醫(yī)聯(lián)體分級診療結(jié)合家庭醫(yī)生服務(wù)模式在社區(qū)老年慢性病控制中的應(yīng)用及實(shí)踐

李玉梅，吳 漫

（廣州市黃埔區(qū)黃埔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510715）

在人口老齡化發(fā)展趨勢的影響下，近年來臨床慢性病的發(fā)病率逐漸升高，由慢性病導(dǎo)致死亡的患者數(shù)也在不斷增加。相關(guān)流行病調(diào)查研究數(shù)據(jù)顯示，近10 年間慢性病死亡人數(shù)占比在全國總死亡人數(shù)中已達(dá)到86.60%，并呈現(xiàn)持續(xù)升高的態(tài)勢[1]。因此，如何加強(qiáng)患者病情的控制效果，提高患者的自我管理能力逐漸成為慢性病治療中的主要問題。目前，臨床中對于慢性病患者主要采用藥物治療，以加強(qiáng)病情控制效果，但多數(shù)患者由于對自身病情和治療藥物的了解有限，導(dǎo)致其在自我管理能力和用藥依從性上的表現(xiàn)較差，給病情控制帶來不利影響。醫(yī)聯(lián)體分級診療是一種新型的社區(qū)管理服務(wù)模式，在該模式中不同層級﹑區(qū)域的醫(yī)療信息﹑資源﹑技術(shù)以及服務(wù)得到整合，致使社區(qū)服務(wù)更具有輻射性﹑全面性以及連續(xù)性[2]。家庭醫(yī)生是一種具有組織性﹑計(jì)劃性特征的團(tuán)隊(duì)式社區(qū)健康管理活動(dòng)方案，其對于加強(qiáng)社區(qū)患者的自我管理意識，養(yǎng)成健康生活行為習(xí)慣具有重要影響。本研究以醫(yī)聯(lián)體分級診療與家庭醫(yī)生服務(wù)相結(jié)合的方式對社區(qū)老年慢性病患者展開控制干預(yù)，并就該模式的實(shí)踐應(yīng)用表現(xiàn)進(jìn)行分析探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自社區(qū)內(nèi)2021 年1 月—2022 年12 月間就診治療的老年慢性病患者中選取80 例作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組40例。觀察組中有男性患者21例，女性患者19 例，年齡60 ～78 歲，平均（68.13±4.12）歲，體重46 ～84 kg，平均（66.43±5.24）kg；其中高血壓患者有12 例，2 型糖尿病患者有13 例，高脂血癥患者有15 例；對照組中有男性患者20 例，女性患者20 例，年齡60 ～76 歲，平均（67.95±4.08）歲，體重45 ～86 kg，平均（66.16±5.17）kg；其中高血壓患者有13 例，2 型糖尿病患者有11 例，高脂血癥患者有16 例。兩組患者的一般資料經(jīng)對比無明顯差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)臨床檢查確診為高血壓﹑2 型糖尿病或高脂血癥；（2）患者具備正常的溝通﹑理解能力；（3）患者自愿參與本項(xiàng)目研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者合并有嚴(yán)重的急性并發(fā)癥或心腦血管疾病﹑臟器功能損傷問題；（2）患者存在活動(dòng)受限，不具備生活自理能力；（3）患者近期存在重大手術(shù)經(jīng)歷或創(chuàng)傷史；（4）中途退出者。

1.2 方法

對照組患者行常規(guī)社區(qū)診療服務(wù)：為患者常規(guī)檢測血壓﹑血糖﹑血脂水平，針對患者病情給予相應(yīng)疾病控制指導(dǎo)，并在飲食﹑運(yùn)動(dòng)等方面給予患者健康指導(dǎo)；為患者講解各類藥物的使用方法，切忌自行調(diào)整藥物使用劑量，用藥期間若出現(xiàn)任何不適，要及時(shí)到門診就診。

