精細化護理對內(nèi)瘺球囊擴張術后患者的護理效果研究

周甜甜，鄒迪莎，陸揚丹，易柏林

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 桂林 541001）

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，人們生活水平的提高，老齡化社會日漸加重，血液透析患者人數(shù)逐漸上升。血液透析主要用于治療急性和慢性腎衰竭，尤其是慢性腎衰竭﹑尿毒癥的維持治療。國內(nèi)研究數(shù)據(jù)顯示[1-2]，目前首選的血液透析血管通路是自體動靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）。若患者長期進行血液透析，內(nèi)瘺的通暢性易受各種因素影響，而內(nèi)瘺球囊擴張術是當下治療內(nèi)瘺狹窄最有效的手段。內(nèi)瘺球囊擴張術起初用于擴張下肢動脈硬化狹窄，1999 年意大利Bacchini 等首次將超聲引導下球囊擴張術用于移植物動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）狹窄的治療，后用于AVF 至今。其具有可反復運用﹑安全﹑傷口小﹑通暢性更強等優(yōu)點[3]。但為提高患者的生活質(zhì)量及治療效果，后期的護理更加不可忽略。精細化護理是以“精﹑準﹑細﹑嚴”為標準，全方位為患者提供個性化服務，提高護理工作質(zhì)量與效率的一種護理方法。本文主要探討精細化護理對內(nèi)瘺球囊擴張術后患者的護理效果，本研究已通過桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會批準，審批號為2019WJWZCLL-20，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年8 月在本院行內(nèi)瘺球囊擴張術的30 例患者。其中男12 例，女18 例，年齡23～74 歲。23 例左動靜脈內(nèi)瘺，7 例右動靜脈內(nèi)瘺；血液透析人數(shù)頻率百分比：每周1 次占10%，每周2次占37%﹑每周3 次占40%﹑兩周5 次占13%。將選取患者隨機均分為觀察組與對照組，各15 例，對照組采用傳統(tǒng)護理模式，觀察組采用精細化護理模式。

納入標準：（1）患者均神志清楚﹑無溝通障礙，術前當日未行血透治療，均行人工造瘺術彩超確診內(nèi)瘺情況；（2）符合內(nèi)瘺球囊擴張術適應證：內(nèi)瘺自然血流量＜500 mL/min，達不到血液透析處方血流量，透析靜脈壓升高等[4]；（3）簽署介入診療知情同意書，無出血傾向及禁忌證。

排除標準：（1）嚴重心腦疾病；（2）嚴重出血傾向；（3）導絲和導管不能通過的重度狹窄或閉塞性病變；（4）依從性差。

1.2 手術設備與耗材

多普勒超聲一臺，一次性使用球囊充壓裝置，超滑導絲，導管鞘，耐高壓球囊，普通外周球囊。

術前為患者備皮更換病號服，行相關宣教，血壓高者遵醫(yī)囑給予降壓藥治療，環(huán)境予空氣消毒機消毒，病房盡量保持安靜，手術間備好搶救藥品及設備。

1.3 手術方法

術中給予患者心電監(jiān)護﹑氧流量1 ～2 L/min 中心吸氧﹑建立靜脈通道。囑患者仰臥，手術上肢平伸，常規(guī)肩關節(jié)以下肘前區(qū)消毒，鋪手術巾，高年資醫(yī)生采用B 超引導觀察血管走向，明確狹窄部位測量直徑。以2%利多卡因局部麻醉，在超聲引導下選取病變部位上8 ～10 cm處，用20 G 留置針進行逆血流方向穿刺。置入穿刺導絲，觀察血管縱切面。拔出穿刺針，置入6 F 導管鞘，經(jīng)導管鞘常規(guī)肝素化，更換超滑導絲，導絲與導管相配合操作，經(jīng)超滑導絲引入普通外周[（3 ～6） mm×40 mm]球囊或高壓[（4 ～7）mm×40 mm]球囊到達血管狹窄及閉塞部位進行擴張。球囊通常以2 atm 為標準，間隔5 s，逐步增加壓力，邊加壓邊觀察擴張情況及患者主訴，每個狹窄部位擴張3 次，每次1 min，再次通過超聲確認狹窄部位擴張效果是否達到預期：狹窄內(nèi)徑＜30%，血流量增加，觸診內(nèi)瘺處震顫增強，聽診血管雜音明顯。然后依次將球囊﹑導絲﹑導管鞘拔出，予紗球人工按壓10 min 止血，再予膠布固定，送回病房。

