基層新型冠狀病毒感染后病癥診治及照護(hù)廣東專(zhuān)家推薦意見(jiàn)

廣東省健康管理學(xué)會(huì)基層醫(yī)療及健康教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心

新型冠狀病毒感染（COVID-19）是由一種名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 型（SARS-CoV-2）的冠狀病毒引起的感染性疾病。隨著COVID-19 的流行和康復(fù)者數(shù)量的不斷增加，越來(lái)越多證據(jù)表明較高比例的COVID-19 患者在核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰后，可能存在多個(gè)器官和系統(tǒng)的長(zhǎng)期影響，康復(fù)者常在數(shù)周到數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)新的癥狀或持續(xù)表現(xiàn)出癥狀。2020 年10 月，世界衛(wèi)生組織（WHO）組織265 名患者、臨床醫(yī)生、研究人員和WHO 工作人員組成了WHO 新型冠狀病毒感染后病癥臨床病例定義工作組（WHO Clinical Case Definition Working Group on Post-COVID-19 Condition）， 并 于2022 年將其命名為新型冠狀病毒感染后病癥（post-COVID-19 condition，PCC），ICD-10 編碼為U09.9，定義為在有可能或確診SARS-CoV-2 感染的3 個(gè)月后，出現(xiàn)無(wú)法用其他診斷來(lái)解釋的、至少持續(xù)2 個(gè)月的癥狀；常見(jiàn)癥狀包括疲勞、呼吸急促和認(rèn)知功能障礙，并且通常會(huì)對(duì)日常功能產(chǎn)生影響；癥狀可能是從急性COVID-19 發(fā)作中初步恢復(fù)后新發(fā)的，也可能是從最初的疾病中持續(xù)存在的，也可能隨著時(shí)間的推移而波動(dòng)或復(fù)發(fā)［1］。

PCC 可以在所有年齡段、不同病情嚴(yán)重程度的患者身上出現(xiàn)，其癥狀可能會(huì)隨著患者的身體狀況或精神狀況惡化而加重。PCC 患病數(shù)較多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、癥狀多樣、長(zhǎng)期照護(hù)需求大，正在成為一個(gè)備受關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。大多數(shù)患者預(yù)后良好，可通過(guò)初級(jí)衛(wèi)生保健得到康復(fù)［2-3］，而少數(shù)嚴(yán)重病例，亦需要通過(guò)初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)轉(zhuǎn)診，因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著診治照護(hù)、承上啟下的關(guān)鍵作用。

為此，在廣州市白云區(qū)衛(wèi)生健康局、廣東省健康管理學(xué)會(huì)基層醫(yī)療及健康教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)及廣州市白云區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院/廣州呼吸健康研究院/國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心的指導(dǎo)下，廣州市第一人民醫(yī)院白云醫(yī)院（廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院）組織廣東省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家成立編寫(xiě)委員會(huì)，共同制定了本推薦意見(jiàn)?；诼约膊∪〕坦芾淼睦砟睿就扑]意見(jiàn)包括PCC 的概述、診斷、早期發(fā)現(xiàn)、病情評(píng)估、控制、治療、分級(jí)診療、應(yīng)急處理、康復(fù)、護(hù)理、健康促進(jìn)、預(yù)防等部分，共15 條推薦意見(jiàn)，注重基層實(shí)用性，以便為基層臨床工作提供參考。

1 推薦意見(jiàn)1：不同國(guó)家/地區(qū)的PCC 患病率各不相同

PCC 有較高的患病率。COVID-19 可分為“急性新型冠狀病毒感染（acute COVID-19）”“持續(xù)癥狀性新型冠狀病毒感染（ongoing symptomatic COVID-19）”和“PCC”，分別指4 周以?xún)?nèi)、4～12 周和12 周以上的COVID-19 的癥狀和體征［4］，后兩者可概括性稱(chēng)為長(zhǎng)新冠（long COVID）。僅針對(duì)PCC 的患病率，目前WHO 并無(wú)確切統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。但新近數(shù)據(jù)顯示，長(zhǎng)新冠的患病率可能比其他病毒感染后觀(guān)察到的類(lèi)似病癥高出6倍（63%與10%）［5-6］，因此，按截至2024 年初逾7.7億例COVID-19 病例計(jì)算［7］，全球可能有多達(dá)4.8 億人罹患長(zhǎng)新冠［8-9］，而可以預(yù)料的是，其中相當(dāng)部分屬于PCC 范疇。

由于疾病因素、患者因素和研究設(shè)計(jì)因素的影響，目前不同國(guó)家/地區(qū)的PCC 患病率存在差異［10］，可能原因包括：（1）疾病因素，發(fā)生機(jī)制的復(fù)雜性、疾病的異質(zhì)性、新冠病毒變異株的特殊性等；（2）患者因素，人口密度、疫苗接種情況、合并癥情況、基礎(chǔ)疾病情況、煙草依賴(lài)情況、群體差異、回憶偏倚等；（3）研究設(shè)計(jì)因素，登記的規(guī)范性、登記的強(qiáng)制性、診斷標(biāo)準(zhǔn)、信息偏倚、選擇偏倚、研究時(shí)間范圍等。截至目前，廣東省PCC 的患病率、危險(xiǎn)因素、分布規(guī)律、預(yù)后等情況尚未有相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，需要未來(lái)的研究工作進(jìn)一步明確。

2 推薦意見(jiàn)2：著重識(shí)別PCC 的高危人群

女性、年齡較大、吸煙（包括電子煙）、存在基礎(chǔ)疾病、未接受新冠病毒疫苗接種、感染奧密克戎（Omicron）毒株之前的新型冠狀病毒變異株（如Alpha、Beta、Gamma、Delta 毒株）、急性期癥狀多、新型冠狀病毒載量高、較高的BMI、重癥以及有創(chuàng)機(jī)械通氣者，被認(rèn)為是PCC 的高危人群［6，11］。而PCC 的不同癥狀可能對(duì)應(yīng)著不同的高危人群，如精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在疫情中失去親人者、有職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)者和精神疾病患者中更可能出現(xiàn)［12-14］，體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征相關(guān)癥狀在年輕女性中更可能出現(xiàn)［15］。

3 推薦意見(jiàn)3：PCC 的形成是生物學(xué)因素、心理學(xué)因素及社會(huì)文化因素綜合作用的結(jié)果

PCC 的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制復(fù)雜，是生物學(xué)因素、心理學(xué)因素及社會(huì)文化因素綜合作用的結(jié)果，3 種因素可能彼此相互作用、相互影響。其中，生物學(xué)因素是目前研究較為深入的、導(dǎo)致PCC 的其中一個(gè)重要機(jī)制，對(duì)于單個(gè)個(gè)體而言，PCC 癥狀可能由不同的、互不排斥的、單個(gè)或多個(gè)潛在生物學(xué)因素所產(chǎn)生，主要涉及氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和免疫紊亂。包括［16-17］：（1）SARS-CoV-2的神經(jīng)系統(tǒng)侵襲性；（2）SARS-CoV-2 可對(duì)一個(gè)或多個(gè)器官或組織造成損害；（3）SARS-CoV-2 所促進(jìn)的免疫紊亂可導(dǎo)致已經(jīng)獲得的嗜神經(jīng)病原體（如皰疹病毒）的重新激活；（4）SARS-CoV-2 可能會(huì)影響細(xì)菌、真菌和寄生蟲(chóng)的活性；（5）病原體感染所導(dǎo)致的器官功能障礙可促進(jìn)慢性癥狀的發(fā)展；（6）持久性病原體的活動(dòng)可作為COVID-19 易感性的一種形式；（7）再活化的病毒與COVID-19 相關(guān)心肌炎存在關(guān)聯(lián)；（8）SARS-CoV-2 或重新激活的病原體可能誘導(dǎo)病理性免疫細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)；（9）SARS-CoV-2 可能導(dǎo)致人體的微生物組/病毒平衡失調(diào)；（10）微生物組學(xué)失調(diào)會(huì)破壞宿主代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌信號(hào)傳導(dǎo)和/或上皮屏障功能；（11）SARS-CoV-2 可能通過(guò)分子模擬促進(jìn)和擴(kuò)大的“自身抗體”產(chǎn)生；（12）SARS-CoV-2 和/或相關(guān)的炎癥損傷可能會(huì)破壞腦干信號(hào)傳導(dǎo)；（13）某些人類(lèi)基因組變異和/或人內(nèi)源性逆轉(zhuǎn)錄病毒（HERV）活性可能促進(jìn)PCC 的發(fā)展。此外，社會(huì)因素和心理因素也可能參與PCC 的發(fā)生、發(fā)展，如已有系統(tǒng)評(píng)價(jià)和國(guó)際合作研究表明，COVID-19 后的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）、抑郁、焦慮和失眠的患病情況有所增加［18-19］，與對(duì)個(gè)人及家庭成員患COVID-19 的恐懼、對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況和就業(yè)的擔(dān)憂(yōu)、對(duì)未來(lái)的不確定性、疫情防控隔離措施、日常工作生活中斷等原因有關(guān)［20］，如隔離措施可能導(dǎo)致居住環(huán)境過(guò)度擁擠、照顧兒童的時(shí)間增加、噪聲光線(xiàn)對(duì)睡眠質(zhì)量的影響增多、生活作息的規(guī)律不斷改變、體育鍛煉的機(jī)會(huì)減少，這些應(yīng)激性生活事件可能引發(fā)負(fù)面情緒和增加心理壓力，從而引起神經(jīng)精神癥狀和睡眠障礙，參與PCC 的形成［21-22］。

4 推薦意見(jiàn)4：對(duì)于有相關(guān)病史、符合臨床表現(xiàn)的患者，需將PCC 作為鑒別診斷之一

PCC 的癥狀可表現(xiàn)為單獨(dú)出現(xiàn)或聯(lián)合出現(xiàn)多器官系統(tǒng)效應(yīng)，并且通常會(huì)對(duì)日常功能產(chǎn)生影響。目前已報(bào)道的PCC 約有200 多種癥狀，涵蓋人體10 個(gè)器官系統(tǒng)：（1）呼吸和心血管：咳嗽、咽部異物感、呼吸急促/呼吸困難、胸悶、胸痛、喘息、心悸等；（2）肌肉和骨骼：關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛等；（3）精神和神經(jīng)：精神不振、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、失眠、焦慮、抑郁、震顫、神經(jīng)痛等；（4）頭眼耳鼻喉：嗅覺(jué)喪失、味覺(jué)障礙、聽(tīng)力障礙、咽痛、耳鳴、流涕等；（5）皮膚：皮疹、瘙癢、脫發(fā)等；（6）消化：腹瀉、惡心、食欲不振、腹痛、嘔吐等；（7）其他：潮熱、疲乏、口渴等［23］。