觀察組患者行醫(yī)聯(lián)體分級診療結(jié)合家庭醫(yī)生服務(wù)：（1）人力資源整合。將三級醫(yī)院與簽約的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人力資源進(jìn)行縱向整合，以醫(yī)聯(lián)體分級診療為平臺，通過開展醫(yī)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)等工作，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配到社區(qū)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中，以促進(jìn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對于慢性病管理與健康管理能力的提升。組建慢性病家庭醫(yī)生管理團(tuán)隊(duì)，由高年資﹑經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生擔(dān)任團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)整體診療工作的指揮部署，以及為下級醫(yī)生提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)；由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士長或護(hù)理組組長擔(dān)任團(tuán)隊(duì)管理人員，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的日常管理工作；團(tuán)隊(duì)內(nèi)包含一名全科醫(yī)生﹑一名公共衛(wèi)生醫(yī)生﹑一名社區(qū)護(hù)士與一名下社區(qū)專家，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)對患者病情的診療﹑評估﹑健康管理方案制定以及與三級醫(yī)院?？漆t(yī)生的聯(lián)絡(luò)﹑轉(zhuǎn)診工作，公共衛(wèi)生醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助家庭醫(yī)生開展義診宣教工作，社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)聯(lián)系家庭醫(yī)生簽約﹑建立社區(qū)居民健康檔案﹑收集患者健康信息﹑生理指標(biāo)檢測﹑電話隨訪等工作，下社區(qū)專家負(fù)責(zé)疑難雜癥診治﹑社區(qū)健康講座﹑門診義診現(xiàn)場咨詢指導(dǎo)等工作。（2）服務(wù)干預(yù)措施。由家庭醫(yī)生對患者個(gè)體情況展開綜合性評估，在團(tuán)隊(duì)成員的共同討論下確定患者的分層管理方案。第三層級患者病情控制效果滿意，用藥依從性良好，無藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)，無新發(fā)并發(fā)癥。對于該層級患者每月定期通過微信平臺﹑手機(jī)短信等方式為其推送健康信息，例如慢性病基礎(chǔ)知識﹑用藥注意事項(xiàng)﹑慢性病患者如何進(jìn)行自我管理等。每月對患者開展一次慢性病專題講座。團(tuán)隊(duì)成員每2 周對社區(qū)慢性病患者管理情況進(jìn)行1 次討論。第二層級患者血壓﹑血糖或血脂控制效果不佳，用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，用藥依從性較差。對于該層級患者需加強(qiáng)宣傳教育，告知患者病情風(fēng)險(xiǎn)，每周對患者血壓﹑血糖﹑血脂變化情況進(jìn)行2 ～3次檢測，加強(qiáng)并發(fā)癥的防治工作，每2 周開展1 次電話隨訪。第一層級患者多次血壓﹑血糖﹑血脂控制不佳，藥物不良反應(yīng)控制難度較大，出現(xiàn)新發(fā)并發(fā)癥問題。對于該層級患者需立即開啟綠色通道安排轉(zhuǎn)診，在轉(zhuǎn)診前后分別對患者進(jìn)行1 次電話隨訪，待患者病情穩(wěn)定后以2 周1 次的頻率進(jìn)行電話隨訪，并叮囑患者在出現(xiàn)特殊情況時(shí)及時(shí)通過電話﹑微信等方式與家庭醫(yī)生取得聯(lián)系。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)高血壓自我管理行為量表（HPSMBRS）與糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）從合理飲食﹑規(guī)律運(yùn)動(dòng)﹑正確用藥﹑病情監(jiān)測與情緒管理的角度對慢性病患者干預(yù)前后的自我管理能力展開評價(jià)，評分越高提示患者自我管理能力越強(qiáng)[3]。

統(tǒng)計(jì)兩組高血壓患者﹑2 型糖尿病患者與高脂血癥患者干預(yù)后血壓﹑血糖﹑血脂的達(dá)標(biāo)率。血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓低于140 mmHg，舒張壓低于90 mmHg。血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖水平維持在6.1 ～7.8 mmol/L。血脂達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：低密度脂蛋白膽固醇低于2.59 mmol/L﹑總膽固醇低于4.14 mmol/L 或高密度脂蛋白膽固醇高于1.04 mmol/L﹑甘油三酯低于1.70 mmol/L[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 分析處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力的對比

對比結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前的自我管理能力指標(biāo)評分無明顯差異（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后的自我管理能力指標(biāo)評分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力的對比（分，±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力的對比（分，±s）

