)措施(表3)。
表3 新型冠狀病毒感染后病癥亞型的干預(yù)措施Table 3 Intervention measures for subtypes of post-COVID-19 condition
推薦針對(duì)不同的患者,基于全面的評(píng)估,制定個(gè)體化的治療和照護(hù)方案。
COVID-19 后明確出現(xiàn)肺纖維化改變的患者,多數(shù)情況下在臨床治愈后的90 d 內(nèi)得到改善甚至消退[63],但重癥COVID-19 患者則可能在1 年后仍存在肺纖維化[64]。對(duì)于纖維化病變范圍較廣、嚴(yán)重的低氧血癥的患者,針對(duì)特發(fā)性肺纖維化(IPF)患者可采用吡非尼酮和尼達(dá)尼布進(jìn)行治療。如日本一項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),與不使用尼達(dá)尼布的匹配對(duì)照組(n=19)相比,尼達(dá)尼布可將接受機(jī)械通氣的COVID-19 患者(n=30)的肺損傷概率從39%降至26%,且不良事件發(fā)生率無(wú)明顯差異,故認(rèn)為尼達(dá)尼布在治療重癥COVID-19 后的肺纖維化方面具備較佳的有效性和安全性[65],但該研究為單中心、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),可能存在混雜變量和抽樣偏倚。此外,肺康復(fù)、螺內(nèi)酯、纖維蛋白溶解藥物、高壓氧、中醫(yī)驗(yàn)方(扶正化瘀方;安絡(luò)化纖丸)等均可能是PFS 的潛在治療方法[66]。
葡萄球菌類(lèi)毒素、輔酶Q10、氫化可的松、丙種球蛋白等藥物療法,以及分級(jí)運(yùn)動(dòng)治療(GET)、認(rèn)知行為療法(CBT)、針灸、推拿等非藥物療法,可能對(duì)ME/CFS 的治療有效[67-73]。但既往相關(guān)研究存在著臨床療效證據(jù)不足、可重復(fù)性和一致性不穩(wěn)定、潛在不良反應(yīng)未明確、研究質(zhì)量較低(Jadad 評(píng)分<6 分)、研究對(duì)象過(guò)少、僅著重于心理學(xué)因素、臨床應(yīng)用較少等問(wèn)題,因此國(guó)外的相關(guān)研究更多地建議運(yùn)動(dòng)療法,可使用助眠藥、止痛藥和抗抑郁藥進(jìn)行對(duì)癥治療[74-75],但注意不推薦對(duì)無(wú)抑郁癥狀的患者使用抗抑郁藥[76]。
由于藥物存在潛在的不良反應(yīng)和缺乏支持療效的臨床試驗(yàn),相關(guān)指南建議POTS 以非藥物治療為首要和主要的治療方式,應(yīng)盡可能避免使用藥物。非藥物治療包括(1)運(yùn)動(dòng)療法:臥式自行車(chē)、劃船機(jī)或游泳,其優(yōu)點(diǎn)為使患者避免站立的同時(shí)進(jìn)行鍛煉,并提高運(yùn)動(dòng)耐量;(2)膳食療法:避免大量進(jìn)食,尤其是高脂肪、高碳水化合物和飲酒,以避免進(jìn)食后食物在胃腸道消化吸收,機(jī)體自動(dòng)分配血液進(jìn)入消化道而導(dǎo)致癥狀加重,建議采取少食多餐、高纖維飲食的進(jìn)食方式,注意增加液體和鹽攝入量以補(bǔ)充血容量,對(duì)于低血容量的患者應(yīng)每天至少攝入2~3 L 水及10~12 g 鈉鹽[77];(3)CBT:多用于患者存在焦慮癥狀的情況;(4)其他:避免暴露于高溫環(huán)境、長(zhǎng)時(shí)間站立姿勢(shì)和用力排便,可穿著緊身衣/彈力襪。當(dāng)患者因癥狀嚴(yán)重而難以啟動(dòng)非藥物治療時(shí),可以考慮使用藥物以幫助其改善癥狀從而實(shí)施非藥物治療。目前經(jīng)研究證實(shí)、可改善生活質(zhì)量、獲得指南/專(zhuān)家共識(shí)推薦的藥物療法包括(1)米多君:用于靜息時(shí)血壓低或正常偏低的患者;(2)普萘洛爾:已被證明可以降低POTS 患者站立時(shí)的心率,但并沒(méi)有改善生活質(zhì)量[78];(3)氟氫可的松:可用于增加血容量,但應(yīng)避免長(zhǎng)期使用;(4)甲基多巴:用于以腎上腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)為主的POTS 患者;(5)屈昔多巴:有助于改善直立不耐受癥狀,但并未顯著改善生活質(zhì)量[79];(6)其他:抗組胺藥;對(duì)于短期臨床失代償POTS 患者,可緊急靜脈輸注不超過(guò)2 L 的0.9%氯化鈉溶液。
ICU-AW、睡眠障礙、認(rèn)知障礙、驚恐、抑郁、焦慮及PTSD 是PICS 常見(jiàn)的癥狀,目前相關(guān)指南/專(zhuān)家共識(shí)推薦基于全面的評(píng)估后對(duì)患者作出個(gè)體化的治療,如對(duì)于肌無(wú)力患者,強(qiáng)調(diào)物理治療和康復(fù)治療;對(duì)于抑郁癥患者,可予抗抑郁藥及CBT;對(duì)于睡眠障礙患者,可予助眠藥物治療[52]。此外,根據(jù)COVID-19 的病理生理改變和PICS 的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素,一些研究提出血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)、他汀類(lèi)藥物(阿托伐他?。?、抗血小板藥物(阿司匹林)、抗凝藥物(達(dá)比加群)、二甲雙胍、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)抑制劑、β 受體阻滯劑、葉酸[36,80-85]等藥物均有可能在COVID-19所導(dǎo)致的PICS 中發(fā)揮治療作用。
MCS 是COVID-19 大流行對(duì)慢性疾病產(chǎn)生的直接和間接的影響,其治療可按照相關(guān)慢性病的臨床指南進(jìn)行。
由于PCC 的不同亞型在臨床表現(xiàn)、病理生理學(xué)機(jī)制和干預(yù)措施方面可能存在一定程度的重疊,且為更好地顧及基層適用性和使用便捷性,本推薦意見(jiàn)就臨床常見(jiàn)癥狀提供治療建議。
COVID-19 引起的免疫紊亂可能導(dǎo)致肥大細(xì)胞活化異常,而PCC 的多種癥狀可能歸因于MCAS,如瘙癢、風(fēng)團(tuán)疹、咳嗽、喘息、惡心伴或不伴嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、疲勞、記憶力和注意力出現(xiàn)異常等[85-87],因此可采用針對(duì)MCAS 的治療措施,包括介質(zhì)受體拮抗藥物如抗組胺藥物、抗白三烯藥物,介質(zhì)合成抑制藥物如阿司匹林及肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、糖皮質(zhì)激素等[88]。其中,對(duì)于伴有瘙癢或蕁麻疹的患者,可以給予非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥,如氯雷他定、西替利嗪等;癥狀較重者,需要聯(lián)合使用2 種或多種H1 抗組胺藥;對(duì)于伴有胃腸道癥狀患者,可合用H2 抗組胺藥;對(duì)于抗組胺藥物治療無(wú)效患者,可加用抗白三烯藥物;對(duì)于癥狀嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)作者,可使用糖皮質(zhì)激素,但應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用[89]。此外,有國(guó)外專(zhuān)家共識(shí)提出,對(duì)于可能存在MCAS 的PCC 患者,可使用高于標(biāo)準(zhǔn)劑量的抗組胺藥,但國(guó)內(nèi)暫無(wú)相關(guān)研究及指引以作支持[36]。