PCC 各種癥狀的發(fā)生率存在差異，不同的研究顯示出不完全一致的結(jié)論。如在WHO 公布的數(shù)據(jù)中，在確診患者中出現(xiàn)概率＞50%的癥狀包括：疲勞（78%）、呼吸困難（78%）、認(rèn)知障礙（74%）、勞累后不適（PEM）（67%）、記憶障礙（65%）、肌肉疼痛/痙攣（64%）、咳嗽（63%）、睡眠障礙（62%）、心動(dòng)過(guò)速/心悸（60%）、嗅覺(jué)/味覺(jué)改變（57%）、頭痛（56%）、胸痛（55%）、關(guān)節(jié)疼痛（52%）和抑郁（50%）［1］。2020 年意大利一項(xiàng)針對(duì)曾經(jīng)因COVID-19 而住院治療的患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其出院后最常見(jiàn)的持續(xù)癥狀為疲勞、肌肉疼痛、心悸、認(rèn)知障礙、呼吸困難、焦慮、胸痛和關(guān)節(jié)疼痛［24］。2021 年一項(xiàng)大規(guī)模國(guó)際性研究對(duì)56 個(gè)國(guó)家3 762 例確診COVID-19 的患者在感染的7 個(gè)月后進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在10 個(gè)器官系統(tǒng)的203 種癥狀中，疲勞、PEM 和認(rèn)知障礙是常見(jiàn)的癥狀［25］。2021 年一項(xiàng)針對(duì)非住院COVID-19 患者的調(diào)查顯示，其核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)為陰性后常見(jiàn)的持續(xù)癥狀為疲勞（85%）、精神不振/反應(yīng)遲鈍（60%）、頭痛（59%）、麻木/刺痛（55%）、耳鳴（55%）和味覺(jué)障礙（55%）［26］。2022 年瑞士一項(xiàng)基于患者自我報(bào)告的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)為陰性后常見(jiàn)的持續(xù)癥狀為疲勞，包括頭痛在內(nèi)的疼痛和睡眠-覺(jué)醒障礙［27］。同年另一項(xiàng)主要針對(duì)神經(jīng)精神癥狀進(jìn)行的薈萃分析認(rèn)為，COVID-19 后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的總體患病率：疲勞（37%）、精神不振/反應(yīng)遲鈍（32%）、記憶問(wèn)題（28%）、注意力障礙（22%）、肌痛（17%）、嗅覺(jué)喪失（12%）、味覺(jué)障礙（10%）、頭痛（15%）、睡眠障礙（31%）、焦慮（23%）和抑郁（17%）［28］。一項(xiàng)納入36 項(xiàng)研究的薈萃分析確定了疲勞、認(rèn)知障礙、關(guān)節(jié)疼痛、焦慮和抑郁是PCC 的主要臨床癥狀［29］。2023 年美國(guó)的一項(xiàng)前瞻性縱向隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，PCC 的癥狀按照發(fā)生頻率的遞減順序?yàn)檫\(yùn)動(dòng)后不適、疲勞、精神不振/反應(yīng)遲鈍、頭暈、胃腸道癥狀、心悸、性欲或能力變化、嗅覺(jué)或味覺(jué)喪失/改變、口渴、慢性咳嗽、胸痛、異常動(dòng)作和脫發(fā)［30］。以上研究表明PCC 常見(jiàn)癥狀分布的研究結(jié)果可能受調(diào)查對(duì)象特征、調(diào)查時(shí)間、癥狀波動(dòng)出現(xiàn)、部分癥狀的定義并不統(tǒng)一（如認(rèn)知障礙、精神不振/反應(yīng)遲鈍、記憶障礙）、PCC 癥狀持續(xù)時(shí)間等多方面因素的影響。如研究發(fā)現(xiàn)COVID-19 后會(huì)持久損傷大腦功能，且感染后持續(xù)的癥狀時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)認(rèn)知能力的影響也越大［31］，提示隨著感染次數(shù)的增多、觀(guān)察時(shí)間的延長(zhǎng)、病毒的變異、核心指標(biāo)集（core outcome set，COS）的確定［32］，日后PCC 的常見(jiàn)癥狀分布可能仍有所改變，但亦更清晰明了。值得一提的是，我國(guó)學(xué)者針對(duì)上海新型冠狀病毒Omicron 變異株感染后病癥的癥狀分布進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)的癥狀是疲勞、睡眠困難、脫發(fā)和咳嗽［33］，該結(jié)論可能更能反映我國(guó)實(shí)際情況，更有助于臨床工作。

PCC 的多樣性，一方面提示對(duì)于有相關(guān)病史、符合臨床表現(xiàn)的患者，需將PCC 作為鑒別診斷之一，另一方面亦可能使臨床醫(yī)生對(duì)PCC 的診斷、鑒別診斷和治療無(wú)從下手。因此，臨床上，若患者主訴為PCC 常見(jiàn)癥狀，需更加警惕患病的可能。

5 推薦意見(jiàn)5：PCC 應(yīng)被視為排除性診斷

WHO 對(duì)PCC 的定義中強(qiáng)調(diào)其癥狀無(wú)法用其他診斷來(lái)解釋?zhuān)?］，考慮到COVID-19 的病理生理學(xué)改變、PCC 癥狀的多樣性和發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，建議在PCC的鑒別診斷中需要考慮但不限于以下常見(jiàn)疾?。?4］。

（1）呼吸系統(tǒng)：肺栓塞、肺不張/纖維化、病毒感染后的細(xì)菌性肺炎。

（2）心血管系統(tǒng)：缺血性心臟病、病毒性心肌炎、心肌纖維化/瘢痕形成、充血性心力衰竭、心律失常。

（3）血液系統(tǒng)：貧血、深靜脈血栓形成。

（4）神經(jīng)系統(tǒng)：腦卒中、腦血栓形成、癲癇發(fā)作、神經(jīng)痛、焦慮、抑郁、失眠、PTSD。

（5）感染性疾?。杭?xì)菌感染、真菌感染、SARSCoV-2 再感染、其他病毒感染。

6 推薦意見(jiàn)6：對(duì)于疑診PCC 的患者完善針對(duì)性的相關(guān)檢查

由于PCC 的診斷是在排除其他疾病的基礎(chǔ)上確立，因此建議對(duì)于疑診PCC 的患者，根據(jù)實(shí)際病情有針對(duì)性地完善以下檢查［4，35］。

6.1 常規(guī)檢查

血常規(guī)、腎功能、肝功能、甲狀腺功能、C 反應(yīng)蛋白、糖化血紅蛋白、貧血三項(xiàng)（維生素B12、葉酸、鐵蛋白）、25 羥基維生素D（25-OH-D）、血清鎂離子。

6.2 針對(duì)需鑒別疾病進(jìn)一步完善的檢查

（1）呼吸系統(tǒng)：胸部影像學(xué)檢查（胸部DR 或胸部CT）、肺功能檢查（通氣功能及彌散功能）；（2）心血管系統(tǒng)：心電圖、肌鈣蛋白、動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖；（3）其他專(zhuān)科檢查：風(fēng)濕免疫相關(guān)檢查、營(yíng)養(yǎng)狀況檢查等。需注意：（1）對(duì)于COVID-19 患者，即使D-二聚體處于參考范圍水平，亦無(wú)法完全排除血栓栓塞，因此如果臨床懷疑血栓栓塞，仍需行進(jìn)一步的檢查；（2）心肌炎、心包炎和微血管心絞痛的心臟超聲可能未能顯示出異常，因此如果臨床懷疑上述診斷，需予完善心臟MRI 以明確；（3）心血管系統(tǒng)方面需按12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)檢查、心臟MRI、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖的順序進(jìn)行評(píng)估；（4）結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)所具備的條件，根據(jù)患者實(shí)際病情調(diào)整檢查項(xiàng)目，若需完善相關(guān)檢查但不具備相應(yīng)條件，可轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

7 推薦意見(jiàn)7：對(duì)診斷為PCC 的患者作亞型分型

根據(jù)PCC 的病理生理改變將其劃分為6 種亞型［36］。

7.1 非重度COVID-19 多器官后遺癥（NSC-MOS）

NSC-MOS 指的是COVID-19 通過(guò)各種機(jī)制對(duì)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等組織器官產(chǎn)生損害，導(dǎo)致亞臨床功能障礙［37］，常見(jiàn)癥狀為疲勞、呼吸困難和認(rèn)知障礙。

7.2 肺纖維化后遺癥（PFS）

PFS 指的是因COVID-19 和/或因COVID-19 而接受有創(chuàng)機(jī)械通氣所導(dǎo)致的肺纖維化，特征為肺間質(zhì)內(nèi)的細(xì)胞外基質(zhì)沉積過(guò)多和肺實(shí)質(zhì)病變，以呼吸困難、干咳和疲勞為常見(jiàn)癥狀。男性、高齡、吸煙、酗酒、機(jī)械通氣（有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)）、機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、高炎癥因子水平、高D-二聚體水平、嚴(yán)重的COVID-19 等可能是PFS 的高危因素［38］，但并未得到公認(rèn)［39］。該亞型亦被定義為新冠病毒病后肺纖維化（post COVID-19 pulmonary fibrosis，PCPF）［40］。