1.4 方法

（1）對照組：給予傳統(tǒng)護理。

術后觀察內(nèi)瘺情況：觀察患者穿刺處有無滲血，紅﹑腫﹑熱﹑痛，彈力繃帶或敷料松緊度是否合適，內(nèi)瘺是否觸及震顫，聽診可有血管雜音。遵醫(yī)囑予患者心電監(jiān)測6 h 或24 h，觀察其生命體征變化，予低分子量肝素注射液5000 IU 皮下注射。

術后進行相關宣教：免費發(fā)放相關宣傳資料，食鹽標準刻度勺，告知患者球囊擴張術后彈力繃帶加壓者24 h 后醫(yī)生給予拆除；膠布包扎者，每半個小時醫(yī)護人員予松解一根（共三根），不可自行解除。術側(cè)肢體保持干凈，敷料干燥，衣袖寬松，避免受壓，不可監(jiān)測血壓﹑靜脈輸液﹑抽血﹑提超過10 kg 重物，不能彎曲大于30°，可適當抬高，促進靜脈回流，減輕水腫。但術后仍有再次發(fā)生狹窄的可能性，應當每日自我監(jiān)測內(nèi)瘺震顫，適當?shù)剡M行內(nèi)瘺肢鍛煉，局部熱敷或微波理療。冬日可穿設計內(nèi)瘺手臂外側(cè)拉鏈式上衣，方便血透操作﹑內(nèi)瘺監(jiān)測﹑有利于保暖。平時每日選擇低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，嚴格控水。養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，避免傷口感染，合理安排作息時間，以免加重病情。

定期復查，建議每3 個月復查一次彩超，若內(nèi)瘺震顫減弱或消失，立即就醫(yī)，6 h 內(nèi)為拯救內(nèi)瘺的黃金時間。

（2）觀察組：給予精細化護理。

建立精細化護理團隊：成員由主管醫(yī)生﹑護士長﹑護士組成，統(tǒng)一定期培訓及考核，在傳統(tǒng)護理基礎上采用一對一護理，對環(huán)境嚴格消毒﹑進行心理護理及飲食指導，醫(yī)護人員的宣教內(nèi)容與操作應具備統(tǒng)一性并嚴格按要求執(zhí)行，避免差異性。

患者術后護理：注重服務態(tài)度，接待禮儀，保持環(huán)境安靜，做到“走路輕﹑說話輕﹑操作輕﹑關門輕”；每半小時巡視病房，主動陪護患者﹑查看內(nèi)瘺腫脹情況﹑詢問患者不適，患者通過主觀感受準確描述自身疼痛部位﹑程度﹑持續(xù)時間，護理人員可根據(jù)患者喜好轉(zhuǎn)移其注意力，疼痛患者遵醫(yī)囑予藥物緩解不適感，若無消退者可避開穿刺處3～4 cm進行冰敷或用50%硫酸鎂濕敷﹑新鮮土豆切成約2 枚一元硬幣厚度外敷，外加喜遼妥軟膏局部涂抹[5]；內(nèi)瘺震顫減弱者，遵醫(yī)囑予靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液250 mL﹑頻次為qd，每日微波治療，每天3 次，每次20 min。