特指在COVID-19 后、排除肺纖維化及其他慢性咳嗽病因、遷延不愈的慢性咳嗽,參照《新型冠狀病毒感染咳嗽的診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)》[90],建議:(1)輕度咳嗽一般不需要藥物干預(yù),如果咳嗽劇烈影響生活和睡眠,可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)咳藥物;(2)咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)┑龋缑烂魝温?、?fù)方甲氧那明等;(3)若咳嗽主要表現(xiàn)為干咳,不需要祛痰治療;(4)輕癥COVID-19 患者不建議使用口服糖皮質(zhì)激素,對(duì)于COVID-19 的亞急性咳嗽患者,有條件者可進(jìn)行誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、FeCO 檢查與支氣管激發(fā)試驗(yàn),如發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞炎癥或氣道高反應(yīng)性,建議使用吸入糖皮質(zhì)激素單藥,或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑(ICS/LABA)的復(fù)合制劑治療。對(duì)于按普通感染后咳嗽治療無(wú)效者,有哮喘或過(guò)敏病史或咳嗽伴有喘息或體檢聞及喘鳴音患者,提示可能存在嗜酸粒細(xì)胞炎癥或氣道高反應(yīng)性,可以經(jīng)驗(yàn)性使用ICS/LABA 吸入或霧化治療或白三烯受體拮抗劑或小劑量口服糖皮質(zhì)激素等。此外,由于反復(fù)的COVID-19是PCC 的危險(xiǎn)因素,因此,為了減少在霧化過(guò)程中形成包含病毒的氣溶膠,應(yīng)考慮在可能的情況下從霧化器轉(zhuǎn)換為手持式吸入器,以降低疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。
睡眠障礙患者首要進(jìn)行睡眠衛(wèi)生健康教育,若無(wú)效,可短期應(yīng)用助眠藥物治療,苯二氮類(lèi)對(duì)呼吸道有抑制作用,易成癮,故不推薦,可使用非苯二氮類(lèi)助眠藥,如褪黑素、佐匹克隆、右佐匹克隆等。若存在心理困擾所致的睡眠障礙,可轉(zhuǎn)診至精神心理專(zhuān)科或撥打心理援助熱線(xiàn),如廣州市的24 h 免費(fèi)心理援助熱線(xiàn)020-81899120,由廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)和廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院設(shè)立,可提供心理咨詢(xún)和心理危機(jī)干預(yù)服務(wù)。若心理干預(yù)治療無(wú)效,需要考慮為焦慮癥、抑郁癥、雙相情感障礙等精神疾病所致睡眠障礙,轉(zhuǎn)診至精神心理專(zhuān)科;如考慮為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,可轉(zhuǎn)診至呼吸專(zhuān)科;如考慮為不寧腿綜合征,可轉(zhuǎn)診至神經(jīng)內(nèi)科作進(jìn)一步診治。
可歸因于POTS、MCAS,或繼發(fā)于睡眠障礙,亦可同時(shí)存在,治療方法參考“推薦意見(jiàn)10”和“推薦意見(jiàn)11”的相關(guān)內(nèi)容。
由于疾病消耗、全身性炎癥狀態(tài)、胃腸道功能障礙、代謝紊亂、吞咽困難、食欲不振、嗅覺(jué)/味覺(jué)障礙、心理困擾等原因[91-92],PCC 的患者存在較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),研究顯示,COVID-19 患者住院期間的平均體質(zhì)量減輕7.6%,8.4%的患者在出院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良[93],甚至有學(xué)者提出了新型冠狀病毒相關(guān)性惡病質(zhì)(COVID-19 related cachexia)的概念[94]。因此,推薦在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上,注重指導(dǎo)PCC 患者進(jìn)行膳食治療,總體原則為通過(guò)足量、豐富、少量多餐和個(gè)體化的膳食方案,糾正營(yíng)養(yǎng)缺乏,以支持身體功能和心理健康的充分恢復(fù)。
PCC 的患者可能由于食欲下降或味覺(jué)障礙而減少進(jìn)食,因此注意制定飲食計(jì)劃,按時(shí)用餐,可采取正餐結(jié)合零食的進(jìn)食方式以保障滿(mǎn)足機(jī)體恢復(fù)所需的營(yíng)養(yǎng)素和熱量[95]。
需保證能量攝入和能量消耗的平衡,能量消耗可通過(guò)直接測(cè)熱法、間接測(cè)熱法和估算法以明確,但直接測(cè)熱法既昂貴且復(fù)雜,只能在實(shí)驗(yàn)研究中使用;間接測(cè)熱法基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可能難以普及。因此,推薦以估算法作為測(cè)量方法。雖然估算法沒(méi)有測(cè)定法精確,但其具備簡(jiǎn)易、方便、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)。估算法即估算每日能量消耗,具體方法是用公式計(jì)算,常用的公式有Harris-Benedict方程式、Cunningham 公式、Shizgal-Rosa 方程式、Owen方程式、Mifflin-St Jeor 公式、WHO/FAO/UNU 公式、拇指法則等,各種估算公式各有其優(yōu)缺點(diǎn),可根據(jù)臨床患者的實(shí)際情況選用。此外,歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)(ESPEN)的指南建議[96],對(duì)于共患多種內(nèi)科疾病且年齡>27 歲的患者,可按“65 kcal/kg×實(shí)際體質(zhì)量”估算總能量消耗(TEE),或以“18~20 kcal/kg×實(shí)際體質(zhì)量”(嚴(yán)重體質(zhì)量不足的患者按30 kcal/kg)估算靜息能量消耗(REE),并添加活動(dòng)或壓力因素來(lái)估計(jì)TEE。需要注意的是,對(duì)于長(zhǎng)期饑餓或禁食(絕食)、長(zhǎng)期嗜酒、神經(jīng)性厭食、吸收不良綜合征、病態(tài)肥胖等情況而在數(shù)月內(nèi)體質(zhì)量下降超過(guò)10%的患者,應(yīng)謹(jǐn)慎和緩慢地實(shí)現(xiàn)30 kcal/kg 的目標(biāo),從而避免再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。
包括蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪。蛋白質(zhì)方面,目前提出,PCC 患者的蛋白質(zhì)需求應(yīng)更高,以避免/改善肌肉減少癥及體質(zhì)量下降[97],而且,食物中蛋白質(zhì)所包含的精氨酸和谷氨酰胺等氨基酸可能發(fā)揮抗炎和調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能的作用[98],因此,推薦根據(jù)患者體質(zhì)量通過(guò)肉類(lèi)、乳類(lèi)、豆類(lèi)每頓正餐攝入25~40 g 蛋白質(zhì),每頓零食攝入10~20 g 蛋白質(zhì)[95-96],食物種類(lèi)應(yīng)豐富,以保障必需氨基酸種類(lèi)齊全。脂肪方面,由于Omega-3脂肪酸具免疫調(diào)節(jié)的功能[99]、抑制包膜病毒復(fù)制從而可能降低SARS-CoV-2 再感染風(fēng)險(xiǎn)的作用[100]和預(yù)防心血管疾病的功效[101],而且人體無(wú)法合成,必須由食物供給,因此推薦進(jìn)行Omega-3 脂肪酸的攝入,建議每天攝入1.5~3.0 g為宜[102],可通過(guò)進(jìn)食深海魚(yú)類(lèi)、奇亞籽、亞麻籽、海藻等食物和膳食補(bǔ)充劑攝入,如每周進(jìn)食2次富含脂肪的魚(yú)類(lèi)即可大致滿(mǎn)足所需[103]。碳水化合物方面,由于攝入高升糖指數(shù)的食物與炎癥和氧化應(yīng)激增加有關(guān)[104-105],因此建議食用低糖指數(shù)的碳水化合物,如五谷雜糧。