7.3 肌痛性腦脊髓炎或慢性疲勞綜合征（ME/CFS）

ME/CFS 的特征性表現(xiàn)為持續(xù)至少6 個(gè)月的突發(fā)或逐漸發(fā)生的持續(xù)失能性疲勞、PEM/勞力性疲勞、睡眠后精力不能恢復(fù)、認(rèn)知功能障礙、肌痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、咽痛和淋巴結(jié)壓痛（無(wú)可觸及的淋巴結(jié)腫大）［41］，其疲勞感與其他軀體或精神疾病無(wú)關(guān)，并且癥狀不會(huì)通過(guò)睡眠或休息而改善。其確切生物學(xué)病因仍未確定，但其危險(xiǎn)因素已較明確，包括女性、應(yīng)激事件和感染等，已有研究證實(shí)，EB 病毒、登革熱病毒、嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒1 型（SARS-CoV-1）、SARS-CoV-2和肺炎支原體等病原體均可能參與ME/CFS 的發(fā)生、發(fā)展［42］。ME/CFS 尚無(wú)診斷性檢查和經(jīng)驗(yàn)證的生物標(biāo)志物，因此，使用病例定義標(biāo)準(zhǔn)是診斷CFS/ME 的唯一方法［43］，最為新近的標(biāo)準(zhǔn)為持續(xù)至少6 個(gè)月的嚴(yán)重疲勞（休息后無(wú)法緩解）、PEM、睡眠后精力不能恢復(fù)、認(rèn)知障礙及直立不耐受［44］。

7.4 體位性直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征（POTS）

POTS 指的是直立不耐受，即維持直立時(shí)自主神經(jīng)反應(yīng)異常而引發(fā)一系列癥狀，包括頭暈?zāi)垦?、視物模糊或視力減退、全身無(wú)力、疲勞、心悸、意識(shí)模糊、焦慮、惡心、呼吸困難或頭痛等，是自主神經(jīng)病變、低血容量、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）失調(diào)、中樞性腎上腺素能亢進(jìn)、肥大細(xì)胞活化和自身免疫性等多種機(jī)制共同作用的結(jié)果［45-46］，被認(rèn)為是自主神經(jīng)功能障礙的一種形式［47］。值得一提的是，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）從指導(dǎo)轉(zhuǎn)診的角度出發(fā)，將成年人COVID-19 后的心血管后遺癥分為兩類(lèi)，即在COVID-19 急性或慢性期早期可能出現(xiàn)的已知的器質(zhì)性心臟?。≒ASC-CVD）與超出急性感染期且無(wú)法通過(guò)檢驗(yàn)檢查而完全解釋的心血管癥狀（PASC-CVS）［48］，該分類(lèi)方法亦被我國(guó)《新冠病毒感染與心血管疾病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》所采用，故從定義上，POTS 屬于PASC-CVS 的范疇，包括3 個(gè)要點(diǎn)：（1）站立時(shí)常出現(xiàn)頭暈、心悸、震顫、全身乏力、視野模糊、運(yùn)動(dòng)耐量差等癥狀；（2）安靜站立5～10 min 后，心率加快≥30 次/min（12～19 歲人群為心率加快≥40次/min）并持續(xù)至少30 min；（3）排除直立性低血壓（站立時(shí)收縮壓下降＞20 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

7.5 重癥監(jiān)護(hù)后綜合征（PICS）

PICS 指PCC 與重癥監(jiān)護(hù)后綜合征相重疊的部分，即因COVID-19 而入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的患者在轉(zhuǎn)出后，在生理、認(rèn)知和心理方面新出現(xiàn)或加重的一系列功能障礙，其中生理障礙主要表現(xiàn)為ICU 獲得性衰弱（ICU-AW）、肌肉萎縮、日常生活能力削弱和睡眠障礙等；認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為譫妄、記憶力下降、執(zhí)行力減退、注意力渙散等；心理障礙主要表現(xiàn)為PTSD、抑郁及焦慮等［49-51］。危險(xiǎn)因素包括人口學(xué)特征因素（女性、高齡、載脂蛋白E 基因多態(tài)性）、疾病因素（膿毒癥、多器官功能障礙、全身炎癥反應(yīng)綜合征、認(rèn)知功能障礙基礎(chǔ)病、ICU 住院期間發(fā)生譫妄、高分解代謝狀態(tài)、高血糖、ARDS、缺氧）和治療因素（機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、制動(dòng)約束、使用糖皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻滯劑、使用高濃度氧療、使用血管加壓藥、使用抗精神病藥物）等［52］。需要提出的是，PICS 包括患者家屬所出現(xiàn)生理障礙和心理障礙，因篇幅所限，本文不作介紹。

7.6 醫(yī)學(xué)或臨床后遺癥（MCS）

MCS 指的是COVID-19 可能使患者的健康狀況惡化，導(dǎo)致需要醫(yī)療護(hù)理的臨床后遺癥，如糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及精神行為異常等，其表現(xiàn)形式可能是COVID-19 損害慢性病患者或有慢性病風(fēng)險(xiǎn)人群的健康、COVID-19 大流行導(dǎo)致慢性病的疾病管理中斷、PCC 可能導(dǎo)致慢性病患者發(fā)生其他慢性病或形成新的慢性病患者群體［53］。

PCC 各亞型的癥狀表現(xiàn)、病理生理改變不同，雖然可能存在一定程度的重疊，但亞型分型能更好地指導(dǎo)臨床診治照護(hù)方案的制定，因此本推薦意見(jiàn)建議，基于PCC 的病理生理進(jìn)行亞型分型（表1）。

表1 新型冠狀病毒感染后病癥亞型Table 1 The subtype of post-COVID-19 condition

8 推薦意見(jiàn)8：對(duì)診斷為PCC 的患者進(jìn)行全面評(píng)估

PCC 的癥狀多樣，涉及多個(gè)系統(tǒng)器官，生物學(xué)機(jī)制復(fù)雜，常有心理因素和社會(huì)文化因素參與，因此其病情評(píng)估著重整體性，以為后續(xù)的個(gè)體化治療照護(hù)方案的制定提供依據(jù)。PCC 的全面評(píng)估，由身體功能評(píng)估、肌肉減少癥評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、依賴(lài)性評(píng)估、精神心理評(píng)估和社會(huì)功能評(píng)估等方面組成。

8.1 身體功能評(píng)估

除了生化檢驗(yàn)和器械檢查外，可采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（mMRC）呼吸困難問(wèn)卷評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度；采用Brog's 主觀(guān)疲勞感感知量表（Brog's RPE）評(píng)估疲勞程度［54］。

8.2 肌肉減少癥評(píng)估

肌肉減少癥是以骨骼肌質(zhì)量損失和肌力進(jìn)行性和廣泛性減少為特征的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。COVID-19 后的肌肉減少癥與PCC 的癥狀和預(yù)后有關(guān)，可能機(jī)制包括［55］：（1）SARS-CoV-2 對(duì)肌肉的直接侵犯；（2）COVID-19 引發(fā)的炎癥因子風(fēng)暴和免疫反應(yīng)；（3）治療COVID-19 使用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致類(lèi)固醇肌?。⊿M）；（4）其他系統(tǒng)器官功能受損引起肌肉質(zhì)量減少；（5）疫情期間居家隔離措施導(dǎo)致體力活動(dòng)減少，食物獲取受限。因此，推薦應(yīng)用肌肉衰減癥篩查5項(xiàng)評(píng)分（SARC-F）和肌肉減少癥五條目聯(lián)合小腿圍量表（SARC-CalF）進(jìn)行肌肉減少癥篩查，以達(dá)到早期診斷的目的。

8.3 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估

COVID-19 可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足，原因包括：（1）疾病狀態(tài)下機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求增加；（2）COVID-19引起的食欲下降和味覺(jué)/嗅覺(jué)障礙，使?fàn)I養(yǎng)需求難以滿(mǎn)足；（3）睡眠障礙、心理困擾和腸道微生物群組改變可能導(dǎo)致胃腸功能紊亂。因此，推薦應(yīng)用進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，以快速、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)地發(fā)現(xiàn)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題以及是否需要進(jìn)一步行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，需要注意的是，3 種篩查工具各有優(yōu)缺點(diǎn)及適用范圍［56-57］（表2）。

表2 常用營(yíng)養(yǎng)篩查工具適用條件Table 2 Applicability criteria of common nutritional screening tools

8.4 依賴(lài)性評(píng)估

PCC 可能對(duì)人們?yōu)榱司S持生存及適用生存環(huán)境而每天必需反復(fù)進(jìn)行的最基本、最具共性的活動(dòng)造成影響，如進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等。因此，針對(duì)老年患者以及慢性病共病患者，建議采用Barthel 指數(shù)或高危人群的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估。

8.5 精神心理評(píng)估

大量研究表明，COVID-19 后患者可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、PTSD、睡眠障礙、認(rèn)知障礙、記憶障礙等精神癥狀，女性出現(xiàn)精神心理癥狀的概率高于男性［58-59］。對(duì)于相應(yīng)癥狀的PCC 患者和高危人群，推薦使用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）等進(jìn)行評(píng)估。

8.6 社會(huì)功能評(píng)估

隨著一些理念的轉(zhuǎn)變和更新，疾病診治照護(hù)的目標(biāo)已經(jīng)從“癥狀控制”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮δ芑謴?fù)”。根據(jù)PCC的特點(diǎn)，推薦使用臨床衰弱量表（CFS）和社會(huì)活動(dòng)功能量表（FAQ）等工具對(duì)患者或高危人群進(jìn)行社會(huì)功能評(píng)估。需注意的是，關(guān)于社會(huì)功能的評(píng)估工具眾多，但一些評(píng)估工具針對(duì)兒童、老年、精神障礙患者和住院患者等特定人群開(kāi)發(fā)的，并不適用于一般人群的社會(huì)功能評(píng)估，臨床實(shí)際運(yùn)用時(shí)需注意梳理和挑選。

8.7 其他功能評(píng)估

（1）COVID-19 不僅會(huì)對(duì)呼吸系統(tǒng)造成損害，而且可能對(duì)男性患者的生殖系統(tǒng)、性行為產(chǎn)生嚴(yán)重影響，引起包括少精弱精癥、勃起功能障礙（ED）等疾病，但男性患者可能因病恥感或自我污名化而較少主動(dòng)尋求醫(yī)治，而醫(yī)護(hù)人員亦可能忽略對(duì)泌尿男科方面病情的詢(xún)問(wèn)，因此該問(wèn)題需要得到醫(yī)護(hù)人員的留意。對(duì)于性功能障礙的男性患者，可利用WHO 第五版精液監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分、國(guó)際男性勃起功能評(píng)分表（IIEF-5）和夜間陰莖脹大硬度檢測(cè)進(jìn)行病情評(píng)估。（2）吸煙（包括電子煙）與罹患PCC 的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［60］，故在其診治照護(hù)過(guò)程中，對(duì)患者吸煙狀況的評(píng)估包括吸煙量、吸煙行為是否已經(jīng)形成煙草依賴(lài)、煙草依賴(lài)嚴(yán)重程度、戒煙患者是否存在戒斷綜合征、吸煙原因等，其評(píng)估方法可參照《中國(guó)臨床戒煙指南（2015 年版）》［61］。