制定針對性護理及飲食方案：如高血壓患者應告知監(jiān)測血壓﹑控制血壓的重要性，避免情緒激動；糖尿病患者應注意飲食宣教，在注射胰島素情況下，嚴格控制血糖在正常范圍內(nèi)，預防低血糖，減少糖類及油脂攝入；心衰患者應嚴格控制水攝入，以臥床休息為主，監(jiān)測尿量；根據(jù)患者不同病情制定針對性的每周營養(yǎng)餐，由營養(yǎng)食堂配送。

建立安全體系：每半小時巡視病房，對患者所需，及時提供幫助，做到有效溝通，對病情嚴重者，多關心患者需求，加強對跌倒防護的重視，說明24 h 留陪人的目的及床上大小便的緣由。

發(fā)放腎病資料書，每周開展小課堂：書中詳細說明疾病知識﹑飲食食譜﹑運動等相關資訊，每人一本，但因患者文化水平參差不齊，精細化護理小組需采取一對一模式，根據(jù)視頻及現(xiàn)場情景演練，反問提問，每天進行1 ～2 次，直到患者掌握。

透析觀察及護理：術后第2 天由高年資醫(yī)生及血透室工作3 年以上，工作經(jīng)驗豐富的護士針對血管評估結果在B 超引導下進行穿刺血透，穿刺時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作應輕柔麻利，避免反復穿刺破壞血管及使用止血帶，選擇在球囊擴張患側(cè)口角外2 ～3 cm 處進行穿刺，血流180 ～200 mL/min 為宜。穿刺成功后針斜面向下，減少對血管壁的損傷，觀察穿刺處有無滲血﹑腫脹﹑疼痛及靜脈壓高低，患者血壓波動情況。透析后穿刺處應折疊約1 cm 紗布固定加壓止血，以按壓強度可觸及血管震顫不出血為宜，不可使用壓脈帶。透析后告知患者24 h 內(nèi)嚴禁劇烈運動[6]，建議兩次血液透析干體重增長≤5%。若無直立性低血壓﹑未控制的高血壓﹑心力衰竭﹑嚴重的心包積液﹑糖尿病視網(wǎng)膜病變﹑不穩(wěn)定的心絞痛及重度水腫，2004 年美國醫(yī)學會（AMA）認為血液透析患者每周可適當進行3 ～5 次戶外運動，每次15 ～30 min最為合適，以提高機體抵抗力，防止心血管疾病的發(fā)生，預防骨質(zhì)疏松，改善心理及緩解緊張情緒，降低死亡率，提高生活質(zhì)量。運動方法可選擇腳踏車﹑散步﹑瑜伽﹑太極等[7]。

心理護理：告知患者及家屬球囊擴張術的成功率，動靜脈內(nèi)瘺使用的重要性，針對不同的問題給予不同解決方案，動態(tài)評估，班班交班。采用開放式詢問患者，了解患者內(nèi)心所急。同時與同科室內(nèi)瘺球囊擴張術后患者相互交流經(jīng)驗，提高認知性?？剖颐磕暌步M織腎友會，進行腎臟疾病的普及。住院期間，患者加入微信交流群，出院后日常問題也可群中咨詢，有專業(yè)醫(yī)護人員解答，也可來電解惑。

出院隨訪：每3 個月﹑6 個月﹑12 個月﹑18 個月進行電話回訪，會告知患者內(nèi)瘺維護的方法，建議患者每3 個月復查彩超，當血透血流量低于200 mL/min，彩超內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)徑低于1.5 mm 等，建議住院行球囊擴張術。了解患者心理活動變化，及時給予心理安慰及解答疑惑，緩解其因疾病或生活上所帶來的擔憂及不適，建立對抗疾病的信心，提高患者生活質(zhì)量及內(nèi)瘺的使用率[8-11]。