維生素D 是最為備受關(guān)注的微量營(yíng)養(yǎng)素。維生素D可通過(guò)刺激抗病毒機(jī)制、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)減少促炎細(xì)胞因子、增加血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)濃度并降低隨后發(fā)生的ARDS 的死亡風(fēng)險(xiǎn)、減少內(nèi)皮功能障礙、降低基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)濃度、降低緩激肽風(fēng)暴等途徑降低COVID-19 風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度[106],血清25-OH-D 濃度與COVID-19 相關(guān)的住院和死亡率呈負(fù)相關(guān)[107],維生素D 有助于改善肌肉減少癥患者的肌肉力量,并且顯示出增加肌肉質(zhì)量的趨勢(shì)[108]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),76%的COVID-19 住院患者存在維生素D 缺乏[109],因此,結(jié)合國(guó)外相關(guān)指南和中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》的推薦,建議PCC 患者,尤其是日光暴露較少的長(zhǎng)期住院患者每天攝入10 μg(400 U)的維生素D3,可通過(guò)日曬紫外線(xiàn)合成(每周至少3 次外出,每次30 min,且手臂、腿部和面部暴露)和通過(guò)進(jìn)食魚(yú)類(lèi)、動(dòng)物肝臟和膳食補(bǔ)充劑攝入[95,103]。此外,維生素C 和鋅是修復(fù)和維持免疫系統(tǒng)功能的重要營(yíng)養(yǎng)素,前者可通過(guò)水果和蔬菜,后者可通過(guò)海產(chǎn)品、肉類(lèi)、酸奶、堅(jiān)果和豆類(lèi)補(bǔ)充。
鈣、益生菌、富含抗氧化劑的食物(番茄、葡萄、雜糧、綠茶、堅(jiān)果等)和富含肉堿的食物均有助于PCC的康復(fù)[95]。
康復(fù)訓(xùn)練是PCC 診治照護(hù)的重要組成部分。相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)康復(fù)訓(xùn)練可有效降低COVID-19 的風(fēng)險(xiǎn),且可能增強(qiáng)新冠病毒疫苗及其他疫苗的效力,從預(yù)防COVID-19 的角度減少PCC 的發(fā)生、發(fā)展,并可改善身體健康狀態(tài)、增強(qiáng)免疫功能、維持心理健康和提高生活質(zhì)量[110-111]。因此相關(guān)研究明確建議對(duì)呼吸困難、呼吸異常、疲勞、平衡障礙、肌無(wú)力、活動(dòng)耐力下降、步態(tài)受限的患者進(jìn)行康復(fù)治療,以促進(jìn)機(jī)體功能改善和恢復(fù)日常生活活動(dòng)[112]。在沒(méi)有禁忌證的情況下,推薦每周進(jìn)行150~300 min 的中等強(qiáng)度的身體活動(dòng),以有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)為宜[54],如上下樓梯、慢跑、推墻、坐立、深蹲、快走、騎自行車(chē)等[113]。
運(yùn)動(dòng)治療方案的基本原則為:(1)盡量減少除睡眠外的久坐或躺臥姿勢(shì)[114]。(2)以有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)為宜[115]。(3)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以每周5 d、累計(jì)150 min 以上的中等強(qiáng)度身體活動(dòng)為宜[110],對(duì)于COVID-19 急性期或感染后覺(jué)得疲倦虛弱的人群,應(yīng)視自身情況和醫(yī)囑調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[111]。(4)基于PCC 癥狀的多樣性,運(yùn)動(dòng)方案的制定需要著重個(gè)體化和有監(jiān)督,需要注意:①對(duì)于存在呼吸系統(tǒng)癥狀的患者,需在靜息時(shí)測(cè)量血氧飽和度以判斷是否可以進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng),并利用6 分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)等運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估患者是否會(huì)在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)血氧飽和度下降;②對(duì)于有心血管疾病的患者,應(yīng)將心率限制在最大值的60%,并在開(kāi)始運(yùn)動(dòng)前至少進(jìn)行心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查[35];③若患者在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)血氧飽和度下降、呼吸困難、極度疲勞、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速、體位性血壓下降等情況,則達(dá)到轉(zhuǎn)診指征;④即使低強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練也是有益的,尤其對(duì)于罹患肌肉減少癥的老年人而言,低強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練的治療效果不亞于、甚至優(yōu)于高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練[116];⑤康復(fù)訓(xùn)練需要在經(jīng)充分評(píng)估排除禁忌證的前提下進(jìn)行。
大量研究證實(shí)COVID-19 對(duì)人們的心理健康產(chǎn)生了明顯的負(fù)面影響[117],焦慮、抑郁是PCC 的常見(jiàn)癥狀之一[118],而且心理困擾可能會(huì)使其癥狀和診治照護(hù)變得更加復(fù)雜[102],因此心理干預(yù)對(duì)預(yù)防PCC 的發(fā)生有著積極的意義[119]。具體方案制定和方法實(shí)施可遵從國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病預(yù)防控制局印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機(jī)干預(yù)指導(dǎo)原則》,注意了解受疫情影響的各類(lèi)人群的心理健康狀況,根據(jù)所掌握的信息,及時(shí)識(shí)別高危人群,避免極端事件的發(fā)生[120],并綜合應(yīng)用各類(lèi)心理危機(jī)干預(yù)技術(shù),并與宣傳教育相結(jié)合,提供心理健康服務(wù)[121],培訓(xùn)和支持社會(huì)組織開(kāi)展心理健康服務(wù)[122],做好居家嚴(yán)重精神障礙患者的管理、治療和社區(qū)照護(hù)工作[123],必要時(shí)由精神心理專(zhuān)科介入。