9 推薦意見(jiàn)9：優(yōu)先采用多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）模式進(jìn)行PCC 的診治照護(hù)

雖然對(duì)比Delta 毒株，Omicron 毒株引發(fā)PCC 的風(fēng)險(xiǎn)更低［62-63］，但COVID-19 急性期病情越重，出現(xiàn)PCC 的風(fēng)險(xiǎn)越大，且與年齡、性別等有關(guān)，如老年患者更容易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，女性更容易出現(xiàn)焦慮、失眠等情況。由于PCC 的發(fā)生、發(fā)展涉及眾多生物學(xué)因素，其臨床表現(xiàn)涉及多個(gè)系統(tǒng)器官，其診治照護(hù)過(guò)程中涉及多個(gè)學(xué)科，因此，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，推薦優(yōu)先在MDT 模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行整體的診治照護(hù)。根據(jù)目前研究進(jìn)展［34-35］，推薦按照以下要點(diǎn)組建MDT 團(tuán)隊(duì)：（1）MDT 團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師、心血管科醫(yī)師、精神心理科醫(yī)師、康復(fù)治療師、藥師、護(hù)師以及社會(huì)工作志愿者組成，若條件允許，應(yīng)有中醫(yī)科醫(yī)師和兒科醫(yī)師的參與。（2）制定明確的雙向轉(zhuǎn)診流程和指征，以下情況建議向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診：①懷疑為PCC 而不能確診；②在PCC 治療過(guò)程中再次發(fā)生COVID-19；③缺乏PCC 診治照護(hù)的條件，或由于PCC 而需調(diào)整長(zhǎng)期診治照護(hù)方案但不具備相應(yīng)條件；④存在其他共患病，達(dá)到其診治指南中的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

10 推薦意見(jiàn)10：根據(jù)PCC 的不同亞型，為患者制定相應(yīng)的診治照護(hù)方案

建議基于PCC 各亞型的主要特征及病理生理學(xué)機(jī)制給予相應(yīng)的干預(yù)措施（表3）。

表3 新型冠狀病毒感染后病癥亞型的干預(yù)措施Table 3 Intervention measures for subtypes of post-COVID-19 condition

10.1 NSC-MOS

推薦針對(duì)不同的患者，基于全面的評(píng)估，制定個(gè)體化的治療和照護(hù)方案。

10.2 PFS

COVID-19 后明確出現(xiàn)肺纖維化改變的患者，多數(shù)情況下在臨床治愈后的90 d 內(nèi)得到改善甚至消退［63］，但重癥COVID-19 患者則可能在1 年后仍存在肺纖維化［64］。對(duì)于纖維化病變范圍較廣、嚴(yán)重的低氧血癥的患者，針對(duì)特發(fā)性肺纖維化（IPF）患者可采用吡非尼酮和尼達(dá)尼布進(jìn)行治療。如日本一項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與不使用尼達(dá)尼布的匹配對(duì)照組（n=19）相比，尼達(dá)尼布可將接受機(jī)械通氣的COVID-19 患者（n=30）的肺損傷概率從39%降至26%，且不良事件發(fā)生率無(wú)明顯差異，故認(rèn)為尼達(dá)尼布在治療重癥COVID-19 后的肺纖維化方面具備較佳的有效性和安全性［65］，但該研究為單中心、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，可能存在混雜變量和抽樣偏倚。此外，肺康復(fù)、螺內(nèi)酯、纖維蛋白溶解藥物、高壓氧、中醫(yī)驗(yàn)方（扶正化瘀方；安絡(luò)化纖丸）等均可能是PFS 的潛在治療方法［66］。

10.3 ME/CFS

葡萄球菌類(lèi)毒素、輔酶Q10、氫化可的松、丙種球蛋白等藥物療法，以及分級(jí)運(yùn)動(dòng)治療（GET）、認(rèn)知行為療法（CBT）、針灸、推拿等非藥物療法，可能對(duì)ME/CFS 的治療有效［67-73］。但既往相關(guān)研究存在著臨床療效證據(jù)不足、可重復(fù)性和一致性不穩(wěn)定、潛在不良反應(yīng)未明確、研究質(zhì)量較低（Jadad 評(píng)分＜6 分）、研究對(duì)象過(guò)少、僅著重于心理學(xué)因素、臨床應(yīng)用較少等問(wèn)題，因此國(guó)外的相關(guān)研究更多地建議運(yùn)動(dòng)療法，可使用助眠藥、止痛藥和抗抑郁藥進(jìn)行對(duì)癥治療［74-75］，但注意不推薦對(duì)無(wú)抑郁癥狀的患者使用抗抑郁藥［76］。

10.4 POTS

由于藥物存在潛在的不良反應(yīng)和缺乏支持療效的臨床試驗(yàn)，相關(guān)指南建議POTS 以非藥物治療為首要和主要的治療方式，應(yīng)盡可能避免使用藥物。非藥物治療包括（1）運(yùn)動(dòng)療法：臥式自行車(chē)、劃船機(jī)或游泳，其優(yōu)點(diǎn)為使患者避免站立的同時(shí)進(jìn)行鍛煉，并提高運(yùn)動(dòng)耐量；（2）膳食療法：避免大量進(jìn)食，尤其是高脂肪、高碳水化合物和飲酒，以避免進(jìn)食后食物在胃腸道消化吸收，機(jī)體自動(dòng)分配血液進(jìn)入消化道而導(dǎo)致癥狀加重，建議采取少食多餐、高纖維飲食的進(jìn)食方式，注意增加液體和鹽攝入量以補(bǔ)充血容量，對(duì)于低血容量的患者應(yīng)每天至少攝入2～3 L 水及10～12 g 鈉鹽［77］；（3）CBT：多用于患者存在焦慮癥狀的情況；（4）其他：避免暴露于高溫環(huán)境、長(zhǎng)時(shí)間站立姿勢(shì)和用力排便，可穿著緊身衣/彈力襪。當(dāng)患者因癥狀嚴(yán)重而難以啟動(dòng)非藥物治療時(shí)，可以考慮使用藥物以幫助其改善癥狀從而實(shí)施非藥物治療。目前經(jīng)研究證實(shí)、可改善生活質(zhì)量、獲得指南/專(zhuān)家共識(shí)推薦的藥物療法包括（1）米多君：用于靜息時(shí)血壓低或正常偏低的患者；（2）普萘洛爾：已被證明可以降低POTS 患者站立時(shí)的心率，但并沒(méi)有改善生活質(zhì)量［78］；（3）氟氫可的松：可用于增加血容量，但應(yīng)避免長(zhǎng)期使用；（4）甲基多巴：用于以腎上腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)為主的POTS 患者；（5）屈昔多巴：有助于改善直立不耐受癥狀，但并未顯著改善生活質(zhì)量［79］；（6）其他：抗組胺藥；對(duì)于短期臨床失代償POTS 患者，可緊急靜脈輸注不超過(guò)2 L 的0.9%氯化鈉溶液。

10.5 PICS

ICU-AW、睡眠障礙、認(rèn)知障礙、驚恐、抑郁、焦慮及PTSD 是PICS 常見(jiàn)的癥狀，目前相關(guān)指南/專(zhuān)家共識(shí)推薦基于全面的評(píng)估后對(duì)患者作出個(gè)體化的治療，如對(duì)于肌無(wú)力患者，強(qiáng)調(diào)物理治療和康復(fù)治療；對(duì)于抑郁癥患者，可予抗抑郁藥及CBT；對(duì)于睡眠障礙患者，可予助眠藥物治療［52］。此外，根據(jù)COVID-19 的病理生理改變和PICS 的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素，一些研究提出血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）、他汀類(lèi)藥物（阿托伐他汀）、抗血小板藥物（阿司匹林）、抗凝藥物（達(dá)比加群）、二甲雙胍、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑、β 受體阻滯劑、葉酸［36，80-85］等藥物均有可能在COVID-19所導(dǎo)致的PICS 中發(fā)揮治療作用。

10.6 MCS

MCS 是COVID-19 大流行對(duì)慢性疾病產(chǎn)生的直接和間接的影響，其治療可按照相關(guān)慢性病的臨床指南進(jìn)行。

11 推薦意見(jiàn)11：可針對(duì)PCC 的常見(jiàn)癥狀予以經(jīng)驗(yàn)性治療

由于PCC 的不同亞型在臨床表現(xiàn)、病理生理學(xué)機(jī)制和干預(yù)措施方面可能存在一定程度的重疊，且為更好地顧及基層適用性和使用便捷性，本推薦意見(jiàn)就臨床常見(jiàn)癥狀提供治療建議。

11.1 肥大細(xì)胞活化綜合征（MCAS）

COVID-19 引起的免疫紊亂可能導(dǎo)致肥大細(xì)胞活化異常，而PCC 的多種癥狀可能歸因于MCAS，如瘙癢、風(fēng)團(tuán)疹、咳嗽、喘息、惡心伴或不伴嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、疲勞、記憶力和注意力出現(xiàn)異常等［85-87］，因此可采用針對(duì)MCAS 的治療措施，包括介質(zhì)受體拮抗藥物如抗組胺藥物、抗白三烯藥物，介質(zhì)合成抑制藥物如阿司匹林及肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、糖皮質(zhì)激素等［88］。其中，對(duì)于伴有瘙癢或蕁麻疹的患者，可以給予非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥，如氯雷他定、西替利嗪等；癥狀較重者，需要聯(lián)合使用2 種或多種H1 抗組胺藥；對(duì)于伴有胃腸道癥狀患者，可合用H2 抗組胺藥；對(duì)于抗組胺藥物治療無(wú)效患者，可加用抗白三烯藥物；對(duì)于癥狀嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)作者，可使用糖皮質(zhì)激素，但應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用［89］。此外，有國(guó)外專(zhuān)家共識(shí)提出，對(duì)于可能存在MCAS 的PCC 患者，可使用高于標(biāo)準(zhǔn)劑量的抗組胺藥，但國(guó)內(nèi)暫無(wú)相關(guān)研究及指引以作支持［36］。