1.5 觀察指標

（1）比較兩組動靜脈內(nèi)瘺球囊擴張術患者術后肱動脈血流量﹑吻合口頭側(cè)3 cm 節(jié)段管腔內(nèi)徑及PSV。

（2）術后再次狹窄﹑術后人工血管重建﹑術后并發(fā)癥。

（3）滿意度調(diào)查：對術后兩組患者予電話回訪﹑問卷統(tǒng)計，采取本院滿意度調(diào)查表，總分為100 分，不足80 分為不滿意，80 ～89 分為較滿意，90 ～100 分為滿意，滿意度=（滿意+較滿意）數(shù)/總數(shù)×100%[12]。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率（%）形式表示，使用 Fisherχ2檢驗，計量資料以均數(shù)± 標準差（x-±s）形式表示，使用樣本t檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后相關參數(shù)比較

觀察組各項血流量﹑內(nèi)徑高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 超聲引導下內(nèi)瘺球囊擴張術后相關參數(shù)比較（±s）

表1 超聲引導下內(nèi)瘺球囊擴張術后相關參數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) 擴后肱動脈血流量（mL/min）擴后吻合口頭側(cè)3 cm節(jié)段管腔內(nèi)徑（mm） 擴后吻合口頭側(cè)3 cm 節(jié)段PSV（cm/s）對照組 15 604.73±224.15 3.44±0.50 157.40±66.84觀察組 15 965.33±281.63 3.85±0.53 232.53±74.76 t 值 3.880 2.188 2.902 P 值 0.001 0.037 0.007

注：PSV 為收縮期峰值流速。

2.2 術后內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率

不排除反復內(nèi)瘺狹窄患者，術后3 個月內(nèi)無內(nèi)瘺狹窄患者，術后6 個月內(nèi)對照組與觀察組內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后12 個月﹑18個月觀察組內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后再狹窄發(fā)生率對比 [例（%）]

2.3 術后血管重建率

兩組術后血管重建率對比（P＞0.05）無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組術后血管重建率對比[例（%）]

2.4 術后并發(fā)癥

隨訪18 個月內(nèi)，觀察組中未發(fā)生假性動脈瘤﹑血管破裂等并發(fā)癥；對照組中有1 例患者輕度感染，經(jīng)莫匹羅星給藥后感染緩解，現(xiàn)已痊愈。

2.5 術后滿意度

術后對照組滿意度低于觀察組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護理滿意度的對比 [例（%）]

3 討論

內(nèi)瘺狹窄的原因與年齡﹑自身因素或過早使用內(nèi)瘺﹑長期血壓偏低﹑護理操作不當?shù)扔嘘P[13]，隨著時代的進步，臨床不斷為內(nèi)瘺狹窄患者尋找新的治療方案，從傳統(tǒng)內(nèi)瘺手術切開取栓﹑修復﹑重建到傷口小﹑可反復運用﹑避免浪費血管的經(jīng)超聲引導下球囊擴張術，比較術前﹑術后血流量改變來證明內(nèi)瘺球囊擴張術值得推廣的案例較多，但結合比較流量情況及護理措施的研究較少。本次研究表明：超聲引導下球囊擴張術滿意度為100.0%，通過圍手術期護理干預，術后并發(fā)癥少，滿意度高，觀察組肱動脈血流量為（965.33±281.63）mL/min 高于對照組（604.73±224.15）mL/min﹑吻合口頭側(cè)3 cm 節(jié)段管腔內(nèi)徑（3.85±0.53）mm 比對照組（3.44±0.50）mm 大﹑吻合口頭側(cè)3 cm 節(jié)段PSV（232.53±74.76）cm/s 比對照組（157.40±66.84）cm/s 高。

綜上所述，內(nèi)瘺球囊擴張術的成功離不開患者的自身條件﹑高年資醫(yī)生的精湛技術﹑球囊類型的選擇，同時也需做好相關護理措施，精細化護理以患者為中心，采用人性化﹑專業(yè)化服務理念，可提高患者滿意度，增加配合度，并降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，延長內(nèi)瘺的使用率[14]。