注意進(jìn)行患者教育,鼓勵(lì)患者加強(qiáng)對(duì)自身癥狀的觀(guān)察。除較為成熟的健康監(jiān)測(cè)設(shè)備如體溫計(jì)、血壓計(jì)、血糖儀、心率計(jì)、血氧飽和度計(jì)外,一些智能化的可穿戴設(shè)備也可用于健康狀況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和量化標(biāo)準(zhǔn)[124],使得個(gè)人對(duì)于自身健康情況和運(yùn)動(dòng)能力有便捷和準(zhǔn)確的掌握,有利于進(jìn)行自我健康管理[125]。推薦利用健康監(jiān)測(cè)設(shè)備在感染狀態(tài)或感染后一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行持續(xù)的自我監(jiān)測(cè)[126]。對(duì)于有心肺慢性疾病或基礎(chǔ)疾病的人群,推薦每日定期利用健康監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行自我監(jiān)測(cè),或在他人輔助下進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)[127]。
電話(huà)回訪(fǎng)等傳統(tǒng)方式對(duì)PCC 患者的管理可能存在工作量巨大的問(wèn)題,因此,除了利用電話(huà)、社交軟件進(jìn)行隨訪(fǎng)外,可嘗試運(yùn)用5G 通訊、云計(jì)算、人工智能(AI)等技術(shù)手段開(kāi)展隨訪(fǎng)及健康教育以提高預(yù)防工作的工作效率。隨著5G 通訊、云計(jì)算、AI 等大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)分析技術(shù)手段的不斷發(fā)展,以社交軟件、AI 和3D 數(shù)字人為呈現(xiàn)形式,對(duì)PCC 患者進(jìn)行健康教育、病后預(yù)防以及咨詢(xún)已經(jīng)成為可能。同時(shí)通過(guò)AI 大數(shù)據(jù)分析,可以讓當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)更好地了解本地疫情動(dòng)態(tài),從而采取相應(yīng)的措施來(lái)保障公眾健康安全。
目前,中國(guó)聯(lián)通和中訊設(shè)計(jì)已初步探索出大量適用于基層的智慧醫(yī)療解決方案,包括(1)利用AI 技術(shù)開(kāi)發(fā)的聊天機(jī)器人,提供24 h 在線(xiàn)咨詢(xún)服務(wù);通過(guò)與聊天機(jī)器人的對(duì)話(huà),患者可以得到有關(guān)COVID-19 的最新消息、防護(hù)知識(shí)、病后康復(fù)、護(hù)理指導(dǎo)等信息,并且可以通過(guò)語(yǔ)音或文字與聊天機(jī)器人進(jìn)行互動(dòng),便于視力不佳的老年患者和失明人群使用。(2)將虛擬現(xiàn)實(shí)應(yīng)用程序與社交媒體平臺(tái)(如微信公眾號(hào))相結(jié)合,將相關(guān)內(nèi)容發(fā)布到社交媒體上,并利用AI 技術(shù)進(jìn)行精準(zhǔn)推送,以提高信息傳遞的效率和針對(duì)性。(3)利用3D 數(shù)字人技術(shù)開(kāi)發(fā)在線(xiàn)教育課程,以更生動(dòng)形象的方式向患者介紹PCC 的相關(guān)知識(shí)。(4)利用AI 技術(shù)分析用戶(hù)行為數(shù)據(jù),了解用戶(hù)關(guān)注的內(nèi)容和需求。(5)利用社交媒體平臺(tái)組織和邀請(qǐng)醫(yī)生、專(zhuān)家等進(jìn)行線(xiàn)上問(wèn)答活動(dòng),回答患者可能會(huì)遇到的問(wèn)題。(6)利用AI 技術(shù)分析用戶(hù)行為數(shù)據(jù),分析不同地域用戶(hù)的咨詢(xún)、就醫(yī)、分布等情況,根據(jù)這些數(shù)據(jù)向該地域的衛(wèi)生部門(mén)提供分析報(bào)告,讓衛(wèi)生部門(mén)能夠準(zhǔn)確掌握本地情況。因此,推薦有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),可在電話(huà)、社交軟件隨訪(fǎng)的基礎(chǔ)上,利用AI 和3D 數(shù)字人等新興技術(shù)進(jìn)行PCC 高危人群的隨訪(fǎng)和管理。
《基層新型冠狀病毒感染后病癥診治及照護(hù)廣東專(zhuān)家推薦意見(jiàn)》編寫(xiě)專(zhuān)家委員會(huì)
組長(zhǎng):鐘智佳(廣州市白云區(qū)衛(wèi)生健康局),許浦生(廣東省健康管理學(xué)會(huì)基層醫(yī)療及健康教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì))
首席顧問(wèn):黃文杰(中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院),李建國(guó)(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院),譚守勇(廣州市胸科醫(yī)院)
組織顧問(wèn):梁振華(廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院),周志明(廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院),王建煒(廣州市第一人民醫(yī)院),李宏(廣州市白云區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì))
學(xué)術(shù)指導(dǎo):鄭勁平(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 /廣州呼吸健康研究院 / 國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 / 國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心),李時(shí)悅(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 / 廣州呼吸健康研究院 / 國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 / 國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心),黃慶暉(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 / 廣州呼吸健康研究院 / 廣州市醫(yī)學(xué)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)分會(huì)),寧玉萍(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院),黃東暉(珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院),王紅嫚[遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院],梁振宇(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院/廣州呼吸健康研究院/國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心),莫曉能(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院),張弋(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)