11.2 咳嗽

特指在COVID-19 后、排除肺纖維化及其他慢性咳嗽病因、遷延不愈的慢性咳嗽，參照《新型冠狀病毒感染咳嗽的診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)》［90］，建議：（1）輕度咳嗽一般不需要藥物干預(yù)，如果咳嗽劇烈影響生活和睡眠，可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)咳藥物；（2）咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)┑?，如美敏偽麻、?fù)方甲氧那明等；（3）若咳嗽主要表現(xiàn)為干咳，不需要祛痰治療；（4）輕癥COVID-19 患者不建議使用口服糖皮質(zhì)激素，對(duì)于COVID-19 的亞急性咳嗽患者，有條件者可進(jìn)行誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、FeCO 檢查與支氣管激發(fā)試驗(yàn)，如發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞炎癥或氣道高反應(yīng)性，建議使用吸入糖皮質(zhì)激素單藥，或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑（ICS/LABA）的復(fù)合制劑治療。對(duì)于按普通感染后咳嗽治療無(wú)效者，有哮喘或過(guò)敏病史或咳嗽伴有喘息或體檢聞及喘鳴音患者，提示可能存在嗜酸粒細(xì)胞炎癥或氣道高反應(yīng)性，可以經(jīng)驗(yàn)性使用ICS/LABA 吸入或霧化治療或白三烯受體拮抗劑或小劑量口服糖皮質(zhì)激素等。此外，由于反復(fù)的COVID-19是PCC 的危險(xiǎn)因素，因此，為了減少在霧化過(guò)程中形成包含病毒的氣溶膠，應(yīng)考慮在可能的情況下從霧化器轉(zhuǎn)換為手持式吸入器，以降低疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

11.3 睡眠障礙

睡眠障礙患者首要進(jìn)行睡眠衛(wèi)生健康教育，若無(wú)效，可短期應(yīng)用助眠藥物治療，苯二氮類(lèi)對(duì)呼吸道有抑制作用，易成癮，故不推薦，可使用非苯二氮類(lèi)助眠藥，如褪黑素、佐匹克隆、右佐匹克隆等。若存在心理困擾所致的睡眠障礙，可轉(zhuǎn)診至精神心理專(zhuān)科或撥打心理援助熱線(xiàn)，如廣州市的24 h 免費(fèi)心理援助熱線(xiàn)020-81899120，由廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)和廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院設(shè)立，可提供心理咨詢(xún)和心理危機(jī)干預(yù)服務(wù)。若心理干預(yù)治療無(wú)效，需要考慮為焦慮癥、抑郁癥、雙相情感障礙等精神疾病所致睡眠障礙，轉(zhuǎn)診至精神心理專(zhuān)科；如考慮為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，可轉(zhuǎn)診至呼吸專(zhuān)科；如考慮為不寧腿綜合征，可轉(zhuǎn)診至神經(jīng)內(nèi)科作進(jìn)一步診治。

11.4 心悸

可歸因于POTS、MCAS，或繼發(fā)于睡眠障礙，亦可同時(shí)存在，治療方法參考“推薦意見(jiàn)10”和“推薦意見(jiàn)11”的相關(guān)內(nèi)容。

12 推薦意見(jiàn)12：注重膳食療法，強(qiáng)調(diào)足量、豐富、少量多餐和個(gè)體化

由于疾病消耗、全身性炎癥狀態(tài)、胃腸道功能障礙、代謝紊亂、吞咽困難、食欲不振、嗅覺(jué)/味覺(jué)障礙、心理困擾等原因［91-92］，PCC 的患者存在較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，研究顯示，COVID-19 患者住院期間的平均體質(zhì)量減輕7.6%，8.4%的患者在出院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良［93］，甚至有學(xué)者提出了新型冠狀病毒相關(guān)性惡病質(zhì)（COVID-19 related cachexia）的概念［94］。因此，推薦在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，注重指導(dǎo)PCC 患者進(jìn)行膳食治療，總體原則為通過(guò)足量、豐富、少量多餐和個(gè)體化的膳食方案，糾正營(yíng)養(yǎng)缺乏，以支持身體功能和心理健康的充分恢復(fù)。

12.1 飲食計(jì)劃

PCC 的患者可能由于食欲下降或味覺(jué)障礙而減少進(jìn)食，因此注意制定飲食計(jì)劃，按時(shí)用餐，可采取正餐結(jié)合零食的進(jìn)食方式以保障滿(mǎn)足機(jī)體恢復(fù)所需的營(yíng)養(yǎng)素和熱量［95］。

12.2 總能量

需保證能量攝入和能量消耗的平衡，能量消耗可通過(guò)直接測(cè)熱法、間接測(cè)熱法和估算法以明確，但直接測(cè)熱法既昂貴且復(fù)雜，只能在實(shí)驗(yàn)研究中使用；間接測(cè)熱法基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可能難以普及。因此，推薦以估算法作為測(cè)量方法。雖然估算法沒(méi)有測(cè)定法精確，但其具備簡(jiǎn)易、方便、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)。估算法即估算每日能量消耗，具體方法是用公式計(jì)算，常用的公式有Harris-Benedict方程式、Cunningham 公式、Shizgal-Rosa 方程式、Owen方程式、Mifflin-St Jeor 公式、WHO/FAO/UNU 公式、拇指法則等，各種估算公式各有其優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)臨床患者的實(shí)際情況選用。此外，歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)（ESPEN）的指南建議［96］，對(duì)于共患多種內(nèi)科疾病且年齡＞27 歲的患者，可按“65 kcal/kg×實(shí)際體質(zhì)量”估算總能量消耗（TEE），或以“18～20 kcal/kg×實(shí)際體質(zhì)量”（嚴(yán)重體質(zhì)量不足的患者按30 kcal/kg）估算靜息能量消耗（REE），并添加活動(dòng)或壓力因素來(lái)估計(jì)TEE。需要注意的是，對(duì)于長(zhǎng)期饑餓或禁食（絕食）、長(zhǎng)期嗜酒、神經(jīng)性厭食、吸收不良綜合征、病態(tài)肥胖等情況而在數(shù)月內(nèi)體質(zhì)量下降超過(guò)10%的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎和緩慢地實(shí)現(xiàn)30 kcal/kg 的目標(biāo)，從而避免再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。

12.3 宏量營(yíng)養(yǎng)素

包括蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪。蛋白質(zhì)方面，目前提出，PCC 患者的蛋白質(zhì)需求應(yīng)更高，以避免/改善肌肉減少癥及體質(zhì)量下降［97］，而且，食物中蛋白質(zhì)所包含的精氨酸和谷氨酰胺等氨基酸可能發(fā)揮抗炎和調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能的作用［98］，因此，推薦根據(jù)患者體質(zhì)量通過(guò)肉類(lèi)、乳類(lèi)、豆類(lèi)每頓正餐攝入25～40 g 蛋白質(zhì)，每頓零食攝入10～20 g 蛋白質(zhì)［95-96］，食物種類(lèi)應(yīng)豐富，以保障必需氨基酸種類(lèi)齊全。脂肪方面，由于Omega-3脂肪酸具免疫調(diào)節(jié)的功能［99］、抑制包膜病毒復(fù)制從而可能降低SARS-CoV-2 再感染風(fēng)險(xiǎn)的作用［100］和預(yù)防心血管疾病的功效［101］，而且人體無(wú)法合成，必須由食物供給，因此推薦進(jìn)行Omega-3 脂肪酸的攝入，建議每天攝入1.5～3.0 g為宜［102］，可通過(guò)進(jìn)食深海魚(yú)類(lèi)、奇亞籽、亞麻籽、海藻等食物和膳食補(bǔ)充劑攝入，如每周進(jìn)食2次富含脂肪的魚(yú)類(lèi)即可大致滿(mǎn)足所需［103］。碳水化合物方面，由于攝入高升糖指數(shù)的食物與炎癥和氧化應(yīng)激增加有關(guān)［104-105］，因此建議食用低糖指數(shù)的碳水化合物，如五谷雜糧。

12.4 微量營(yíng)養(yǎng)素

維生素D 是最為備受關(guān)注的微量營(yíng)養(yǎng)素。維生素D可通過(guò)刺激抗病毒機(jī)制、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)減少促炎細(xì)胞因子、增加血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）濃度并降低隨后發(fā)生的ARDS 的死亡風(fēng)險(xiǎn)、減少內(nèi)皮功能障礙、降低基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）濃度、降低緩激肽風(fēng)暴等途徑降低COVID-19 風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度［106］，血清25-OH-D 濃度與COVID-19 相關(guān)的住院和死亡率呈負(fù)相關(guān)［107］，維生素D 有助于改善肌肉減少癥患者的肌肉力量，并且顯示出增加肌肉質(zhì)量的趨勢(shì)［108］。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，76%的COVID-19 住院患者存在維生素D 缺乏［109］，因此，結(jié)合國(guó)外相關(guān)指南和中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》的推薦，建議PCC 患者，尤其是日光暴露較少的長(zhǎng)期住院患者每天攝入10 μg（400 U）的維生素D3，可通過(guò)日曬紫外線(xiàn)合成（每周至少3 次外出，每次30 min，且手臂、腿部和面部暴露）和通過(guò)進(jìn)食魚(yú)類(lèi)、動(dòng)物肝臟和膳食補(bǔ)充劑攝入［95，103］。此外，維生素C 和鋅是修復(fù)和維持免疫系統(tǒng)功能的重要營(yíng)養(yǎng)素，前者可通過(guò)水果和蔬菜，后者可通過(guò)海產(chǎn)品、肉類(lèi)、酸奶、堅(jiān)果和豆類(lèi)補(bǔ)充。

12.5 其他

鈣、益生菌、富含抗氧化劑的食物（番茄、葡萄、雜糧、綠茶、堅(jiān)果等）和富含肉堿的食物均有助于PCC的康復(fù)［95］。

13 推薦意見(jiàn)13：在沒(méi)有禁忌證的情況下，進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合抗阻訓(xùn)練