合理飲食 規(guī)律運(yùn)動(dòng) 正確用藥 病情監(jiān)測 情緒管理組別 例數(shù)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 2.74±0.59 6.55±0.46? 2.33±0.75 6.24±0.34? 2.67±0.72 6.45±0.47? 0.33±0.09 2.32±0.74? 1.82±0.44 5.84±0.32?對照組 40 2.76±0.37 4.47±0.61? 2.34±0.68 4.85±0.83? 2.69±0.68 3.31±0.62? 0.35±0.07 1.08±0.64? 1.88±0.51 3.47±0.35?t 值 0.182 17.219 0.062 9.801 0.128 25.526 1.109 8.016 0.563 31.607 P 值 0.856 ＜0.001 0.950 ＜0.001 0.899 ＜0.001 0.271 ＜0.001 0.575 ＜0.001

注：組內(nèi)對比結(jié)果，?P ＜0.05。

2.2 兩組患者干預(yù)后血壓﹑血糖﹑血脂達(dá)標(biāo)情況的對比

對比結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后血壓﹑血糖﹑血脂的達(dá)標(biāo)率均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)情況的對比[n（%）]

3 討論

高血壓﹑2 型糖尿病以及高脂血癥是目前臨床中最為常見的慢性病，同時(shí)也是威脅人類健康的首要疾病[5]。老年人作為慢性病的主要患病群體，發(fā)病后由于多需要他人長期照看，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而引發(fā)自我管理能力下降等問題。分級診療是我國五大醫(yī)改制度之首，其提出應(yīng)當(dāng)依照患者病情的輕重緩急和治療難易度進(jìn)行合理分級，由不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展相應(yīng)的醫(yī)療保健工作，彼此之間起到相互補(bǔ)充作用，逐漸實(shí)現(xiàn)醫(yī)療工作全科與專業(yè)化之間的有效對接[6]。醫(yī)聯(lián)體是一種對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源進(jìn)行有效整合的新型社區(qū)管理模式，其大多由一家三級醫(yī)院牽頭，由多個(gè)二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成聯(lián)合體，可引導(dǎo)社區(qū)患者合理就醫(yī)，對于實(shí)現(xiàn)分級診療具有積極影響[7]?；鶎俞t(yī)療服務(wù)在醫(yī)改政策影響下轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝メt(yī)生服務(wù)模式，由全科醫(yī)生﹑社區(qū)護(hù)士﹑心理咨詢師﹑藥師等成員共同組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，能夠在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中為患者提供疾病診療﹑疾病防治﹑健康咨詢﹑用藥指導(dǎo)等多種服務(wù)，其在強(qiáng)化社區(qū)患者自我管理意識﹑養(yǎng)成健康生活行為習(xí)慣上具有現(xiàn)實(shí)意義[8]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組40 例社區(qū)慢性病患者經(jīng)醫(yī)聯(lián)體分級診療結(jié)合家庭醫(yī)生服務(wù)干預(yù)后自我管理相關(guān)指標(biāo)評分均高于對照組（P＜0.05）。此外，觀察組中高血壓﹑糖尿病以及高脂血癥患者血壓﹑血糖﹑血脂達(dá)標(biāo)率均高于對照組（P＜0.05）。以上結(jié)果提示醫(yī)聯(lián)體分級診療結(jié)合家庭醫(yī)生服務(wù)模式在提高慢性病患者的自我管理能力上具有良好的表現(xiàn)。究其原因是，醫(yī)聯(lián)體分級診療能夠有效協(xié)調(diào)不同區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將先進(jìn)資源引入基層，使基層醫(yī)療服務(wù)水平得到顯著提升，并在一系列的健康教育宣傳活動(dòng)中強(qiáng)化患者對自身病情的認(rèn)知，使其充分認(rèn)識到日常生活中自我管理能力對于病情控制的影響，進(jìn)而由被動(dòng)接受慢性病防控服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)接受，使患者血壓﹑血糖﹑血脂等指標(biāo)得到更加有效的控制。

綜上所述，將醫(yī)聯(lián)體分級診療結(jié)合家庭醫(yī)生服務(wù)模式應(yīng)用于社區(qū)老年慢性病控制中，可全面強(qiáng)化患者的自我管理能力，提高患者血壓﹑血糖﹑血脂的控制效果，在社區(qū)老年慢性病防控工作中具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。