評(píng)閱顧問(wèn):江妙玲(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院),陳東成(廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院/廣州市白云區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)),歐陽(yáng)國(guó)豪(廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院/廣州市白云區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)藥學(xué)分會(huì)),陳曉毅(南方醫(yī)院白云醫(yī)院),黃艷輝(廣州市白云區(qū)第一人民醫(yī)院),曾吾德(廣州市白云區(qū)第三人民醫(yī)院),謝滿(mǎn)容(廣州市白云區(qū)鶴龍街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 / 廣州市白云區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)),黃健忠(廣 州市白云區(qū)新市街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 / 廣州市白云區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)智慧醫(yī)療分會(huì)),張志賢(廣州市石井人民醫(yī)院),鄭勇(廣東聯(lián)通通信建設(shè)有限公司)
編寫(xiě)成員:林虹(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院),劉翔(廣州醫(yī)科大學(xué)),李志丹(廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院),蔡光云(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院),江灼成(廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院),王李濱(廣州市海珠區(qū)南石頭街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心),曹鳳美(廣州市白云區(qū)鶴龍街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心),吳佳(廣州市白云區(qū)新市街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心),陳立堅(jiān)(廣東聯(lián)通通信建設(shè)有限公司),劉淑軍(廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院)
秘書(shū)組:龍永?。◤V州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院),歐陽(yáng)明(廣州市第一人民醫(yī)院),金躍玲(廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院),梁蘭芳(廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院),蕭轉(zhuǎn)花(廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院),余春紅(廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院),黃勁駿(廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院),李美怡(廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院),胡曉鋒(廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院)
執(zhí)筆人:蕭鯤(廣州市第一人民醫(yī)院白云醫(yī)院/廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院/廣州市白云區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)),許浦生(廣東省健康管理學(xué)會(huì)基層醫(yī)療及健康教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)),梁振宇(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院/廣州呼吸健康研究院/國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心),張翠玲(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院)
本文利益沖突:本推薦意見(jiàn)無(wú)利益沖突。
基層新型冠狀病毒感染后病癥診治及照護(hù)廣東專(zhuān)家推薦意見(jiàn)(簡(jiǎn)要操作版)
新型冠狀病毒感染(COVID-19)是由一種名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 型(SARSCoV-2)的冠狀病毒引起的感染性疾病。隨著COVID-19 的流行和康復(fù)者數(shù)量的不斷增加,越來(lái)越多證據(jù)表明較高比例的COVID-19 患者在核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰后,可能存在多個(gè)器官和系統(tǒng)的長(zhǎng)期影響,康復(fù)者會(huì)在數(shù)周到數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)新的癥狀或持續(xù)表現(xiàn)出癥狀。世界衛(wèi)生組織新型冠狀病毒感染后病癥臨床病例定義工作組(WHO Clinical Case Definition Working Group on Post-COVID-19 Condition)于2022 年將其命名為新型冠狀病毒感染后病癥(post-COVID-19 condition,PCC),ICD-10 編碼為U09.9。PCC 可以在所有年齡段、不同病情嚴(yán)重程度的患者身上出現(xiàn),其癥狀可能會(huì)隨著患者的身體狀況或精神狀況惡化而加重,不僅會(huì)影響患者的生活質(zhì)量,還可能導(dǎo)致預(yù)期壽命、勞動(dòng)參與、經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)力和社會(huì)福祉的下降,正在成為一個(gè)備受關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。PCC 患病數(shù)較多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、癥狀多樣、長(zhǎng)期照護(hù)需求大,但大多預(yù)后良好,可通過(guò)初級(jí)衛(wèi)生保健得到康復(fù)[3],因此,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著診治照護(hù)、承上啟下的關(guān)鍵作用。
為此,在廣州市白云區(qū)衛(wèi)生健康局、廣東省健康管理學(xué)會(huì)基層醫(yī)療及健康教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)及廣州市白云區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下,由廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院/廣州呼吸健康研究院/國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心指導(dǎo),廣州市第一人民醫(yī)院白云醫(yī)院(廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院)組織廣東省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家成立編寫(xiě)專(zhuān)家委員會(huì),共同制定本推薦意見(jiàn),其中簡(jiǎn)要操作版采用問(wèn)答形式,針對(duì)經(jīng)專(zhuān)家組討論后確定的臨床常見(jiàn)問(wèn)題,根據(jù)現(xiàn)有研究進(jìn)展和臨床證據(jù),提出推薦意見(jiàn),注重基層實(shí)用性,以便為基層臨床工作提供參考。
1 問(wèn)題1:PCC 的定義?