康復(fù)訓(xùn)練是PCC 診治照護(hù)的重要組成部分。相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)康復(fù)訓(xùn)練可有效降低COVID-19 的風(fēng)險(xiǎn)，且可能增強(qiáng)新冠病毒疫苗及其他疫苗的效力，從預(yù)防COVID-19 的角度減少PCC 的發(fā)生、發(fā)展，并可改善身體健康狀態(tài)、增強(qiáng)免疫功能、維持心理健康和提高生活質(zhì)量［110-111］。因此相關(guān)研究明確建議對(duì)呼吸困難、呼吸異常、疲勞、平衡障礙、肌無(wú)力、活動(dòng)耐力下降、步態(tài)受限的患者進(jìn)行康復(fù)治療，以促進(jìn)機(jī)體功能改善和恢復(fù)日常生活活動(dòng)［112］。在沒(méi)有禁忌證的情況下，推薦每周進(jìn)行150～300 min 的中等強(qiáng)度的身體活動(dòng)，以有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)為宜［54］，如上下樓梯、慢跑、推墻、坐立、深蹲、快走、騎自行車(chē)等［113］。

運(yùn)動(dòng)治療方案的基本原則為：（1）盡量減少除睡眠外的久坐或躺臥姿勢(shì)［114］。（2）以有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)為宜［115］。（3）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以每周5 d、累計(jì)150 min 以上的中等強(qiáng)度身體活動(dòng)為宜［110］，對(duì)于COVID-19 急性期或感染后覺(jué)得疲倦虛弱的人群，應(yīng)視自身情況和醫(yī)囑調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度［111］。（4）基于PCC 癥狀的多樣性，運(yùn)動(dòng)方案的制定需要著重個(gè)體化和有監(jiān)督，需要注意：①對(duì)于存在呼吸系統(tǒng)癥狀的患者，需在靜息時(shí)測(cè)量血氧飽和度以判斷是否可以進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，并利用6 分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）等運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估患者是否會(huì)在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)血氧飽和度下降；②對(duì)于有心血管疾病的患者，應(yīng)將心率限制在最大值的60%，并在開(kāi)始運(yùn)動(dòng)前至少進(jìn)行心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查［35］；③若患者在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)血氧飽和度下降、呼吸困難、極度疲勞、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速、體位性血壓下降等情況，則達(dá)到轉(zhuǎn)診指征；④即使低強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練也是有益的，尤其對(duì)于罹患肌肉減少癥的老年人而言，低強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練的治療效果不亞于、甚至優(yōu)于高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練［116］；⑤康復(fù)訓(xùn)練需要在經(jīng)充分評(píng)估排除禁忌證的前提下進(jìn)行。

14 推薦意見(jiàn)14：通過(guò)心理干預(yù)預(yù)防PCC 的發(fā)生、發(fā)展

大量研究證實(shí)COVID-19 對(duì)人們的心理健康產(chǎn)生了明顯的負(fù)面影響［117］，焦慮、抑郁是PCC 的常見(jiàn)癥狀之一［118］，而且心理困擾可能會(huì)使其癥狀和診治照護(hù)變得更加復(fù)雜［102］，因此心理干預(yù)對(duì)預(yù)防PCC 的發(fā)生有著積極的意義［119］。具體方案制定和方法實(shí)施可遵從國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病預(yù)防控制局印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機(jī)干預(yù)指導(dǎo)原則》，注意了解受疫情影響的各類(lèi)人群的心理健康狀況，根據(jù)所掌握的信息，及時(shí)識(shí)別高危人群，避免極端事件的發(fā)生［120］，并綜合應(yīng)用各類(lèi)心理危機(jī)干預(yù)技術(shù)，并與宣傳教育相結(jié)合，提供心理健康服務(wù)［121］，培訓(xùn)和支持社會(huì)組織開(kāi)展心理健康服務(wù)［122］，做好居家嚴(yán)重精神障礙患者的管理、治療和社區(qū)照護(hù)工作［123］，必要時(shí)由精神心理專(zhuān)科介入。

15 推薦意見(jiàn)15：利用健康監(jiān)測(cè)設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)健康管理

注意進(jìn)行患者教育，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)對(duì)自身癥狀的觀(guān)察。除較為成熟的健康監(jiān)測(cè)設(shè)備如體溫計(jì)、血壓計(jì)、血糖儀、心率計(jì)、血氧飽和度計(jì)外，一些智能化的可穿戴設(shè)備也可用于健康狀況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和量化標(biāo)準(zhǔn)［124］，使得個(gè)人對(duì)于自身健康情況和運(yùn)動(dòng)能力有便捷和準(zhǔn)確的掌握，有利于進(jìn)行自我健康管理［125］。推薦利用健康監(jiān)測(cè)設(shè)備在感染狀態(tài)或感染后一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行持續(xù)的自我監(jiān)測(cè)［126］。對(duì)于有心肺慢性疾病或基礎(chǔ)疾病的人群，推薦每日定期利用健康監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，或在他人輔助下進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)［127］。

電話(huà)回訪(fǎng)等傳統(tǒng)方式對(duì)PCC 患者的管理可能存在工作量巨大的問(wèn)題，因此，除了利用電話(huà)、社交軟件進(jìn)行隨訪(fǎng)外，可嘗試運(yùn)用5G 通訊、云計(jì)算、人工智能（AI）等技術(shù)手段開(kāi)展隨訪(fǎng)及健康教育以提高預(yù)防工作的工作效率。隨著5G 通訊、云計(jì)算、AI 等大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)分析技術(shù)手段的不斷發(fā)展，以社交軟件、AI 和3D 數(shù)字人為呈現(xiàn)形式，對(duì)PCC 患者進(jìn)行健康教育、病后預(yù)防以及咨詢(xún)已經(jīng)成為可能。同時(shí)通過(guò)AI 大數(shù)據(jù)分析，可以讓當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)更好地了解本地疫情動(dòng)態(tài)，從而采取相應(yīng)的措施來(lái)保障公眾健康安全。

目前，中國(guó)聯(lián)通和中訊設(shè)計(jì)已初步探索出大量適用于基層的智慧醫(yī)療解決方案，包括（1）利用AI 技術(shù)開(kāi)發(fā)的聊天機(jī)器人，提供24 h 在線(xiàn)咨詢(xún)服務(wù)；通過(guò)與聊天機(jī)器人的對(duì)話(huà)，患者可以得到有關(guān)COVID-19 的最新消息、防護(hù)知識(shí)、病后康復(fù)、護(hù)理指導(dǎo)等信息，并且可以通過(guò)語(yǔ)音或文字與聊天機(jī)器人進(jìn)行互動(dòng)，便于視力不佳的老年患者和失明人群使用。（2）將虛擬現(xiàn)實(shí)應(yīng)用程序與社交媒體平臺(tái)（如微信公眾號(hào)）相結(jié)合，將相關(guān)內(nèi)容發(fā)布到社交媒體上，并利用AI 技術(shù)進(jìn)行精準(zhǔn)推送，以提高信息傳遞的效率和針對(duì)性。（3）利用3D 數(shù)字人技術(shù)開(kāi)發(fā)在線(xiàn)教育課程，以更生動(dòng)形象的方式向患者介紹PCC 的相關(guān)知識(shí)。（4）利用AI 技術(shù)分析用戶(hù)行為數(shù)據(jù)，了解用戶(hù)關(guān)注的內(nèi)容和需求。（5）利用社交媒體平臺(tái)組織和邀請(qǐng)醫(yī)生、專(zhuān)家等進(jìn)行線(xiàn)上問(wèn)答活動(dòng)，回答患者可能會(huì)遇到的問(wèn)題。（6）利用AI 技術(shù)分析用戶(hù)行為數(shù)據(jù)，分析不同地域用戶(hù)的咨詢(xún)、就醫(yī)、分布等情況，根據(jù)這些數(shù)據(jù)向該地域的衛(wèi)生部門(mén)提供分析報(bào)告，讓衛(wèi)生部門(mén)能夠準(zhǔn)確掌握本地情況。因此，推薦有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可在電話(huà)、社交軟件隨訪(fǎng)的基礎(chǔ)上，利用AI 和3D 數(shù)字人等新興技術(shù)進(jìn)行PCC 高危人群的隨訪(fǎng)和管理。

《基層新型冠狀病毒感染后病癥診治及照護(hù)廣東專(zhuān)家推薦意見(jiàn)》編寫(xiě)專(zhuān)家委員會(huì)

組長(zhǎng)：鐘智佳（廣州市白云區(qū)衛(wèi)生健康局），許浦生（廣東省健康管理學(xué)會(huì)基層醫(yī)療及健康教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)）

首席顧問(wèn)：黃文杰（中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），李建國(guó)（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院），譚守勇（廣州市胸科醫(yī)院）

組織顧問(wèn)：梁振華（廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院），周志明（廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院），王建煒（廣州市第一人民醫(yī)院），李宏（廣州市白云區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)）

學(xué)術(shù)指導(dǎo)：鄭勁平（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 /廣州呼吸健康研究院 / 國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 / 國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心），李時(shí)悅（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 / 廣州呼吸健康研究院 / 國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 / 國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心），黃慶暉（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 / 廣州呼吸健康研究院 / 廣州市醫(yī)學(xué)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)分會(huì)），寧玉萍（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院），黃東暉（珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院），王紅嫚［遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院］，梁振宇（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院/廣州呼吸健康研究院/國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心），莫曉能（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院），張弋（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）

評(píng)閱顧問(wèn)：江妙玲（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院），陳東成（廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院/廣州市白云區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)），歐陽(yáng)國(guó)豪（廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院/廣州市白云區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)藥學(xué)分會(huì)），陳曉毅（南方醫(yī)院白云醫(yī)院），黃艷輝（廣州市白云區(qū)第一人民醫(yī)院），曾吾德（廣州市白云區(qū)第三人民醫(yī)院），謝滿(mǎn)容（廣州市白云區(qū)鶴龍街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 / 廣州市白云區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)），黃健忠（廣 州市白云區(qū)新市街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 / 廣州市白云區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)智慧醫(yī)療分會(huì)），張志賢（廣州市石井人民醫(yī)院），鄭勇（廣東聯(lián)通通信建設(shè)有限公司）

編寫(xiě)成員：林虹（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院），劉翔（廣州醫(yī)科大學(xué)），李志丹（廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院），蔡光云（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），江灼成（廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院），王李濱（廣州市海珠區(qū)南石頭街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），曹鳳美（廣州市白云區(qū)鶴龍街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），吳佳（廣州市白云區(qū)新市街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），陳立堅(jiān)（廣東聯(lián)通通信建設(shè)有限公司），劉淑軍（廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院）

秘書(shū)組：龍永?。◤V州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院），歐陽(yáng)明（廣州市第一人民醫(yī)院），金躍玲（廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院），梁蘭芳（廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院），蕭轉(zhuǎn)花（廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院），余春紅（廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院），黃勁駿（廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院），李美怡（廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院），胡曉鋒（廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院）

執(zhí)筆人：蕭鯤（廣州市第一人民醫(yī)院白云醫(yī)院/廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院/廣州市白云區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)），許浦生（廣東省健康管理學(xué)會(huì)基層醫(yī)療及健康教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)），梁振宇（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院/廣州呼吸健康研究院/國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心），張翠玲（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院）

本文利益沖突：本推薦意見(jiàn)無(wú)利益沖突。

基層新型冠狀病毒感染后病癥診治及照護(hù)廣東專(zhuān)家推薦意見(jiàn)（簡(jiǎn)要操作版）

新型冠狀病毒感染（COVID-19）是由一種名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 型（SARSCoV-2）的冠狀病毒引起的感染性疾病。隨著COVID-19 的流行和康復(fù)者數(shù)量的不斷增加，越來(lái)越多證據(jù)表明較高比例的COVID-19 患者在核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰后，可能存在多個(gè)器官和系統(tǒng)的長(zhǎng)期影響，康復(fù)者會(huì)在數(shù)周到數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)新的癥狀或持續(xù)表現(xiàn)出癥狀。世界衛(wèi)生組織新型冠狀病毒感染后病癥臨床病例定義工作組（WHO Clinical Case Definition Working Group on Post-COVID-19 Condition）于2022 年將其命名為新型冠狀病毒感染后病癥（post-COVID-19 condition，PCC），ICD-10 編碼為U09.9。PCC 可以在所有年齡段、不同病情嚴(yán)重程度的患者身上出現(xiàn)，其癥狀可能會(huì)隨著患者的身體狀況或精神狀況惡化而加重，不僅會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致預(yù)期壽命、勞動(dòng)參與、經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)力和社會(huì)福祉的下降，正在成為一個(gè)備受關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。PCC 患病數(shù)較多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、癥狀多樣、長(zhǎng)期照護(hù)需求大，但大多預(yù)后良好，可通過(guò)初級(jí)衛(wèi)生保健得到康復(fù)［3］，因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著診治照護(hù)、承上啟下的關(guān)鍵作用。

為此，在廣州市白云區(qū)衛(wèi)生健康局、廣東省健康管理學(xué)會(huì)基層醫(yī)療及健康教育專(zhuān)業(yè)委員會(huì)及廣州市白云區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，由廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院/廣州呼吸健康研究院/國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心指導(dǎo)，廣州市第一人民醫(yī)院白云醫(yī)院（廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院）組織廣東省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家成立編寫(xiě)專(zhuān)家委員會(huì)，共同制定本推薦意見(jiàn)，其中簡(jiǎn)要操作版采用問(wèn)答形式，針對(duì)經(jīng)專(zhuān)家組討論后確定的臨床常見(jiàn)問(wèn)題，根據(jù)現(xiàn)有研究進(jìn)展和臨床證據(jù)，提出推薦意見(jiàn)，注重基層實(shí)用性，以便為基層臨床工作提供參考。

1 問(wèn)題1：PCC 的定義？

2020 年10 月，WHO 成立了世界衛(wèi)生組織新型冠狀病毒感染后病癥臨床病例定義工作組（WHO Clinical Case Definition Working Group on Post-COVID-19 Condition），由265 名患者、臨床醫(yī)生、研究人員和WHO 工作人員組成，旨在對(duì)COVID-19 患者在核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰后存在的長(zhǎng)期影響進(jìn)行研究。2022 年，WHO 正式將其命名為PCC，ICD-10 編碼為U09.9。定義為“在有可能或確診SARSCoV-2 感染的3 個(gè)月后，出現(xiàn)無(wú)法用其他診斷來(lái)解釋的、至少持續(xù)2 個(gè)月的癥狀；常見(jiàn)癥狀包括疲勞、呼吸急促和認(rèn)知功能障礙，并且通常會(huì)對(duì)日常功能產(chǎn)生影響；癥狀可能是從急性COVID-19發(fā)作中初步恢復(fù)后新發(fā)的，也可能是從最初的疾病中持續(xù)存在的，也可能隨著時(shí)間的推移而波動(dòng)或復(fù)發(fā)”［1］。

2 問(wèn)題2：PCC 的患病率？

COVID-19 可分為“急性新型冠狀病毒感染（acute COVID-19）”“持續(xù)癥狀性新型冠狀病毒感染（ongoing symptomatic COVID-19）”和PCC，分別指4 周以?xún)?nèi)、4～12 周和12 周以上的COVID-19 的癥狀和體征，其中，后兩者可概括性稱(chēng)為長(zhǎng)新冠（long COVID）。僅針對(duì)PCC，目前WHO 并無(wú)確切統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，不同國(guó)家/地區(qū)所統(tǒng)計(jì)的患病率亦各不相同［10］，可能與疾病因素、患者因素和研究設(shè)計(jì)因素的影響有關(guān)。但按新近數(shù)據(jù)計(jì)算，全球可能有4 億人患有長(zhǎng)新冠［8-9］?？梢灶A(yù)料的是，長(zhǎng)新冠患者中相當(dāng)部分屬于PCC 范疇。

3 問(wèn)題3：PCC 的高危人群？

女性、年齡較大、吸煙（包括電子煙）、存在基礎(chǔ)疾病、未接受新型冠狀病毒疫苗接種、感染奧密克戎（Omicron）之前的新型冠狀病毒變異株（如Alpha、Beta、Gamma、Delta 毒株）、急性期癥狀多、新型冠狀病毒載量高、重癥以及有創(chuàng)機(jī)械通氣者，被認(rèn)為是PCC 的高危人群［6］。

4 問(wèn)題4：PCC 的發(fā)病機(jī)制有哪些？

PCC 的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制復(fù)雜，是生物學(xué)因素、心理學(xué)因素及社會(huì)文化因素綜合作用的結(jié)果，3種因素可能相互作用，相互影響［10］。

5 問(wèn)題5：PCC 的常見(jiàn)癥狀？

PCC 可表現(xiàn)為單獨(dú)出現(xiàn)或聯(lián)合出現(xiàn)多器官系統(tǒng)效應(yīng)。目前已報(bào)道的PCC 約有200 多種癥狀，涵蓋人體多個(gè)器官系統(tǒng)，包括（1）呼吸和心血管：咳嗽、咽部異物感、呼吸急促/呼吸困難、胸悶、胸痛、喘息、心悸等；（2）肌肉和骨骼：關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛等；（3）精神和神經(jīng)：精神不振、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、失眠、焦慮、抑郁、震顫、神經(jīng)痛等；（4）頭眼耳鼻喉：嗅覺(jué)喪失、味覺(jué)障礙、聽(tīng)力障礙、咽痛、耳鳴、流涕等；（5）皮膚：皮疹、瘙癢、脫發(fā)等；（6）消化：腹瀉、惡心、食欲不振、腹痛、嘔吐等；（7）其他：潮熱、疲乏、口渴等［23］。

6 問(wèn)題6：PCC 的診斷原則？

PCC 的定義中強(qiáng)調(diào)其癥狀無(wú)法用其他診斷來(lái)解釋?zhuān)?］，因此診斷時(shí)，根據(jù)患者實(shí)際情況需要與不僅限于以下常見(jiàn)疾病進(jìn)行鑒別：（1）呼吸系統(tǒng)：肺栓塞、肺不張/纖維化、病毒感染后的細(xì)菌性肺炎；（2）心血管系統(tǒng)：缺血性心臟病、病毒性心肌炎、心肌纖維化/瘢痕形成、充血性心力衰竭、心律失常；（3）血液系統(tǒng)：深靜脈血栓形成；（4）神經(jīng)系統(tǒng)：腦卒中、腦血栓形成、癲癇發(fā)作、神經(jīng)痛、焦慮、抑郁、失眠、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）；（5）感染性疾?。杭?xì)菌感染、真菌感染、SARS-CoV-2 再感染、其他病毒感染［34］。

7 問(wèn)題7：對(duì)于疑診PCC 需完善哪些檢查？

對(duì)于疑診PCC 的患者，建議視病情完善以下檢查［4，35］。（1）常規(guī)檢查：血常規(guī)、腎功能、肝功能、甲狀腺功能、C 反應(yīng)蛋白、糖化血紅蛋白、貧血三項(xiàng)（維生素B12、葉酸、鐵蛋白）、25 羥基維生素D（25-OH-D）、血清鎂離子。（2）針對(duì)需鑒別的疾病需要進(jìn)一步完善的檢查：①呼吸系統(tǒng)：胸部影像學(xué)檢查（胸部DR 或胸部CT）、肺功能檢查（通氣功能及彌散功能）；②心血管系統(tǒng)：心電圖、肌鈣蛋白、動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖；③其他專(zhuān)科檢查：風(fēng)濕免疫相關(guān)檢查、營(yíng)養(yǎng)狀況檢查等。若需完善相關(guān)檢查但不具備相應(yīng)條件，可轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

8 問(wèn)題8：PCC 有哪些亞型？

PCC 可分為6 種亞型［36］，每種亞型的癥狀表現(xiàn)、病理生理改變不同，但可能存在一定程度的重疊。

（1）非重度COVID-19 多器官后遺癥（NSC-MOS）：指的是COVID-19 通過(guò)各種機(jī)制對(duì)組織器官產(chǎn)生損害，導(dǎo)致亞臨床功能障礙，常見(jiàn)癥狀為疲勞、呼吸困難和認(rèn)知障礙。

（2）肺纖維化后遺癥（PFS）：指的是因COVID-19 和/或因COVID-19 而接受有創(chuàng)機(jī)械通氣所導(dǎo)致的肺纖維化，常見(jiàn)癥狀為呼吸困難、干咳和疲勞。