2020 年10 月,WHO 成立了世界衛(wèi)生組織新型冠狀病毒感染后病癥臨床病例定義工作組(WHO Clinical Case Definition Working Group on Post-COVID-19 Condition),由265 名患者、臨床醫(yī)生、研究人員和WHO 工作人員組成,旨在對(duì)COVID-19 患者在核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰后存在的長(zhǎng)期影響進(jìn)行研究。2022 年,WHO 正式將其命名為PCC,ICD-10 編碼為U09.9。定義為“在有可能或確診SARSCoV-2 感染的3 個(gè)月后,出現(xiàn)無(wú)法用其他診斷來(lái)解釋的、至少持續(xù)2 個(gè)月的癥狀;常見(jiàn)癥狀包括疲勞、呼吸急促和認(rèn)知功能障礙,并且通常會(huì)對(duì)日常功能產(chǎn)生影響;癥狀可能是從急性COVID-19發(fā)作中初步恢復(fù)后新發(fā)的,也可能是從最初的疾病中持續(xù)存在的,也可能隨著時(shí)間的推移而波動(dòng)或復(fù)發(fā)”[1]。
2 問(wèn)題2:PCC 的患病率?
COVID-19 可分為“急性新型冠狀病毒感染(acute COVID-19)”“持續(xù)癥狀性新型冠狀病毒感染(ongoing symptomatic COVID-19)”和PCC,分別指4 周以?xún)?nèi)、4~12 周和12 周以上的COVID-19 的癥狀和體征,其中,后兩者可概括性稱(chēng)為長(zhǎng)新冠(long COVID)。僅針對(duì)PCC,目前WHO 并無(wú)確切統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),不同國(guó)家/地區(qū)所統(tǒng)計(jì)的患病率亦各不相同[10],可能與疾病因素、患者因素和研究設(shè)計(jì)因素的影響有關(guān)。但按新近數(shù)據(jù)計(jì)算,全球可能有4 億人患有長(zhǎng)新冠[8-9]??梢灶A(yù)料的是,長(zhǎng)新冠患者中相當(dāng)部分屬于PCC 范疇。
3 問(wèn)題3:PCC 的高危人群?
女性、年齡較大、吸煙(包括電子煙)、存在基礎(chǔ)疾病、未接受新型冠狀病毒疫苗接種、感染奧密克戎(Omicron)之前的新型冠狀病毒變異株(如Alpha、Beta、Gamma、Delta 毒株)、急性期癥狀多、新型冠狀病毒載量高、重癥以及有創(chuàng)機(jī)械通氣者,被認(rèn)為是PCC 的高危人群[6]。
4 問(wèn)題4:PCC 的發(fā)病機(jī)制有哪些?
PCC 的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制復(fù)雜,是生物學(xué)因素、心理學(xué)因素及社會(huì)文化因素綜合作用的結(jié)果,3種因素可能相互作用,相互影響[10]。
5 問(wèn)題5:PCC 的常見(jiàn)癥狀?
PCC 可表現(xiàn)為單獨(dú)出現(xiàn)或聯(lián)合出現(xiàn)多器官系統(tǒng)效應(yīng)。目前已報(bào)道的PCC 約有200 多種癥狀,涵蓋人體多個(gè)器官系統(tǒng),包括(1)呼吸和心血管:咳嗽、咽部異物感、呼吸急促/呼吸困難、胸悶、胸痛、喘息、心悸等;(2)肌肉和骨骼:關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛等;(3)精神和神經(jīng):精神不振、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、失眠、焦慮、抑郁、震顫、神經(jīng)痛等;(4)頭眼耳鼻喉:嗅覺(jué)喪失、味覺(jué)障礙、聽(tīng)力障礙、咽痛、耳鳴、流涕等;(5)皮膚:皮疹、瘙癢、脫發(fā)等;(6)消化:腹瀉、惡心、食欲不振、腹痛、嘔吐等;(7)其他:潮熱、疲乏、口渴等[23]。
6 問(wèn)題6:PCC 的診斷原則?
PCC 的定義中強(qiáng)調(diào)其癥狀無(wú)法用其他診斷來(lái)解釋?zhuān)?],因此診斷時(shí),根據(jù)患者實(shí)際情況需要與不僅限于以下常見(jiàn)疾病進(jìn)行鑒別:(1)呼吸系統(tǒng):肺栓塞、肺不張/纖維化、病毒感染后的細(xì)菌性肺炎;(2)心血管系統(tǒng):缺血性心臟病、病毒性心肌炎、心肌纖維化/瘢痕形成、充血性心力衰竭、心律失常;(3)血液系統(tǒng):深靜脈血栓形成;(4)神經(jīng)系統(tǒng):腦卒中、腦血栓形成、癲癇發(fā)作、神經(jīng)痛、焦慮、抑郁、失眠、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD);(5)感染性疾病:細(xì)菌感染、真菌感染、SARS-CoV-2 再感染、其他病毒感染[34]。
7 問(wèn)題7:對(duì)于疑診PCC 需完善哪些檢查?