（3）肌痛性腦脊髓炎或慢性疲勞綜合征（ME/CFS）：指持續(xù)至少6 個(gè)月的嚴(yán)重疲勞（休息后無(wú)法緩解）、勞累后不適（PEM）/勞力性疲勞、睡眠后精力不能恢復(fù)、認(rèn)知障礙及直立不耐受［44］。

（4）體位性直立性心動(dòng)過(guò)速綜合征（POTS）：指直立不耐受，即維持直立時(shí)自主神經(jīng)反應(yīng)異常而引發(fā)頭暈、視物模糊或視力減退、全身無(wú)力、疲勞、心悸、意識(shí)模糊、焦慮、惡心、呼吸困難或頭痛等一系列癥狀［45-46］。

（5）重癥監(jiān)護(hù)后綜合征（PICS）：指因COVID-19 而入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的患者在生理、認(rèn)知和心理方面新出現(xiàn)或加重的一系列功能障礙，主要表現(xiàn)為ICU 獲得性衰弱（ICU-AW）、肌肉萎縮、睡眠障礙、記憶力下降、PTSD、抑郁及焦慮等［49-51］。

（6）醫(yī)學(xué)或臨床后遺癥（MCS）：指的是COVID-19 可能使患者的健康狀況惡化，導(dǎo)致需要醫(yī)療護(hù)理的臨床后遺癥，如糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及精神行為異常等［53］。

9 問(wèn)題9：PCC 需進(jìn)行哪些病情評(píng)估？

病情評(píng)估注重整體性，主要評(píng)估內(nèi)容及可采取以下量表。

（1）身體功能評(píng)估：改良呼吸困難指數(shù)（mMRC）、Brog's 主觀(guān)疲勞感感知量表（Brog's RPE）。

（2）肌肉減少癥的評(píng)估：肌肉衰減癥篩查5 項(xiàng)評(píng)分（SARC-F）、肌肉減少癥五條目聯(lián)合小腿圍量表（SARC-CalF）。

（3）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）、住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002（NRS 2002）、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（MNA）。

（4）依賴(lài)性評(píng)估：日常生活活動(dòng)能力指數(shù)量表（BI）。

（5）心理狀況評(píng)估：焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）。

（6）社會(huì)功能評(píng)估：臨床衰弱量表（CFS）、社會(huì)功能活動(dòng)問(wèn)卷（FAQ）。

（7）其他功能評(píng)估：認(rèn)知功能評(píng)估、性功能相關(guān)評(píng)估、煙草依賴(lài)相關(guān)評(píng)估等。

10 問(wèn)題10：為什么建議優(yōu)先采用多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）模式進(jìn)行PCC 的診治照護(hù)？

PCC 的臨床表現(xiàn)涉及多個(gè)系統(tǒng)器官，其診治照護(hù)過(guò)程中涉及多個(gè)學(xué)科，因此，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，推薦優(yōu)先采用MDT 模式制定整體的診治照護(hù)方案。根據(jù)目前研究進(jìn)展和指南建議［34-35］，推薦按照以下要點(diǎn)組建MDT 團(tuán)隊(duì)：

（1）MDT 團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師、心血管科醫(yī)師、精神心理科醫(yī)師、康復(fù)治療師、藥師、護(hù)師以及社會(huì)工作志愿者組成，若條件允許，應(yīng)有中醫(yī)科醫(yī)師和兒科醫(yī)師的參與。

（2）制定明確的雙向轉(zhuǎn)診流程和指征，以下情況建議向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診：①懷疑為PCC 而不能確診；②在PCC 治療過(guò)程中再次出現(xiàn)COVID-19；③缺乏PCC 診治照護(hù)的條件，或由于PCC 而需調(diào)整長(zhǎng)期診治照護(hù)方案但不具備相應(yīng)條件；④存在其他共患病，達(dá)到其診治指南中的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

11 問(wèn)題11：PCC 的治療原則？

基于各種亞型的主要特征及病理生理學(xué)機(jī)制給予相應(yīng)的干預(yù)措施。

（1）NSC-MOS：推薦針對(duì)不同的患者，基于全面的評(píng)估，制定個(gè)體化的治療和照護(hù)方案。

（2）PFS：COVID-19 后明確出現(xiàn)肺纖維化改變的患者，多數(shù)情況下在臨床治愈后的90 d 內(nèi)得到改善甚至消退［63］，但重癥COVID-19 患者則可能在1 年后仍存在肺纖維化［64］。對(duì)于纖維化病變范圍較廣、嚴(yán)重的低氧血癥的患者，可使用吡非尼酮或尼達(dá)尼布治療［65］。此外，肺康復(fù)、螺內(nèi)酯、纖維蛋白溶解藥物、高壓氧、中醫(yī)中藥（扶正化瘀方；安絡(luò)化纖丸）等均可能是PFS 的潛在治療方法［66］。

（3）ME/CFS：可使用助眠藥、止痛藥和抗抑郁藥進(jìn)行對(duì)癥治療［74-75］，但注意不推薦對(duì)無(wú)抑郁癥狀的患者使用抗抑郁藥［76］。

（4）POTS：臥式自行車(chē)、游泳，避免大量進(jìn)食，尤其是高脂肪、高碳水化合物和飲酒，采取少食多餐、高纖維飲食的進(jìn)食方式，注意增加液體和鹽攝入量以補(bǔ)充血容量，盡可能避免使用藥物［77］。

（5）PICS：推薦基于全面的評(píng)估后對(duì)患者作出個(gè)體化的對(duì)癥治療［52］。

（6）MCS：按照相關(guān)慢性疾病的臨床指南進(jìn)行。

12 問(wèn)題12：PCC 常見(jiàn)癥狀的治療方法？

（1）肥大細(xì)胞活化綜合征（MCAS）：PCC 的多種癥狀可能歸因于免疫紊亂導(dǎo)致的肥大細(xì)胞活化異常，即MCAS，如瘙癢、風(fēng)團(tuán)疹、咳嗽、喘息、惡心伴或不伴嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、疲勞、記憶力和注意力出現(xiàn)異常等［85-87］，可給予抗組胺藥物、抗白三烯藥物、阿司匹林、H2 抗組胺藥；對(duì)于癥狀嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)作者，可使用糖皮質(zhì)激素，但應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用［88-89］。

（2）咳嗽：輕度咳嗽一般不需要藥物干預(yù)，如果咳嗽劇烈影響生活和睡眠，可以適當(dāng)使用美敏偽麻、復(fù)方甲氧那明等，不需要祛痰治療；如果存在嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥或氣道高反應(yīng)性，可以經(jīng)驗(yàn)性使用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）/長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑（LABA）吸入或霧化治療，或白三烯受體拮抗劑，或小劑量口服糖皮質(zhì)激素。

（3）睡眠障礙：首要進(jìn)行睡眠衛(wèi)生健康教育，養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣，若無(wú)效，可短期應(yīng)用非苯二氮類(lèi)助眠藥，如褪黑素、佐匹克隆、右佐匹克隆等助眠藥物治療。如考慮為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，可轉(zhuǎn)診至呼吸專(zhuān)科；如考慮為不寧腿綜合征，可轉(zhuǎn)診至神經(jīng)內(nèi)科；如考慮為焦慮、抑郁、雙相情感障礙等所致睡眠障礙，可轉(zhuǎn)診至精神心理專(zhuān)科。

（4）心悸：可歸因于POTS、MCAS，或繼發(fā)于睡眠障礙，亦可同時(shí)存在，治療方法參考“問(wèn)題11”和“問(wèn)題12”的相關(guān)內(nèi)容。

13 問(wèn)題13：PCC 患者如何進(jìn)行膳食治療？

總體原則為通過(guò)足量、豐富、少量多餐和個(gè)體化的膳食方案，糾正營(yíng)養(yǎng)缺乏，以支持身體功能和心理健康的充分恢復(fù)。

（1）總能量：共患多種內(nèi)科疾病且年齡＞27 歲的患者，可按“65 kcal/kg×實(shí)際體質(zhì)量”估算總能量消耗。

（2）宏量營(yíng)養(yǎng)素：①根據(jù)患者體質(zhì)量每餐至少攝入蛋白質(zhì)25～40 g［95-96］；②每天攝入Omega-3 脂肪酸1.5～3.0 g［102］；③食用低血糖指數(shù)的碳水化合物，如五谷雜糧。

（3）微量營(yíng)養(yǎng)素：通過(guò)日曬紫外線(xiàn)合成和通過(guò)進(jìn)食魚(yú)類(lèi)、動(dòng)物肝臟和膳食補(bǔ)充劑，每天攝入10 μg（400 U）的維生素D3；多食用水果、蔬菜、全麥和豆類(lèi)等植物性食物以補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)［103］。

14 問(wèn)題14：PCC 患者如何進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療？

在沒(méi)有禁忌證的情況下，推薦每周進(jìn)行150～300 min 的中等強(qiáng)度的身體活動(dòng)，且以有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)為宜［37］，如上下樓梯、慢跑、推墻、坐立、深蹲、快走、騎自行車(chē)等［113］。

15 問(wèn)題15：如何通過(guò)心理干預(yù)預(yù)防PCC 的發(fā)生、發(fā)展？

可遵從國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病預(yù)防控制局印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機(jī)干預(yù)指導(dǎo)原則》，注意了解受疫情影響的各類(lèi)人群的心理健康狀況，根據(jù)所掌握的信息，及時(shí)識(shí)別高危人群，避免極端事件的發(fā)生［120］。綜合應(yīng)用各類(lèi)心理危機(jī)干預(yù)技術(shù)，并與宣傳教育相結(jié)合，提供心理健康服務(wù)［121］，培訓(xùn)和支持社會(huì)組織開(kāi)展心理健康服務(wù)［122］，做好居家嚴(yán)重精神障礙患者的管理、治療和社區(qū)照護(hù)工作［123］，必要時(shí)由精神心理科介入。

16 問(wèn)題16：PCC 的主動(dòng)健康管理有哪些方法？

注意進(jìn)行患者教育，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)對(duì)自身癥狀的觀(guān)察。除體溫計(jì)、血壓計(jì)、血糖儀、心率計(jì)、血氧飽和度計(jì)等較為成熟的健康監(jiān)測(cè)設(shè)備外，智能化的可穿戴設(shè)備可用于健康狀況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)［124］，利用人工智能（AI）技術(shù)開(kāi)發(fā)的AI 模型，亦有利于主動(dòng)健康管理［125］。