對(duì)于疑診PCC 的患者,建議視病情完善以下檢查[4,35]。(1)常規(guī)檢查:血常規(guī)、腎功能、肝功能、甲狀腺功能、C 反應(yīng)蛋白、糖化血紅蛋白、貧血三項(xiàng)(維生素B12、葉酸、鐵蛋白)、25 羥基維生素D(25-OH-D)、血清鎂離子。(2)針對(duì)需鑒別的疾病需要進(jìn)一步完善的檢查:①呼吸系統(tǒng):胸部影像學(xué)檢查(胸部DR 或胸部CT)、肺功能檢查(通氣功能及彌散功能);②心血管系統(tǒng):心電圖、肌鈣蛋白、動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖;③其他專(zhuān)科檢查:風(fēng)濕免疫相關(guān)檢查、營(yíng)養(yǎng)狀況檢查等。若需完善相關(guān)檢查但不具備相應(yīng)條件,可轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。
8 問(wèn)題8:PCC 有哪些亞型?
PCC 可分為6 種亞型[36],每種亞型的癥狀表現(xiàn)、病理生理改變不同,但可能存在一定程度的重疊。
(1)非重度COVID-19 多器官后遺癥(NSC-MOS):指的是COVID-19 通過(guò)各種機(jī)制對(duì)組織器官產(chǎn)生損害,導(dǎo)致亞臨床功能障礙,常見(jiàn)癥狀為疲勞、呼吸困難和認(rèn)知障礙。
(2)肺纖維化后遺癥(PFS):指的是因COVID-19 和/或因COVID-19 而接受有創(chuàng)機(jī)械通氣所導(dǎo)致的肺纖維化,常見(jiàn)癥狀為呼吸困難、干咳和疲勞。
(3)肌痛性腦脊髓炎或慢性疲勞綜合征(ME/CFS):指持續(xù)至少6 個(gè)月的嚴(yán)重疲勞(休息后無(wú)法緩解)、勞累后不適(PEM)/勞力性疲勞、睡眠后精力不能恢復(fù)、認(rèn)知障礙及直立不耐受[44]。
(4)體位性直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征(POTS):指直立不耐受,即維持直立時(shí)自主神經(jīng)反應(yīng)異常而引發(fā)頭暈、視物模糊或視力減退、全身無(wú)力、疲勞、心悸、意識(shí)模糊、焦慮、惡心、呼吸困難或頭痛等一系列癥狀[45-46]。
(5)重癥監(jiān)護(hù)后綜合征(PICS):指因COVID-19 而入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的患者在生理、認(rèn)知和心理方面新出現(xiàn)或加重的一系列功能障礙,主要表現(xiàn)為ICU 獲得性衰弱(ICU-AW)、肌肉萎縮、睡眠障礙、記憶力下降、PTSD、抑郁及焦慮等[49-51]。
(6)醫(yī)學(xué)或臨床后遺癥(MCS):指的是COVID-19 可能使患者的健康狀況惡化,導(dǎo)致需要醫(yī)療護(hù)理的臨床后遺癥,如糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及精神行為異常等[53]。
9 問(wèn)題9:PCC 需進(jìn)行哪些病情評(píng)估?
病情評(píng)估注重整體性,主要評(píng)估內(nèi)容及可采取以下量表。
(1)身體功能評(píng)估:改良呼吸困難指數(shù)(mMRC)、Brog's 主觀(guān)疲勞感感知量表(Brog's RPE)。
(2)肌肉減少癥的評(píng)估:肌肉衰減癥篩查5 項(xiàng)評(píng)分(SARC-F)、肌肉減少癥五條目聯(lián)合小腿圍量表(SARC-CalF)。
(3)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估:營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)、住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002(NRS 2002)、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(MNA)。
(4)依賴(lài)性評(píng)估:日常生活活動(dòng)能力指數(shù)量表(BI)。
(5)心理狀況評(píng)估:焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)。
(6)社會(huì)功能評(píng)估:臨床衰弱量表(CFS)、社會(huì)功能活動(dòng)問(wèn)卷(FAQ)。
(7)其他功能評(píng)估:認(rèn)知功能評(píng)估、性功能相關(guān)評(píng)估、煙草依賴(lài)相關(guān)評(píng)估等。
10 問(wèn)題10:為什么建議優(yōu)先采用多學(xué)科協(xié)作診療(MDT)模式進(jìn)行PCC 的診治照護(hù)?
PCC 的臨床表現(xiàn)涉及多個(gè)系統(tǒng)器官,其診治照護(hù)過(guò)程中涉及多個(gè)學(xué)科,因此,結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特點(diǎn),推薦優(yōu)先采用MDT 模式制定整體的診治照護(hù)方案。根據(jù)目前研究進(jìn)展和指南建議[34-35],推薦按照以下要點(diǎn)組建MDT 團(tuán)隊(duì):
(1)MDT 團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師、心血管科醫(yī)師、精神心理科醫(yī)師、康復(fù)治療師、藥師、護(hù)師以及社會(huì)工作志愿者組成,若條件允許,應(yīng)有中醫(yī)科醫(yī)師和兒科醫(yī)師的參與。
(2)制定明確的雙向轉(zhuǎn)診流程和指征,以下情況建議向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診:①懷疑為PCC 而不能確診;②在PCC 治療過(guò)程中再次出現(xiàn)COVID-19;③缺乏PCC 診治照護(hù)的條件,或由于PCC 而需調(diào)整長(zhǎng)期診治照護(hù)方案但不具備相應(yīng)條件;④存在其他共患病,達(dá)到其診治指南中的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。
11 問(wèn)題11:PCC 的治療原則?
基于各種亞型的主要特征及病理生理學(xué)機(jī)制給予相應(yīng)的干預(yù)措施。
(1)NSC-MOS:推薦針對(duì)不同的患者,基于全面的評(píng)估,制定個(gè)體化的治療和照護(hù)方案。
(2)PFS:COVID-19 后明確出現(xiàn)肺纖維化改變的患者,多數(shù)情況下在臨床治愈后的90 d 內(nèi)得到改善甚至消退[63],但重癥COVID-19 患者則可能在1 年后仍存在肺纖維化[64]。對(duì)于纖維化病變范圍較廣、嚴(yán)重的低氧血癥的患者,可使用吡非尼酮或尼達(dá)尼布治療[65]。此外,肺康復(fù)、螺內(nèi)酯、纖維蛋白溶解藥物、高壓氧、中醫(yī)中藥(扶正化瘀方;安絡(luò)化纖丸)等均可能是PFS 的潛在治療方法[66]。
(3)ME/CFS:可使用助眠藥、止痛藥和抗抑郁藥進(jìn)行對(duì)癥治療[74-75],但注意不推薦對(duì)無(wú)抑郁癥狀的患者使用抗抑郁藥[76]。
(4)POTS:臥式自行車(chē)、游泳,避免大量進(jìn)食,尤其是高脂肪、高碳水化合物和飲酒,采取少食多餐、高纖維飲食的進(jìn)食方式,注意增加液體和鹽攝入量以補(bǔ)充血容量,盡可能避免使用藥物[77]。
(5)PICS:推薦基于全面的評(píng)估后對(duì)患者作出個(gè)體化的對(duì)癥治療[52]。
(6)MCS:按照相關(guān)慢性疾病的臨床指南進(jìn)行。
12 問(wèn)題12:PCC 常見(jiàn)癥狀的治療方法?
(1)肥大細(xì)胞活化綜合征(MCAS):PCC 的多種癥狀可能歸因于免疫紊亂導(dǎo)致的肥大細(xì)胞活化異常,即MCAS,如瘙癢、風(fēng)團(tuán)疹、咳嗽、喘息、惡心伴或不伴嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、疲勞、記憶力和注意力出現(xiàn)異常等[85-87],可給予抗組胺藥物、抗白三烯藥物、阿司匹林、H2 抗組胺藥;對(duì)于癥狀嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)作者,可使用糖皮質(zhì)激素,但應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用[88-89]。
(2)咳嗽:輕度咳嗽一般不需要藥物干預(yù),如果咳嗽劇烈影響生活和睡眠,可以適當(dāng)使用美敏偽麻、復(fù)方甲氧那明等,不需要祛痰治療;如果存在嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥或氣道高反應(yīng)性,可以經(jīng)驗(yàn)性使用吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)/長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑(LABA)吸入或霧化治療,或白三烯受體拮抗劑,或小劑量口服糖皮質(zhì)激素。
(3)睡眠障礙:首要進(jìn)行睡眠衛(wèi)生健康教育,養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣,若無(wú)效,可短期應(yīng)用非苯二氮類(lèi)助眠藥,如褪黑素、佐匹克隆、右佐匹克隆等助眠藥物治療。如考慮為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,可轉(zhuǎn)診至呼吸專(zhuān)科;如考慮為不寧腿綜合征,可轉(zhuǎn)診至神經(jīng)內(nèi)科;如考慮為焦慮、抑郁、雙相情感障礙等所致睡眠障礙,可轉(zhuǎn)診至精神心理專(zhuān)科。
(4)心悸:可歸因于POTS、MCAS,或繼發(fā)于睡眠障礙,亦可同時(shí)存在,治療方法參考“問(wèn)題11”和“問(wèn)題12”的相關(guān)內(nèi)容。
13 問(wèn)題13:PCC 患者如何進(jìn)行膳食治療?
總體原則為通過(guò)足量、豐富、少量多餐和個(gè)體化的膳食方案,糾正營(yíng)養(yǎng)缺乏,以支持身體功能和心理健康的充分恢復(fù)。
(1)總能量:共患多種內(nèi)科疾病且年齡>27 歲的患者,可按“65 kcal/kg×實(shí)際體質(zhì)量”估算總能量消耗。
(2)宏量營(yíng)養(yǎng)素:①根據(jù)患者體質(zhì)量每餐至少攝入蛋白質(zhì)25~40 g[95-96];②每天攝入Omega-3 脂肪酸1.5~3.0 g[102];③食用低血糖指數(shù)的碳水化合物,如五谷雜糧。
(3)微量營(yíng)養(yǎng)素:通過(guò)日曬紫外線(xiàn)合成和通過(guò)進(jìn)食魚(yú)類(lèi)、動(dòng)物肝臟和膳食補(bǔ)充劑,每天攝入10 μg(400 U)的維生素D3;多食用水果、蔬菜、全麥和豆類(lèi)等植物性食物以補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)[103]。
14 問(wèn)題14:PCC 患者如何進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療?
在沒(méi)有禁忌證的情況下,推薦每周進(jìn)行150~300 min 的中等強(qiáng)度的身體活動(dòng),且以有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)為宜[37],如上下樓梯、慢跑、推墻、坐立、深蹲、快走、騎自行車(chē)等[113]。
15 問(wèn)題15:如何通過(guò)心理干預(yù)預(yù)防PCC 的發(fā)生、發(fā)展?
可遵從國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病預(yù)防控制局印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機(jī)干預(yù)指導(dǎo)原則》,注意了解受疫情影響的各類(lèi)人群的心理健康狀況,根據(jù)所掌握的信息,及時(shí)識(shí)別高危人群,避免極端事件的發(fā)生[120]。綜合應(yīng)用各類(lèi)心理危機(jī)干預(yù)技術(shù),并與宣傳教育相結(jié)合,提供心理健康服務(wù)[121],培訓(xùn)和支持社會(huì)組織開(kāi)展心理健康服務(wù)[122],做好居家嚴(yán)重精神障礙患者的管理、治療和社區(qū)照護(hù)工作[123],必要時(shí)由精神心理科介入。
16 問(wèn)題16:PCC 的主動(dòng)健康管理有哪些方法?
注意進(jìn)行患者教育,鼓勵(lì)患者加強(qiáng)對(duì)自身癥狀的觀(guān)察。除體溫計(jì)、血壓計(jì)、血糖儀、心率計(jì)、血氧飽和度計(jì)等較為成熟的健康監(jiān)測(cè)設(shè)備外,智能化的可穿戴設(shè)備可用于健康狀況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[124],利用人工智能(AI)技術(shù)開(kāi)發(fā)的AI 模型,亦有利于主動(dòng)健康管理[125]。